接受卡度尼利单抗治疗的胃腺癌并发肺肿瘤血栓性微血管病1例并文献复习

肺肿瘤血栓性微血管病(PTTM)是一种罕见的、快速进展且致命的肿瘤相关并发症,患者通常在发病后短期内进展至死亡。目前,国内报道的病例多因呼吸系统症状首诊,发病前无明确的肿瘤病史,临床早期诊断困难,接受系统性抗肿瘤治疗后肿瘤控制稳定却仍出现PTTM的病例更鲜有报道。因此我们报道了1例在接受免疫治疗后出现肺肿瘤血栓性微血管病的胃腺癌患者,并结合相关文献对病例进行总结,为临床中对肺肿瘤血栓性微血管病的早期鉴别及诊治提供经验。

蛋白酶体抑制剂致血栓性微血管病的文献分析

目的:探讨蛋白酶体抑制剂(PI)相关血栓性微血管病(TMA)的发生规律和临床特点,为临床安全用药提供参考。方法:检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Web of Science等数据库中收录的PI相关TMA的案例报道,检索时间为建库至2023年4月30日。对患者基本信息、用药情况、TMA的临床表现、实验室检查、治疗及预后进行汇总分析。结果:纳入文献37篇,涉及患者92例,其中男性46例(占50.00%),女性29例(占31.52%),性别不详17例(占18.48%);平均年龄为(61±13)岁。TMA的中位发病时间为64 d,临床表现以发热、乏力、恶心/呕吐、少尿/无尿为主。因1例患者出现2次TMA,则合计93例次TMA,患者血小板计数明显降低,中位值为19.5×10^(9)/L,其中0~50×10^(9)/L的患者最多(52例次,占55.91%);64例次患者(占68.82%)的血清肌酐水平升高,其中>177~445μmol/L的患者最多(32例次,占34.41%)。停药和支持治疗后(共93例次),76例次患者(占81.72%)痊愈/好转,6例次(占6.45%)有后遗症,5例次(占5.38%)死亡。PI相关TMA中,主要涉及的药物为卡非佐米(67例次,占72.04%)。结论:应重视PI所致TMA,应用PI时应考虑患者性别、药物种类等因素;根据临床表现及实验室检查结果,尽早识别不良反应,保障患者用药安全。

安罗替尼致肾脏血栓性微血管病变1例

1病例介绍患者,男,70岁。因“泡沫尿,水肿”于2022年8月10日入院。2013年因“右肺下叶肺癌”行右肺下叶部分切除术,术后使用顺铂+多西他赛、盐酸埃克替尼、长春瑞滨+奈达铂+培美曲塞二钠方案化疗,2020年3月开始口服盐酸安罗替尼(正大天晴药业集团股份有限公司,批号:201220183、210124183)12 mg·d^(-1),连续服用2周后停药1周,3周为1个周期,初始血压正常,服用该药1个月后血压升高,最高血压180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),予苯磺酸氨氯地平控制血压;2021年7月返院复诊实验室检查:尿蛋白+,肌酐(creatinine,SCr)113μmol·L^(-1),予肾炎康复片治疗.

多学科救治儿童肾透明细胞肉瘤化学治疗后合并血栓性微血管病一例

报道1例MDT救治肾透明细胞肉瘤化学治疗(简称化疗)后合并血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)的儿童患者。患儿在肾透明细胞肉瘤根治术后续贯化疗期间出现急性肾损伤,持续三系降低、多浆膜腔积液,后续肾脏活组织检查病理结果提示TMA,遂予终止化疗方案,先后予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、血浆置换、利妥昔单抗,以及CRRT支持。治疗过程中围绕诊断、TMA病因分析及治疗策略等难点,经多次MDT病例讨论,全面评估病情制订了诊疗方案,最终使患儿得以成功救治。

基于瘀毒理论治疗恶性高血压继发血栓性微血管病肾损害经验

血栓性微血管病(TMA)是一组主要关于病理组织学的诊断,可见多器官微血管血栓阻塞导致功能衰竭,临床最常见的继发因素为恶性高血压。通过观察恶性高血压、TMA二者致病的临床症状及病理特点,运用中医瘀毒理论,遣方用药遵循化瘀毒之治则,兼顾补虚荡涤之法,使邪有可祛,并观察中医药在治疗恶性高血压、TMA上的特色优势,为临床实践提供经验。附验案1则佐证。

