细胞外基质与器官移植排斥的研究进展

细胞外基质（Ｅｘｔｒａｃｅｌｕｌａｒｍａｔｒｉｘ，ＥＣＭ），是包绕体内所有细胞成份的动态大分子超结构。ＥＣＭ是构成组织细胞的支架结构，并影响附着细胞的活性，接受细胞的调节，在分子水平上发挥其特殊的生物学作用。１ＥＣＭ的组成与分类按生化性质可分为：①大...

后腹腔镜下保留肾单位的肾肿瘤切除术(附7例报告)

目的：探讨后腹腔镜下保留肾单位的肾肿瘤切除术的临床疗效。方法：经病理确诊为透明细胞癌的肾癌患者7例，瘤体直径1～3cm，平均（2．5±0．5）cm，均采用后腹腔镜下肾肿瘤剜除术。手术过程：分离暴露肾动脉和瘤体，自制血管阻断器阻断肾动脉，距离瘤体1cm用超声刀剜除完整瘤体，以止血纱布压迫创面，1-0可吸收线双8字缝扎创面，解除血管阻断，观察出血情况，必要时再次加压处理，取出肿瘤，完成手术。术后随访3～7个月。结果：手术均成功，无一例转开放。手术时间130～200min，平均（158±28）min；术中出血100～500ml，平均（225±50）ml。肠道功能12～36h恢复，绝对卧床10d后下床活动，术后住院10～14d。术后肾图显示患侧肾脏血流良好，功能无明显异常；随访3～7个月，未见复发和转移病例。结论：后腹腔镜下保护肾单位的肾肿瘤切除术除具有创伤小，康复快等优点外，还可以有效保留肾单位，适合于处理直径小于3cm的肿瘤。

单切口腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期局灶性前列腺癌(附5例报告)

目的总结单切口腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期局灶性前列腺癌的手术经验。方法2009年6月至8月,我科对5例早期局灶性前列腺癌患者实施单切口腹腔镜前列腺癌根治术。手术采用经腹膜外入路,取脐下约3cm长切口,使用自制Port,插入1枚10mm TROCAR及2枚5mm TROCAR,游离并切除前列腺,吻合膀胱尿道。结果5例腹腔镜前列腺癌根治术均获成功,无一例中转开放手术或传统腹腔镜手术。手术时间135～210min,平均(167±31.5)min;其中前列腺切除用时90～150min,平均(115±26)min,尿道膀胱吻合用时45～60min,平均(52±5.7)min。术中出血量50～200ml,平均(90±62)ml;标本切缘阳性1例。术后1周拔除导尿管,出现短暂尿失禁2例。术后随访4～12周,前列腺特异抗原(PSA)均<0.2μg/L。结论单切口前列腺癌根治术是安全可行的,熟练的腔镜手术技巧和特殊的Port及可弯曲器械是手术成功的关键。

腹腔镜技术在泌尿外科中的应用

目的总结第二军医大学附属长征医院采用腹腔镜技术处理泌尿外科疾患十余年2000例患者的经验。方法1999年1月—2009年9月,采用腹腔镜技术治疗泌尿系疾病患者2000例,手术均采用全身麻醉,采用后腹腔入路1821例,经腹腔入路179例;传统腹腔镜手术1949例(包括器官毁损、切除术1582例和器官保留、修复、重建术387例),单通道腹腔镜手术31例。结果手术一次成功率为96.7%(1934/2000),手术时间为35～480min,平均手术时间为(135±48)min;出血量为10～3500mL,平均出血量为(40±25)mL,需要输血的病例为138例,占全部病例的6.9%;平均住院时间为(8.1±4.6)d,随访3～120个月。合并症发生率为5.5%(110/2000),主要并发症为术中出血(2.6%,52/2000)、高碳酸血症(1.5%,29/2000)、切口感染(0.6%,12/2000)、后腹腔脓肿(0.2%,4/2000)及术后出血(0.45%,9/2000)等。结论传统腹腔镜手术技术已日益成熟,涉及泌尿外科的各种术式,可以达到满意的效果。单通道腹腔镜手术的切口更小,更美观,尽管操作难度较高,仍具有很大的推广应用价值。

