内镜下十二指肠乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的远期疗效分析

目的 比较内镜下十二指肠乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术(ESLBD)(12~15 mm)与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)治疗难治性胆总管结石的远期疗效。方法 选择2009年1月至2020年1月在上海交通大学医学院附属瑞金医院和上海中医药大学附属曙光医院消化内镜中心采用EST或ESLBD(12~15 mm)治疗的131例难治性胆总管结石患者,分为EST组(n=70)和ESLBD组(n=61),比较2组的完全取石成功率、经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)相关术后近期并发症及远期并发症发生率等指标。结果 EST组和ESLBD组的取石成功率和机械碎石率差异均无统计学意义(98.6%比100.0%,24.3%比18.0%,P均>0.05)。EST组的ERCP术后近期并发症发生率高于ESLBD组(8.6%比3.3%),但差异无统计学意义(P>0.05)。长期随访结果显示,EST组和ESLBD组的ERCP术后远期并发症发生率差异无统计学意义(11.9%比8.6%,P>0.05)。结论 与EST相比,ESLBD(12~15 mm)用于治疗难治性胆总管结石是安全有效的,尤其是对于合并十二指肠乳头旁憩室、凝血功能障碍等患者,ESLBD可作为首选治疗方法。EST与ESLBD的术后远期并发症发生率相似,ESLBD也会造成十二指肠乳头括约肌功能损伤。

2例特殊胰腺导管内乳头状黏液瘤内镜逆行胰胆管造影诊治体会

病例：例1，男，52岁，因“反复上腹部疼痛不适3年余”收治入院。患者曾多次于外院查血淀粉酶（200—300μmol／L）；遂行“胰腺假性囊肿切开引流术”．但术后反复出现上腹部疼痛不适。上腹部CT提示为慢性胰腺炎，胰腺萎缩。磁共振胰胆管造影（MRCP）示慢性胰腺炎，胰管扩张，开口变异并炎性狭窄。患者入我院时，拟诊为慢性胰腺炎。

经扩张的PTCD窦道插入胆道镜取石1例

1病例报告 患者，男性，84岁。因“反复出现右上腹疼痛20年，加重伴发热寒战3年余”，于2007年6月22日以“胆管结石”来我院住院治疗。患者于20年前无明显诱因出现右上腹疼痛，当时B超提示胆囊结石，当地医院予以超声碎石治疗，症状有好转，此后反复出现右上腹隐痛不适，但程度较轻。患者3年前出现右上腹持续性疼痛伴阵发性加重，未给予特殊治疗。约1个月后出现发热寒战，

洛伐他汀联合KRN633对胆管癌细胞株QBC939生物学行为的影响

目的研究洛伐他汀(Lovastatin)联合血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(KRN633)对人胆管癌细胞株QBC939生长、迁移、凋亡等生物学行为的影响。方法应用四甲基偶氮唑盐(MTT)法检测不同药物浓度作用24 h、48 h、72 h后细胞增殖情况;倒置显微镜下观察细胞形态学改变;流式细胞技术检测细胞凋亡率;细胞划痕实验观察细胞迁移能力改变;RT-PCR法检测药物作用前后髓样细胞白血病-1(Mcl-1)、丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶B(Akt)、肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)、血管内皮生长因子(VEGF)的表达。结果洛伐他汀、KRN633能明显抑制QBC939细胞的增殖(P<0.01)并呈浓度-时间依赖性,洛伐他汀联合KRN633具有协同抑制效应(F=8.85,P<0.05)。药物作用下可观察到QBC939细胞呈现凋亡形态学改变;流式细胞学结果显示细胞凋亡率明显增加[(37.5±1.92)%、(32.14±1.30)%、(11.23±1.26)%,F=250.04,P<0.01]。联合用药组细胞24 h、48 h平均迁移速率明显减慢(分别为1.21±0.68和1.52±0.19,P<0.05)。生长增殖、凋亡、迁移相关基因Mcl-1、Akt、VEGF mRNA的表达明显低于对照组(P<0.05)。结论洛伐他汀可抑制胆管癌细胞的增殖、迁移并诱导其凋亡,与KRN633联合应用具有协同抑制效应。

