浅谈内分泌专科医师规范化培训中临床思辨能力的培养

临床思维与理论知识融会贯通是内分泌临床教学中非常重要的一点,一名医生具备了满腹的理论知识和丰富的临床实践能力是不够的,尚需具备辩证的临床思维能力,这样才能培养出炉火纯青的临床医术。因此在内分泌临床教学中要提高医学生的综合业务素质。临床思辨能力是一项基本诊治技能,临床思辨能力的提高需要自觉地把实践、知识、思考三者结合起来,反复融会贯通,同时又自觉地以唯物辩证法作为指导。这也是内分泌科医师在临床实际诊疗工作中必须具备的一项能力。教师在教学中要通过新型教学模式激发医学生的潜力,改变以往传统的教学模式,不断摸索新的教学方法,充分发挥学生的学习自主性,让学生的临床思维能力得到锻炼,并形成完整的医学知识结构体系。

谈罕见病案例教学在内分泌专业学位研究生培养中的作用

临床医学专业学位型研究生规模扩大,轮转任务重,又要兼顾临床科研,因此对于各科的罕见病缺乏深入了解,在临床工作中万一遇到罕见病,束手无策无法避免,由此还会产生病患死亡的严重后果。因此加强罕见病案例的教学质量,有助于临床工作的成就感和健康中国的最终实现。建立罕见病管理网络平台,专业型硕士专人管理和随访,专家团队及学生均在网络平台发声、讨论和学习,既方便患者,又教育了学生,避免漏诊、误诊,提高罕见病案例的治愈率,促进研究生对罕见病的正确认识和掌握。

成人脑胶质瘤患者症状群、症状困扰现状调查及影响因素分析

目的调查成人胶质瘤患者术前和术后症状群变化特点,并分析引起症状群加重的危险因素。方法选取2021年10月—2023年2月于我院就诊的81例脑胶质瘤患者,参考中文版安德森症状评估量表(MDASI-BT)对患者术前、术后1周和术后1个月的症状群进行调查,并评估症状的严重程度。将严重程度评分≥5分的患者作为严重组,<5分的患者作为非严重组,进行单因素和二元Logistic回归分析,筛选症状群加重的独立危险因素。结果一般症状群中,术前发生率最高的为苦恼,严重程度评分最高的为疼痛;术后1周发生率最高的为疼痛,严重程度评分最高的为嗜睡;术后1个月发生率最高的为疲乏,严重程度评分最高的为不安。脑肿瘤特异性症状群中,术前发生率最高的为癫痫,严重程度评分最高的为注意力不集中;术后1周发生率最高的为注意力不集中,严重程度评分最高的为半边身体虚弱无力;术后1个月发生率最高的为腹泻或便秘,严重程度评分最高的为注意力不集中;干扰项目中,术前、术后1周和术后1个月,一般症状群和脑肿瘤特异性症状群干扰患者最多的均为情绪。二元Logistic回归分析表明,脑胶质瘤患者家庭收入<6万元/年[OR=3.299,95%CI(1.103,9.872)]、肿瘤病理分级Ⅲ~Ⅳ级[OR=3.349,95%CI(1.198,9.363)]及KPS评分≤70分[OR=3.234,95%CI(1.155,9.057)]是症状群加重的独立危险因素(P<0.05)。结论临床护理人员应结合脑胶质瘤患者症状群在不同治疗阶段的轨迹变化采取针对性护理干预措施,同时应对存在症状群加重危险因素的患者给予重点关注。

麦芽糖注射液对2型糖尿病糖脂代谢及胰岛素分泌的影响

目的:观察麦芽糖注射液对2型糖尿病患者的有效性及对血糖、血脂等代谢的影响。方法:78例2型糖尿病患者随机分为静脉滴注500ml的10%麦芽糖注射液组及0.9%氯化钠注射液组。观察输液前后血糖、胰岛素、游离脂肪酸的变化。结果:麦芽糖组静脉输注后0.5～3小时血糖略有升高(P<0.01),氯化钠组血糖轻度下降。用药次日两组空腹血糖比较差异无显著性。输液前后及两组间血浆胰岛素水平比较无统计学差异。输液后两组患者游离脂肪酸均有所下降,麦芽糖组下降更为明显(P<0.05)。结论:麦芽糖注射液可用于2型糖尿病患者以提供能量与补充水分,且不会导致胰岛素分泌、游离脂肪酸及血、尿酮体的升高。因此,在监测血糖的同时可安全用于2型糖尿病患者。

