心脏外科学专业学位博士研究生科研与临床能力兼顾培养的对策

我国临床医学专业学位博士研究生教育旨在培养强临床、重科研、具备扎实专业基础和较强科研创新能力的复合型人才。心脏外科学专业难度大,临床能力要求高,科研竞争激烈。指导心脏外科学专业博士研究生提前规划并合理安排学业,是协同培养博士生临床能力和科研素养的关键。鼓励提早参与科研活动,引导在临床实践中发现科学问题,选择具有临床转化意义的科研课题,尤其是将疾病动物手术模型纳入科研设计,这些对策有效兼顾了心脏外科学专业博士研究生临床与科研能力的培养,对临床与科研的提升都有现实意义。

牛颈静脉带瓣管道结构特性及流体动力学的实验研究

目的 :探讨牛颈静脉带瓣管道结构形态及其流体动力学特性。方法 :取新鲜牛颈静脉带瓣管道 ,应用自制的流量测定装置 ,在相同压力下测定其在一定时间内顺行和逆行灌注量 ,根据逆行与顺行流量的百分比将瓣膜功能分级。重复测量以 0 .6 2 5 %戊二醛液固定的牛颈静脉管道的顺逆行灌注流量 ,观察静脉瓣膜解剖结构。结果 :牛颈静脉管道常有 2～ 3组瓣膜 ,瓣叶菲薄、透明。每组瓣可为三叶或两叶 ,少数为四叶。各组瓣叶发育程度不一 ,发育良好的组瓣呈散在分布。瓣膜抗返流功能和瓣膜与瓣窦高度之比值呈正相关 (r =0 .70 9,P <0 .0 0 1 ) ;瓣膜抗返流功能与瓣叶数和管径之间不相关 (P >0 .0 5 )。固定前后其逆行与顺行灌注流量百分比差异有显著性 (P<0 .0 5 )。结论 :部分牛颈静脉具有发育良好的瓣膜 ,抗返流特性好。

牛颈静脉带瓣管道重建犬右心室流出道的血流动力学研究

目的 观察自制牛颈静脉带瓣管道重建犬右心室流出道后的血流动力学性能。 方法 应用经戊二醛处理的牛颈静脉带瓣管道对 7只犬行肺动脉与右心室连接 ,重建右心室流出道前后测定肺血流动力学 ,行超声心动图检查牛颈静脉带瓣管道通畅情况。 结果 重建术后 1年 7只犬均存活。重建右心室流出道前后肺动脉收缩压、舒张压和平均压均无明显改变 ,右心室舒张压无明显变化 ,收缩压和平均压显著增加 (P<0 .0 1)。术后超声心动图检查瓣膜关闭良好 ,无明显反流 ,跨瓣压差小 ;术后 1年超声心动图检测发现全部带瓣管道通畅 ,未见明显血栓形成 ,除 1只犬瓣叶活动稍差合并轻度反流外 ,其余犬瓣叶活动良好。心导管测压显示肺动脉与右心室之间压差为 3～ 19mm Hg(1k Pa=7.5 mm Hg) ,管道内舒张压显著高于右心室舒张压 ,右心室造影显示牛颈静脉带瓣管道和肺动脉无明显梗阻。

体重6kg以下婴儿室间隔缺损的外科治疗

目的探讨低体重婴儿室间隔缺损(VSD)的外科治疗适应证、手术技术及围术期处理.方法 148例体重6kg以下(体重3.5～6.0kg,平均5.3 kg)VSD患者中,VSD位于膜周部105例,动脉瓣下25例,肌部流出道9例,肌部流入道8例,肌小梁部1例.其中合并房间隔缺损(ASD)或者卵圆孔未闭39例,动脉导管未闭(PDA)17例,二尖瓣关闭不全(MI)9例,中度以上肺动脉高压(PH)52例.148例患者均在中度低温、中低流量体外循环下行VSD修补术和合并畸形矫治,VSD补片修补85例,直接缝合63例;其中施行小切口心脏不停跳手术23例.结果手术死亡6例,手术死亡率为4.1%(6/148),其中2例合并重度肺动脉高压,1例术前严重营养不良术后全身衰竭死亡,2例术中发现合并主动脉弓中断,1例合并二尖瓣反流行二尖瓣成形效果不佳.2例VSD残余分流(1～2mm);2例Ⅲ°房室传导阻滞应用临时心表起搏器起搏,均在术后5 d内恢复窦性心律.术后住院时间6～15d(平均8d).随访142例,随访时间4个月～6年,2例残余分流(2mm),1年后杂音消失,心脏超声心动图示VSD已愈合,无分流;心功能Ⅰ～Ⅲ级,生长发育良好.结论随着外科技术提高及设备的更新,低体重婴儿VSD的手术治疗安全、效果良好;对合并复杂畸形的婴儿患者手术疗效仍有待进一步提高.