ERCP术后胰腺炎的预防

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是广泛用于诊治胆胰疾病的重要手段,而术后胰腺炎（PEP）是其最常见、最严重的并发症,严重者可致死亡。导致PEP发生的机制非常复杂且至今仍未完全明了,一般认为其是由多因素导致的,包括化学性、机械性及与酶有关等。随着ERCP诊治技术的广泛展开，PEP预防的临床研究已成为热点，并取得了一定的进展，本文就此作一综述。

经内镜胆道内支架置入术的护理

目前诸多先进医疗技术之中,经内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)作为疾病诊断及治疗手段,越来越广泛地被应用于临床诊断及治疗.

儿童胰胆疾病内镜逆行胰胆管造影诊治分析

目的探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在儿童胰胆疾病中的诊断和治疗作用。方法回顾分析2008年3月至8月上海交通大学医学院附属瑞金医院ERCP诊治的10例儿童胰胆疾病临床资料及图像。结果10例患儿ERCP诊治全部成功,无急性胰腺炎及出血、穿孔等并发症。结论ERCP对诊治儿童胰胆疾病是一种安全、有效的手段。

胰十二指肠切除术后胆道梗阻的内镜治疗

患者女，40岁。因十二指肠乳头癌伴阻塞性黄疸于2004年8月行胰十二指肠切除术。采用Child法进行消化道重建，切除十二指肠乳头肿瘤约1cm×1cm大小，病理示中低分化腺癌。2005年10月发现左肝转移性肿瘤行两次肝动脉介入化疗及栓塞治疗。

EST术后止血夹预防性止血的回顾性研究

目的探讨EST术后使用止血夹进行预防性止血的作用。方法185例ERCP+EST术患者随机分为两组,一组给予常规药物治疗(95例),另一组为常规药物加止血夹预防性止血治疗(90例),比较两组间的出血率有无差异。结果常规药物组出血3例,出血率3．2%；止血夹组出血0例,出血率0%,两组间出血率比较,差异有统计学意义(P＜0．05)。常规药物组3例出血患者均经内镜止血夹止血成功。结论预防性使用止血夹能明显减少EST术后出血并发症的发生率,EST术后应尽量预防性使用止血夹。

肝移植术后胆管吻合口狭窄的内镜处理

目的探讨内镜下处理原位肝移植术（OLT）后胆管吻合口狭窄（AS）的有效方案，并对影响疗效的因素进行分析。方法65例OLT后超过3个月的患者接受ERCP诊疗，在行狭窄段充分扩张后，置入尽可能多的塑料支架，维持支架支撑6个月以上，随访观察AS改善情况。结果该组患者共接受90次治疗，分别采用不扩张、探条扩张和6～10mm气囊扩张进行狭窄段扩张；置入2～6根塑料支架，平均置入3根，总口径达14—42F，平均达22．8F，支架支撑0．2～37．8个月，平均8．0个月。迄今共有54例次接受支架拔除及胆管再造影评估，其中26例次显示AS基本消除，采用气囊扩张加2根以上支架（总口径〉21F）支撑满3个月及以上者AS消除率达81．0％（17／21）。有3例患者在拔管后狭窄复发，均为支撑不足6个月者。结论根据OLT患者的病情，采用分期循序的内镜处理原则是行之有效的，内镜下采用扩张加多支架支撑，有望基本消除AS，为取得满意的疗效，应尽可能采用气囊扩张并同时置入2根以上（至少21F）支架，支撑时间不宜少于6个月。

胰管支架预防高危ERCP术后胰腺炎的荟萃分析

内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎（post—ERCPpancreati—tis，PEP）的发生率较高，最近～项对21篇前瞻性研究的系统调查发现PEP的发生率为3．07％（高危者可达30％～50％），PEP引起的死亡率为0．11％。药理学方式预防PEP大多是不成功的。多项随机对照试验对经十二指肠乳头留置胰管支架进行评估，认为预防性胰管支架可作为预防胰腺炎的有效手段。

