门脉肝窦血管病的研究进展

门脉肝窦血管病(PSVD)是近年提出的新的疾病命名,是特发性非硬化性门静脉高压的重要补充,纳入了病理符合但不合并门静脉高压症状、合并门静脉血栓及合并病毒性肝炎等患者。本文对门脉肝窦血管性疾病的命名、流行病学、病因学、临床表现、预后及治疗进行阐述,以期提高临床医生对该病的认识。

影响重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后因素的分析

目的探讨重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者的临床疗效及影响预后的因素。方法回顾性分析74例入院时Hunt-HessⅣ、Ⅴ级aSAH患者的临床资料。其中Hunt-HessⅣ级51例,Ⅴ级23例;19例采用血管内栓塞动脉瘤,36例采用手术夹闭动脉瘤,19例采用保守治疗。出院后6个月随访患者的改良Rankin评分(mRS)。分析性别、年龄、Hunt-Hess分级、动脉瘤部位、治疗方式(手术或介入)、治疗距出血时问、是否早期解除颅内高压与患者mRS的关系。结果①74例中有5例失访。治疗后6个月随访到的69例患者中,预后良好率为28.9%(20/69),预后差发生率为5.7%(4/69),病死率为65.2%(45/69)。手术组+介入组的疗效优于保守治疗组,差异有统计学意义(P<0.05);Hunt-HessⅣ级患者的预后优于Ⅴ级患者,差异有统计学意义(P=0.039)。②多因素分析结果显示,患者入院的Hunt-Hess分级(OR=15.961,95% CI:1.556～163.676,P=0.020)和是否早期解除颅内高压(OR=19.741,95%CI:3.117～125.036,P=0.002)对预后的影响,差异有统计学意义;性别、年龄、动脉瘤部位、治疗方式及治疗距出血时间对患者预后的影响,差异无统计学意义(P>0.05)。结论患者入院的Hunt-Hess分级和是否及早解除颅内高压,是影响重症SAH患者预后的独立因素;对重症SAH患者应予以积极治疗,外科手段降低颅内压治疗可改善患者的预后。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA 2009年版)(上)

蛛网膜下腔出血（SAH）是一种非常严重的常见疾病，在美国，每年约有3万人发病，约占所有卒中的5％。美国心脏协会（America Heart Association，AHA）曾于1994年发布了动脉瘤性SAH（aneurysmal SAH，aSAH）的治疗指南。在随后的十几年内，对aSAH的诊断方法、血管内和手术治疗技术和围手术期管理有了显著的进步，但这些并未改变aSAH预后较差的结果，其病死率仍高达45％，存活者亦有很高的残疾率。几项大规模的多中心前瞻性随机试验和前瞻性队列分析的结果，对aSAH的治疗方法产生了一定的影响，但同时快速发展的新治疗方法以及某些伦理和实践问题，提示我们有必要规范aSAH诊治相关的许多重要概念。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA 2009年版)(下)

9医院特点及诊治体系 一些关于SAH预后的研究显示，患者预后与医院治疗的病例数相关。Cross等研究了1546家美国医院收治的16399例SAH患者，发现其中82％的医院每年收治SAH患者的例数〈19例，而64％的医院年均收治不足10例。研究显示，年均收治SAH患者〈10例的医院，其患者30d死亡率高于年均收治〉35例的医院（39％对27％，比值为1．4）。

