第417号指南:妇科手术中静脉血栓栓塞性疾病的预防的解读

静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。围术期静脉血栓形成是导致患者严重并发症和死亡的原因之一。围术期VTE的预防,能降低患者的死亡率,但须考虑患者的风险和获益之间的平衡。为指导妇科医生在妇科手术中血栓预防,2021年Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada发表了《Guideline No.417:Preventionof Venous Thromboembolic Disease in Gynaecological Surgery》一文,为医生进行围术期血栓预防提供标准流程。本文就指南中妇科手术患者VTE的预防16条推荐建议进行解读。

内源性途径因子假性极度缺乏引起致命性出血病例报道和文献回顾

目的介绍1例罕见的高滴度FⅨ抑制物引起的多内在途径因子严重缺乏及致命性出血导致多器官功能衰竭的治疗经验及病因分析。方法1例30岁男性患者,因难治性出血而出现进行性腹胀、血尿、休克、缺氧、急性肾衰竭和肝功能衰竭。采集患者及其父母的柠檬酸抗凝血样本,在自动凝血仪上进行APTT、PT、凝血因子活性和稀释Russell蛇毒试验检测。采用改良的Bethesda法检测因子抑制物。FⅨ基因分析采用直接基因测序。收集患者的家族史和医疗史。检索PubMed数据库中关于类似凝血病的报告,对血友病中类似凝血功能障碍的文献进行了回顾和分析。结果患者经过连续性肾脏替代治疗(CRRT)、补充凝血因子、重组活化人凝血因子Ⅶ和免疫抑制治疗得以挽救。入院时,患者所有内途径因子水平均接近于0。可以检测到抗FⅧ和FⅨ的高滴度抑制物水平。清除抑制物后,除FⅨ低于正常水平的1%外,其他内因子水平均恢复正常。患者FⅨ基因纯合子外显子2和3缺失,母亲为杂合子携带者。结论这是一个罕见的重度血友病B(HB)伴高滴度抑制物导致致命性缺血和多器官衰竭的病例。在一个HB病例中检测严重的多种内途径因子缺乏和FⅧ和FⅨ抑制物并存从未报道过。探讨了确定抑制物类型的方法。F9基因的大片段缺失是其严重HB和对抑制物易感性的分子基础。

蛋白C基因复合杂合突变导致的肺栓塞及家系研究

目的了解1例肺栓塞患者及其家系成员发生蛋白C缺陷症的分子发病学机制。方法收集先证者及其家系成员的枸橼酸钠抗凝血,采用发色底物法检测PC活性(PC∶A)、蛋白S活性(FPS∶A)和抗凝血酶活性(AT∶A),采用ELISA方法检测PC抗原(PC∶Ag)水平。采用PCR方法对先证者PC基因所有9个外显子及其侧翼序列进行扩增、测序,发现突变后,对先证者家系成员的PC基因有关外显子片段进行PCR扩增和测序。结果先证者及其父亲、母亲和妹妹均为Ⅱ型PC缺陷症患者。PC基因测序结果显示先证者的PC基因分别出现了位于3号外显子第5540位碱基的G→A的杂合突变和位于第7号外显子第10230位碱基C→T的杂合突变,导致PC E29K和R147W双杂合突变。先证者父亲携带PC E29K杂合突变,而先证者母亲和妹妹均为PCR147W杂合突变的携带者。结论先证者为PC E29K和R147W基因复合杂合突变携带者,且这两种突变分别遗传自其父母。其中,PC E29K错义点突变为目前国际上尚未见报道的新突变,而PC R147W是一种已报道的常见于遗传性易栓症患者的可导致Ⅱ型PC缺乏的错义点突变。

蛋白S基因突变导致深静脉血栓形成的研究

目的了解1例青少年起病的复发性深静脉血栓形成(DVT)患者蛋白S(PS)缺乏的分子发病机制。方法收集患者及其家系成员的血标本,进行凝血和抗凝指标的检测。凝血功能的检测采用一步凝固法,蛋白C、蛋白S的活性检测采用发色底物法,蛋白S抗原检测采用ELISA方法。对患者及其家系成员的PS基因各外显子片段及外显子内含子侧翼序列进行PCR扩增和产物送测序分析。结果患者及其父亲为遗传性PS缺乏患者,其PS基因第10号外显子发生了C82792T杂合点突变,导致PS蛋白氨基酸肽链第314个精氨酸残基(R)被半胱氨酸残基(C)所替换,发生R314C杂合突变。结论患者反复发作DVT系由PS基因错义杂合突变导致的遗传性PS缺乏所致,该基因突变为国际上首次报道。