利拉鲁肽联合二甲双胍治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的疗效研究

目的分析利拉鲁肽联合二甲双胍治疗2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)合并非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)患者的疗效。方法选取2019年6月—2021年5月江苏省泗洪中信医院收治的86例2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者作为研究对象,采用随机数表法分为对照组与观察组各43例。对照组采用二甲双胍联合胰岛素治疗,观察组采用二甲双胍联合利拉鲁肽治疗。比较两组患者血糖控制水平、肝功能水平、血脂水平。结果与对照组相比,观察组患者血糖控制水平好转、肝功能好转、血脂指标降低,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者采用利拉鲁肽联合二甲双胍治疗时控制血糖效果好,同时改善患者的肝脏功能,是安全且可靠的治疗方案。

口服最小模型法评估中青年及老年人的胰岛素敏感性和胰岛分泌功能及其影响因素

目的评估老年人胰岛素敏感性(IS)和胰岛β细胞分泌功能及其影响因素,并分析其与中青年的差异性。方法选取2018年12月至2021年6月于江苏省人民医院老年内分泌科的体检人群301例,既往无糖尿病病史,根据年龄分为老年组和中青年组,记录受试者个人史和疾病史;测量身高、体重、腰围、臀围,检测血脂、营养代谢指标;通过双能X线骨密度测量仪(DXA)测定体成分;采用口服最小模型(OMM)法得到胰岛素敏感性指数(ISI)、动态胰岛素分泌(Φd)、静态胰岛素分泌(Φs)、总胰岛素分泌(Φt)和处置指数(DI),并根据口服葡萄糖耐量实验结果分组,分析影响老年人和中青年IS和胰岛β细胞功能的因素及差异性。结果校正性别和体质指数(BMI)的偏相关分析结果显示,Φd、DI-Φd、DI-Φt均随增龄下降(r=-0.219、-0.210、-0.187,P=0.005、0.015、0.017),而ISI、Φs、Φt、DI-Φs与年龄无明显相关性。根据糖耐量结果分组后,虽然老年人和中青年各组之间的ISI差异无统计学意义(均P>0.05),但在校正ISI后,老年新发糖尿病人群的DI-Φd、DI-Φs、DI-Φt反而高于成年新发糖尿病人群。纳入年龄、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、全身肌肉总量、腰臀脂肪量比值(A/G)和脂肪量指数(FMI)等构建二元Logistic回归方程,结果显示,FMI均为老年组和中青年组ISI的危险因素(OR=2.324、1.773,P=0.032、0.005),A/G均为老年组和中青年组DI-Φd的危险因素(OR=69252.464、407.653,P=0.012、0.001)。除此之外,HDL-C为老年组ISI的保护因素(OR=0.024,P=0.012),而年龄的增长为老年人DI-Φs的危险因素(OR=1.454,P=0.039);全身肌肉总量和A/G为中青年组ISI的危险因素(OR=1.054、15.725,P=0.021、0.026),FMI为中青年组DI-Φs的危险因素(OR=1.826,P=0.035)。结论胰岛β细胞分泌功能随增龄减退,而ISI无增龄改变;影响老年人和中青年ISI、DI-Φd、DI-Φs的因素并不完全相同,提示针对不同年龄人群可能采用不同的生活方式干预更有利于保护ISI和胰岛β细胞功能。

