职能部门多学科联合诊疗提升医疗质量的实践路径——以浙江大学医学院附属儿童医院为例

医疗质量安全是公立医院高质量发展的基础和前提,多学科联合诊疗(multi-disciplinary treatment,MDT)理念对于医院职能部门协同开展医疗质量管理实践具有重要价值。浙江大学医学院附属儿童医院创新探索符合儿童医院自身特色的质量管理模式,构建职能部门医疗质量MDT实践路径,形成临床科室主动发起会诊,各职能部门多方协同双向互动,精准发现并解决问题,持续追踪并反馈改进的闭环管理流程。该模式实施后,全院医疗质量安全水平全面提升,主要表现为科室一级质控能力增强,绩效考核核心指标优化,患者满意度显著提升,对促进医院高质量发展具有深远意义。

新型冠状病毒感染新生儿院间转运应急预案——浙江大学医学院附属儿童医院经验

自2019年12月以来,2019冠状病毒病(COVID-19)疫情已成为目前最严峻的公共卫生问题.新生儿作为免疫功能不成熟的特殊人群,已有COVID-19病例报道.鉴于疑似/确诊COVID-19新生儿应转运到定点医院隔离救治,为建立健全相应急救转运机制,特编写COVID-19新生儿急救转运预案.该预案提出了新生儿COVID-19的转运指征、组织管理、防护策略、工作流程、消毒处置方法等,旨在为疑似或确诊新生儿COVID-19的院间转运提供相关指导与建议.

发挥资源优势 高位推进出生缺陷防治工作——访浙江大学医学院附属儿童医院副院长高志刚

浙江大学医学院附属儿童医院(以下简称浙大儿院)副院长高志刚在专业领域有许多“标签”:中华医学会小儿外科学分会腔镜学组副组长、中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会副主任委员。《实用小儿外机器人手术图谱》主编,《Pediatric Robotic Surgery》副主编,《临床小儿外科杂志》编委,《中华小儿外科杂志》通讯编委,《广东医学》编委,《机器人外科学杂志》编委。他主要从事小儿普外科医疗、教学、科研工作,擅长小儿微创肝胆,胃肠手术。

浙江大学医学院临床医学五年制改革背景下讨论式教学法实施的若干思考

聚焦浙江大学医学院临床医学五年制改革的“以岗位胜任力为导向的医学教育”人才培养目标,从国际教育学理论依据以及本院学生认可度和需求出发,探讨讨论式教学法实现该培养目标的着力点。基于我院以团队为基础的递进式学习(team-based learning,TBL)实践基础,借鉴国际教育体系中TBL的实践经验和发展方向,提出符合我院实情的TBL等讨论式教学法的实施思路,助力浙江大学医学院培养临床医学五年制教育改革,有效提升新时代卓越医学人才的培养质量。

浙江大学医学院附属儿童医院2013年至2017年新生儿重症监护室医院感染变化趋势分析

目的了解浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)医院感染发展趋势,为今后儿童专科医院NICU医院感染防控的方向和重点提供参考依据。方法回顾性分析浙江大学医学院附属儿童医院2013年至2017年NICU医院感染监测资料,采用卡方检验和Cochran-Armitage趋势检验法。结果5年来医院感染率有差异,例次感染率为7.02%~17.55%,日感染率为3.97‰~10.09‰,呈现逐年下降趋势(Z=3.12、3.78,均P<0.01)。感染分布前5位分别为下呼吸道感染[47.79%(281/588)]、败血症[30.78%(181/588)]、呼吸机相关性肺炎[10.54%(62/588)]、导管相关血流感染[4.08%(24/588)]和胃肠道感染[2.89%(17/588)],下呼吸道、胃肠道感染有逐年下降趋势,败血症、神经系统、皮肤黏膜感染占比有上升趋势。病原微生物分布为革兰阴性菌[63.03%(382/606)]、革兰阳性菌[28.22%(171/606)]、真菌[5.28%(32/606)]、病毒[3.47%(21/606)]。革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌最常见,革兰阳性菌中表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为多,真菌以近平滑假丝酵母菌为主,病毒主要是轮状病毒、合胞病毒。肺炎克雷伯菌、轮状病毒有逐年下降趋势,表皮葡萄球菌、近平滑假丝酵母菌有上升趋势。未检出万古霉素耐药的肠球菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的检出率呈逐年下降趋势,产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌的检出率有上升趋势。结论儿童医院NICU医院感染发生率变化大,易出现感染聚集或暴发;败血症的感染率逐年增高,表皮葡萄球菌、近平滑假丝酵母菌检出率在增加,产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌有上升趋势,今后在防控上需要引起关注和重视。