血清促红细胞生成素水平和可溶性转铁蛋白受体水平测定的意义

目的 了解联合测定血清促红细胞生成素水平 (SEPO)和可溶性转铁蛋白受体水平 (sTfR)的临床实用价值。方法 测定 30例正常对照的SEPO和sTfR值 ,并将其与 2 1例缺铁性贫血 (IDA)、10例慢性病贫血 (ACD)、10例慢性病贫血合并缺铁 (ACD/ID)、10例再生障碍性贫血 (AA)及 10例白血病性贫血 (LA)患者的测定值进行比较 ,同时将各组的SEPO的常用对数值 (logSEPO)与其对应的外周血血红蛋白浓度 (Hb)进行相关分析。结果 IDA和ACD/ID患者SEPO和sTfR值均显著升高 (P <0 0 5 ) ;ACD患者SEPO和sTfR值与对照组差异无显著性 ;AA患者SEPO值明显升高 ,但sTfR值则明显下降 (P <0 0 5 ) ;LA患者SEPO值明显升高 (P <0 0 5 ) ,但sTfR值与对照组差异无显著性。AA患者的logSEPO与Hb不相关 ,对照组和其他贫血组的logSEPO与Hb呈显著相关 (P <0 0 5 )。结论 对贫血患者进行SEPO和sTfR的联合测定有助于探讨其贫血的发生机制并进行鉴别诊断。

铁代谢指标测定对慢性病贫血并发缺铁的诊断意义

目的 :了解血清铁蛋白 (SF)、转铁蛋白饱和度 (TS)、血清转铁蛋白受体 (sTFR)及sTFR/log(SF)等外周血铁代谢指标对缺铁性贫血 (IDA)、慢性病贫血 (ACD)和慢性病贫血并发缺铁 (ACD/ID)的鉴别诊断意义。方法 :病例为IDA患者 18例 ,ACD患者 2 0例 ,其中 10例为ACD/ID患者。SF测定采用微粒酶免疫法 ,TS测定采用化学发光法 ,sTFR测定采用双夹心抗体酶联免疫吸附法。结果 :IDA患者的SF值、TS值显著低于ACD患者 ,其sTFR、sTFR/log(SF)值显著高于ACD患者。ACD患者中 ,ACD/ID患者与无缺铁的ACD(ACD/IR)患者间SF值无显著差别 ;但ACD/ID患者的TS值明显低于ACD/IR患者 ,而sTFR和sTFR/log(SF)值则显著高于ACD/IR患者。TS<4 0 %对ACD/ID检出的敏感性为 10 0 % ,特异性为 6 7% ;sTFR >30nmol/L对ACD/ID检出的敏感性为 90 % ,特异性为 82 % ;sTFR/log(SF) >2 0对ACD/ID检出的敏感性和特异性均为 90 %。结论 :新的铁代谢指标sTFR ,尤其是sTFR/log(SF)是传统铁代谢指标的必要补充 ,联合应用上述铁代谢指标可对ACD、IDA和ACD/ID患者进行准确的鉴别诊断。