以门静脉高压症为主要表现的骨髓增殖性肿瘤临床特征分析

目的 探讨以门静脉高压症为主要表现的骨髓增殖性肿瘤(MPN)患者的临床特征、肝脏组织学特点及诊疗方法。方法 纳入2019年1月—2022年2月在北京友谊医院肝病中心以门静脉高压症就诊,最终诊断为MPN的患者,回顾性分析其临床表现、肝脏病理特征、治疗和随访结果。结果 共纳入9例患者,所有患者均有脾大及食管胃底静脉曲张,其中8例患者有门静脉血栓。所有患者肝功能及血常规均在正常范围或轻度异常。6例患者行肝穿刺活检,均未见肝脏纤维间隔及假小叶形成,2例可见肝脏髓外造血现象。所有患者均行骨髓活检及基因检测,6例为原发性血小板增多症,3例为原发性骨髓纤维化;基因检测结果显示,JAK-2V617F基因突变7例,CALR基因突变2例。结论MPN是门静脉高压的少见病因之一,临床可表现为食管胃底静脉曲张和脾大,甚至巨脾,但无白细胞和血小板减低等脾功能亢进表现。JAK-2V617F和CALR基因检测可提高MPN的诊断率。

联合教学法在介入放射学专业实习带教中的探索和应用

介入放射学专业教学是临床教学中医学影像的课程一部分,在熟悉了解医学影像学的基础上了解介入放射学的特点,准确把握介入放射学的教学方法,认识并分析带教学生的临床知识掌握程度和感知能力,对完成好介入放射学专业的教学任务都十分重要。笔者从2008年起将肝硬化、肝血管瘤、肝癌等多种疾病纳入临床路径并进行实施,建立了临床路径模式,为提高教学质量、探寻新的教学模式,笔者以临床路径为平台、以提问教学法为基础,加强对临床中实习医学生临床技能的培养,现总结如下。

经颈静脉肝内门体静脉分流术与曲张静脉栓塞术联合应用的临床研究

目的分析经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic porto-systemic shunt,TIPS)与食管胃曲张静脉栓塞术联合应用治疗肝硬化门静脉高压合并食管胃静脉曲张破裂出血的临床疗效及安全性。方法对2009年10月—2012年10月临床收治的299例肝硬化门静脉高压合并食管胃静脉曲张破裂出血患者行TIPS与食管胃曲张静脉栓塞术联合治疗,测量患者栓塞前后和支架置入前后门静脉压力。观察和统计术后再出血率、分流道再狭窄率和肝性脑病发生率。结果完成TIPS与曲张静脉栓塞术联合手术297例,成功率为99.3%。297例均在术后随访3年,术后1、2、3年再出血率分别为4.7%、11.1%和19.2%;3年分流道累计狭窄率为19.5%。结论 TIPS与曲张静脉栓塞术联合应用是治疗门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的最佳治疗方法,弥补了二种技术单独临床应用的不足,而且并不增加行TIPS的复杂性和风险。

《2022年欧洲肝病学会临床实践指南:预防和管理肝硬化患者出血和血栓形成》摘译

肝硬化患者出血和血栓形成的预防及管理是临床难题。本部实践指南[1]针对肝脏疾病止血状态的当前观点、接受有创操作的患者纠正血小板减少症和凝血系统异常的需求、伴有止血异常的住院患者预防血栓的需求等争议性问题提供了实践指导。

肝硬化的诊断、分期及治疗原则

近年来,随着对肝硬化的发病机制、病理生理、治疗和预后研究不断深入,国内外学者在诊断分期和治疗观念上有了很大变化。除了常用的代偿期和失代偿期二分法外,还可以根据腹水、食管胃静脉曲张出血及严重感染等表现分为五期。新的分期方法突出了不同阶段疾病的特点,为治疗提供了目标和依据。目前,病因治疗、针对关键发病机制和主要并发症的治疗,以及营养支持、运动指导及戒烟酒、改善口腔卫生等改善生活方式的综合治疗,是延缓疾病进展、改善预后的关键,而肝移植仍是治疗终末期肝硬化的最有效手段。