浙江大学医学院附属儿童医院2005年至2014年医院感染现状及变化趋势．

目的了解儿童医院的医院感染现状及变化趋势，为医院感染防控重点提供参考依据。方法回顾性分析浙江大学医学院附属儿童医院2005年至2014年住院患儿医院感染资料。结果住院患儿共357684例次，发生医院感染13934例次，医院感染发生率为1．72％～5．80％，平均为3．90％。医院感染平均发生率前5位科室分别是血液科14．47％、新生儿重症监护病房（NICU）11．63％、外科重症监护病房（SICU）6．45％、消化内科4．52％和新生儿病房4．33％。2014年NICU、SICU的医院感染发生率升至第一、第二位，分别为17．55％和8．30％。全院医院感染部位分布上呼吸道36．79％、消化道22．76％、下呼吸道21．40％和败血症14．55％。2005年至2014年，上呼吸道感染逐年下降，从51．08％下降至15．78％；而下呼吸道感染和败血症呈逐年增加趋势，分别由15．92％升至35．92％和11．18升至22．50％；消化道感染在高水平波动。不同科室主要感染部位构成比不同：新生儿病房消化道感染占69．93％，血液科败血症占56．51％，NICU、SICU、JL童重症监护病房（PICU）及胸外科下呼吸道感染均超过60％。医院感染病原微生物分布中病毒占49．29％，革兰阴性菌占34．25％、革兰阳性菌占12．75％，真菌占3．14％，变化趋势不大。轮状病毒最常见，肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌其次，ICU多重耐药菌检出率逐年增加。结论儿童医院的医院感染发生率总体呈下降趋势，但NICU、SICU医院感染发生率逐年增加。下呼吸道感染、败血症构成比增加，ICU多重耐药菌检出率增加。轮状病毒仍是消化道感染最常见的病原微生物。

浙江大学医学院附属儿童医院2007—2014年546株流感嗜血杆菌耐药模式及流行特点研究

目的了解流感嗜血杆菌(haemophilus influenza,HI)患儿分离株的耐药模式及流行特点,为临床经验治疗提供依据。方法 2007年1月至2014年12月浙江大学医学院附属儿童医院共检出HI菌株546株,98.7%的菌株来自呼吸道标本。男性患儿检出348株,女性198株,男女比例1.76∶1。年龄范围为7 d至13岁。HI培养采用嗜血杆菌专用培养基,菌株的鉴定采用Ⅴ因子和Ⅹ因子需求试验,药敏试验采用纸片扩散法,β内酰胺酶检测采用Cefinase纸片法。结果季节分布以春季为主,共331株(60.6%),秋季最少,仅23株(4.2%)。146株(26.7%)菌株β内酰胺酶阳性,菌株β内酰胺酶阳性率逐年上升。153株(28.0%)菌株对氨苄西林耐药。多重耐药株占60株(11.0%),最常见者为同时耐氨苄西林、复方磺胺甲恶唑和克拉霉素,β内酰胺酶阳性菌株多重耐药率显著高于阴性菌株(χ2=145.1,P<0.005)。结论浙江大学医学院附属儿童医院HI株主要来自呼吸道标本,感染患儿以1岁以内为主,每年2—5月为感染高峰季节,菌株对氨苄西林的耐药性有逐年上升趋势,对二代头孢菌素仍保持较高敏感性,其可作为经验治疗首先药物。