全覆膜金属支架治疗良性胆管狭窄的疗效评估

目的评估经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）置入全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）治疗良性胆管狭窄（BBS）的有效性和安全性。方法回顾性分析2012年1月至2016年1月采用ERCP置入FCSEMS治疗的38例BBS患者的临床资料，分析BBS治疗成功率、内镜治疗相关并发症发生率，以及后期随访过程中胆管狭窄的复发率。结果38例患者均一次性成功置入FCSEMS，支架平均留置时间为8个月（3～13个月），支架成功取出后随访，除1例肝移植术后患者因其他原因死亡，其他患者平均随访时间为13个月（2～52个月）。6例患者出现胆管狭窄复发，其中结石相关性炎性狭窄2例，慢性胰腺炎相关性狭窄1例，肝移植吻合口狭窄2例，手术损伤性胆管狭窄1例。其余31例患者胆管狭窄得以长期解除，长期治疗成功率为83．8％（31／37），其中结石相关性狭窄治疗成功率为90．0％（18／20），慢性胰腺炎相关性狭窄治疗成功率为75．0％（3／4），肝移植术后吻合口狭窄治疗成功率为80．0％（8／10），手术损伤性狭窄治疗成功率为66．7％（2／3）。ERCP术后并发症发生率为21．1％（8／38），其中轻症急性胰腺炎5例，高淀粉酶血症2例，胆道感染1例，上述所有并发症经药物保守治疗后均痊愈。结论FCSEMS治疗BBS是安全有效的。关于FCSEMS留置的最佳时间、FCSEMS较塑料支架是否具有更好的优越性、FCSEMS对不同病因引起的BBS的疗效反应是否存在明显差异值得进一步研究。

肝移植术后胆道吻合口狭窄内镜处理策略

目的探讨肝移植术后胆道吻合口狭窄的内镜处理和操作技巧。方法分析第二军医大学附属东方肝胆外科医院内镜科2003年12月至2006年12月经十二指肠镜治疗的228例肝移植患者临床资料。结果肝移植术后胆道并发症患者中,合并或单纯胆道吻合口病变者187例,占82.0%,其中175例成功进行了内镜下治疗,成功率93.6%。187例有胆道吻合口病变的患者中,吻合口狭窄149例(79.7%),其中成功进行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)治疗者145例,成功率为97.3%。结论肝移植后胆道并发症患者中,合并或单纯胆道吻合口狭窄者占绝大多数,ERCP是诊断和治疗肝移植术后胆道并发症的首选方法之一。行ERCP时导丝及其他附件通过胆道吻合口狭窄的操作技巧是治疗成功的关键。

胰管内乳头状黏液囊腺瘤诊断和治疗新进展

胰腺囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤（癌）、囊性内分泌肿瘤、囊性假乳头状瘤及胰管内乳头状黏液囊腺瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms, IPMN）。WHO将IPMN定义为由乳头状增生的黏液分泌上皮细胞构成的、伴或不伴过度黏液产生及胰管囊性扩张的特殊病理类型，其比例占原发性胰腺囊性肿瘤的20％-25％。IPMN为癌前病变，与结直肠癌的发病过程类似，遵循腺瘤一腺癌的发展顺序，病变过程极其缓慢，通常约15-20年。日本学者于1982年首次报道了4例IPMN，并描述了3种特征性的影像学表现：主胰管扩张、壶腹部开口扩张、黏液溢出。近年来由于新的影像学、分子生物学和内镜技术的引入以及患者就诊意识的提高，IPMN的发现率较以往大大提高。近10年来对IPMN的诊断和治疗增加了较多新的认识。

