浅析超说明书用药医疗保险支付的实施路径

超说明书用药是患者获得救治的重要途径。目前,《社会保险法》未对超说明书用药的报销进行明确规定,医疗保险经办机构倾向拒绝支付,这可能导致患者用药负担加重而无法接受及时有效的治疗。本文通过梳理我国超说明书用药医疗保险支付立法及实践状况,分析将超说明书用药纳入医疗保险支付范畴存在的挑战及其原因,并提出在立法层面明确将超说明书用药纳入医疗保险支付范畴,以及通过优化医疗保险制度相关内容规范超说明书用药等方面的思考,以期确保医疗保险基金的有效支付。

RBRVS的兴起与发展对我国社会医疗保险支付的政策启示

RBRVS具有控制医疗卫生费用过快上涨、以富有激励性的医师费支付消除医务人员行为扭曲的作用,其核心功能与我国当前医改面临的问题十分契合。本文从宏观政策视角对RBRVS展开研究,回顾了RBRVS的兴起背景、发展历程、应用优势及其支撑条件。在对我国学术研究和实践探索展开系统性分析的基础上,明晰当前RBRVS在应用中面临未引起卫生政策制订者的足够重视、对RBRVS的激励相容导向关注不足、运行RBRVS的支撑体系薄弱、缺少基于宏观考量的医务人员薪酬支付体系规划等主要问题,据此提出借鉴RBRVS关于医疗保险支付制度的设计精髄、运用医保支付激励达成卫生政策目标、逐步引入按质量付费导向的支付方式、规划契合我国诊疗服务模式的医师费支付方式以及系统评估将其引入社会医疗保险支付的可行性等对策与建议,旨在为推进我国社会医疗保险支付改革提供参考。

总额预付制医疗保险支付方式改革对医疗费用的影响:基于断点回归设计

2012年11月14日,《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》颁布,总额预付制医疗保险支付方式改革在各地试点全面展开。总额预付制改革如何影响医疗费用支出?本文以某省级职工医疗保险2013年总额预付制改革为例,利用精确断点回归方法分析改革在医疗费用方面的实际效果。研究结果显示,一方面,总额预付制显著降低了统筹基金支付的医疗费用,在节约医疗保险统筹基金方面起到了良好的效果;另一方面,个人支付的医疗费用有所上升,其中重症病种、罕见病种和重度病种较为明显。因此,应当降低个人自付比例,探索将总额预付制与按疾病诊断组付费制(DRGs)等相结合的支付方式,引导医疗保险支付方式向精细化、科学化方向发展,以减轻个人的医疗费用负担。

医疗保险支付总额预算管理改革是否提高了医疗服务效率?--基于某省级职工医疗保险的证据

2012年底,各地开始全面开展医疗保险支付总额预算管理的改革探索。2019年,全国97.5%的医疗保险统筹地区完成了总额预算管理改革。为验证总额预算管理改革是否提高了医疗服务效率,本文在建立医疗保险支付与医疗服务行为的经济学模型的基础上,以某省级职工医疗保险由按服务项目付费制向总额预算管理改革这一自然实验为研究对象,通过混合模型、静态个体效应面板模型和断点回归模型进行实证检验。研究结果表明,总额预算管理有效降低了整体的平均住院日,特别是降低了重度病种的平均住院日,且未导致住院人次整体下降的普遍拒诊患者的现象,也未引发轻病住院人次上升的诱导轻病住院行为,证明了总额预算管理在提高医疗服务效率方面总体上取得了良好的效果。但是单一的总额预算管理作为医疗保险支付方式并不完美,例如总额预算管理在一定程度上导致重度病种住院人次的下降,说明可能存在拒绝重度病种患者住院的现象。

