EtD框架在指南推荐意见制订中的应用

本文主要介绍了GRADE(grading of recommendations assessment,development and evaluation),即推荐分级的评价、制定与评估工作组开发的基于证据形成推荐意见的EtD(evidence to decision),即证据到决策框架,该框架包含提出问题、评价证据和形成推荐意见3个部分,为从证据形成推荐意见提供了结构化的决策工具。然后以“妊娠期糖尿病非药物管理患者指南”中1个临床问题“与常规护理或者不进行有氧运动相比,有氧运动是否能够降低妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)孕妇的血糖水平,改善妊娠结局?”为例,根据EtD框架,呈现如何从提出问题、评价证据到形成推荐意见的完整过程,为指南制订者形成推荐意见提供思路和方法。

正确理解和应用低质量证据形成指南推荐意见

推荐意见是临床实践指南的核心。基于低质量证据作出强推荐意见是当前国内外指南普遍存在的现象。医务人员认为缺乏高质量的证据就无法制订高质量的指南或仅可制订专家共识是典型的误解。本文以GRADE分级系统为切入点,阐述低质量证据的基本内涵和临床作用,介绍基于低质量证据形成指南推荐意见的方法,以期为我国指南制订者和使用者提供参考。

新生儿重症监护病房住院早产儿晚发型败血症抗生素使用推荐意见

新生儿晚发型败血症(late-onset sepsis,LOS)多见于长期住院的新生儿,尤其是极低出生体重儿(very low birth weight infant,VLBWI)和超低出生体重儿(extremely low birth weight infant,ELBWI)。目前早产儿LOS面临着诊断和治疗不及时以及抗生素过度治疗的双重问题。为此,湖南省新生儿医疗质量控制中心和湖南省医学会围产医学专业委员会新生儿学组组织湖南省新生儿专家根据目前发表的文献和湖南省新生儿医疗质量控制中心统计的数据,并结合湖南省大部分新生儿重症监护病房的实际情况,对新生儿重症监护病房住院早产儿LOS的诊断和抗生素治疗提出了15条推荐意见。

肝性脑病临床指南和共识的质量评价及推荐意见研究

目的:采用AGREEⅡ和RIGHT工具对肝性脑病(HE)指南性文件的方法学质量和报告质量进行评价,并对推荐意见及证据进行总结和比较,为未来HE指南性文件的制定及临床实践提供参考。方法:计算机检索中国知网(CNKI)、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)、万方(Wanfang)、WHO、国际指南协作网(GIN)、美国国立指南文库(NGC)、英国国家临床优化研究所(NICE)、苏格兰院际间协作网(SIGN)和医脉通数据库(Medlive),检索时限为2003年1月至2023年1月。由两名肝病研究人员独立使用AGREEⅡ和RIGHT对纳入指南性文件的方法学质量和报告质量进行评价,并对循证方法制订的指南性文件的推荐意见和证据进行整理和比较。结果:共纳入14篇文献,其中9篇指南,5篇共识;中文2篇,英文12篇;使用循证方法制订的有12篇。B级7部,C级7部。AGREEⅡ各领域平均得分分别为:范围与目的(40.87%)、参与人员(26.98%)、制订严谨性(23.96%)、表达清晰性(47.22%)、应用性(17.26%)、编辑独立性(18.75%)。RIGHT各领域平均得分分别为:基本信息(60.42%)、背景(40.85%)、证据(43.57%)、推荐意见(43.88%)、评审和质量保证(16.96%)、资金资助与利益冲突声明和管理(17.56%)、其他方面(38.10%)。主要推荐意见涉及筛查与诊断、治疗、营养管理和预防。结论:纳入的HE指南性文件在方法学质量和报告质量方面整体得分较低。在方法学质量方面,参与人员、制订严谨性、应用性和编辑独立性仍有待提高。在报告质量方面,评审和质量保证,资金资助与利益冲突声明和管理领域需要进一步报告。未来可增进HE放射性示踪成像和神经生理学研究,为HE的主动诊断提供进一步参考,并形成“药物治疗-营养管理-复发预防”的HE管理模式。

