非小细胞肺癌不同胸腔积液严重程度及预后患者lncRNA MEG3表达及其与Th17/CD4^(+)T细胞的关系

目的:研究非小细胞肺癌(NSCLC)不同胸腔积液严重程度及预后患者lncRNA MEG3表达及其与Th17/CD4^(+)T细胞的关系。方法:选取2020年1月至2022年12月福建医科大学附属泉州第一医院收治的104例NSCLC恶性胸腔积液患者作为研究对象,根据胸腔积液量分为3组:少量胸腔积液组(35例)、中量胸腔积液组(42例)、大量胸腔积液组(27例)。根据患者疾病实际发展转归分为预后良好组(29例未出现复发和转移)和预后不良组(75例出现复发和转移)。另选取同期于福建医科大学附属泉州第一医院治疗的60例肺炎良性胸腔积液患者作为对照组。实时荧光定量PCR检测两组胸腔积液中MEG3表达。收集受试者外周静脉血,流式细胞术检测外周血Th17细胞、CD4^(+)T细胞比例,并计算Th17/CD4^(+)T。对比各组患者lncRNA MEG3及外周血Th17、CD4^(+)T细胞水平。Logistic回归分析NSCLC胸腔积液及预后的影响因素。结果:NSCLC组胸腔积液lncRNA MEG3表达及CD4^(+)T细胞百分比低于对照组,Th17细胞百分比、Th17/CD4^(+)T高于对照组(P<0.05)。大量胸腔积液组lncRNA MEG3表达及CD4^(+)T细胞百分比低于少量胸腔积液组、中量胸腔积液组,中量胸腔积液组lncRNA MEG3表达及CD4^(+)T细胞百分比低于少量胸腔积液组,大量胸腔积液组Th17细胞百分比、Th17/CD4^(+)T高于少量胸腔积液组、中量胸腔积液组,中量胸腔积液组Th17细胞百分比、Th17/CD4^(+)T高于少量胸腔积液组(P<0.05)。预后不良组lncRNA MEG3表达及CD4^(+)T百分比低于预后良好组,而Th17细胞百分比、Th17/CD4^(+)T高于预后良好组(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示,lncRNA MEG3为NSCLC胸腔积液的保护因素,Th17/CD4^(+)T为危险因素(P<0.05);lncRNA MEG3为NSCLC预后的保护因素,Th17/CD4^(+)T为危险因素(P<0.05)。结论:NSCLC不同胸腔积液严重程度及预后患者lncRNA MEG3表达及Th17/CD4^(+)T不同,且lncRNA MEG3为NSCLC胸腔积液及预后的保护因素,Th17/CD4^(+)T为危险因素,可作为胸腔积液严重程度及预后诊断的有效生物标志物。

366例结核性脑膜炎临床分析

目的探讨结核性脑膜炎(TBM)临床特点。方法回顾性分析1980—2008年经临床诊断住院TBM病人366例,采用SPSS 11.5统计学软件,对其病历资料进行分析。结果(1)近10年来TBM住院病例有增多趋势,主要是农民工TBM的增多占41.0%(87/212)。(2)脑脊液(CSF)培养结核菌321例,阳性28例;涂片60例,阳性4例。(3)颅脑MRI、CT检查异常最常见部位是基底节区70例(59.3%),合并脑积水76例(64.4%)。MRI影像异常发现率84.7%,主要表现为斑片、小结节、环状异常信号,T1W1呈等或低信号,T2W1、FLAIR呈高信号;CT影像异常发现率69.6%,主要表现为斑片、小灶状低密度影、脑室扩张、脑积液等。颅脑增强扫描渗出性病变呈环状强化是TBM的特征性表现。(4)TBM病死率14.2%,死亡原因:脑疝30例(57.7%)、感染性休克10例(19.2%)、全身衰竭3例(5.77%)、消化道出血3例(5.77%)。(5)≤14岁组126例中本地78例,卡介苗接种史12例,农民工子女48例,卡介苗接种史3例。结论提高CSF分枝杆菌的检出率对提高TBM诊断水平十分重要;MRI检查对TBM诊断有重要意义;对脑疝的抢救、有效抗感染、营养支持、防治消化道出血等是TBM治疗成败的关键;需重视卡介苗接种和接种质量。