医疗保险支付方式改革对费用控制的影响分析

总结了我国6城市医疗保险支付方式变革的效果 ,同时针对存在的问题 ,提出费用结算办法 ;研究表明医疗保险支付制度改革对费用控制具有正向作用 ,但作用仍有其局限性。医疗保险部门改革支付方式的目标应当是在保证医疗质量的前提下 ,全面控制医药费用的不合理增长 ,否则就不能说是成功的。

医疗保险支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨

随着医疗保险支付制度的改革,医院成本核算将逐步向包括科室成本核算、医疗项目成本核算、病种成本核算等在内的成本核算体系发展。

完整系统地推进医疗保险支付制度改革

医疗保险支付制度（而不仅仅是付费方式）改革的研究是一项重大课题,它关系着医、保、药、患等多方的利益格局调整,关系着医疗保险制度改革的成败和可持续发展,关系着医疗卫生体制改革的大局。中央有要求,部里有部署,事业发展有需求,值得我们投入更多的时间和精力去研究和探索。在此，笔者谈几个观点，与方家探讨。

风险分担、激励和医疗保险支付方式改革

本文以委托—代理理论为基础,在信息不对称条件下,代理人的努力水平不能被委托人有效观测,帕累托最优合同是不能实现的。因此,为降低委托—代理成本,实现最优激励,代理人必须承担风险。在我国医疗保险支付方式改革实践中,按病种诊断分组预付制付费机制可以在一定程度上降低信息不对称,以标准化方式平均医疗服务费用和医疗服务成本,判断不同医院和医生的行动水平,并以此为依据实施激励,通过风险分担和激励约束有利于实现帕累托改进,这也为我国医疗卫生体制改革中的医疗保险支付方式改革提供理论和实证支持。

基于B/S的医疗保险支付系统的开发与设计

本文在分析医疗保险支付系统所需功能和技术等的基础上,利用MVC架构、J2EE、数据库等技术采用Saa S模式设计、开发并实现了一套基于B/S结构的医疗保险支付系统。该系统涵盖了医疗保险支付系统所需的系统管理、门诊业务、目录维护、住院业务等功能子系统,结构清晰,后期维护和扩展性强。该系统经过测试,功能实现、性能以及稳定性良好,能够满足医疗保险改革对支付系统的要求。

我国医疗保险支付制度研究现状的可视化分析

目的探析我国医疗保险支付制度研究的现状,把握其研究热点与前沿,为进一步医疗保险支付制度建设提供新思路,以促进我国医疗卫生事业良性发展。方法检索1985~2020年中国知网中收录的我国医疗保险支付制度研究的相关文献,利用Citespace软件对文献进行可视化分析。结论我国医疗保险支付制度研究领域还处于发展期;研究力量相对薄弱,缺乏领域、跨地区及跨学科的研究;研究热点集中于医疗保险支付方式、医疗保险支付制度改革和医疗保险支付制度存在的问题,也是未来该领域的研究方向。

检验项目变动特征及医疗保险支付优化策略:以上海市为例

目的分析检验项目的变动特征及医疗保险(以下简称“医保”)支付优化策略。方法以上海市为例,在梳理检验项目定价与支付的基础上,描述性统计分析2015—2017年检验类项目诊疗量与收入变动特征。结果检验项目诊疗量与收入均呈逐年增加趋势,其中三级公立医疗机构、住院的检验项目次均诊疗量与收入增长率均相对较快,且有从基层二级向三级、门诊向住院流动的倾向。结论这与目前缺乏明确的诊疗规范和有效的约束监管机制以及动态调整机制等有关,建议构建智能化医保监管体系、推行多元复合医保支付与构建动态准入调出机制,以及加强第三方医学检验机构纳入支付管理等应对优化策略。