多药耐药功能实验对急性白血病化疗疗效的预测意义

背景与目的:多药耐药排药蛋白P-糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp)在介导急性白血病多药耐药中的作用已得到公认。多项研究显示,P-gp及其编码基因MDR1mRNA的表达与白血病化疗疗效相关,但我们在临床实践中所获得的结果却并非如此。近年来多项研究发现,多药耐药功能实验结果比P-gp的表达水平对预测化疗疗效更有价值。为了解P-gp的表达和多药耐药功能实验对判断患者预后的价值,我们对24例初诊未治急性白血病患者白血病细胞膜P-gp的表达以及功能活性进行了检测,以探讨多药耐药功能试验对化疗疗效的预测价值。方法:用流式细胞仪测定24例急性白血病患者白血病细胞的P-gp表达率以及反映MDR功能的Rh123排出实验和细胞内柔红霉素蓄积实验的MIR值,并就患者的化疗疗效进行分组比较和相关分析。结果:CR患者初诊时白血病细胞P-gp表达率为(2.16±2.42)%,与NR患者犤(15.02±25.88)%犦差异无显著性(P=0.114)。CR患者初诊时白血病细胞Rh123排出实验的MIR值:MIR(RE)(1.16±0.38)明显低于NR患者(1.43±0.26)(P=0.045)。CR患者初诊时白血病细胞内柔红霉素积蓄实验的MIR值:MIR(IDA)(1.02±0.05)亦明显低于NR患者(1.47±0.44)(P=0.005)。MIR(RE)(r=0.590,P=0.006)和MIR(IDA)(r=0.867,P=0.000)与疗效间有显著相关性。P-gp表达率与疗?

临床医学双语教学的探索与体会

在分析了临床医学课程中双语教学的现状和学生特点的基础上,从几个方面探讨改进双语教学的方法和途径及得到的体会,提出需要解决的问题。

造血干细胞移植相关黏膜炎的防治

造血干细胞移植术(HSCT)前预处理不可避免的毒副作用之一是黏膜炎,包括口腔和消化道的黏膜炎.通常,黏膜炎指口咽部的渍疡改变,但口腔黏膜炎常被认为是消化道黏膜受损最明显的征象.

育龄期月经过多女性患者中出血性疾病的筛查

目的对育龄期月经过多女性患者进行出血性疾病的筛查和病因学分析。方法对102例育龄期月经过多女性患者进行出血性疾病的筛查,收集患者的病史、家族史,并分别进行全血细胞计数、血细胞形态学观察、凝血指标的检测、凝血因子水平的测定、血小板黏附和聚集功能测定、von Willebrand因子水平的测定及血小板膜糖蛋白CD 41、CD 42b、CD 61表达水平的测定等。结果 72例(70.5%)患者经检查可找到出血性疾病病因。将患者按照病因分为遗传性出血性疾病组(n=24)和获得性出血性疾病组(n=48)。两组患者的初诊年龄(32.4±9.0∶31.1±10.8岁,P=0.622)和初诊时血红蛋白水平(96.42±19.97∶93.17±30.64,P=0.591)无显著性差异(P>0.05),遗传性出血性疾病组的月经过多病程较获得性出血性疾病组明显延长(217.5±106.2∶15.0±36.5,P=0.007),遗传组中缺铁性贫血发生率较获得组明显升高(18/24∶19/48,P=0.006)。结论育龄期月经过多女性患者中,相当一部分为出血性疾病患者,其中病程较短者以获得性出血性疾病多见,而病程较长者多为遗传性出血性疾病患者,有必要对育龄期月经过多女性患者进行出血性疾病的筛查尤其是遗传性出血性疾病的筛查。

慢性病贫血患者血清促红细胞生成素水平变化及其意义

目的 了解慢性病贫血患者血清促红细胞生成素 (EPO)水平的变化 ,并与缺铁性贫血和白血病性贫血患者的测定值进行比较 ,探讨其临床意义。方法 用放免法测定 30例健康对照、2 2例慢性病贫血 (ACD)、30例缺铁性贫血 (IDA)患者和 2 2例白血病性贫血 (LA)患者的血清促红细胞生成素水平 (SEPO) ,将SEPO的常用对数值logSEPO与其Hb水平进行相关分析 ;由正常对照和IDA患者的logSEPO与Hb的回归方程计算各贫血患者SEPO的预测值 (ESEPO) ,将SEPO与ESEPO进行比较 ;各贫血组间SEPO亦进行比较。结果 正常对照及各贫血组患者中均存在logSEPO与Hb的显著负相关 (P <0 0 5)。IDA和LA患者SEPO与ESEPO差异无显著性 ,ACD患者SEPO显著低于ESEPO(P <0 0 5)。且ACD患者SEPO明显低于IDA和LA患者。结论 IDA ,LA患者中EPO的分泌与贫血程度呈明显负相关。但在ACD中 ,存在着EPO生成相对不足的现象 ,适于用重组人EPO治疗。