良性胆管狭窄治疗进展

胆管瘢痕狭窄治疗棘手且预后极差。因此,对胆管瘢痕狭窄形成机制和防治方法的深入研究具有重要的意义。文章主要就良性胆管狭窄的治疗等做一综述。

肝移植术后胆道并发症内镜分型及治疗预后评估

目的近十年来肝移植术后胆道并发症的种类发生了很大变化,需要采用新的分型方法,以利于内镜下进行系统的诊断治疗。方法将肝移植术后胆道并发症患者按 ERCP 影像分型,吻合口(G)分为正常(Ⅰ)、狭窄(Ⅱ)、胆漏(Ⅲ)、游离(Ⅳ),供肝肝内外胆管(B)分为正常(Ⅰ)、局限性狭窄(Ⅱ)、广泛性狭窄(Ⅲ)、液化(Ⅳ),Ⅱ、Ⅲ中又分为无胆栓(a)、有胆栓(b)。自2004年1月至2006年12月间,248例肝移植术后胆道并发症患者进行了此种分型,对吻合口及肝内外胆管狭窄者分别行扩张及单或多支架支撑治疗,有胆栓者行清除胆栓术。对内镜治疗预后进行评估。结果 248例中,吻合口并发症 GⅠ 43例(17.3%),GⅡ193例(77.8%),GⅢ12例(4.8%),GⅣ 0例;供肝肝内外胆管并发症 BⅠ 89例(35.9%),BⅡ9例(3.6%),BⅢ143例(57.7%),BⅣ7例(2.8%);吻合口狭窄合并供肝肝内外胆管并发症有193例,其中 GⅡBⅠ 79例(40.9%),GⅡBⅡ5例(2.6%),GⅡBⅢ102例(52.8%),GⅡBⅣ7例(3.6%);BⅡ9例中,BⅡa 5例,BⅡb 4例;BⅢ143例中,BⅢa 66例,BⅢb 77例。对吻合口狭窄术后6个月内行单支架引流,6个月以后行扩张术并多支架引流;对胆漏操作中避免胆管离断,不建议扩张,多行鼻胆管引流,胆漏明确治愈后多支架支撑;肝内胆管局限性狭窄者行局部扩张,多支架支撑;有胆栓者时机成熟行取栓术;肝内胆管广泛狭窄无胆栓者预后好于有胆栓者,影响引流效果的因素是感染和清除胆栓,支架留置尽量超过1年。肝内胆管结构消失者常伴有吻合口狭窄,多支架引流效果差。结论肝移植术后胆道并发症主要为 GⅡBⅠ和 GⅡBⅢ型。单纯吻合口狭窄者经内镜多支架支撑治疗后预后佳;吻合口狭窄合并供肝肝内外胆管局限性狭窄经内镜治疗,不论有无胆栓,预后均较好;供肝肝内外胆管广泛狭窄合并或不合并吻合口狭窄者经内镜治疗预后欠佳,合并有胆栓者预后差;供肝肝内外胆管结构消失或液化者经内镜治疗常无效;单纯吻合口胆漏者内镜治疗效果好。

针状刀副乳头插管临床应用的再研究

目的进一步评估针状刀副乳头插管的安全性和效果。方法2008年1月至2015年6月，117例次在上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内镜中心行副乳头插管患者的临床资料纳入回顾性分析，汇总普通切开刀副乳头插管成功者及失败后改行针状刀副乳头插管者的ERCP术后不良事件发生情况，以及总体副乳头插管成功率的变化。结果117例次普通切开刀副乳头插管中，87例次（74.4%）获得成功，余30例次失败。失败者中21例次改行针状刀副乳头插管，其中19例次（90.5%）获得成功。87例次普通切开刀副乳头插管成功者的ERCP术后不良事件发生率为4.6%（4/87），21例次改行针状刀副乳头插管者的ERCP术后不良事件发生率为9.5%（2/21），两者比较差异无统计学意义（P＝0.331）。使用针状刀进行副乳头插管后总体副乳头插管成功率为90.6%（106/117），较普通切开刀副乳头插管成功率的74.4%有明显提高（P＝0.001）。若去除未行针状刀副乳头插管的9例次，副乳头插管的成功率可进一步升高[98.1%（106/108）比80.6%（87/108），P＝0.000]。结论针状刀可以成为提高副乳头插管成功率的另一种选择，尤其是在常规操作失败的情况下。