脉冲振荡联合常规肺功能检测在肺癌和COPD中的应用价值

目的探讨脉冲振荡(IOS)联合常规肺功能测定技术在肺癌和慢性阻塞性肺疾病(COPD)之间的不同临床应用价值。方法选择经病理确诊的肺癌患者67例(周围型组26例、中央型组26例、伴胸腔积液组15例)和COPD患者30例,应用常规肺功能仪和脉冲振荡肺功能仪进行肺功能测定、比较。结果 COPD组与肺癌组各指标组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。COPD组与周围型和伴胸腔积液组肺癌比较,残总百分比即残气容积与肺总量的比值(RV/TLC)、共振频率(Fres)、Fres与预计值比值(Fres/pre)、总气道阻力(R5)明显升高,第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1与预计值比值(FEV1/pre)、峰流速(PEF)、PEF与预计值比值(PEF/pre)明显降低;COPD组与中央型肺癌比较,Fres、Fres/pre明显升高,FEV1、FEV1/pre、PEF、PEF/pre明显降低。周围型和中央型肺癌组FVC明显高于伴胸腔积液肺癌组,差异有统计学意义(P<0.05);中央型肺癌和伴胸腔积液肺癌组FEV1/pre明显低于周围型肺癌组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 IOS法在判断COPD与各型肺癌肺功能区别上有明显优势,尤以Fres、Fres/pre指标差异最显著。

结核性脑膜炎脑电图联合颅脑影像学检查临床意义探讨(附45例分析)

目的探讨脑电图(EEG)联合颅脑影像学检查在诊断结核性脑膜炎(TBM)中的临床意义。方法回顾性分析经脑电图联合颅脑影像学检查诊断为TBM病人45例,对其病历资料进行统计分析。结果颅脑影像学检查42例,影像异常部位:基底节区28例(66.7%),额叶、颞叶6例(14.3%),合并脑积水26例(61.9%)。CT影像敏感性56.7%、特异性43.7%,异常主要表现为低密度影、脑膜异常强化、脑室扩张、脑积水等。MRI影像敏感性84.6%、特异性67.6%,影像异常主要表现为斑片、小结节、环状异常信号影、脑膜异常强化等;颅脑MRI优于CT。45例均行EEG检查,正常7例,边缘状态3例(22.2%),异常35例(77.8%)。结论EEG联合颅脑CT、MRI检查对于TBM的诊断和疗效观察有一定的帮助。

CXCR4 siRNA通过抑制STAT3信号通路抑制肺癌细胞活力

目的:初步探索CXC趋化因子受体4(CXCR4)与人肺癌NCI-H292细胞活力和凋亡的关系及其作用机制。方法:采用RNA干扰技术沉默肺癌细胞中CXCR4基因的表达,将CXCR4小干扰RNA(siRNA-CXCR4)转染至NCI-H292细胞中,分为空白对照组(未转染的细胞)、阴性对照组(转染无关序列RNA)和siRNA-CXCR4组(转染siRNA-CXCR4),使用信号转导子及转录激活子3(STAT3)抑制剂NSC 74859作用于已转染肺癌细胞48 h,观察细胞的活力、凋亡及磷酸化STAT3(p-STAT3)水平的变化,用CCK-8实验检测干扰CXCR4基因表达对细胞活力的影响,流式细胞术检测细胞的凋亡率,采用Western blot检测CXCR4、STAT3、p-STAT3、细胞周期蛋白D1(cyclin D1)、cleaved caspase-3和多聚ADP-核糖聚合酶1(PARP-1)的蛋白水平。结果:Western blot检测结果显示siRNACXCR4组细胞中CXCR4蛋白的表达量显著低于对照组(P<0.05)。干扰CXCR4表达显著抑制细胞的活力(P<0.05),促进其凋亡(P<0.05),显著增加cleaved caspase-3和PARP1的蛋白水平。siRNA-CXCR4组细胞中STAT3、p-STAT3和cyclin D1的蛋白水平显著降低(P<0.05);加入STAT3抑制剂后细胞中p-STAT3蛋白水平和细胞活力显著低于siRNA-CXCR4组(P<0.05),凋亡率显著增加(P<0.05)。结论:CXCR4通过调控STAT3信号通路介导下游靶基因的表达,参与肺癌细胞的生长、凋亡。这一结果为肺癌的治疗提供了新的治疗靶点。