浙江大学附属医院群众体育现状分析及对策

采用问卷调查等方法,对浙江大学医学院5所附属医院450名职工进行调查。结果表明:医院职工的体育人口比例为16.8％;锻炼场地以住宅附近为主;锻炼内容登山、跑步居于前二位;锻炼消费每月50元以上的职工比例达20.3％;医院职工对单位组织的全民健身活动满意率达69.1％。建议:重视目标制定和结果考核;聘请社会体育指导员与培训群众体育骨干相结合;以不同强度的锻炼内容满足不同群体的健身需求。

浙江大学儿童医院左乙拉西坦片处方分析

目的:分析我院门诊左乙拉西坦片使用情况,为合理用药提供参考。方法:对我院门诊2010年11～12月左乙拉西坦片电子处方进行统计,分析用药合理性。结果:共检索到目标处方269张,涉及患儿208例。4岁以下患儿处方65张,占总处方的24.16%;诊断为癫痫的处方256张,占95.17%;18岁以下体重小于50 kg的患儿处方266张,其中单次剂量小于10 mg/(kg.次)的处方65张,占24.44%;左乙拉西坦单药治疗的患儿占32.69%。结论:我院左乙拉西坦应用无年龄限制;临床诊断与用法用量基本合理;左乙拉西坦单药治疗癫痫有一定应用;电子处方系统需要优化或细分;建议配备更适合儿童应用的剂型;用于4岁以下患儿或单药治疗时建议从用药的安全性、有效性方面充分权衡利弊,以达到合理用药。

DRG支付方式改革在浙江省某儿童医院的实践与探索

[目的]探索DRG支付方式改革对儿童医院医疗服务绩效的影响。[方法]以浙江省某省级三甲儿童医院为例,采用间断时间序列研究设计,从医疗服务效率、医疗服务质量与安全、医疗服务能力3个维度,分析DRG支付改革在儿童医院的实践成效。[结果]DRG支付改革实施后,出院人次、总权重等指标呈上升趋势(β_(1)+β_(3)>0,P<0.05),30天再入院率、低倍率病例占比、平均住院日、时间消耗指数等指标呈下降趋势(β_(1)+β_(3)<0,P<0.05)。[结论]DRG支付改革在样本医院取得积极成效,医疗服务效率、医疗服务质量与安全、医疗服务能力均得到改善,同时也给医院带来一些亟待解决的困难。

浙江省丽水市学龄儿童变应性鼻炎流行病学特征及影响因素分析

目的调查浙江省丽水东部及中部地区小学儿童变应性鼻炎(AR)流行病学特征,并对相关影响因素进行分析。方法2022年1—7月以浙江省丽水市东部莲都区、青田县、缙云县和中部云和县小学儿童为研究对象,对其家长或监护人发放儿童AR调查问卷,了解丽水东部及中部地区儿童AR的患病现状,分析儿童AR相关影响因素。结果浙江省丽水市东部及中部地区学龄儿童AR平均患病率为15.4%,莲都区、青田县、缙云县、云和县患病率分别22%、19.8%、7.5%、7.9%。鼻痒(48.4%)、鼻塞(34.5%)、喷嚏(28%)、眼痒(23.9%)是儿童最常见的鼻部症状。最常见的AR伴随疾病为湿疹(20.1%)、鼻窦炎(28.6%)、腺样体肥大(20.1%)。多因素logistics分析显示相较于居住的住宅建成时间5~10年,居住在建成时间>10年(OR=1.447,95%CI:1.047~2.002)儿童的患病风险更高。男孩(OR=1.966,95%CI:1.530~2.528)、有变应性疾病家族史暴露(OR=6.341,95%CI:4.873~8.251)均是丽水地区儿童患病的危险因素;相较于家用空调制冷,家用风扇制冷(OR=0.485,95%CI:0.310~0.758)、家养绿植(OR=0.559,95%CI:0.407~0.769)、平均感冒次数<5次/年(OR=0.678,95%CI:0.520~0.885)是保护因素。结论浙江省丽水市儿童AR的患病率存在区域性差异,莲都区、青田县儿童患病率高于缙云县、云和县。相比于遗传因素,环境因素对于AR的影响更加复杂,应更深入研究环境因素的影响并进行必要的干预,有助于减少儿童AR的发病。