非肝硬化性门脉高压的临床诊断

门静脉高压症是指各种原因导致的门静脉压力升高,临床表现为脾肿大、脾功能亢进症、食管胃底静脉曲张和腹水等临床症候群。根据病变部位的不同,门脉高压可分为肝前性、窦前性、窦性、窦后性和肝后性门脉高压[1]。引起门脉高压的最常见病因是肝硬化,属于窦性门脉高压,约占我国患者的80%~85%,而非肝硬化性门脉高压(non-cirrhotic portal hypertension,NCPH)是指患者有明显的门脉高压表现,但临床生化、影像学或组织学上无肝硬化证据的一组疾病,包括肝外门静脉闭塞症、先天性肝纤维化、特发性非硬化性门脉高压、肝窦阻塞综合征和布加综合征等[2]。NCPH患者与肝硬化门脉高压症患者在病因、治疗和预后方面有明显的不同,因此应重视对该组疾病的认识。本文对常见的NCPH疾病进行了简述,期待提高临床医生对该组疾病的认识。

肝静脉压力梯度对肝硬化临床终点事件的预测

肝硬化是肝脏疾病的终末阶段,失代偿期肝硬化以门静脉高压为显著特征,目前肝静脉压力梯度是评估门静脉高压的“金标准”,具有重要的临床意义。对肝静脉压力梯度在代偿期及失代偿期临床终点事件中的预测作用以及在门静脉高压药物治疗效果评价中的应用进行阐述,以期为临床早预测、早预防、早干预门静脉高压提供依据。

脾切除联合贲门周围血管离断术治疗特发性非硬化性门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效分析

目的分析脾切除联合贲门周围血管离断术治疗特发性非硬化性门脉高压(INCPH)所致食管胃底静脉曲张破裂出血的效果及预后。方法采用回顾性研究方法,选取2016年1月至2017年12月首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心、解放军总医院第五医学中心和首都医科大学附属北京地坛医院收治的INCPH所致食管胃底静脉曲张破裂出血的INCPH患者75例,根据是否受接受脾切除联合贲门周围血管离断术将患者分为手术组(32例)及非手术组(43例)。比较两组患者的病史、体征、肝功能评价指标包括终末期肝病模型(MELD)评分、Child-Pugh评分、ChildPugh分级。比较手术组与非手术组、手术组术前及术后2周的实验室检查指标,包括白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(IBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)等。随访24个月,比较两组患者的并发症情况,包括再出血率、肝性脑病发生率、门静脉血栓发生率、死亡率等。多因素Logistic回归分析引起患者死亡的相关危险因素。结果手术组与非手术组患者的病史、体征、肝功能指标均无统计学差异(P>0.05)。两组患者的WBC、HGB、PLT、ALT、AST、ALB,TBIL、IBIL、PT及PTA比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。手术组患者的术后2周HGB及PLT均恢复至正常值,差异具有统计学意义(P<0.01),而WBC、ALT、AST、ALB、TBIL、IBIL、PT及PTA与术前比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。随访期间,手术组(3例,9.4%)患者再出血率低于非手术组(14例,32.6%),差异具有统计学意义(P<0.01)。手术组与非手术组门静脉血栓发生率、肝性脑病发生率及死亡率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析显示,患者死亡的独立危险因素为再出血(P=0.004)和门静脉血栓(P=0.047)。结论脾切除联合贲门周围血管离断术治疗INCPH引起的食管胃底静脉曲张破裂出血安全有效,疗效满意。

肝硬化门静脉高压的病因和非病因治疗

高压是肝硬化的严重并发症,是门静脉阻力和门静脉血流量增加的结果。病因和非病因治疗均可在一定程度上有效降低门静脉压力,但在改善预后方面效果欠佳。以降低肝内血管阻力为靶点的新治疗药物可能有助于实现门静脉高压的逆转。本文以肝硬化门静脉高压的发生机制为基础,对目前的药物治疗从病因和非病因治疗两方面进行总结,以期为临床治疗选择提供较全面的理论和循证依据。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA 2009年版)(中)

5 aSAH的临床表现和诊断 aSAH的临床表现非常典型。约80％提供病史的患者描述症状为“有生以来最剧烈的头痛”，另20％的患者则有先兆性的头痛发作。而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤破裂前无症状出现。