白血病细胞CD34及P糖蛋白双表达的临床意义

目的 探讨白血病细胞CD3 4和P糖蛋白 (Pgp)表达及其他临床指标与化疗疗效的关系及其临床意义。方法 用流式细胞仪的方法测定患者白血病细胞CD3 4及Pgp的表达和CD3 4/Pgp的共表达水平 ,并与化疗疗效进行相关分析 ,同时对治疗达完全缓解 (CR)和未缓解 (NR)组间患者年龄、初诊时外周血白细胞 (WBC)、血小板 (Plt)等预后指标进行比较。结果 CR组和NR组间WBC差异有显著性 (P <0 0 5 ) ,但年龄、Plt无差别。白血病细胞上CD3 4及Pgp表达与化疗疗效不相关 ,但CD3 4/Pgp双表达与疗效显著相关 (P <0 0 5 ) ,在ANLL患者中更明显。结论 高白细胞性急性白血病化疗疗效差。测定白血病患者白血病细胞上CD3 4/Pgp双表达较单独测定CD3

获得性低巨核细胞性血小板减少性紫癜临床观察

目的通过对获得性低巨核细胞性血小板减少性紫癜(AATP)患者的临床观察和分析,探讨AATP的诊断、发病机制和治疗方法。方法采集16例临床诊断为AATP患者的临床和实验室资料,结合患者的既往史、疾病进程和疗效进行分析,比较不同疗效组间年龄、血小板数、骨髓巨核细胞数、血小板相关抗体或自身抗体阳性率的差别。结果16例患者中既往有免疫性血小板减少史者4例。4例用皮质激素治疗有效,1例切脾,4例加用环孢素A治疗有效,1例加用环磷酰胺有效,6例用上述治疗无效。3例转为再生障碍性贫血(AA),1例转为骨髓增生异常综合征(MDS)。激素的疗效与患者年龄、血小板数、巨核细胞数、血小板相关抗体或自身抗体阳性率无关。结论多数患者激素治疗无效,激素疗效与上述临床指标无关。激素治疗无效者加用环孢素A或其他免疫抑制剂治疗有效。首次发现部分AATP患者由免疫性血小板减少性紫癜转化而来,提示免疫因素在发病机制中的作用。长期随访发现部分病例可转化为其他血液系统疾病。

两种检测ADAMTS13活性的方法在临床应用中的比较

目的比较残余胶原结合法(collagen binding assay,CBA)和以VWF73为底物的荧光共振能量转换法(fluorescence resonance energy transfer assay,FRET assay)在鉴别血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)和非TTP患者中的价值。方法收集疑诊TTP患者的血浆标本,分别采用CBA和FRET-VWF73检测方法进行ADAMTS13活性的检测,并收集患者的临床资料,根据最后诊断进行分析。统计分析采用SPSS 13.0软件进行。结果111例疑诊TTP的患者接受了119次检测,临床确诊为TTP的患者47名,TTP治疗后恢复期15例患者,临床诊断为非TTP患者49例,异基因造血干细胞移植术后微血管病变患者8例。CBA法对TTP患者的阳性预测值为78.7%(37/47),假阴性率21.3%(10/47);FRET-VWF73法对TTP患者的阳性预测值为93.6%(44/47),假阴性率6.4%(3/47)。临床诊断为非TTP患者49例,CBA法阴性预测值为79.6%(39/49),假阳性率为20.4%(10/49);FRET-VWF73方法阴性预测值为100%(48/48)明显高于CBA法(P<0.05),其假阳性率为0%(0/49)。TTP治疗后恢复期15例患者,CBA法阴性预测值85.7%(12/14);FRET法阴性预测值100%。结论 FRET法更为敏感、准确,且操作简便,能较快得到结果,在TTP的诊断中更有应用价值。