乳腺癌致肺肿瘤血栓性微血管病一例

肺肿瘤血栓性微血管病(PTTM)是肿瘤患者严重而罕见的并发症,本病病情变化快,死亡率高,生前诊断率低。本文报道一例乳腺癌患者,以喘累、黄疸为临床表现,入院后辅助检查提示溶血性贫血、低氧血症、肺动脉高压、右心增大、D-二聚体阳性而肺动脉CTA阴性,考虑乳腺癌所致肺肿瘤血栓性微血管病,最终因疾病进展迅速在入院后短期内死亡。

移植相关血栓性微血管病的危险因素及疗效分析

目的:研究移植相关血栓性微血管病(transplantation-associated thrombotic microangiopathy,TA-TMA)的临床特征、高危风险因素、治疗方案对TA-TMA的早期诊断以及治疗效果的价值。方法:选择2019年1月至2023年6月在陆军军医大学第二附属医院血液病医学中心诊断的40例TA-TMA患者作为研究对象,同时选取同一时间段未发生TA-TMA异基因造血干细胞移植的患者120例,回顾性分析TA-TMA患者临床特征、高危风险因素、治疗反应、生存情况等。结果:二元logistic回归分析结果显示单倍体移植、巨细胞病毒感染、急性移植物抗宿主病、钙调抑制剂浓度增高是TA-TMA发生的高危风险因素(P<0.05);将40例TA-TMA患者的治疗方案分为2组:含血浆置换治疗方案26例(方案1),不含血浆置换治疗方案14例(方案2)。结果显示方案1存活8例(30.8%),方案2存活2例(14.3%),2组疗效差异无统计学意义(P>0.05)。结论:单倍体造血干细胞移植、巨细胞病毒感染、急性移植物抗宿主病是TA-TMA发生的高危风险因素,本研究结果显示含或不含血浆置换方案疗效无显著统计学差异,建议依据患者病情、TA-TMA指南推荐进行治疗选择,后续亟需进一步探索更优的治疗方案,从而改善TATMA患者预后,提高患者生存率。

血栓性微血管病相关肾脏疾病患者的临床病理特点及预后

目的：比较血栓性微血管病（TMA）相关肾脏疾病的临床、病理特征及预后。方法：选取肾活检病理为TMA病变的患者,选其中非典型溶血尿毒综合征（a HUS）38例、狼疮性肾炎相关性TMA（LN-TMA）37例、妊娠相关性TMA（P-TMA）22例,比较三组患者的临床、病理及预后。结果：a HUS组患者临床表现最重,血清肌酐水平[a HUS 791.2μmol/L（396.9～1 148.3μmol/L）vs LN-TMA 388.1μmol/L（189.2～581.7μmol/L）vs P-TMA 69.8μmol/L（53.9～556.9μmol/L）]及贫血的发生率（a HUS 100%vs LN-TMA 97.3%vs P-TMA 63.6%）均高于其他两组,肾脏病理TMA病变表现多样。P-TMA组病情最轻,肾功能不全的发生率（a HUS 100%vs LN-TMA 89.2%vs PTMA 50.0%）、血小板减少的发生率（a HUS 76.3%vs LN-TMA 75.7%vs P-TMA 27.3%）及贫血的发生率均显著低于其他两组,病理以肾小球基膜双轨病变（a HUS 55.3%vs LN-TMA 45.9%vs P-TMA 95.5%）最为突出。LN-TMA组蛋白尿水平[a HUS 1.38 g/24h（0.74～2.58 g/24h）vs LN-TMA 2.65 g/24h（1.87～5.33 g/24h）vs P-TMA 1.18g/24h（0.68～1.64 g/24h）]及镜下血尿的发生率（a HUS 65.8%vs LN-TMA 89.2%vs P-TMA 50.0%）最高,病理上动脉血栓（a HUS 57.9%vs LN-TMA 83.8%vs P-TMA 22.7%）及肾小球袢腔内血栓（a HUS 26.3%vs LN-TMA 59.5%vs P-TMA 4.5%）均位列三组之首。随访末a HUS组预后最差,P-TMA组预后最好（ESRD发生率a HUS 63.2%vs LNTMA 24.3%vs P-TMA 18.2%,P〈0.01）,LN-TMA组肾功能完全恢复比例最高（a HUS 15.8%vs LN-TMA 27.0%vs P-TMA 18.2%）。肾小管间质慢性病变与肾脏长期预后独立相关,动脉内膜纤维性增生、球性硬化及肾小管间质慢性病变比例高是影响肾功能不全逆转的危险因素。结论：TMA相关肾脏疾病临床特点、肾脏病理改变及预后存在显著差异,三组患者中a HUS组预后最差,LN-TMA组及P-TMA组预后相对较好。