基于YOLOv5s和超声图像的儿童肠套叠特征检测模型

为帮助医生快速寻找到儿童腹部超声中肠套叠的病变特征并实现肠套叠超声诊后数据的快速质检,文章将目标检测算法应用于儿童腹部超声图像检测肠套叠“同心圆”征.首先探索了基于YOLOv5s的儿童肠套叠检测模型,发现该模型检测肠套叠“同心圆”征的精确度、召回率、F 1分数、mAP@0.5、FPS以及参数量等方面均优于Faster RCNN.进一步,为解决肉眼难以观察的“同心圆”征的检测问题,使用双向特征金字塔网络,并将注意力机制加入YOLOv5s网络,形成基于YOLOv5s_BiFPN_SE框架的儿童肠套叠“同心圆”征检测模型.该模型检测的精确率、召回率、F 1分数、mAP@0.5分别达到了91.33%、90.73%、91.03%、88.77%,性能更优于YOLOv5s.

2019—2020年160例儿童肺炎链球菌脑膜炎临床流行病学多中心研究

目的研究中国儿童肺炎链球菌脑膜炎(pneumococcal meningitis,PM)的临床特征、转归和分离菌株肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae,SP)的药物敏感性。方法回顾性分析2019年1月—2020年12月全国33家三级甲等医院160例<15岁的PM住院患儿的临床信息、实验室资料和微生物学资料。结果160例PM患儿中,男103例,女57例;年龄15 d至15岁,其中3月龄至<3岁109例(68.1%)。脑脊液培养分离SP菌株95例(59.4%),血培养分离SP菌株57例(35.6%)。脑脊液宏基因组二代测序和脑脊液SP抗原检测阳性率分别为40%(35/87)、27%(21/78)。55例(34.4%)患儿存在1个或多个化脓性脑膜炎高危因素;113例(70.6%)患儿有1个或多个颅外感染病灶;18例(11.3%)有明确基础疾病。临床症状以发热最常见(147例,91.9%),其次是精神萎靡(98例,61.3%)、呕吐(61例,38.1%)等。69例(43.1%)患儿住院期间发生颅内并发症,常见并发症为硬膜下积液和/或积脓(43例,26.9%)、脑积水(24例,15.0%)、脑脓肿(23例,14.4%)、脑出血(8例,5.0%)。硬膜下积液和/或积脓和脑积水主要发生在<1岁患儿,分别为91%(39/43)、83%(20/24)。SP菌株对万古霉素(100%,75/75)、利奈唑胺(100%,56/56)、厄他培南(100%,6/6)完全敏感;对左氧氟沙星(81%,22/27)、莫西沙星(82%,14/17)、利福平(96%,25/26)和氯霉素(91%,21/23)敏感率高;对青霉素(16%,11/68)、克林霉素(6%,1/17)敏感率低;对红霉素完全耐药(100%,31/31)。痊愈和好转出院率分别为22.5%(36/160)、66.2%(106/160);18例(11.3%)出现不良结局。结论儿童PM多见于3月龄至<3岁婴幼儿,颅内并发症多发生在<1岁患儿,发热是PM患儿最常见的临床表现,硬膜下积液和/或积脓、脑积水是最常见的并发症。脑脊液非培养检测方法有助于提高病原菌检出率。超过10%PM患儿出现不良结局。SP菌株对万古霉素、利奈唑胺、厄他培南、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、氯霉素敏感率高。

某医学院校医学生职业认同感的调查研究

以浙江某医学院校临床专业和非临床相关专业共680名在校生为调查研究对象,运用六维职业认同感问卷进行调查,采用方差分析和多元线性回归方法进行统计分析。方差分析结果表明,职业认同感问卷各维度得分在不同个体特征之间差异有统计学意义(P<0.01);多元线性回归结果显示,职业认同感与部分个体特征间具有负相关,职业认同感受不同年级、高考志愿等个体特征影响。