循证社会干预指南与标准系列研究之二:循证社会照护指南证据及推荐意见形成的方法分析

证据的产生及推荐意见的形成是制订循证社会照护指南的关键环节,也是保障社会科学领域中决策和实践科学性的重要依据,该过程涉及的方法和步骤较为繁琐、复杂,需考虑诸多因素,但当前尚无完善、严谨的方法学指导从证据产生到推荐意见形成的过程,对循证社会照护指南的制订和推广产生一定的挑战。为使该过程更加系统、透明,本文详细阐述两部分内容:第一,根据NICE发布的《循证社会照护指南制订手册》,总结梳理证据产生及推荐意见形成的过程和方法,并结合案例进行具体说明;第二,在查阅相关研究资料的基础上,探讨和思考证据向推荐意见转化的关键因素,以期明确循证社会照护指南证据产生的方法、清晰指南推荐意见的形成过程,推动循证社会照护指南的研发和应用,保障循证实践的科学性和有效性。

基层新型冠状病毒感染后病症诊治及照护广东专家推荐意见

新型冠状病毒感染后病症(PCC)定义为在有可能或确诊严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARSCoV-2)感染的3个月后,出现无法用其他诊断来解释的、至少持续2个月的症状。PCC是生物学因素、心理学因素及社会文化因素综合作用的结果,具有患病数较多、发病机制复杂、症状多样、长期照护需求大的特点。PCC的诊断被视为排除性诊断,可划分为“非重度COVID-19多器官后遗症”“肺纤维化后遗症”“肌痛性脑脊髓炎或慢性疲劳综合征”“体位性直立性心动过速综合征”“重症监护后综合征”和“医学或临床后遗症”6种亚型,在整体性评估的基础上,可在多学科协作的模式下,通过药物、膳食、运动、心理干预、患者教育等方法进行治疗和照护。

导航经颅磁刺激用于精神障碍治疗的专家推荐意见(2024年)

近年来,导航经颅磁刺激(nTMS)在精神病学领域的临床应用和科学研究中迅速发展,为精神障碍患者的精准神经调控治疗提供了先进的技术方法。然而,对于该技术的临床应用仍无统一的规范标准。因此,河南省医学会临床神经电生理学分会与心身医学分会,针对nTMS治疗精神障碍的临床应用进行讨论并形成《导航经颅磁刺激用于精神障碍治疗的专家推荐意见》,旨在提供nTMS治疗流程和临床应用的推荐意见,以促进该技术在临床实践中的规范化应用和发展。

医院药学指南制定中的证据与推荐意见GRADE系统评级方法及应用

目前,国际上存在多种证据与推荐意见分级系统,对临床医务工作者阅读指南证据和推荐意见造成困扰。证据推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统目前是全球使用最为广泛的证据与推荐意见分级系统,本文简单地介绍GRADE系统证据质量评级及影响推荐意见形成的4个主要因素,并结合中国医院药学界发起制定的、在国际上发表的几部药学指南举例阐述,以帮助临床医务工作者了解GRADE系统,以批判性思维运用指南证据和推荐意见指导临床实践行为。

《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》推荐意见专家共识

[目的]对《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》草案中推荐意见的内容和推荐强度达成共识。[方法]通过目的抽样法,纳入13名临床专家和方法学专家,采用共识形成会议法结合定量论证的方法,就指南中的推荐意见及推荐强度达成共识。[结果]通过共识形成会议法,最终删除8条推荐意见,对7条推荐意见进行了修改,最终纳入69条推荐意见。经过专家定量论证,57条推荐意见为强推荐,12条推荐意见为弱推荐。[结论]共识形成会议法和专家定量论证为指南推荐意见达成共识提供了决策建议和决策依据,最终纳入的推荐意见具有较好的临床适用性。

超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离及房角切开术操作规范专家推荐意见

合并白内障的中晚期原发性闭角型青光眼(PACG)在中国是发病率高、致残率高且严重影响患者生活质量的严重眼病,手术是其主要治疗方法。既往治疗合并白内障的中晚期PACG的手术方式是超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术(PEI)联合小梁切除术,术后并发症较多。近年来PEI联合房角分离(GSL)及房角切开术(GT)治疗合并白内障的中晚期PACG被证实是安全和有效的,目前受到关注并且在我国已广泛开展,然而,PEI+GSL+GT手术治疗方案仍缺乏统一的规范。国内部分青光眼专家根据PEI+GSL+GT手术治疗合并白内障的中晚期PACG过程中存在的问题进行分析,制定详细、完整的手术操作规范,对手术适应证和禁忌证、麻醉方法、手术操作技术和围手术期用药方法提出推荐意见,使临床医生对该治疗方法的应用过程进行规范。