2型糖尿病患者胰岛素抵抗与认知功能的关系

目的探讨2型糖尿病患者胰岛素抵抗(IR)与认知功能的关系。方法对89例2型糖尿病患者进行认知功能问卷调查,并采用稳态模式胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)评估IR程度。以HOMA-IR值上75分位数3.61为切点,分为2组,比较HOMA-IR≥3.61组与HOMA-IR<3.61组间腰围、体重指数(BMI)、血脂、血压、尿白蛋白/肌酐比值(UALB/Cr)、促甲状腺激素(TSH)及认知功能等方面的差异。结果两组间腰围、BMI、三酰甘油(TG)、胆固醇/高密度脂蛋白(TC/HDL-C)、UALB/Cr、TSH的差异具有显著性;两组间在MMSE总分、记忆(包括即刻记忆和短时回忆)、执行功能以及语言理解等方面有显著统计学差异;HOMA-IR与腰围、TG、UALB/Cr呈正相关,与听觉词语延时记忆呈负相关。结论 IR进一步加重了2型糖尿病患者的认知功能损害;正常值范围内TSH水平的升高加重了IR,并对2型糖尿病患者IR所致的认知功能损害有明显的促进作用。

血管紧张素转换酶基因多态性及其血清水平与2型糖尿病并发视网膜病变的相关性研究

目的 探讨血管紧张素转换酶 (ACE)基因多态性、血清ACE水平与 2型糖尿病并发视网膜病变 (DR)的关系。 方法 应用PCR方法检测 136例 2型糖尿病患者和 6 4名健康者ACE基因的缺失 /插入多态性和血清ACE水平 ,并用Logistic多元逐步回归 ,筛选出 2型糖尿病视网膜病变的高危因素。 结果 (1)ACE基因型频率和等位基因频率在糖尿病总组与正常对照组间差异无显著意义 (χ2 =3.3487,P >0 .0 5和 χ2 =3.72 5 7,P >0 .0 5 ) ,且在增殖期DR组和背景性DR组间差异亦无显著意义 (χ2 =3.335 9,P >0 .0 5和 χ2 =1.4 2 12 ,P >0 .0 5 )。 (2 )糖尿病并发DR组的DD基因型及D等位基因频率与无DR组相比差异有显著意义 (χ2 =10 .8783,P >0 .0 5和 χ2 =9.16 55 ,P >0 .0 5 ) ,且血清ACE水平在DR患者中明显升高 (t=12 .72 2 ,P <0 .0 5 ) ,与ACE基因多态性呈一致表现。 (3)Logistic多元逐步回归分析显示 ,ACE基因DD型、血清ACE水平、血胆固醇、空腹血糖和糖尿病病程是糖尿病视网膜病变发病的独立危险因素。 结论 糖尿病患者中DD基因型具有患DR易感性 。

初发2型糖尿病胰岛素C肽释放特点及相关因素分析

目的探讨初发2型糖尿病患者口服葡萄糖耐量实验和胰岛素、C肽变化特点及相关因素。方法初发2型糖尿病患者192例,口服75g葡萄糖耐量试验和胰岛素、C肽释放试验,分别在0、30、60、120、180分钟测定血糖、胰岛素和C肽。根据胰岛素和C肽高峰出现时间分为胰岛素C肽分泌高峰同步组和胰岛素C肽分泌高峰不同步组,使用稳态模型评估胰岛素抵抗程度、胰岛β细胞功能、Matsuda胰岛素敏感指数(Matsuda insulin sensitive index,Matsuda ISI)评估胰岛素敏感性。结果胰岛素C肽分泌高峰比较,同步组与不同步组C肽高峰均在120分钟,不同步组胰岛素高峰在60分钟,同步组在120分钟;同步组120分钟胰岛素、C肽(35.54±28.98)mU/L、(2317.02±973.21)pmol/L,高于不同步组(24.72±20.88)mU/L、(1956.93±657.22)pmol/L;同步组C肽曲线下面积(3.15×105±1.21×105)pmol×min高于不同步组(2.82×105±8.62×104)pmol×min。结论初发2型糖尿病行口服葡萄糖耐量实验和胰岛素、C肽释放实验显示,胰岛素、C肽释放高峰同步的患者实际胰岛素抵抗程度要高于不同步组,当两者不同步时,C肽释放试验更能反映2型糖尿病的真实病理生理状态。