成人脑死亡判定的循证医学指南更新--美国神经病学会质量标准分会报告

目的就如下问题对美国神经病学会1995年脑死亡判定实践标准进行更新:①符合脑死亡临床判定标准的患者神经功能能恢复吗?②确定患者神经功能永久性停止的恰当观察时间是多长?③有时可能观察到脑死亡患者的复合肢体运动,这是否错误地提示仍然保留脑功能?④何种技术手段判断呼吸停止是相对安全的?⑤是否存在新的辅助检测能准确判断患者脑死亡?方法系统回顾MEDLINE及EMBASE数据库1996年1月—2009年5月收录的文献,其研究仅限于成年人(≥18岁)。结果及建议对成年人,按照美国神经病学会于1995年确定的脑死亡判定实践标准,目前尚无判定为脑死亡患者出现神经功能恢复的报告。脑死亡患者可以存在复合的自发运动及假阳性触发呼吸机。目前还无足够的证据用以确定神经功能不可逆性停止的最短观察时间。通过氧扩散来确定呼吸停止是安全的,但目前还无足够证据确定呼吸停止检测技术的相对安全性。目前还无足够的证据确定新型辅助检测能否准确判断患者全脑功能已经停止。

TIPS联合125I粒子植入治疗肝癌门脉主干癌栓及合并症的效果

目的分析TIPS联合125I粒子植入术治疗肝癌门静脉主干癌栓的临床疗效。方法收集2011年1月至2016年3月收治的肝癌门静脉主干癌栓合并门静脉高压的患者102例,分为TIPS联合125I放射粒子植入术(研究组)57例,单纯应用TIPS(对照组)45例。比较两组在分流前后的门静脉压力,治疗效果(标准缓解率、总有效率),预后情况(累积生存率、中位生存期、分流道累积再狭窄率、症状复发率)等。结果①术中两组在分流后的门静脉压力均低于分流前,差异有统计学意义(P<0.001);②研究组的标准缓解率高于对照组(96.5%比26.7%),总有效率亦高于对照组(100%比35.6%),差异均有统计学意义(χ2=65.045、51.326,P<0.001);③术后6个月,研究组的分流道累积再狭窄率为8.8%(5/57),低于对照组的24.4%(11/45);症状复发率为10.5%(6/57),亦低于对照组的26.7%(12/45),差异均有统计学意义(P<0.01);④研究组的中位生存期为11.8个月,高于对照组的7.3个月,差异有统计学意义。结论TIPS联合125I粒子植入术治疗肝癌门静脉主干癌栓及其合并症效果好、安全性高,在很大程度上延长了患者生存期。

瞬时弹性成像技术(FibroScan)检测和血miR-21水平与乙肝肝硬化患者肝脏纤维化程度的关系及对预后的预测

选取乙肝所致肝硬化(HBC)患者92例为病例组,同期92例慢性乙型肝炎患者为对照组,探讨瞬时弹性成像技术(FibroScan)和血miR-21水平与HBC患者肝脏纤维化程度的关系及对预后的预测价值。结果显示,病例组脾脏/肝脏硬度值、血miR-21水平、肝脏纤维化程度均高于对照组,脾脏/肝脏硬度值、血miR-21水平与HBC患者肝脏纤维化程度呈正相关,二者联合预测时对应敏感度为68.42%,特异度为97.26%,控制患者年龄、体质量、性别等基线资料后,脾脏/肝脏硬度值、血miR-21仍是HBC患者预后死亡的重要危险因素(P<0.05)。本文结果提示FibroScan参数及血miR-21水平变化与肝脏纤维化程度关系密切,是患者预后死亡的独立危险因素,联合检测可从宏观及微观层面为临床评价预后提供参考。