CD4^(+)IL-22^(+)T细胞和MDSCs细胞在肺癌患者免疫微环境中的表达及其在预后评估中的价值

目的分析CD4^(+)IL-22^(+)T细胞、MDSCs细胞在肺癌患者免疫微环境中的表达及在预后质量评估中的应用价值。方法将我院2017年1月至2019年1月间收治的108例行手术治疗的肺癌患者作为研究对象,同期选择50例行肺部手术治疗的非肿瘤患者作为对照组。采用流式细胞术检测组织中CD4^(+)IL-22^(+)T细胞、MDSCs细胞水平;采用Cox回归模型分析CD4^(+)IL-22^(+)T细胞、MDSCs细胞水平与患者预后的关系,绘制生存曲线分析患者生存情况。结果观察组患者肺癌微环境中CD4^(+)IL-22^(+)T细胞和MDSCs细胞水平明显高于对照组(P<0.05);CD4^(+)IL-22^(+)T细胞高表达和MDSCs细胞高表达患者生存质量均明显低于CD4^(+)IL-22^(+)T细胞低表达和MDSCs细胞低表达患者(P<0.05);肺癌微环境中CD4^(+)IL-22^(+)T细胞、MDSCs细胞水平是影响患者生存质量的独立性威胁因素(P<0.05)。结论CD4^(+)IL-22^(+)T细胞、MDSCs细胞在肺癌患者免疫微环境中处于异常高表达状态,且两指标高表达导致患者生存质量恶化。

荧光支气管镜对中央型原发性肺癌患者诊断和治疗的指导价值

目的观察分析荧光支气管镜(AFB)诊断中央型原发性肺癌的临床价值。方法选取该院接受单纯性白光支气管镜检查(WLB)和AFB、WLB联合检查的患者56例和113例,回顾分析其临床资料,分析比较两种不同检查方式诊断原发性肺癌的诊断价值。结果 WLB检查识别原发性肺癌的灵敏度为58.82%,联合检查识别原发性肺癌灵敏度为85.39%;WLB检查诊断中央型原发性肺癌的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为58.82%、40.90%、60.61%和39.13%;联合检查诊断中央型原发性肺癌的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为85.39%、62.50%、89.41%和53.57%;联合检查诊断中央型原发性肺癌的灵敏度在肺癌类型、肿瘤分期、有无淋巴结转移和病变位置等明显高于WLB组(P<0.05)。结论 AFB在诊断中央型原发性肺癌方面具有较高的价值,可用于指导其诊断和治疗。

采用微滴式数字PCR技术检测血浆EGFR基因突变状态在晚期非小细胞肺癌患者EGFR-TKI疗效评估中的价值

目的探讨采用微滴式数字PCR技术检测晚期非小细胞肺癌患者血浆EGFR突变状态的可行性,及检测结果与接受埃克替尼疗效的相关性。方法分别采用AMRS法检测肿瘤组织样本,dPCR检测配对的血浆样本筛查晚期非小细胞肺癌患者(ⅢB/Ⅳ期)258例的EGFR表达状态,以肿瘤组织中的EGFR突变状态检测为对照,计算ddPCR法检测血浆EGFR突变状态的灵敏度、特异度、一致率。对于组织检测阳性和(或)血浆检测阳性的晚期NSCLC患者均给予埃克替尼靶向治疗。结果以配对的肿瘤组织EGFR突变检测结果为对照,ddPCR法检测血浆EGFR突变的灵敏度、特异度及一致率分别为66.7%,98.5%,83.8%。123例患者组织检测阳性和(或)血浆检测阳性,接受埃克替尼治疗,其中组织AMRS法检测阳性且血浆ddPCR检测阳性为A组(80例);组织AMRS检测阳性而血浆ddPCR检测阴性为B组(41例);组织AMRS检测阴性而血浆ddPCR检测阳性为C组(2例)。3组患者的DCR、ORR、PFS比较差异均无统计学意义(P=0.118,0.158,0.076)。结论 ddPCR法检测晚期NSCLC血浆中EGFR基因突变方法灵敏,取材方便;应用检测结果指导临床EGFR-TKIs治疗疗效与组织学检测结果比较差异无统计学意义,提示该方法预测疗效有良好的临床应用前景。