《中国伏立康唑个体化用药指南》推荐意见的外审

背景:《中国伏立康唑个体化用药指南》是基于GRADE系统制定的个体化用药指南。指南共识专家组和指导委员会分别于2016年7月1日和5日正式举行了推荐意见共识会议和审定会议,与会专家达成共识并批准了27条推荐意见。目的:了解《中国伏立康唑个体化用药指南》推荐意见的科学性和可行性,以进一步修订推荐意见。方法:针对27条推荐意见的赞成程度、表述清楚程度和可行程度,指南制定工作组以纸质问卷的形式开展外审工作,征求一线医务工作者(临床医师、临床药师)和患者代表的意见和建议,根据外审结果,由指南指导委员会对推荐意见进行修订和完善。结果:来自4家医院、7个科室的12名临床医师、8名临床药师、1名患者代表参与了外审工作。对推荐意见的总体赞成程度为80%,总体表述清楚程度为91%,总体可行程度为80%。所有推荐意见赞成程度、表述清楚程度和可行程度均超过30%。此外,共收到86条主观建议。根据外审结果,指南指导委员会重新修订了14条(52%)推荐意见:修改了5条推荐意见的主体内容;修改了9条推荐意见的表述,并将其中2条推荐意见合并为1条。最终指南包含了26条推荐意见。结论:本次外审工作对《中国伏立康唑个体化用药指南》推荐意见的最终形成提供了依据,进一步完善了所有推荐意见的科学性、明晰性和可行性。

脑卒中患者有氧运动推荐意见解读

解读和分析脑卒中患者有氧运动推荐意见(AEROBICS2019),包括适宜人群、预筛查、运动测试、运动处方、运动监督等具体推荐意见及等级,为国内开展脑卒中有氧运动提供借鉴和参考。

制定肠外肠内营养指南和规范的“指南”:方法学、推荐意见分级与通过程序

中华医学会肠外肠内营养学分会自2004年12月成立,即开始了合理规范应用肠外肠内营养学的有关工作。在中华医学会正副会长的指导下,2005年4月启动了肠外肠内营养“指南”和“规范”的制定工作。参与“指南”和“规范”编写的52位专家来自多个学科,也包括部分基层医院医护人员;共组成8个编写组,分别完成“指南”(草案)相应部分和部分“规范”的内容。2006年5～8月,有7个编写组先后召开了8次总论和各论的“共识”和“规范”会议,就本版的编撰结构、证据分级和推荐意见分级体系、文献检索策略等方法学问题展开讨论,确定了工作方案,各自召开“共识会议”进行讨论,完成相应的文件。通过确定检索策略、入选标准和特定关键词,采用系统化的文献检索,收集指南推荐意见相关支持证据。按照证据级别,参照国际标准并结合本领域的国内情况,制定推荐意见分级体系。分会的“指南”(草案)和“规范”(草案)由各个“共识工作组”相互配合完成。达成“共识”后和最终定稿前,按“议事规则”对“指南”(草案)和“规范”(草案)进行投票表决。“肠外肠内营养临床指南和操作规范”力图反映目前国内外肠外肠内营养支持的最新证据,为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下制定和实行肠外肠内营养支持方案提供帮助,并为卫生政策的制定者提供决策依据。由于内容宽广,部分内容欠缺甚多,有待今后补充。

妊娠期糖尿病临床护理实践指南中推荐意见的患者意愿调查

目的了解妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)患者在临床护理实践中推荐意见的意愿现状。方法于2018年1—8月,采用横断面调查的方法对上海市4所医院的359例GDM患者应用自行设计的GDM患者意愿调查问卷进行问卷调查。结果 GDM患者对GDM临床护理实践中推荐意见的接受性较好,与诊疗决策相关的23个条目中,16个条目接受性>80%,与健康管理相关的13个条目中,10个条目的接受性>80%;药物治疗、频繁血糖监测、配方乳喂养、新生儿鼻饲或静脉输液等条目的接受性<80%,其中患者对口服降糖药的接受性最低,仅45.68%。结论患者意愿是指南推荐意见形成的重要影响因素,与患者进行细致的沟通,实现证据从医务人员到患者的转移,是提高患者参与意愿及疾病管理依从性的重要措施。