腹腔镜技术在泌尿外科中的应用总结(附509例报告)

泌尿外科腹腔镜技术近10余年来取得了飞速发展,但临床上关于手术的许多具体问题仍有分歧,值得探讨。1998年10月至2006年8月,我科采用腹腔镜技术治疗泌尿系疾病共509例,取得较好效果,得到一些经验,供同行参考。(1)手术入路:与腹腔入路相比,后腹腔入路能迅速进入术野,且可更多地借鉴开放手术经验,因此除少数高难度及需要同时处理双侧病变的患者外,建议一般采用后腹腔入路。(2)肾脏切除手术:肾癌手术应于脂肪囊外游离,完整将肾切除,包括肾门周围淋巴组织;>10 cm的肿瘤或伴有癌栓者考虑开放手术;除上极肿瘤外,不考虑切除肾上腺;行肾盂肿瘤根治术时应防止肿瘤细胞沿输尿管种植。肾切除术中须仔细分离肾脏血管,建议首先以hemo-lock夹闭肾脏动脉。(3)肾上腺手术:腹腔镜肾上腺切除术是肾上腺手术的“金标准”,必须根据肾上腺疾病的性质、部位、累及范围和血供特点选择手术方式、手术范围以及相应的术前准备。(4)其他:对前列腺癌根治术等较高难度手术建议根据医生腹腔镜操作的熟练程度和患者身体状况决定是否采用腹腔镜手术;对于精索静脉曲张手术,由于开放手术能较好解决问题,不主张腹腔镜手术。

腹腔镜前列腺癌根治术

目的总结腹腔镜前列腺癌根治术的经验。方法2004年9月～2005年12月,我科对8例早期局限性前列腺癌行经腹腔腹腔镜前列腺癌根治术,游离前列腺直肠间隙达前列腺尖部,游离膀胱前间隙及耻骨后间隙,缝扎阴茎背深静脉后离断膀胱颈部,重建膀胱颈并与尿道吻合。结果8例腹腔镜前列腺癌根治术均获成功,无一例中转开放手术。手术时间270～420min,平均325min;术中出血量300～1600ml,平均580ml,其中1例由于术中损伤阴茎背深静脉大出血1600ml,需要输血4例。标本切缘阳性1例。术后膀胱尿道吻合口尿漏2例;术后2周拔除导尿管,出现尿失禁2例,1例尿失禁在随访6个月后尿控能力恢复,另1例尿失禁仍存在。8例术后随访10～24个月,平均16个月,排尿均通畅,未出现生化复发现象。结论熟悉前列腺的局部解剖、有良好的腹腔镜器械辅助及熟悉掌握各种腹腔镜下操作技术是开展此手术的关键。

前列腺癌3种常用治疗方法的生存和预后分析及影响因素

背景与目的:影响前列腺癌预后的因素有许多,本研究旨在通过对前列腺癌患者临床资料的回顾性分析,比较前列腺癌3种常用治疗方法的生存及预后,探讨影响前列腺癌生存预后的因素。方法:对494例前列腺癌患者行病史采集,包括年龄、临床分期、分级和治疗前前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)的表达水平、血清碱性磷酸酶(ALP)、血红蛋白值(Hb)以及治疗方法等。采用Kaplan-Meier法计算生存率,Cox回归模型分析影响生存预后的因素。结果:494例患者1、3和5年疾病特异生存率分别为96.0%、89.0%和80.0%;不同治疗组的3年疾病特异生存率分别为:近距离放射治疗(transperineal interstitial permanent prostate brachytherapy,PB)92.4%,前列腺癌根治术(radical prostatectomy,RP)100%,内分泌治疗(hormonal therapy,HT)80.6%(P=0.008)。单因素分析的结果显示年龄、临床分期、分级、治疗前PSA水平以及治疗方法均对前列腺癌的生存预后产生重要的影响。多因素分析结果表明,临床分期、PSA水平及年龄是影响患者存活的独立重要因素。结论:接受PB治疗和RP治疗的患者均比HT治疗生存率高,影响前列腺癌生存预后的因素中临床分期、PSA水平及年龄都是重要的独立因素。