新生乳猪缺氧性肺动脉高压的肺血管重构

目的 :探讨缺氧性肺动脉高压新生乳猪肺血管形态学的变化。方法 :4 2只新生乳猪分成正常发育组和缺氧性肺动脉高压组。其中 2 0只新生乳猪置于低气压仓中 3或 11d形成不同程度缺氧性肺动脉高压模型。采用免疫组化方法和γ 肌动蛋白抗体染色对肺小动脉的形态学变化进行定量分析。结果 :正常新生乳猪出生后早期随着日龄增加 ,血管壁中层百分率快速下降 ;缺氧抑制了中层厚度百分率的下降 ,甚至增加这种百分率 (P <0 .0 1) ,同时中层与管腔面积比值与中层百分率有相同的变化倾向。结论 :新生乳猪出生后肺血管快速重构以适应子宫外生活环境。缺氧及缺氧性肺动脉高压改变正常肺血管的重构 。

新生乳猪缺氧性肺动脉高压中平滑肌细胞增殖和凋亡

目的 :研究平滑肌细胞增殖和凋亡在新生乳猪生后正常发育及缺氧性肺动脉高压肺血管重构中的作用。方法 :4 2只新生乳猪分成正常发育组和缺氧性肺动脉高压组 ,其中 2 0只新生乳猪置于低气压仓 (5 0 .8kPa)中 3或11d形成不同程度的缺氧性肺动脉高压模型。采用免疫组化方法和TUNEL方法检测和观察肺小阻力动脉中层平滑肌细胞 (SMC)的增殖和凋亡变化。结果 :平滑肌细胞复制率在出生时即较高 ,出生后早期进一步升高。短期缺氧对平滑肌细胞复制率有一定程度的抑制。较长期缺氧 (11d)引起肺血管重构显著变化同时 ,平滑肌细胞复制率显著增加 ;新生期无论在正常状态 ,缺氧或缺氧恢复阶段 ,在肺血管壁上均未见细胞凋亡阳性信号。结论 :新生乳猪出生后肺血管重构与平滑肌细胞增殖有关。平滑肌细胞增殖在严重缺氧性肺动脉高压形成中起重要作用。

术前^(18)F-2-脱氧葡萄糖PET/CT测定肿瘤负荷在胰腺癌预后判断中的价值

目的探讨术前经^(18)F-2-脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射X线断层摄像术(PET)CT测定的肿瘤负荷在胰腺癌预后判断中的价值。方法回顾性分析52例经手术切除且术后病理证实为胰腺导管腺癌(PDAC)的患者一般临床病理及随访资料。术前均行^(18)F-FDG PET/CT全身扫描,计算机计算PET/CT肿瘤负荷参数:最大标准化摄取值(SUVmax)、肿瘤代谢体积(MTV)、病灶糖酵解总量(TLG),并以其中位数为界值分组。采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验、Cox回归风险模型分析一般临床病理因素、SUVmax、MTV及TLG与胰腺癌预后的关系。结果 Kaplan-Meier生存分析结果显示不同MTV、TLG、pTNM分期、术后化疗水平间的术后生存率差异显著(P<0.05)。COX单因素分析显示MTV、TLG、pTNM分期、术后化疗均是预后的影响因素(P<0.05)。Cox多因素回归分析结果显示TLG、pTNM分期是影响预后的独立危险因素(P<0.05),TLG高组(TLG>58)的相对危险度(HR)是低组(TLG≤58)的2.281倍,pTNMⅡ期患者的相对危险度(HR)是Ⅰ期的2.739倍。结论术前^(18)F-FDG PET/CT测定的肿瘤负荷是胰腺癌重要的预后因素,肿瘤负荷较高者生存期很可能较短。