周边虹膜切除联合房角分离及房角切开术操作规范专家推荐意见

微创青光眼手术(MIGS)近年来在临床上得到广泛开展,其在治疗原发性闭角型青光眼(PACG)中的作用也逐渐突显。周边虹膜切除(SPI)联合房角分离(GSL)及房角切开术(GT)作为新型的微创联合术式,目前被证实在治疗合并透明晶状体或没有白内障手术指征的中晚期PACG中是安全、有效的,目前在临床上已用于青光眼患者的治疗,但其手术操作及围手术期用药仍缺乏统一的规范,影响了治疗效果的正确评价。国内部分青光眼治疗专家针对目前SPI联合GSL及GT治疗PACG应用中存在的问题制定详细、完整的规范专家推荐意见,包括手术适应证、麻醉方法、手术部位、手术步骤、围手术期用药方法,以规范临床医生应用该技术治疗PACG的医疗过程,为更好地评价MIGS疗效奠定基础。

在系统评价和指南制作中应准确理解和正确运用证据体评估和推荐意见分级策略

2000年,近20个国家和国际组织共同成立GRADE(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)工作组,制定出证据质量分级和推荐强度标准并于2004年正式推出^([1])。GRADE在系统评价和临床实践指南制作中都起到了积极的推动作用,逐渐得到更多有影响的学术组织和机构(WHO、Cochrane协作网和NICE等)的首肯,也得到了主流期刊的审稿专家认可。

2015年中国慢性乙型肝炎防治指南——特殊人群抗病毒治疗推荐意见解读

2015年中华医学会肝病学分会和感染病学分会对我国《慢性乙型肝炎防治指南》进行了更新（以下简称2015年版指南）,并在多种肝病相关专业杂志上发表[1]。2015年版指南结合我国＂十一五＂＂十二五＂重大专项的研究成果,参考国际权威指南,主要对慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗进行了重点阐述,特别是提出了一些抗病毒治疗新理念,如临床治愈、三级治疗终点、一线用药、疗程及特殊人群治疗新策略等,并形成了推荐意见。

参考文献理解和引用失误会导致指南推荐意见证据不足

2019年7月中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心发布了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》(以下简称《指南》)[1]。最近,多种学术期刊对该指南展开了学术讨论,发表了《对《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》的商榷》(下称《商榷》)[2],以及《指南》作者对《商榷》一文的回复(下称《回复》)[3]。

《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》践行体会

目的验证《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》方法学的合理性,并发现其存在的不足。方法因晕厥一次及以上为主诉门诊就诊或住院,并申请做直立倾斜试验(head-up tilt table test,HUTT)的患者600例,按检查顺序随机分成试验组和对照组,每组300例。试验组操作严格按照《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》执行,对照组采用本倾斜实验室一直沿用的方法。观察两组在基础倾斜试验阶段和药物激发试验阶段诱发晕厥的时间及阳性率,阳性反应发生情况及采取的处理手段等。结果 600例患者中阳性393例,阳性率为65.5%。试验组基础倾斜试验阶段阳性率[12.00%(36/300)]明显高于对照组[6%(18/300)](χ~2=6.593,P=0.010);两组基础倾斜试验阶段阳性反应发生时间3～39 min,平均(16.67±9.90)min,95%可信区间12.44～20.89 min。药物激发试验阶段试验组阳性反应发生时间(5.13±4.27)min,对照组(5.28±2.39)min,95%可信区间4.59～5.89 min。393例阳性患者中,血管抑制型90例(22.9%),心脏抑制型12例(3.1%),混合型291例(74.0%)。仅1例放平倾斜床后心率、血压不升,给予阿托品1 mg静脉注射后,心率、血压仍不能维持;开放静脉通道,给予生理盐水加多巴胺静脉滴注,心率、血压逐渐恢复。结论新的操作流程使基础倾斜试验阳性率明显提高,但不改变硝酸甘油激发倾斜试验阳性反应的发生率及发生时间。HUTT试验前是否所有患者均需开放静脉通路,有待进一步研究证实。