中老年代谢综合征患者合并冠心病对肾功能的影响研究

目的探讨中老年代谢综合征(MS)患者合并冠心病(CHD)对肾功能的影响。方法选取2014年7—12月在淮安市第二人民医院接受《淮安城区2型糖尿病防治方案研究》相关体检的在职和退休职工3 676例。以确诊为MS的1 988例为病例组,根据是否合并CHD分为MS组(n=1 811)和MS+CHD组(n=177);以无CHD和MS的1 688例为对照组。收集并比较3组受试者的一般资料,采用多元线性回归分析、多因素Logistic回归分析探讨MS患者肾小球滤过率估计值(e GFR)、合并慢性肾脏病(CKD)的影响因素。结果 3组性别、平均年龄、吸烟、饮酒、BMI、腰围(WC)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(Hb A1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、ALT比较,差异有统计学意义(P<0.05);AST比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3组合并CKD比例、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、e GFR比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。多元线性回归分析结果显示,性别、年龄、饮酒、SBP、FPG、Hb A1c、TG、LDL-C、ALT及合并CHD对MS患者e GFR的影响有统计学意义(P<0.05);矫正混杂因素后,性别、年龄、饮酒、FPG、TG、LDL-C及合并CHD对MS患者e GFR的影响有统计学意义(P<0.05),合并CHD可导致MS患者e GFR下降约4.094 ml·min-1·(1.73 m2)-1。多因素Logistic回归分析结果显示,性别、年龄、TC、LDL-C及合并CHD对MS患者合并CKD的影响有统计学意义(P<0.05);矫正混杂因素后,性别、年龄、TC、LDL-C及合并CHD对MS患者合并CKD的影响有统计学意义(P<0.05),合并CHD MS患者的CKD发生风险是单纯MS患者的2.043倍。结论CHD可加重MS患者的肾功能损害,临床应重视对合并CHD MS患者的肾功能评估。

血糖控制对初发2型糖尿病患者C-反应蛋白及白细胞介素6水平的影响

目的:观察初发2型糖尿病患者血清C-反应蛋白及白细胞介素6的水平以及降糖治疗对C-反应蛋白及白细胞介素6的影响。方法:①选择2003-02/06江苏省人民医院内分泌科初发2型糖尿病患者48例做为糖尿病组,符合美国糖尿病协会标准。男22例,女26例,年龄(50±7)岁,体质量指数(25.64±2.92)kg/m2,均对治疗方案及检测指标知情同意。给予口服降糖药物复方二甲双胍治疗(0.25～0.5)g,3次/d,治疗3个月控制血糖,采用光学发光法及酶联免疫反应方法分别测定血糖控制前后C-反应蛋白及白细胞介素6水平变化。②选择同期江苏省省级机关医院门诊体检健康人30例为正常对照组,男13例,女17例,年龄(51±7)岁,体质量指数(25.06±3.10)kg/m2,空腹及餐后2h血糖均在正常范围。均对检测指标知情同意。两组观察对象的年龄、性别构成以及身体质量指数及血压、血脂等具有可比性。③C-反应蛋白、白细胞介素6呈正偏态分布,以中位数及四分位区间表示,对各观察值取对数后进行比较分析。④各组间比较采用t检验。结果:纳入2型糖尿病患者48例,正常健康对照者30例,全部血样均进入结果分析。①糖尿病组患者治疗前后C-反应蛋白水平分别为(9.89±5.71),(6.22±4.19)mg/L,均显著高于正常对照组(2.50±1.40)mg/L,(P<0.01)。②糖尿病组患者治疗前后白细胞介素6水平分别为(13.33±4.08),(7.93±3.26)ng/L,均显著高于正常对照(3.63±2.12)ng/L,(P<0.01)。③经降糖药物治疗控制血糖后患者血清C-反应蛋白及白细胞介素6水平较治疗前显著降低(P<0.01)。结论:①2型糖尿病患者体内存在炎症因子C-反应蛋白和白细胞介素6的异常变化。②良好的血糖控制能有效降低C-反应蛋白及白细胞介素6的水平。