婴儿二尖瓣膜置换手术

前言:对于心脏外科医生而言,婴儿严重二尖瓣膜病变的处理仍是一个巨大挑战.瓣膜成形是外科首选技术,通过外科成形,恢复瓣膜解剖结构及功能有利于婴儿生长,同时可能带来较好的长期结果.当成形无可行性或成形失败时,瓣膜置换成为最后不得不采用的手段.然而婴儿二尖瓣环小且不可扩大,手术显露差等原因,常规瓣膜置换技术实施难度大、死亡率高(10%~52%)、并发症多,且远期结果差.近年有报道采用部分二尖瓣环上和完全瓣环上瓣膜置换技术提高了手术近期结果,但并发症仍多,十年生存率低.作者近期采用 Dacron 人工血管缝合于瓣环,再将瓣膜缝于人工血管(改良环上二尖瓣替换)中成功实施 2 例婴儿二尖瓣膜置换.现报告如下,以探讨该技术的可行性.

光氧化反应处理牛颈静脉带瓣管道的形态学与理化性能研究

目的 :探讨光氧化反应处理后的牛颈静脉带瓣管道的外观形态、组织稳定性及流体物理性能的特征。方法 :取新鲜牛颈静脉带瓣管道 2 4根 ,分为光氧化处理组、戊二醛处理组及新鲜对照组。分别观察和测量各组处理前后的管壁的厚度、管腔外径及各组管道瓣膜的抗返流功能的变化 ,测定处理前后的组织含水量、热皱缩温度、最大应力 ,并作各组的组织蛋白提取分析以了解组织稳定性。结果 :光氧化组与对照组相比管壁厚度、管腔外径、瓣膜抗返流功能、组织含水量及热皱缩温度差异无统计学意义 (P >0 .0 5 ) ,与戊二醛组相比差异有统计学意义 (P <0 .0 5 )。光氧化组最大应力大于对照组 ,低于戊二醛组。光氧化组和戊二醛组的组织蛋白提取量均少于对照组。结论 :光氧化方法处理后的牛颈静脉带瓣管道能较好地保持原有的管壁及瓣膜结构的完整性 ,并可提高组织的稳定性和组织的断裂强度。

去细胞处理对牛颈静脉带瓣管道细胞外基质骨架的影响

目的:探讨去细胞处理对牛颈静脉带瓣管道细胞外基质骨架成分及组织稳定性的影响,为确立构建组织工程化的人工血管技术提供依据。方法:采集新鲜牛颈静脉,筛选瓣膜功能良好的血管,采用曲那通X-100、胰蛋白酶/EDTA和DNase-I/RNase-A三步法去细胞处理,组织化学染色和透射电镜观察细胞外基质骨架成分(胶原和弹力蛋白)的变化。对新鲜和去细胞处理的牛颈静脉血管壁(n=10)分别进行弹力蛋白(Fastin弹性蛋白法)和羟脯氨酸(碱水解、分光光度法)含量测定;并测定处理前后的热皱缩温度和抗张强度以比较组织稳定性。结果:去细胞处理牛颈静脉血管壁光镜和透射电镜检测提示细胞及其成分完全去除,组织间隙增宽,但胶原成分较好保留,弹力蛋白部分减少及断裂。与新鲜组织比较,去细胞组羟脯氨酸含量相对增加[(25.73±2.97)mg/gvs.(29.25±2.99)mg/g,P<0.05],弹力蛋白含量相对减少[(159.71±21.06)mg/gvs.(134.91±35.40)mg/g,P<0.05],热皱缩温度降低[(72.50±0.53)℃vs.(69.75±0.54)℃,P<0.05],抗张强度也下降明显[(5.19±0.65)MPavs.(3.13±0.94)MPa,P<0.05]。结论:去细胞处理对牛颈静脉细胞外基质骨架有一定损害,牛颈静脉的组织稳定性有所下降,得到的细胞外基质基本成分需经进一步交联处理才可以作为组织工程支架材料。