后腹腔镜手术切除巨大肾上腺肿瘤

目的探讨后腹腔镜手术切除巨大(≥6cm)肾上腺肿瘤的可行性。方法2002年6月～2008年6月对30例直径≥6cm巨大肾上腺肿瘤行后腹腔镜切除手术。采用健侧卧位,用自制的气囊扩张后腹腔,分别在腋后线肋缘下、腋中线髂嵴上2cm及腋前线肋缘下穿刺,置入trocar。肿瘤切除后用标本袋取出肿瘤,留置引流管。结果30例后腹腔镜手术成功,无中转开放手术。平均手术时间100min(65～185min),术中出血量平均80ml(50～250ml)。30例术后随访3～36个月,平均18.5月,无局部复发。结论对于无明显禁忌证的肿瘤,后腹腔镜手术切除巨大肾上腺肿瘤可行、安全,肿瘤直径并不是手术的决定性因素。

输尿管狭窄疑难病例的输尿管肾镜硬镜下处理技巧

目的:探讨输尿管狭窄疑难病例的输尿管硬镜下处理原则与技巧。方法:回顾分析81例输尿管狭窄病例中19例疑难患者的处理情况。19例中包括泌尿系结核所致输尿管多处狭窄、肠道肿瘤与妇科肿瘤压迫致双输尿管狭窄、UPJ狭窄成形术3～12年后吻合口再狭窄、输尿管切开取石术后手术部位狭窄、双输尿管反流伴双输尿管狭窄、肾实质切开取石术后未置双J管致PUJ闭锁、输尿管中上段结石ESWL后3个月输尿管中上段闭锁、肾移植术后输尿管膀胱吻合口狭窄、输尿管末端狭窄行输尿管膀胱吻合术后再狭窄等。病例采用输尿管肾镜硬镜下处理,方法包括:结合使用粗、细输尿管镜,完全依靠输尿管镜本身将狭窄部位扩张;输尿管镜下气囊扩张管将狭窄段扩张;输尿管镜下使用输尿管抓钳将狭窄部位向多个方向撑开;输尿管镜下使用切开刀将狭窄部位切开;输尿管管腔小于最小型号的输尿管镜口径者,输尿管镜下盲插引导导丝后插入F4.5或F3双J管,2～3周待输尿管管径扩张后再用细输尿管镜进入输尿管将狭窄部位扩张并置入较粗双J管或两根双J管。结果:2例未能完成输尿管镜下处理,其条病例成功行狭窄扩张,随访2个月至3年效果良好;3例患者发生穿孔,改变方向后均成功扩张,术后予对症处理,未发生感染及严重血尿,预后较好。结论:输尿管肾镜硬镜下处理输尿管狭窄疑难病例,难度大,在熟练掌握常见输尿管镜下操作基础上,认真、仔细、因人而异地综合应用各种技巧可保证多数病例得到成功处理。

前列腺增生症患者的尿动力学分析(附357例临床报告)