自身免疫性1型糖尿病相关的CD8^+ T细胞表位

自身免疫性1型糖尿病是遗传易感个体中T细胞介导的选择性破坏胰腺β细胞引起的一种自身免疫性疾病。自身反应性CD4+T辅助细胞和CD8+细胞毒性T淋巴细胞(CTLs)在MHCⅡ和Ⅰ类分子的背景下分别识别β细胞表面肽段,作用于一个最终导致β细胞死亡的过程中。而CTLs被认为是导致β细胞破坏更为主要的原因。自身反应性CTLs在识别β细胞上的表位后随着T细胞受体的激活从而引发β细胞凋亡,因此近来涌现的研究均致力于发现并验证这些特异性CD8+T细胞表位中。

雌激素减少与腹型肥胖和胰岛素抵抗关系的研究进展

绝经女性代谢综合征发病率较绝经前明显增加,使绝经女性心血管患病风险增加。腹型肥胖、胰岛素抵抗是代谢综合征发生的重要的病理生理基础,绝经女性最重要的生理变化是体内雌激素的下降,使女性肥胖及相关疾病患病率增加,提示雌激素减少与腹型肥胖、胰岛素抵抗发生密切相关。现就近年来雌激素与腹型肥胖、胰岛素抵抗相关研究进展予以综述。

血脂蛋白α等血脂因子水平与糖尿病足关系的研究

目的:观察血脂蛋白α[Lp(α)]、血清总胆固醇(TG)、血低密度脂蛋白(LDL-c)、血高密度脂蛋白(HDL-c)、血甘油三酯(TC)、血尿酸(UA)等的水平与糖尿病足(DF)的关系。方法:56例已确诊2型糖尿病(DM)病人,依照Wagner足病分级方法分为3组,A组:糖尿病足重度溃疡伴坏疽者16例(男10例,女6例);B组:糖尿病足中度溃疡而无坏疽者18例(男11例,女7例);C组:糖尿病足轻度溃疡或存在足病潜在危险因素者22例(男13例,女9例)。A、B、C 3组平均年龄分别是(62.1±7.4)、(61.8±8.3)、(61.3±8.6)岁;平均DM病程分别是(9.5±3.2)、(9.3±4.8)、(9.2±3.1)年;平均足病评分分别是(42.5±3.1)、(26.4±2.3)、(9.5±1.8)分。三组患者年龄、DM病程、体重指数(BMI)、血压及糖化血红蛋白(HbA1c)水平在入组时无明显差异。测定患者血Lp(α),TC,TG,LDL-c,HDL-c,UA。结果:(1)A组患者血Lp(α)水平为[(297.5±10.8)mg/dL],显著高于B组[(213.4±11.7)mg/dL]和C组[(189.6±12.1)mg/dL](P<0.001);B组血Lp(α)亦显著高于C组(P<0.001)。(2)A组血LDL-c为(3.63±0.4)mmol/L,与B组[(3.11±0.4)mmol/L]和C组[(2.97±0.5)mmol/L]相比明显升高(P<0.001),而B组LDL-c与C组比较无明显统计学差异(P>0.05)。(3)三组患者血TC、TG、HDL-c、UA浓度无明显统计学差异(P>0.05)。(4)秩相关回归分析发现,Lp(α)浓度与足病评分呈显著正相关(r=0.512,P<0.05);血LDL-c与足病评分无明显相关(r=0.112,P>0.05)。结论:Lp(α)对坏疽性糖尿病足的发生和发展起着重要作用,降低这一血脂因子对防治DF具有极为重要的意义。