39例大型房间隔缺损 室间隔缺损并发肺炎婴儿早期手术治疗的临床分析

目的婴儿大型房间隔缺损(ASD)室间、隔缺损(VSD)难以自愈,需要尽早手术纠治,以免影响发育甚至导致死亡。但是这类患儿往往并发严重的肺部感染,且反复发作,很难等到肺部感染完全治愈时进行手术纠治。同时患儿需要反复治疗肺炎,费用较高且易延误手术时机。因此,该文研究婴儿大型房间隔缺损、室间隔缺损并发肺炎的早期手术治疗的手术时机选择、治疗的可行性以及减少并发症的处理。方法2003年1月至2008年1月,收治大型ASD,VSD并发肺炎39例婴儿,36例在肺炎控制后进行早期手术治疗,3例再行儿科保守治疗。结果手术病例中,33例婴儿手术成功,2例婴儿死于气管狭窄,1例死于严重低心排,死亡率8.3%。儿科保守治疗病例中,1例在治疗中因心肺衰竭死亡;2例好转出院,择期行手术治疗成功。结论把握手术时机和适应证,做好围术期处理,在肺炎控制后对大型ASD,VSD的婴儿进行早期手术治疗是可行的,可提高和改善治疗效果并减少患者费用。

牛颈静脉经不同方法交联改性后的免疫原性

目的:研究牛颈静脉带瓣管道经不同方法交联后免疫原性的变化。方法:将牛颈静脉随机分为4组(n=10):多聚环氧化合物(PC)交联组、染料介导光氧化(DMP)交联组、戊二醛(GA)交联组及新鲜牛颈静脉对照组。制备牛颈静脉匀浆,与完全福氏佐剂混合制成复合乳剂抗原,免疫新西兰大白兔。采用双向免疫扩散法测定兔血清抗体滴度。取新鲜牛颈静脉免疫的兔血清,采用免疫印迹法(Westernblotting)体外检测交联后的牛颈静脉组织匀浆的抗原组分。结果:免疫印迹显示新鲜牛颈静脉组织有特异性重复出现的阳性条带,经PC,DMP交联处理的牛颈静脉均未出现明显阳性条带,经GA交联处理的牛颈静脉中1例出现阳性条带,但无特异性重复出现的条带,各交联处理组间免疫原性无明显差异。结论: PC,DMP及GA交联处理的牛颈静脉可有效地灭活其免疫原性,适合临床应用要求。

食道超声心动图引导下经胸小切口行肺动脉瓣球囊扩张术治疗婴幼儿肺动脉瓣狭窄

目的：总结10例肺动脉瓣狭窄婴幼儿在食道超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）引导下，经胸小切口行肺动脉瓣球囊扩张术（简称杂交手术）的疗效。方法：2009年9月至2015年12月中南大学湘雅二医院共收治10例肺动脉瓣狭窄婴幼儿，其中男6例，女4例；年龄0．7～42（14．8±15．8）个月，其中新生儿2例；合并房间隔缺损2例，卵圆孔未闭6例，动脉导管未闭1例，肌部室间隔缺损2例，永存左上腔静脉1例，三尖瓣反流5例，均在TEE引导下接受杂交手术治疗。结果：术后所有患儿均人重症监护室继续治疗，呼吸机辅助0．5—41（6．8±12．3）h。监护室停留时间2～85（31．1±22．8）h，住院时间6～20（11．4±5．1）d。术后肺动脉跨瓣压差降至16～45（31．1±9．8）mrnHg，较术前明显降低（P〈O．001）。全组无住院死亡，所有患儿术后恢复良好，顺利出院。结论：在TEE引导下行杂交手术治疗婴幼儿肺动脉瓣狭窄是一种安全、疗效优良的治疗策略。