目的:观察前列腺增生症(BPH)患者手术前后的尿动力学指标的变化,探讨尿动力学检查(UDS)对BPH诊断、术前评估、术后疗效评价的价值。方法:357例BPH患者术前均有严重的排尿梗阻症状,国际前列腺症状评分(I-PSS)为(27.8±3.5)分,UDS检查均提示BPH诊断。其中17例患者UDS检查发现伴有膀胱尿道功能性疾患(膀胱逼尿肌收缩力异常与不稳定收缩、尿道外括约肌收缩强度过高等),包括低顺应性膀胱5例、逼尿肌收缩无力6例、逼尿肌反射亢进1例、逼尿肌外括约肌协同失调8例、不稳定膀胱7例、逼尿肌排尿后持续低幅度收缩1例、尿道外括约肌痉挛2例。术后对所有患者进行随访及UDS检查。结果:术后1个月随访,340例术前UDS检查无膀胱尿道功能性疾患患者排尿通畅,无梗阻症状,I-PSS(2.3±1.5)分,UDS指标基本恢复正常(最大尿流率、平均尿流率、最大尿流率时间、总尿流时间、尿量及尿流曲线改善等);17例术前存在膀胱尿道功能疾患患者,术后排尿仍不满意,I-PSS(26.8±2.1)分,UDS示膀胱尿道功能疾患仍存在,膀胱与尿道外括约肌的异常收缩无显著改变,但尿道膀胱镜检查未发现机械性梗阻。结论:手术治疗能解除大部分BPH患者的机械性梗阻症状,但对功能性梗阻患者效果可能不明显,手术前后有必要进行UDS检查,以进一步明确诊断、选择手术时机并对术后疗效进行正确的评估。

膀胱原发性印戒细胞癌3例报道并文献复习

背景与目的:原发性膀胱印戒细胞癌(signet-ring cell carcinoma,SRCC)临床极为罕见,国内外报道数甚少,对此病的临床规律缺乏深入了解。本研究旨在通过分析原发性膀胱SRCC患者的临床特征及治疗方式,探讨原发性膀胱印戒细胞癌的临床特点。方法:回顾性分析3例原发性膀胱SRCC患者的临床特征、治疗方案、随访预后等资料,并结合文献进行复习。结果:3例术前均行B超、CT、膀胱镜、活检等明确诊断为印戒细胞癌,并行相关检查排除转移性肿瘤。2例行腹腔镜下全膀胱切除加原位回肠新膀胱术,1例行腹腔镜下全膀胱切除加回肠膀胱术。1例术后行顺铂及5-FU全身化疗1次,另2例未行化疗。1例随访至术后6个月死于全身多发转移,另2例随访至术后8、12个月无复发及转移。结论:原发性膀胱印戒细胞癌发病率低,无特征性临床表现和影像学特点,肿瘤呈浸润性生长,治疗主张在患者全身情况允许下应尽可能的行根治性膀胱全切术。

后腹腔镜肾癌根治术108例报告

目的探讨后腹腔镜下肾癌根治术的效果。方法2001年10月～2006年9月,行后腹腔镜下肾癌根治术108例。肿瘤大小1.0～8.0cm,(4.3±2.9)cm。术前临床分期:T1N0M042例,T2N0M054例,T3aN0M012例。结果手术时间35～180min,(63.5±30.3)min。出血量20～1500ml,(75±23)ml。中转开腹3例。并发症包括术中下腔静脉或肾静脉损伤出血4例,切口感染3例,高碳酸血症8例。全组随访6～36个月,其中61例>12个月,2例术后1年肺部转移死亡,1例术后7个月肝转移死亡,其余105例均无瘤生存。1年生存率98.4%(60/61),3年生存率85.7%(18/21)。结论后腹腔镜下肾癌根治术切口小,恢复快,效果好,值得临床推广。

泌尿外科传统腹腔镜手术严重并发症的分析(附2800例报告)

目的:总结泌尿外科传统腹腔镜手术的严重并发症,分析其类型、原因、发病率、治疗措施及预后,以提高手术安全性。方法:回顾分析1999年10月至2011年3月施行2 800例泌尿外科传统腹腔镜手术的临床资料。总结与腹腔镜操作相关的严重并发症,分析与穿刺、气腹、术中操作及术后相关并发症的发生原因、处理对策。结果:2 800例手术中79例发生与腹腔镜手术相关的严重并发症,发生率2.82%。大血管损伤27例,占34.18%,其中13例中转开放或二次手术,14例于腹腔镜术中成功处理。重要脏器损伤5例,占6.33%,包括肠管损伤4例和胰腺尾部损伤1例。所有严重并发症中,中转开放或二次手术共22例,占27.85%。发生严重并发症的患者平均住院(15.1±4.6)d,其他患者平均住院(7.3±3.2)d,两者差异有统计学意义(P<0.05)。结论:腹腔镜操作造成的并发症有其自身特点。随着腹腔镜术者技术水平的提高,腹膜后大血管损伤等严重并发症已能在腹腔镜下恰当处理,从而避免了中转开放或二次手术。为避免腹腔镜相关并发症的发生,泌尿外科医师需按循序渐进的原则。完善的术前准备、正确的手术操作及细致的术后管理对预防并发症的发生至关重要。