移植相关性血栓性微血管病的肾损害

目的:探讨移植相关性血栓性微血管病(transplantation-associated thrombotic microangiopathy,TA-TMA)肾损伤的临床和病理特点及其病因和发病机制。方法:以造血干细胞移植和同种异体肾移植为例,将其肾穿刺活检标本分别进行免疫荧光、光学显微镜和透射电子显微镜的病理学观察。结果:患者在接受移植后的不同时间内,出现高血压、大量蛋白尿、血管内溶血性贫血及肾功能减退;免疫荧光检查显示,各种免疫球蛋白及补体均阴性;光学显微镜检查显示,肾小球和肾小动脉内皮细胞增生、肿胀,基底膜不规则增厚,可有微血栓形成;透射电子显微镜检查显示,除内皮细胞增生、肿胀外,基底膜内疏松层增厚,未见电子致密物。结论:TA-TMA是器官或组织移植后较少见的并发症。TA-TMA常累及肾脏,出现大量蛋白尿、贫血及肾功能减退。应与常见的排异反应或其他肾疾病鉴别,肾穿刺活检是确诊的主要方法。TA-TMA的发生与抗排异反应的免疫抑制剂的应用和病毒感染并导致内皮细胞损伤有关。

血栓性微血管病的肾脏损害——附27例临床病理分析

目的：分析血栓性微血管病（TMA）肾脏损害临床及病理特点，探讨临床及病理改变与预后的关系。方法：27例临床及肾活检明确诊断的TMA患者，男性12例，女性15例，年龄12～53岁。分析其病因、临床表现、实验室检查特点、病理改变特征及预后。结果：起病诱因：4例有明确腹泻史；3例有丝裂霉素化疗史；2例妊娠后起病；2例食物中毒史；1例蛇咬伤，15例未发现明确病因。临床均有贫血；外周血红细胞碎片阳性；乳酸脱氢酶升高；血小板减少；肾功能不全；21例患者需行肾脏替代治疗；21例有明显高血压，其中6例达到恶性高血压。有5例患者病程中出现神经或精神症状。肾脏组织学改变主要有二种类型：14例病变以间质血管变为主，病变在小叶间动脉和人球动脉，表现为内膜增生、增厚，粘液性水肿，血栓形成，血管腔明显狭窄、闭锁，肾小球明显缺血性皱缩，其中2例为肾皮质坏死。13例以肾小球病变为主，病变主要在肾小球和人球动脉，肾小球内皮细胞肿胀，与基膜分离，内皮下增宽，分层。随访1年，6例患者肾功能完全恢复正常，11例患者进入终末期肾功能衰竭，其余10例患者仍持续慢性肾功能不全。结论：TMA的病因复杂，典型腹泻相关的溶血性尿毒症综合征少见，多数患者病因并不明确。TMA患者的肾脏损害重，预后差，近半数患者1年左右进入终末期肾衰。TMA预后与病因及间质血管病变的轻重有关。

造血干细胞移植相关性肠道血栓性微血管病:临床病理学特征、诊断标准和治疗

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后肠道血栓性微血管病(TMA)是一种少见的、致死性的、临床表现酷似肠道GVHD的合并症,此前国内尚无报道。自2002年5月至2004年7月,在本研究所接受allo-HSCT的患者总计373例,其中184例为HLA配型全相合,189例为HLA配型至少1个位点不合的亲缘供者移植。为探索TMA的临床及其病理学特征,本研究将其中30例allo-HSCT后因严重腹泻接受结肠镜以及病理检查的患者活检组织样本进行复检研究。结果发现,7例患者样本具有TMA特征性病理学改变,占活检例数的23.3%(7/30)。全部患者均伴有巨细胞病毒(CMV)血症和CMV疾病(CMV-IP5例、CMV肠炎2例);5例伴有乳酸脱氢酶(LDH)增高。TMA组织学特征是多发性微血管管腔内血小板-纤维素血栓;血管内皮细胞肿胀、剥脱,伴有或不伴有血管周围出血。3例样本兼有TMA和GVHD的病理学特征;4例具备TMA的病理学特征而无GVHD的组织学改变。3例患者临床表现酷似急性缺血性肠炎,均有间断性或持续性鲜血便、明显腹痛伴有迅速发展的溶血性贫血、顽固性血小板减少、肝静脉阻塞综合征(VOD)、毛细血管渗漏综合征以及低蛋白血症。在移植后活存101-254天。结论:诊治肠道GVHD的同时应排查TMA,病理学特征可资鉴别;与此同时,初步研究首次证实TMA和TMA-GVHD各自具有特定病理特征,其治疗反应及转归也有差异。