94例缺铁性贫血患者的病因分析

目的 :通过对确诊为缺铁性贫血的病例进行病因学分析 ,探讨多病变和恶性肿瘤在缺铁性贫血发病中的重要性。方法 :确诊为缺铁性贫血 (IDA)的患者 94例 ,行大便虫卵检查 ,胃镜、结肠镜或钡餐、钡灌肠 ,腹腔B超 ,女性加做妇科检查及盆腔B超检查 ,找出IDA病因。将 94例患者按病因分类分为单一病因组和多病变组 ,用t检验对两组的Hb、SF值进行比较 ;再分为良性病变组和恶性肿瘤组 ,两组间的Hb、SF值也以t检验进行比较。结果 :94例IDA患者的病因中 ,由单一病因致病者 75 .5 % ,以消化性溃疡 (2 7.7% )和慢性胃炎 (17.0 % )为主 ,月经失血过多(2 0 .2 % )仍是女性患者的主要病因 ;多病变致病者 2 4.5 %。良性病变占 86 .2 % ,消化道恶性肿瘤占 13.8%。各组间Hb值均无显著差别 (P >0 .0 5 ) ,但恶性肿瘤组SF值明显高于良性病变组 (P <0 .0 1)。结论 :良性消化道出血性病变仍是导致IDA的主要原因 ,其次为女性月经过多。但多病变导致缺铁 ,尤其是上下消化道多个失血灶同时存在者 (14.9% )也不少见。恶性肿瘤在IDA病因中有增多趋势。恶性肿瘤致IDA的患者SF较高。

COPD和慢性肺心病患者急性感染期血浆纤溶活性的改变及其临床意义

分别检测24例慢性阻塞性肺病(COPD)患者及20例慢性肺心病患者的血浆组织型纤溶酶原激活物(t-PA),纤溶酶原激活物抑制物(PAI)活性及D二聚体(D-D)含量等纤溶指标,并与正常对照组进行比较,发现两观察组的t-PA活性明显降低(P<0.01),PAI活性明显上升(P<0.01),D-D含量也显著升高(P<0.01),但两观察组间各指标平均值相差不显著(P均>0.05)。提示纤溶系统功能改变在COPD阶段已经开始,此点对临床防治有重要意义。

流式细胞术测定白血病细胞MDR功能实验的进展

多药耐药(MDR)功能实验有多种,各采用了不同的荧光染料,多用流式细胞仪测定,有的可特异性反映某一MDR转运蛋白的功能活性,有的可反映多种MDR蛋白的共同作用,可配合其他荧光标记的单抗对细胞进行多参数分析,在白血病化疗预后分析、MDR机制和耐药逆转机制的探讨中起重要作用。但方法学须标准化。

蛋白C基因新突变的分子发病机制研究

目的对一个新发现的蛋白C(protein C,PC)基因突变PC E29K进行体外表达研究以探讨其导致PC缺陷的分子发病机制。方法采用定点突变方法构建PC E29K突变表达质粒,脂质体法转染COS-7细胞、培养。采用ELISA法测定培养上清液和细胞裂解液中的PC:Ag,用激光共聚焦显微镜对培养细胞进行细胞免疫荧光染色分析。结果转染了突变质粒的Cos-7细胞培养上清中PC:Ag的含量为野生型的23.7%,细胞裂解液中PC:Ag的含量为野生型的81.1%。PC E29K突变型蛋白多在内质网中滞留,在高尔基体中定位减少。结论 PC E29K仅有部分从细胞内分泌出来,且部分在细胞内降解,因此,分泌障碍和部分降解加速是该突变导致PC缺陷的直接原因。

深部静脉血栓形成的临床诊断与治疗

深部静脉血栓形成(Deep Vein thrombosis,DVT)的发病率远比医者所能诊断的为高,而且其主要的并发症肺栓塞(Pulmmary embolism,PE)的死亡率亦甚惊人。在美国每年因DVT而住院者可达25～75万人,其中约15万人因PE猝死。 静脉血栓形成的机理仍然符合Virchew’s理论:静脉壁损伤、静脉血流瘀滞与血流的高凝状态为其主要因素,而静脉血栓形成的范围多涉及肝、门静脉系统、肾静脉与髂股静脉。其相关病因较广,临床医者常视其为DVT的危险因素(表1),并按其危险程度予以分级(表2)。

血清促红细胞生成素水平和血清转铁蛋白受体水平联合测定的临床意义

人血清促红细胞生成素浓度能反映体内促红细胞生成素的生成能力,并受病理情况下体内产生的细胞因子和红系造血前体总量的影响,而血清转铁蛋白受体水平能反映骨髓红系造血活性和机体铁代谢状况。联合测定sEPO和sTfR水平可反映多种病理情况下,体内红系造血的病理生理机制,指导临床治疗并监测外源性EPO的滥用。