契约行政化:地方医疗保险支付方式改革的混合治理机制——基于F省2017—2022年的案例追踪

既有的医疗保险支付方式改革研究大多遵循经济学的分析逻辑,聚焦微观行动者的互动博弈以及特定医疗保险支付方式的激励效应,忽略了改革的政治属性以及中国特色情境对治理结果的影响。事实上,医疗保险支付方式改革涵盖了国家行政主体和主要利益相关者之间的治理关系和互动机制的调整。聚焦F省2017—2022年的医疗保险改革过程发现,F省医疗保险部门在利用行政机制调控医疗保险支付方式改革的基础上,采用了市场机制的契约手段来明确医疗机构的权利和义务。但囿于行政机制的主导性,F省的相关政府部门与医疗机构之间并未建立完善的利益协调机制,这可能会阻碍居民健康保障的实现。本研究在把混合治理机制的运作过程概念化为“契约行政化”的基础上,厘清了其与特定政策目标之间的因果机制,进一步探讨了提升混合治理机制有效性的变革路径。

呼和浩特市人民政府办公室关于印发《呼和浩特市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知

呼政办发[2019] 21号2019年6月6日各旗、县、区人民政府,经济技术开发区管委会,市各委、办、局,各企业、事业单位:《呼和浩特市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

澳大利亚医疗保险支付制度

在西方发达国家中，澳大利亚直到20世纪80年代中期才逐步建立起了较为完善的医疗保险制度。澳大利亚医疗保险制度的核心由两部分组成：一是以政府为主导。

基于价值医疗的医疗保险支付体系改革创新

伴随我国全民医疗保险的发展,医疗保险支付体系实现对支付对象全覆盖,支付报销水平和层次得到了明显提升,支付标准逐步体现成本和质量,支付方式从单一方式转为多元复合型方式,但也存在一些亟待解决的问题。为了推动解决这些问题,有必要建立价值为导向的医疗保险支付体系。本文基于价值医疗理念下医疗服务价值的评价发展,提出建立医疗保险方与医疗服务提供方"正和竞争"的医疗保险支付制度,充分吸收医生群体的参与,采取大数据技术分析预防治疗行为,重视诊疗技术疗效评估,把健康教育和促进等健康管理行为纳入医疗保险支付目录,推进整合式医疗服务发展,发挥健康管理中个人作为"首席运营官"的作用等政策建议。

镇江市慢性病管理与医疗保险支付方式探索

介绍了近年来镇江市慢性病管理的主要做法:以"健康镇江"为平台,拓展慢性病综合防控范围;以模式转变为推手,构建慢病综合防控机制;以项目工作为抓手,提高慢性病综合防控能力。阐述了慢性病医保确定的原则、种类,日常管理,支付方式和结算方式。指出今后要在社区慢性病管理、信息化管理平台建设、动员全社会参与、建立慢性病专项预算和实行慢性病按管理人头单独考核支付等方面着力完善。

基于国际经验的整合型医疗卫生服务医疗保险支付方式研究

通过文献回顾美国、德国等国家在整合型医疗卫生服务医疗保险支付方式方面的探索及进展,总结不同医疗保险支付方式的设计思路、操作步骤和实践应用,为研究和制定我国的整合型医疗卫生服务医疗保险支付方式提供参考。

医疗保险支付方式改革浅议

医疗保险制度改革的实践表明,支付方式的完善是控制医疗费用过度支出的有效办法,是抑制医疗费用过快增长的重要手段,同时也是决定医疗保险改革成功与否的关键因素。不同的医疗费用支付方式都会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制,只有在医疗保险制度改革,各定点医疗机构主动适应医保费用支付方式的改革,

世界各国医疗保险支付方式之比较分析

医疗保险支付方式是决定我国新医改成功与否的关键因素,这在国家层面已造成共识。目前,世界各国也都在积极寻找既能合理控制医疗费用增长,又能激励医疗机构提高效率的支付方式,都希望通过改进医疗保险支付方式,把医疗费用控制在本国居民以及国家财力所能承受的范围之内。一、医疗保险支付方式的类型及比较目前,国际上通行的医疗保险支付方式主要包括以下五种:按服务项目付费制。