单切口腹腔镜输尿管切开取石术的初步尝试

目的初步探讨单切口腹腔镜输尿管切开取石术的有效性和安全性。方法对2009年6月至7月6例输尿管结石患者初步尝试应用单切口腹腔镜输尿管切开取石术,分析临床资料及手术效果,总结临床经验及手术安全性。结果所有患者均成功手术,无中转开放或另外置入Trocar辅助患者;手术平均时间为(93.5±30.4)min,出血量平均为(28.5±16.2)ml,术后平均住院(5.4±1.1)d;无术中并发症发生。结论单切口腹腔镜输尿管切开取石术安全可行,具有创伤小、美容效果好等优点,但操作难度较大,对术者要求较高。

单切口经腹膜内途径腹腔镜下切除肾上腺肿瘤的初步尝试

目的:初步尝试采用单切口经腹膜内腹腔镜技术行肾上腺肿瘤切除,探讨其临床疗效及安全性,为进一步临床应用奠定基础。方法:采用经腹腔内途径单切口腹腔镜技术对3例肾上腺肿瘤患者行肿瘤切除术,术中选择腋前线肋缘下3cm切口,切口内置入3枚Trocar套管针,手术过程中使用Cambridge Endo头端可弯腹腔镜器械、超声刀技术、Hem-o-lok等对3例肾上腺肿瘤进行切除。结果:3例手术均取得成功,无中转开放或术中增加Trocar套管针辅助。手术时间分别为75、116、135min,平均(108.7±30.7)min,术中出血10、20、30ml,平均(20±10)ml,术后1d拔除胃管、导尿管,术后3d拔除腹腔引流管,术后住院时间均为4d。结论:单切口经腹膜内途径腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、出血少、安全性高、术后住院时间短的优点,但手术操作难度较大。

CO_2气腹对炎症环境下巨噬细胞功能影响的实验研究

目的:测定模拟炎症环境下CO2气腹对巨噬细胞超氧阴离子释放和线粒体功能的影响,探讨炎症条件下CO2气腹腹腔镜手术的可行性。方法:将大鼠肺泡巨噬细胞系NR8383细胞株在37℃、5%CO2、95%湿度中培养传代后分为正常对照组、实验对照组及CO2气腹组。用酵母多糖诱发炎症环境,用酶标仪测定各组相应时间的自由基荧光值及450nm波长处线粒体吸光度OD值。结果:两项实验中正常对照组与实验对照组各时段的差异有统计学意义(P<0.05)。CO2气腹组与实验对照组在1h、2h、4h及恢复常氧条件培养2h的差异有统计学意义(P<0.05),恢复常氧条件培养4h与实验对照组的差异无统计学意义。结论:CO2气腹对巨噬细胞超氧阴离子释放及线粒体功能具有短暂可逆抑制,利于减轻局部炎症反应,保持机体的免疫功能。CO2气腹腹腔镜手术对感染性疾病是安全、有益的。