酒精性肝病患者血清LP、LPO、NOS水平和肠道菌群分布变化分析

目的分析酒精性肝病(ALD)患者血清脂肪酶(LP)、过氧化脂质(LPO)、一氧化氮合成酶(NOS)水平和肠道菌群分布的变化。方法2017年1月~2019年6月我院肝病科诊治的88例ALD患者,其中酒精性脂肪肝(AFL)患者36例,酒精性肝炎(AH)患者27例,酒精性肝硬化(ALC)患者25例,另选择同期健康体检者40例,检测血清LP、LPO和NOS水平,常规培养分离粪细菌,采用快速微生物检测系统行细菌鉴定,以菌落形成单位的对数值(lg CFU/g)表示菌群数。结果ALC组血清LP水平为(6.2±1.9)μg/L,显著高于AH组【(3.6±1.1)μg/L,P<0.05】或AFL组【(1.6±0.4)μg/L,P<0.05】或健康人【(1.1±0.2)μg/L,P<0.05】;ALC组血清LPO水平为(7.2±2.1)μmol/L,显著高于AH组【(4.7±1.6)μmol/L,P<0.05】或AFL组【(3.3±1.0)μmol/L,P<0.05】或健康人【(2.1±0.5)μmol/L,P<0.05】;ALC组血清NOS水平为(7.8±2.6)U/ml,显著高于AH组【(4.9±1.7)U/ml,P<0.05】或AFL组【(3.5±1.2)U/ml,P<0.05】或健康人【(1.3±0.4)U/ml,P<0.05】;ALC组粪菌种数为(20.7±1.1)种,显著低于AFL组【(30.9±1.8)种,P<0.05】或健康人【(31.7±2.5)种,P<0.05】;AH组菌种数为(21.4±1.2)种,显著低于AFL组或健康人(P<0.05);ALC组大肠埃希菌为(9.2±1.8)IgCFU/g,显著高于AH组【(8.3±1.4)IgCFU/g,P<0.05】或AFL组【(6.8±1.5)IgCFU/g,P<0.05】或健康人【(7.1±1.3)IgCFU/g,P<0.05】;ALC组粪肠球菌为(9.5±2.3)IgCFU/g,显著高于AFL组【(7.1±1.3)IgCFU/g,P<0.05】或健康人【(6.5±1.5)IgCFU/g,P<0.05】,AH组为(8.6±1.5)IgCFU/g,也显著高于健康人或AFL组(P<0.05);ALC组粪双歧杆菌为(6.3±0.7)IgCFU/g,显著低于AH组【(7.2±1.1)IgCFU/g,P<0.05】或AFL组【(7.9±1.4)IgCFU/g,P<0.05】或健康人【(8.5±1.4)IgCFU/g,P<0.05】。结论ALD患者存在血清LP、LPO和NOS水平增高和肠道微生态失调,随着病情加重或进展,这种变化越明显,值得临床认真对待。

延续护理对TIPS术后并发症发生率及非计划就诊率影响的随机对照研究

目的观察延续护理对经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)后肝性脑病发生率、分流道再狭窄率及非计划就诊率的影响。方法纳入2016年6月至2017年6月因肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血接受TIPS术的患者126例,随机分为对照组与试验组,每组63例。对照组患者出院时给予常规出院指导护理干预,试验组在出院指导的基础上给予延续护理干预,观察患者术后6个月内肝性脑病发生率、再出血率、非计划就诊率及患者满意度等。结果试验组患者术后肝性脑病发生率、再出血率和非计划就诊率均明显低于对照组,试验组患者满意度明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论延续护理能够显著降低TIPS术后肝性脑病发生率及再出血率,提高患者生活质量,降低非计划就诊率,提高患者满意度,具有临床推广的意义。

新媒体平台在介入治疗科护理培训中的应用

目的探讨新媒体平台在介入治疗科轮转护士培训中的应用效果。方法采用方便抽样的方法,选取2015至2017年介入治疗科轮转的护士60名作为研究对象,随机分为试验组和对照组。对照组采用传统培训方法,试验组在传统培训方法的基础上加入新媒体平台培训。比较2组轮转护士的考核成绩,科室及患者的满意度及轮转护士的满意度。结果试验组轮转护士的考核成绩,科室及患者满意度及护士自身满意度均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论利用新媒体平台进行护理培训在介入治疗科轮转护士培训中有积极意义,值得临床推广。