三级公立医院绩效考核背景下科技创新能力提升策略实践探索

科技创新是公立医院高质量发展的重要抓手。当前,医院青年人才科研起步难、交叉研究落地难、研究成果转化难等问题,制约了医院科技创新能力的提升。浙江大学医学院附属儿童医院积极响应医改政策,以问题为导向,探索并实践科技创新能力提升策略,从科研绩效评价制度改革、临床青年科技创新人才培养、科技创新平台建设、科技成果转化机制完善等方面,全方位推进医院科技创新体制机制建设,推动科技创新能力整体提升,取得了初步成效。有关实践经验可以为三级公立医院可持续高质量发展提供参考。

儿童肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物的耐药现状及抗菌药物治疗的研究进展

肺炎支原体(MP)是社区获得性肺炎的主要病原体之一,该类肺炎尤其常见于儿童和青少年,大环内酯类抗菌药物是目前国内外指南推荐的针对儿童MP感染的首选药物。然而近年来MP对大环内酯类抗菌药物的耐药日趋严重,全球各地耐大环内酯类抗菌药物MP菌株检出率逐年增多,给临床治疗带来了很大的挑战,给人类特别是儿童的健康带来了巨大的威胁。MP对大环内酯类抗菌药物的耐药促使临床医生关注其他抗菌药物的选择。本文就儿童MP对大环内酯类抗菌药物的全球耐药现状、抗菌药物治疗的进展及体外耐药情况作一述评。

儿童肛周瘘管型克罗恩病的临床特征及预后

目的分析儿童肛周瘘管型克罗恩病(perianal fistulizing Crohn's disease,pfCD)患儿的临床特征、治疗及预后。方法回顾性选择2015年4月—2023年4月间诊断为克罗恩病(Crohn's disease,CD)的6~17岁患儿142例为研究对象,根据是否存在肛周瘘管型病变,分为pfCD组(60例)和非pfCD组(82例),比较两组患儿的临床特征、治疗及预后。结果pfCD发生率为42.3%(60/142)。pfCD组男性比例,病变范围累及结肠、小肠结肠比例,以及合并上消化道病变的比例高于非pfCD组(P<0.05)。pfCD组英夫利西单抗诱导缓解及维持缓解治疗比例高于非pfCD组(P<0.05)。pfCD组中,复杂性肛瘘患儿占62%(37/60),肛瘘非切割性挂线引流术治疗在复杂性肛瘘患儿中比例为62%(23/37),显著高于简单性肛瘘患儿(4%,1/23)(P<0.05)。两组患儿治疗54周黏膜愈合率和临床缓解率差异均无统计学意义(P>0.05)。pfCD组治疗54周瘘管愈合率为57%(34/60),其中简单性肛瘘患儿瘘管愈合率高于复杂性肛瘘患儿(P<0.05)。结论儿童CD患者中pfCD发生率高,pfCD患儿生物制剂使用比例高,复杂性肛瘘非切割性挂线引流术比例高,CD患儿随访中需要密切关注pfCD的发生。

抗菌药物科学化管理(AMS)降低儿童医院抗菌药物使用强度的实践

目的探讨以抗菌药物科学化管理(AMS)为核心的抗菌药物管理体系在降低儿童患者抗菌药物使用强度中的成效。方法建立AMS团队,分析某三级甲等儿童医院抗菌药物使用强度高的原因。以该院抗菌药物使用强度≤20限定日剂量数(DDDs)为目标,结合现状提出综合改进策略,比较改进前后该院抗菌药物相关指标,分析AMS改进的效果。结果该院抗菌药物使用强度从2021年的24.83 DDDs逐步下降至2022年的19.06 DDDs,23个科室中21个科室的抗菌药物使用强度出现下降。治疗性使用抗菌药物前微生物送检率从82.01%提升至89.09%,抗菌药物使用率从45.74%下降至43.63%,Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物率由27.21%下降至24.18%,而医院感染例次率从3.18%下降至2.66%,多重耐药菌检出率从12.45%下降至10.99%,Ⅰ类切口感染发病率未发生变化。结论以AMS为核心的抗菌药物管理体系行之有效,能促进儿童专科医院抗菌药物的合理应用。