CTLA-4Ig与ICAM-1单抗促进供者来源的未成熟树突状细胞诱导移植受体免疫耐受

目的:研究细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4融合蛋白(CTLA-4 Ig)和细胞间黏附分子1(ICAM-1)单抗体内注射促进供者未成熟树突状细胞(imDC)诱导受者免疫耐受的可能机制。方法:实验分对照组(仅输注imDC)、CTLA-4 Ig组、ICAM-1单抗组和CTLA-4 Ig+ICAM-1单抗联合组,每组均以2×106C57BL/6供者imDC经尾静脉输注受鼠(雄性),自imDC输注之日起连续2周向受鼠腹腔内注射CTLA-4 Ig或(和)ICAM-1单抗(0.1 mg/d),DC输注1周后4组均行异位心脏移植,于心脏移植后7 d和21 d,进行免疫学分析。结果:CTLA-4 Ig或联合ICAM-1单抗治疗后均明显抑制同种imDC免疫的移植受体脾脏T细胞对同种抗原刺激的增殖反应,降低淋巴细胞毒活性,明显抑制血清和MLR反应中Th1细胞因子IL-2、IFN-γ的产生,显著提高Th2细胞因子IL-10的水平;明显降低心脏移植受体同种抗体IgG的产生。ICAM-1单抗治疗组的受体T细胞对同种抗原刺激的增殖反应虽有减弱,但与对照组相比没有显著的差异;对MLR反应上清和血清中IL-2的产生有明显的抑制,而对其他细胞因子的产生没有明显的作用。结论:CTLA-4 Ig联合ICAM-1单抗治疗可通过诱导受体T细胞对同种抗原特异性的低反应性,抑制淋巴细胞毒活性和B细胞的体液免疫反应,并促进Th2细胞的极化来促进imDC诱导的同种抗原特异性的免疫耐受。

腹腔镜泌尿外科手术中下腔静脉损伤的处理及探讨(附4例报告)

目的:探讨腹腔镜泌尿外科手术中下腔静脉损伤的处理方法及预防措施。方法:回顾分析4例腹腔镜术中下腔静脉损伤患者的临床资料,其中3例用超声刀分离时损伤下腔静脉,1例为分离钳游离时撕破下腔静脉。损伤发生后,立即采取吸净积血、纱布压迫、增加操作通道等措施,用5-0血管缝线连续缝合破口。结果:4例下腔静脉损伤患者均于镜下修补成功,平均修补时间570 s,平均失血量67.5m l,术后患者恢复良好,未发生相关并发症。结论:腹腔镜术中发生下腔静脉损伤,如损伤范围较小、出血可通过压迫止血等措施暂时控制,下腔静脉损伤处暴露清晰,术者具有丰富的腹腔镜手术经验,可尝试术中于镜下修补损伤的下腔静脉。

CO_2气腹预处理对模拟腹腔镜肾部分切除术环境下大鼠肾缺血再灌注损伤的影响

目的:探讨在模拟腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)环境下不同CO2气腹压力对大鼠肾缺血再灌注损伤的影响。方法:模拟LPN建立操作模型,将40只雄性Wistar大鼠平均分为4组:无气腹预处理组(NPre组),低压气腹预处理组(LPre组),中压气腹预处理组(MPre组)和高压气腹预处理组(HPre组),气腹预处理压力分别为0、5、10和15mmHg。气腹预处理方式为供气10min、放气10min,在10min放气阶段行开腹、暴露肾蒂血管等操作;随后夹闭左肾蒂血管并关腹,给予10mmHg的持续供气。术中各组大鼠完全阻断左肾血供45min,于再灌注24h时间节点切取左肾,比较各组大鼠肾小管损伤评分及氧化损伤指标超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、总抗氧化能力(T-AOC)和丙二醛(MDA)的变化。结果:NPre组大鼠肾脏出现严重的缺血再灌注损伤,与LPre组的损伤程度差异无统计学意义(P>0.05),而MPre组和HPre组的损伤程度明显减轻(P<0.05);MPre组和HPre组大鼠肾脏损伤程度差异无统计学意义(P>0.05)。结论:经过45min的血流阻断,大鼠肾组织出现了严重的缺血再灌注损伤;低压气腹预处理不能减轻损伤,中压和高压气腹预处理则可显著提高肾组织对缺血的耐受性。气腹预处理可作为LPN术中减轻肾缺血再灌注损伤的有效方法。