氨茶碱对慢性阻塞性肺疾病模型大鼠炎性因子及T淋巴细胞亚群的影响

目的探讨氨茶碱对慢性阻塞性肺疾病(COPD)模型大鼠炎性因子与T淋巴细胞亚群的影响。方法 32只雄性SD大鼠随机分为对照组、模型组、辛伐他汀组、氨茶碱组各8组,模型组、辛伐他汀组、氨茶碱组采用烟熏和气管内注入脂多糖的方法建立大鼠COPD模型,然后分别给予生理盐水1 ml/100 g、氨茶碱50 mg/kg、辛伐他汀5 mg/kg灌胃,1次/d;对照组每日予生理盐水1 ml/100 g灌胃。灌胃2个月后处死大鼠,观察肺组织病理改变,比较4组大鼠炎性因子、T淋巴细胞亚群变化。结果模型组肺组织可见纤毛粘连或坏死、大量炎性细胞浸润与毛细血管扩张充血,辛伐他汀组、氨茶碱组肺组织病变程度明显轻于模型组。模型组支气管肺泡灌洗液(BALF)中白细胞介素(IL)-8、IL-17、肿瘤坏死因子(TNF)-α含量均明显高于正常对照组(P<0. 001);辛伐他汀组、氨茶碱组BALF中IL-8、IL-17、TNF-α含量明显低于模型组(P<0. 05);氨茶碱组BALF中IL-8、IL-17、TNF-α含量明显低于辛伐他汀组(P<0. 05)。模型组T淋巴细胞总数、CD4^+、CD4^+/CD8^+均明显低于对照组,CD8^+高于对照组(P<0. 05);辛伐他汀组、氨茶碱组T淋巴细胞总数、CD4^+、CD4^+/CD8^+比值均明显高于模型组,CD8^+明显低于模型组(P<0. 05);氨茶碱组T淋巴细胞总数、CD4^+、CD4^+/CD8^+比值均明显高于辛伐他汀组,CD8^+明显低于辛伐他汀组(P<0. 05)。结论氨茶碱有助于降低COPD模型大鼠BALF中炎性因子水平,减轻气道炎症反应,改善机体免疫功能。

胸腔镜活检术联合闭式引流在诊治结核性胸膜炎中的应用效果及安全性

目的探讨胸腔镜活检术联合闭式引流在诊治结核性胸膜炎中的应用效果及安全性。方法选取福建医科大学附属泉州第一医院2013年2月—2016年5月收治的结核性胸膜炎患者286例,按照治疗方式不同分为观察组与对照组,各143例。观察组患者予以胸腔镜活检术及术后闭式引流治疗,对照组患者给予胸膜活检术及反复胸腔穿刺抽液治疗。比较两组患者的临床疗效、住院时间和胸腔积液控制时间及不良反应发生情况。结果观察组患者临床疗效优于对照组(P<0.05)。观察组患者住院时间、胸腔积液控制时间短于对照组(P<0.05)。观察组患者不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。结论胸腔镜活检术联合闭式引流在诊治结核性胸膜炎中的应用效果确切,可提高治疗效果,缩短患者治疗时间,且安全性高。

矽肺合并机化性肺炎的影像学特点分析

目的:通过对矽肺合并机化性肺炎的影像学特点进行分析,应用"临床-影像"模式做出临床诊断。方法:回顾性分析2016年8月-2019年12月本科室诊断为矽肺的324例患者的临床资料,其中32例病理确诊为矽肺合并机化性肺炎。根据病理确诊的32例矽肺合并机化性肺炎影像学特点,分析324例矽肺患者各类型影像分布情况及治疗效果。结果:32例病理确诊为矽肺合并机化性肺炎患者主要有4种影像学改变,单发斑片状阴影(1型)10例,多发斑片状阴影(2型)10例,间质病变(3型)7例,间质病变+斑片状阴影(4型)5例;其中Ⅰ期矽肺10例,Ⅱ期矽肺11例,Ⅲ期矽肺11例。324例矽肺患者中,4个类型均有显著疗效,差异无统计学意义(P>0.05),不能分型组疗效明显差于可分型组。结论:通过影像学特点分析,可直接对矽肺合并机化性肺炎患者做出临床诊断,避免创伤性肺穿刺检查。