大鼠不同发育时期胰腺相关蛋白的差异表达

探讨大鼠胰腺不同发育时期相关蛋白的差异表达 ,应用显微技术分离了大鼠孕 15 5天 ,孕 18 5天胚胎胰腺和新生鼠及成年鼠的胰腺 ,提取其蛋白质后 ,用固相pH梯度双向聚丙烯酰胺凝胶电泳和质谱分析等蛋白质组学方法 ,得到了 4个不同发育时期的蛋白质表达谱 .对其中的 6个在孕 18 5天胚胎胰腺中有高丰度表达 ,而在成年鼠胰腺中缺失的蛋白质点 ,4个在成年胰腺中特异表达的蛋白质点 ,8个在成年胰腺中表达明显下调的蛋白质点和 1个在成年中表达上调的点 ,进行了肽质量指纹分析和蛋白质鉴定 ,共获得 18个点的肽质量指纹图 .经BIOWORK等软件搜索大鼠非冗余蛋白质数据库来鉴定其身份 ,发现其中 7个点为大鼠甲胎蛋白 (AFP)、 5个点为胰脂酶相关蛋白 1前体、 1个点为微管蛋白 β、 2个点为蛋白二硫异构酶、 1个为FLN2 9基因产物的类似物、 1个为胰蛋白酶V A前体、 1个为过氧化物氧化还原酶 4 .其中AFP为特异表达于大鼠胚胎期及新生期胰腺的蛋白质 ,在孕 18 5天的胰腺中表达量最高 ,在成年胰腺中极低表达 .

老年患者外周静脉状况及静脉输液通道使用情况调查分析

目的:了解老年患者外周静脉状况及静脉输液通道使用情况,为老年患者静脉输液的血管选择及保护提供依据。方法:研究者自行设计调查表,对222例老年患者进行调查,评估患者的外周静脉状况,了解患者静脉输液治疗的药物种类和静脉输液通道使用情况,对不同静脉输液通道进行比较分析。结果:老年患者随着年龄的增长,外周静脉充盈程度逐渐下降,尤其是手背静脉和前臂静脉的充盈程度下降明显。老年患者住院期间静脉输液治疗率高达94.59%,其中有64.89%的患者静脉输注过BCEG(即TPN、化疗药、脱水剂、血管活性药)中至少一类药物。老年患者静脉输液时,43.69%的患者使用静脉留置针,49.10%的患者使用头皮针,36.48%患者使用中心静脉输液途径。结论:老年患者外周静脉充盈程度低,应根据患者的血管情况和治疗方案,合理选择静脉输液途径,减少输液对血管造成的损害,减轻患者的痛苦,有效提高临床静脉输液护理质量。

苯那普利对糖尿病肾病UALB、TGF-β_1、CⅣ和LAM影响

目的评价苯那普利对糖尿病肾病(DN)的临床疗效,并探讨相应作用机制。方法采用随机对照研究,观察苯那普利治疗前后DN患者24h平均尿微量白蛋白排泄量以及尿转化生长因子β1(TGF-β1)、层黏连蛋白(LAM)和Ⅳ型胶原(CⅣ)的变化。结果苯那普利治疗6月后,患者24h尿微量白蛋白平均排泄量为(0·044±0·034)g,尿TGF-β1为(1·48±0·59)μg/L,LAM为(22·74±23·26)μg/L量,CⅣ浓度为(13·47±10·94)μg/L量,均较治疗前有显著降低(P<0·05),而对照组则较基线值明显升高(P<0·05)。结论苯那普利可以有效降低血压、抑制肾脏TGF-β1、LAM及CⅣ的表达、显著减少DN患者尿蛋白的排出,从而发挥其肾脏保护作用。

徐州矿务局5000名煤矿职工糖尿病流行病学研究

目的调查５０００名煤矿职工糖尿病及糖耐量低减的患病率及患病因素。方法测量清晨空腹口服７５ｇ葡萄糖后２ｈ指尖血糖，血糖值≥７．２ｍｍｏｌ／Ｌ者全部再进行口服葡萄糖耐量试验。结果糖尿病（ＤＭ）及糖耐量低减（ＩＧＴ）的患病率分别是２．６６％及１．６２％，标化率是３．１９％及１．８６％。患病率均与年龄、体重、血压有明显关系，与性别、劳动性质无关。结论老龄、肥胖及高血压可能是本局ＤＭ和ＩＧＴ的主要患病因素。