改良超滤对婴幼儿心内直视术后血液流变学的影响

目的评估改良超滤（MuF）对婴幼儿心内直视术后血液流变学的影响。方法选取需行手术治疗、体重〈10kg的室间隔缺损（VSD）合并肺动脉高压（PH）患者22例，按住院号的奇、偶数分为对照组（10例，尾数为奇数者）和实验组（12例，尾数为偶数者）。对照组体外循环（CPB）结束后不行MUF，实验组于CPB停机后行MUF，超滤时间10～15min，超滤流量10～15ml／min·kg。分别于术前、CPB停机时、CPB后15min／MUF结束时、术后2h和24h5个时间点采集桡动脉血2．5ml，采用MDK-3200双通道全自动血液流变测试分析仪检测血液流变学相关指标的变化。结果实验组MUF结束时血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数、屈服应力、血浆粘度、全血高切粘度、全血中切粘度、全血低切粘度、全血高切还原粘度、全血中切还原粘度、全血低切还原粘度和卡松粘度均较对照组CPB后15min明显升高（P〈0．05）；红细胞变形指数、红细胞聚集指数各时间点两组间比较差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论使用MUF可明显提高CPB后患者的血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数，婴幼儿CPB后采用MUF，其血液粘度高于未行MUF患者。

采用环氧化合物交联牛颈静脉带瓣管道的实验研究

目的:探讨采用环氧化合物交联新型肺动脉血管替代物之一牛颈静脉带瓣管道(BJVC)的方法和效果。方法:新鲜BJVC24根,随机分为环氧化合物处理组(PC组,n=8),戊二醛处理组(GA组,n=8)及新鲜对照组(n=8)。分别测量各组处理前后管壁厚度、管腔外径及瓣膜的抗返流功能的变化。测定处理前后各组的组织含水量、热皱缩温度、组织断裂强度及断裂伸长率。另外进行大鼠皮下埋植试验,60d后测定组织钙含量。结果:PC组外观形态、管腔外径、瓣膜抗返流功能更接近天然血管;PC组及GA组机械性能相当,且明显强于新鲜对照组(P<0.05);大鼠皮下包埋后PC组钙含量显著低于GA组(P<0.05)。结论:PC交联BJVC可有效保持组织的柔软性,保护其瓣膜的抗返流性能,且具备良好的抗钙化性能,是一种有效的合适的生物组织处理制备的新型技术。

部分型房室间隔缺损的外科治疗

目的:总结60例部分型房室间隔缺损的外科治疗经验。方法:回顾性分析经手术治疗的60例部分型房室间隔缺损患者的临床资料。二尖瓣前瓣分裂的处理,58例缝合二尖瓣裂隙,2例行机械二尖瓣置换;原发孔房间隔缺损的修补,53例采用心包片,7例采用绦纶补片;35例采用Kirklin法将冠状静脉窦口隔入左房,25例采用McGoon法将冠状静脉窦口隔入右房;同期处理合并的畸形。结果:共死亡2例,均死于低心排出量综合征,死亡率3.3%(2/60);采用Kirklin法和McGoon法手术的患者术后完全性房室传导阻滞发生率分别为8.00%(2/35),6.06%(2/25),2组比较差异无统计学意义(P>0.05);随访1月至5年,无晚期死亡,除1例3个月后复查出现二尖瓣中度返流外,余患者未出现轻度以上二尖瓣和/或三尖瓣狭窄或关闭不全,心功能均得到不同程度改善。结论:针对部分型房室间隔缺损患者,合理的手术设计、术中细致操作、避免损伤传导组织以及加强围手术期管理均可取得的良好的近、中期疗效。