微滴式数字PCR检测血浆EGFR突变状态指导埃克替尼一线用药治疗晚期NSCLC的价值分析

目的分析微滴式数字PCR(dd PCR)法检测血浆表皮生长因子受体(EGFR)突变状态,指导埃克替尼一线用药治疗晚期NCSLC的价值。方法筛选2016年1月-2017年11月在福建省肿瘤医院收治的且经dd PCR检测EGFR为敏感型突变的Ⅲb~Ⅳ期非小细胞肺癌患者82例为研究对象,埃克替尼125 mg口服,每天3次。采用χ2检验比较疾病控制率(DCR)和客观缓解率(ORR)在19DEL突变组与L858R突变组之间的差异。采用Kaplan-Meier生存曲线法分析无进展生存期(PFS),应用Log-rank检验进行单因素分析,应用COX风险比例回归模型进行多因素分析。结果 82例患者的ORR为65. 8%,DCR为89. 9%。19DEL突变组与L858R突变组相比,DCR和ORR均无统计学差异。82例患者的中位PFS为10. 8个月(95%CI 8. 1~13. 4个月)。单因素分析显示,EGFR表达类型(19DEL vs. L858R)及EGFR突变状态由阳性转为阴性与患者疗效相关。多因素分析显示,EGFR表达类型与EGFR突变状态由阳性转为阴性均为PFS的独立预测因子。结论基于dd PCR法血浆检测EGFR突变结果来指导一线EGFR-TKI治疗其适应证具有可行性。EGFR突变类型以及EGFR-TKI治疗2个月后EGFR突变状态的动态评估可以作为疗效预测因子。

3种方案治疗良性气道狭窄的疗效及对炎症因子、T淋巴细胞亚群的影响

目的比较不同治疗方案治疗良性气道狭窄的疗效及对炎症因子、T淋巴细胞亚群的影响。方法选择90例良性气道狭窄患者,分为A、B、C 3组,每组30例。A组给予单纯球囊导管扩张、B组给予球囊导管扩张+冷冻进行治疗、C组给予气道内支气管支架置入治疗。观察不同方案治疗良性气道狭窄患者的疗效、不良反应及对机体内环境的影响。结果 3组治疗均有效,B组及C组的疗效较A组明显。C组治疗后炎症因子升高最为明显,A组、B组炎症因子升高幅度较小。C组治疗后T细胞亚群:CD3+细胞、CD4+细胞、CD8+细胞值升高最为明显,A组、B组升高幅度较小。C组治疗后CD4/CD8值明显升高。C组不良反应发生率最高,还存在并发高感染率的问题。结论球囊扩张+冷冻组疗效佳,对体内炎症因子、T细胞亚群水平影响较小,不良反应及并发感染发生率低,是目前良性气道狭窄经支气管镜介入治疗较好的方案。

支气管结核临床变化分析

目的探讨支气管结核临床特点变化情况。方法回顾性分析2003—2012年经气管镜病理确诊122例支气管结核病人的发病年龄、性别、发病病例数年度变化、发病部位、分型、影像学表现、PPD试验结果、卡介苗接种情况。结果①10年来病例有增多趋势,主要是女性。②发病人群为中青年女性为主。③经气管镜检查发病部位分布情况以累及单侧主支气管为主。④分型:以炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型为主。⑤影像学:伴有肺不张45例(36.88%)。⑥PPD试验:全部病例均呈强阳性。⑦122例患者中,卡介苗接种史47例(38.52%)。结论新形势下支气管结核发病率逐年升高,不仅与气管镜检查的广泛应用有关。还与结核病的预防及早期诊断、早期治疗关系密切。应将气管镜病理结果做为诊断金标准,重视卡介苗接种和接种质量,努力降低后遗症发生率,关注中青年女性支气管结核患者。