妊娠相关血栓性微血管病患者的临床和病理特征

目的:探讨妊娠相关血栓性微血管病(TMA)的临床病理特点、治疗和预后。方法:回顾性分析2004年1月至2014年3月南京军区南京总医院肾脏科11例妊娠相关性TMA患者的临床和病理资料。结果:11例患者中有2例血栓性血小板减少性紫癜(TTP),5例产后溶血尿毒综合症(HUS),1例溶血、肝酶升高、血小板减少(HELLP)综合症,3例重度子痫前期,发病时间为妊娠中晚期或产后1周内,母亲均存活,死胎5例。11例患者均达到急性肾损伤(AKI)3期;内皮功能检测提示,患者存在不同程度的内皮功能损伤。8例患者行肾脏活检病理检查,7例见间质血管病变,主要累及小叶间动脉、小动脉及入球动脉,表现为纤维素样坏死、血栓形成、内皮细胞肿胀、动脉"葱皮样"改变。11例患者均接受连续性血液净化治疗,5例产后HUS患者接受血浆置换,2例TTP患者接受血浆输注及免疫抑制剂治疗,5例产后HUS患者和1例HELLP综合征患者肾功能均恢复正常,其余患者进入慢性肾功能不全,其中2例需维持性血液透析治疗。结论:妊娠相关性TMA是影响产妇肾脏功能和胎儿生命的严重疾病,内皮损伤在妊娠相关性TMA中发挥重要作用;肾脏预后与血管病变程度相关。区分妊娠相关性TMA的病因,进行及时有效的个体化治疗是影响妊娠相关性TMA预后的重要因素。

血栓性微血管病12例临床分析

目的:了解血栓性微血管病(Thrombotic microangiopathy,TMA)的临床特征及治疗,以加深对该病的认识。方法:对我院2004年10月～2007年12月诊断的12例TMA患者的类型、临床表现、治疗及预后进行回顾性分析。结果:患者主要临床表现为贫血(12/12),血小板计数减低(12/12),血清乳酸脱氢酶升高(12/12),肾脏损害(12/12);发热(5/12);精神或神经系统症状(7/12)。3例行血浆置换治疗。1例治愈,4例好转,7例死亡。结论:TMA的病因复杂、病情危重,死亡率高,预后差,应根据TMA的类型选择不同的治疗方案以提高疗效、减少死亡率。

双重血浆置换治疗伴血栓性微血管病狼疮性肾炎的临床疗效

目的:观察双重滤过血浆置换(DFPP)联合免疫抑制剂治疗伴血栓性微血管病(TMA)狼疮性肾炎(LN)患者的临床疗效。方法:30例伴TMA的LN患者(女性21例,男性9例),年龄26.4±10.8岁,系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLE-DAI)18.2±4.8分。均采用DFPP联合甲泼尼龙静脉治疗后续口服泼尼松联合免疫抑制剂治疗。观察DFPP治疗前后临床指标的变化[SLE-DAI、血清肌酐(SCr)、免疫学指标和血管内皮指标等)],以及治疗3个月摆脱透析患者比例、肾脏缓解及存活情况。结果:53.3%为初治患者,63.3%表现为急进性肾炎,SCr 374.0±183.0μmol/L,56.7%的患者需要即时透析治疗。DFPP治疗(2.7±0.8次)后,SLE-DAI和SCr明显下降,血清白蛋白上升,ds-DNA转阴;6例血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)活性降低的患者,经DFPP治疗后有4例ADAMTS13活性恢复正常,3例ADAMTS13抗体阳性的患者治疗后抗体均转阴;E选择素、血栓调节蛋白、循环内皮细胞(CECs)和血管内皮细胞黏附分子1(VCAM-1)水平较治疗前均降低,除了CECs和VCAM-1有显著差异外,其余无统计学差异。治疗3个月,肾脏及免疫学指标改善显著;17例需要肾脏替代治疗的患者中12例(70.6%)摆脱透析,18例(60.0%)患者治疗6个月获得缓解,10例发生肾脏终点事件。DFPP治疗不良事件少。结论:DFPP联合免疫抑制治疗伴TMA的LN患者能快速降低疾病活动,改善血管内皮功能,临床缓解率和远期肾存活率较高。DFPP可作为伴TMA的LN患者一种有效治疗手段。