小婴儿先天性心脏病手术早期预后的相关因素:单中心511例经验总结

目的:随着先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)产前产后诊疗一体化工作的开展,小婴儿手术患者逐年增多。本研究旨在回顾性总结中南大学湘雅二医院心血管外科开展CHD产前咨询以来,3月龄内小婴儿CHD外科治疗的早期预后情况,探讨术后死亡和延迟恢复的危险因素。方法:通过查阅电子病历系统收集患儿临床资料。延迟恢复定义为术后呼吸机辅助时间、心脏重症监护室(cardiac intensive cure unit,CICU)滞留时间、术后住院时间中任一指标超过全组第3四分位数。采用多因素logistic回归分析探讨死亡及延迟恢复相关危险因素及比值比(odds ratio,OR)。结果:2016年1月至2020年6月共511例诊断为CHD的小婴儿于中南大学湘雅二医院行外科治疗,其中217例(42.5%)为复杂CHD。手术中位年龄60 d(3 h~90 d),中位体重4.5(1.7~8.4)kg。住院期死亡26例,总死亡率5.1%。其中,预后风险评分≤2的患儿死亡5例(5/294,1.7%),复杂CHD患儿死亡21例(21/217,9.7%)。多因素logistics回归分析显示复杂CHD(OR=5.53,P<0.001)、体重<4.0 kg(OR=9.86,P<0.001)、术前有症状(OR=3.17,P=0.012)、急诊手术(OR=11.66,P<0.001)为住院期死亡的危险因素。术后呼吸机辅助、CICU滞留、术后住院天数的中位时间分别为21.0(0.3~979.0)h、3.0(0.5~91.0)d、11.5(3.0~105.0)d,其中177例(34.6%)患儿延迟恢复。多因素logistics回归分析显示复杂CHD(OR=3.41,P=0.001)、体重<4.0 kg(OR=4.55,P<0.001)、术前有症状(OR=3.91,P<0.001)为术后延迟恢复的危险因素。结论:3月龄内小婴儿CHD手术死亡率偏高,特别是复杂CHD患儿与<4.0 kg的低体重患儿。建立产前产后诊治一体化管理模式可准确把握手术时机,避免术前出现症状,减少急诊手术比例,改善小婴儿CHD外科治疗的早期预后。

彩色多普勒超声心动图检测牛颈静脉带瓣管道重建犬右室流出道后结构及血流动力学研究

目的:采用彩色多普勒超声心动图(echocardiography,UCG)观察牛颈静脉带瓣管道重建犬右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)后心血管结构和血流动力学变化。方法:应用牛颈静脉带瓣管道(valved bovine jugular vein conduit,BJVC)重建犬右室流出道,分三阶段,共32只实验犬。应用UCG在术后、术后7d和1年后观察右心室与肺动脉结构状况,测定重建后BJVC各截面的直径、右心室和肺动脉端吻合口的宽度、血流速度(V)和压差(pressure gradient,PG),并评价BJVC通畅情况。结果:第一阶段,5只犬术后彩色多普勒超声心动图检测犬右心室与BJVC重建的右室流出道(right ventricularoutflow tract,RVOT)吻合口部分存在的压差稍大,吻合口普遍偏小;部分犬BJVC远端与肺动脉主干吻合处表现出吻合口偏小,血流经过流速加快,压差增高,彩色多普勒血流呈五彩镶嵌。第二阶段,重建术后1年7只犬均存活,术后UCG检查瓣膜关闭良好,无明显返流,跨瓣压差小;带瓣管道通畅,未见血栓形成图像,除1只犬瓣叶活动稍差外,其余犬瓣叶活动良好。第三阶段,共观察20例,术后、术后7d和1年UCG检测示带瓣管道通畅,瓣膜关闭良好,右室与BJVC吻合口及远端吻合口通畅,周边无渗漏,无明显返流或湍流图像,跨瓣压差小,未见明显新生物图像。结论:UCG能定性、定量观察和评价BJVC重建犬RVOT的结构和血流动力学变化,可以正确评价其术后疗效,对BJVC的研制和临床应用具有重要价值。

主动脉窦瘤破裂195例手术治疗体会

目的探讨主动脉窦瘤破裂的临床特点及治疗方法。方法回顾性分析195例行主动脉窦瘤破裂修复手术患者临床资料、手术方法及疗效。结果所有患者均在全身麻醉体外循环下行心内直视修补术。本组患者围术期死亡2例,死亡率1.03%,无远期死亡;再次手术5例;余患者心功能改善明显,手术效果满意。结论主动脉窦瘤破裂是少见的心脏疾病,手术是唯一有效的治疗方法,本病一旦确诊应尽早手术。