内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用价值分析

目的分析内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用价值。方法选取在我院进行检查的275例不明原因的胸腔积液患者临床资料进行回顾性分析,所有患者均给予内科胸腔镜检查,对镜下活检结果、手术耐受性及并发症发生情况进行分析。结果检出胸膜恶性肿瘤127例,检出率46.18%,检出胸膜结核141例,检出率51.27%,诊断不清7例,检出率2.55%;术中血氧饱和度、呼吸、脉搏及血压均高于术前及术后,差异显著(P<0.05)。结论内科胸腔镜在胸腔积液诊断中具有较高的临床应用价值,操作简单,耐受性好,诊断率高,术后无并发症,安全性高,在临床应用中值得推广。

结核性脑膜炎临床护理心得

目的：探讨结核性脑膜炎的临床护理方式。方法：通过对泉州市第一医院1980～2008年经临床诊断的住院结核性脑膜炎病人进行回顾性分析,分析病人的病情、临床表现、治疗、预后等方面,制定相应的护理措施。结果：经1～3个月住院治疗,结果好转278例（76.0%）,无好转36例（9.8%）,死亡52例（14.2%）。结论：积极抗痨、对症治疗及开展优质、特殊、综合护理,可以有效地减少并发症、后遗症,应成为结核病防控和护理的重点。

气道支架置入术后相关肺部感染的病原学分析与抗感染对策

目的:对气道支架置入术后相关肺部感染的病原学特点进行分析,并总结抗感染对策。方法:从2017年2月至2020年12月在福建医科大学附属泉州第一医院治疗的气道支架植入术后肺部感染患者中随机选取54例作为研究对象,对其临床资料进行回顾性分析,分析患者下呼吸道分泌物微生物培养的病原菌类型以及药敏试验结果。结果:患者的下呼吸道分泌物微生物培养结果显示,所有患者均为阳性(100.00%),共分离出病原菌65株;其中铜绿假单胞菌的分离率(30.77%)最高,其次为金黄色葡萄球菌(20.00%),溶血性葡萄球菌(1.54%)、近平滑念珠菌(1.54%)最低;金黄色葡萄球菌对红霉素、青霉素G、克林霉素、阿米卡星等耐药,对替考拉宁、复方新诺明、万古霉素、苯唑西林、利奈唑胺、头孢唑啉等较为敏感;铜绿假单胞菌对美罗培南、头孢唑啉、左氧氟沙星、奈替米星等耐药,大肠埃希菌对庆大霉素、亚胺培南、他唑巴坦钠、美罗培南等耐药。结论:患者行气道支架植入术治疗后,发生相关肺部感染的几率较高,并且肺部感染的病原菌主要以革兰氏阴性菌为主,临床治疗人员应结合病原菌培养结果以及患者的生理病理状态,对治疗过程进行优化,降低术后相关肺炎的发生率。

γ-干扰素释放试验在活动性肺结核的诊断价值

目的:研究γ-干扰素释放试验(IGRA)在活动性肺结核的诊断价值。方法:入选患者为2014年4月1日-2017年11月1日泉州第一医院呼吸内科行IGRA检测的住院病例。总共入选3 639例,分析IGRA与临床诊断肺结核一致性和IGRA对肺结核的诊断价值。结果:IGRA诊断活动性肺结核的灵敏度75.2%、特异度82.1%、阳性似然比4.21、阴性似然比0.30、正确指数0.573、Kappa值0.538。结论:IGRA在诊断活动性肺结核有较高的价值,可用于活动性肺结核的辅助诊断。

肺癌早期诊断的研究

目的 探索利用现有卫生资源在日常临床工作中提高肺癌的早期诊断率。方法 在日常接诊中发现有可疑肺癌的症征 (或称“苗头病人”)即按照统一拟定的检查程序和要求 ,追踪筛查 ,以求早期诊断。结果 自 1 998～ 2 0 0 1年 3年内获得经病理或细胞学确诊的肺癌 392例 ,按 1 997年肺癌国际分期 , 期 43例占 1 0 .97% , 期 34例占 8.67% , 期 1 53例占 39.0 3% , 期 1 62例占 41 .33%。结论 采用“因症就诊”在临床工作中追踪筛查“苗头病人”的办法方便、经济、实用 ,对肺癌早期诊断有一定益处 ,但并不理想 , 、 期仅占 1 9.64%。病人自身延误严重 。