肺肿瘤血栓性微血管病2例报道并文献复习

目的探讨肺肿瘤血栓性微血管病(PTTM)的临床特征、诊断、治疗及预后,以提高对PTTM的认识。方法报道2020年9月和10月厦门大学附属中山医院收治的2例PTTM病例,并对截止2022年1月国内外文献报道的来自中国的PTTM病例进行回顾性分析。结果共检索发现中国的PTTM病例报道文献14篇20例,结合笔者报道的2例,共22例。其中,最常见的原发肿瘤是胃癌(59.1%),最多见临床特征为渐进性加重的气促(90.9%)。全部病例D-二聚体水平异常,肺动脉CTA未见明显异常,心脏彩色超声提示中位肺动脉压为64.0(57.5,70.3)mmHg。PTTM患者病情进展迅速,大部分不能耐受肺活检,生前临床诊断19例,经支气管镜下肺活检确诊2例,死后尸检确诊1例。PTTM的关键治疗为针对原发肿瘤的治疗,预后极差,患者诊断后的中位生存期为7.5(3.0,12.3)d。结论PTTM是一种罕见的病理诊断困难、预后极差的临床病理综合征。当癌症患者出现渐进性加重的气促,以及高凝状态、肺动脉高压,但肺动脉CTA未发现肺栓塞时,应该警惕PTTM。生前早期识别和诊断并针对原发肿瘤的治疗是改善预后的关键。

重度高血压引起的血栓性微血管病肾损害

目的:探讨以重度或恶性高血压为主要表现的并经肾活检病理证实的血栓性微血管病(TMA)患者的临床病理特点。方法:回顾性分析10例重度或恶性高血压伴肾脏损害,肾活检病理表现为血栓性微血管病的患者。结果:男8例,女2例,年龄23岁～49岁。患者均存在蛋白尿,2例为大量蛋白尿。9例患者表现为镜下血尿,1例患者为肉眼血尿。肾脏肿大、肾衰竭、贫血、乳酸脱氢酶升高、血小板减少的发生率依次为100%、100%、80%、40%和30%。肾脏病变累及小叶间动脉和入球小动脉,肾小球呈缺血性改变。2例患者行肾脏替代治疗。结论:重度或恶性高血压引起的TMA病变患者,微血管性溶血性贫血、血小板减少的发生率较低,预后较好。胃肠道及神经系统症状罕见。恶性高血压引起的TMA其发病机制可能和经典溶血尿毒综合征的发病机制不同。

肺肿瘤血栓性微血管病五例并文献复习

肺肿瘤血栓性微血管病（pulmonary tumor thrombotic microangiopathy,PTTM）是肿瘤患者一种严重而少见的并发症,其病理生理学基础是肿瘤细胞栓塞肺循环引起的血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy,TMA）,不完全等同于肿瘤栓子引起的肺栓塞,常为肿瘤的首发表现。该病以进行性加重的呼吸困难及干咳为主要临床表现.

血栓性微血管病血清标志物诊断方法的建立与评估

目的:血栓性微血管病(TMA)作为一种病理表现,往往预示着患者长期肾脏预后不良;寻找非创伤性的TMA诊断方法,对于临床评估肾脏损伤具有重要的意义。方法:入选220例临床疑诊TMA的患者,根据肾活检结果,分为TMA组(n=51)和非TMA组(n=169)。比较两组实验室检查指标的差异,依据Logistic回归,建立TMA诊断模型。进一步入选临床疑诊的另一组TMA患者(n=46)及临床疑诊合并TMA的系统性红斑狼疮(SLE)患者(n=157),验证和评估该模型诊断TMA的价值。结果:TMA组和非TMA组随访12月的肾存活率有显著差异,TMA组患者肾脏预后更差(P=0.015)。TMA组的血小板(PLT)、血红蛋白(Hb)、乳酸脱氢酶(LDH)、血清肌酐(SCr)、血管性血友病因子裂解蛋白酶13(ADAMTS13)活性和血栓调节蛋白(THBD),与非TMA组有统计学差异(均P<0.05)。以这6个指标纳入多因素logistic回归分析,结果表明,SCr、PLT、LDH和ADAMTS13活性为肾脏TMA病变的有效预测指标(均P<0.05),并据此,建立Logistic回归方程。Hosmer-Lemeshow检验的拟合良好(P=0.489)。在46例临床疑诊TMA的独立患者中验证,ROC曲线下面积(AUC)为0.815(P<0.001);在157临床疑诊TMA的SLE患者中,AUC为0.852(P<0.001),验证该模型具有较好的临床诊断TMA的价值。结论:基于PLT、LDH、SCr和ADAMTS13活性建立了非活检的TMA诊断模型,对于临床疑诊患者有较高的诊断价值,具有较好的临床应用前景。