儿童原发性纤毛运动障碍13例病例系列报告

背景原发性纤毛运动障碍(PCD)临床表现多样,容易延误诊治。目的分析儿童PCD的临床特征和遗传谱。设计病例系列报告。方法通过浙江大学医学院附属儿童医院病历系统收集2017年6月1日至2023年12月31日收治的PCD基因阳性患儿的性别、发病和确诊年龄、临床表现、辅助检查和基因检测结果等临床信息。检索中、英文数据库,纳入中国PCD相关基因阳性的PCD病例报告和病例系列报告,检索时间为数据库建库起至2023年12月31日,总结中国PCD病例的临床表型、基因型及其在中国各地区分布。主要结局指标中国PCD患儿临床特征和基因型。结果13例PCD患儿进入本文分析,男7例(53.8%),女6例。中位发病年龄为9.0岁(3 d至14.3岁),中位诊断年龄为11.3岁(24 d至14.9岁)。临床主要表现为咳嗽伴咳痰11例(84.6%),鼻窦炎10例(76.9%),发热7例(53.8%),支气管扩张、内脏转位和肺不张各6例(46.2%),鼻塞、流脓涕和符合Kartagener综合征各4例(30.8%)。13例患儿共检测到8个基因的突变,其中DNAH11基因突变4例(28.6%),DNAH5基因突变3例(21.4%),CCDC114、DNAH9、DNAAF3、ODAD1、CCNO和RSPH1基因突变各1例;23个双等位基因突变位点,ACMG判定为致病8个,可能致病7个,意义未明(VUS)8个;对8个VUS位点进一步行蛋白功能软件预测均为有害。文献复习72篇病例报告和病例系列报告进入本文分析,PCD 391例,相关基因阳性316例,共检测出PCD相关基因40个。基因变异位点频率排名最高的前5位为DNAH5(21.2%)、DNAH11(17.7%)、CCDC40(7.9%)、HYDIN(6.6%)、CCNO(6.0%)。PCD病例临床表型最常见的是长期咳嗽伴咳痰(91.3%)、慢性鼻窦炎(87.0%)、支气管扩张(70.6%)和肺功能异常(64.2%)。北京、上海和浙江地区均以DNAH11和DNAH5基因变异为主,重庆以HYDIN基因变异(19.1%)为主,广东以DNAH1基因变异(22.2%)为主,广西以RSPH4A(13.3%)、HYDIN(10.0%)、DNAH11(10.0%)、CCDC40(10.0%)和ZMYND10(10.0%)基因变异为主,湖南以DNAH5(18.2%)和DNAAF4(13.6%)基因变异为主。结论中国最常见的PCD相关基因是DNAH11和DNAH5,临床表型以长期咳嗽伴咳痰、慢性鼻窦炎等呼吸道症状为主。

经食管超声心动图用于手术治疗儿童房室瓣疾病

目的观察经食管超声心动图(TEE)用于手术治疗儿童房室瓣疾病的价值。方法回顾性分析273例接受体外循环下手术治疗的房室瓣疾病患儿,均于术前1周内接受经胸超声心动图(TTE)检查、于手术前后接受TEE,根据TEE判断是否需修正TTE诊断结果并评估疗效;以手术所见为标准,比较术前超声诊断符合率。结果对273例均顺利完成TEE检查,术前TTE诊断符合率为83.88%(229/273);根据TEE对44例(44/273,16.12%)TTE诊断结果加以补充或修正后,术前超声诊断符合率达100%(273/273),高于单一术前TTE(P<0.001)。术后TEE发现5例残余分流、3例瓣膜反流改善不明显,予以相应处理后再次复查TEE显示疗效满意。结论TEE可于术前准确诊断儿童房室瓣疾病、术后评估手术疗效,具有重要临床应用价值。