康复临床实践指南·脑卒中患者立位平衡障碍

脑卒中立位平衡障碍是指患者在站立时出现的平衡问题,难以在静止或运动状态下维持稳定,包括站立不稳、摇摆、容易摔倒等,严重影响患者步行及日常生活活动。物理治疗和传统中医治疗是提高脑卒中患者立位平衡功能的有效康复方法。为规范脑卒中立位平衡障碍康复的评定与治疗,提高其物理治疗和传统中医治疗的康复诊疗规范,专家组整理德尔菲法汇总后的趋同性意见形成脑卒中立位平衡障碍康复临床实践指南草案,采用共识会议法,编制本指南。本指南从技术范围、规范性引用文件、术语和定义(平衡、支撑面、质心、重心、稳定极限、本体感觉、前庭功能、视觉、前庭眼反射、立位平衡功能、立位平衡障碍、核心稳定、平衡策略)、康复评估(临床表现、临床评估、特殊评估、视觉功能评估、协调功能评估)、康复治疗(前庭功能训练、感觉功能训练、视觉功能训练、运动功能训练、协调功能训练、共济失调训练、心理治疗、运动治疗、双重任务训练、虚拟现实技术、非侵入性神经调控技术、康复机器人、水疗、视觉反馈平衡训练、传统康复治疗、医疗体操)和效果评价进行规范制定。本指南可为脑卒中立位平衡障碍康复治疗提供规范化诊治流程,并为临床实践提供可靠的证据参考,具有良好的临床适用性及可操作性。

发病前头发中下丘脑-垂体-肾上腺轴激素水平与脑卒中后情绪障碍的相关性分析

目的探究脑卒中发病前头发中的皮质醇(F)、可的松(E)和脱氢表雄酮(DHEA)等下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)相关激素水平的表达,及其与脑卒中后情绪障碍的相关性。方法选取2022年11月—2023年5月在江苏省人民医院、南京医科大学第二附属医院以及南京市栖霞区医院康复科就诊的脑卒中患者62例,采用汉密尔顿抑郁量表-24(HAMD-24)及汉密尔顿焦虑量表-14(HAMA-14)调查脑卒中患者的情绪障碍情况,并分别将患者分为卒中后抑郁组、卒中后非抑郁组、卒中后焦虑组和卒中后非焦虑组4组;纳入40例年龄、性别、BMI与之匹配的健康人为健康对照组。比较发病前头发中的F、E、DHEA水平,分析这3种激素与HAMD-24及HAMA-14评分的相关性。结果卒中后抑郁组发病前头发中F水平高于卒中后非抑郁组及健康对照组(P<0.05),卒中后抑郁组E水平高于健康对照组(P<0.05);卒中后焦虑组发病前头发中F、E水平高于卒中后非焦虑组及健康对照组(P<0.05)。脑卒中患者与健康对照组在DHEA水平上差异均无统计学意义(P>0.05)。脑卒中患者发病前头发中F、E水平与HAMD-24及HAMA-14评分均呈正相关(P<0.05)。ROC曲线结果显示,诊断卒中后抑郁的发病前头发中F的截点值为24.35 pg/mg,AUC为0.725(0.594,0.856),敏感度为73.70%,特异度为73.50%;E的截点值为49.65 pg/mg,AUC为0.734(0.595,0.874),敏感度为73.70%,特异度为78.30%;诊断卒中后焦虑的发病前头发中F的截点值为36.60 pg/mg,AUC为0.803(0.702,0.904),敏感度为68.80%,特异度为82.60%;E的截点值为57.50 pg/mg,AUC为0.815(0.689,0.940),敏感度为81.30%,特异度为81.40%。结论脑卒中后抑郁症或者焦虑症患者发病前头发中F和E表达水平明显增高,且与HAMD-24及HAMA-14评分呈明显正相关,二者可以作为脑卒中后情绪障碍的潜在预测指标。

功能性电刺激辅助步行设备对脑卒中足下垂患者步态时空参数的影响

目的:观察应用功能性电刺激辅助步行设备(FES-AWD)对脑卒中足下垂患者步态时空参数的影响,为临床治疗提供理论依据。方法:9例脑卒中足下垂患者在常规康复治疗基础上,增加步态训练矫正仪辅助下的步行训练,每天2次,每次20min,每周5d,共4周;分别于治疗开始前、治疗1周后和治疗4周后利用三维步态分析系统分析患者佩戴步态训练矫正仪前后的步态时-空参数。结果:①与自由步行相比,佩戴步态训练矫正仪(关闭开关)对患者的步态时空参数无显著影响;②3次访视中,与自由步行相比,佩戴步态训练矫正仪(开启开关)均能显著提升足下垂患者的步态时空参数。结论:FES-AWD可以即刻改善脑卒中足下垂患者的步态,且可以排除心理影响,以及佩戴设备所产生的各种不利生理影响。

脑卒中吞咽障碍患者吞咽相关肌群活动与呼吸肌功能关系研究

目的通过表面肌电图(sEMG)研究呼吸肌无力对脑卒中吞咽障碍患者吞咽过程中吞咽相关肌群活动的影响,探讨脑卒中吞咽障碍患者吞咽相关肌群活动与呼吸肌功能的相关性。方法选取江苏盛泽医院于2022年12月—2023年10月符合纳入标准的脑卒中吞咽障碍患者40例为研究对象,另选取资料匹配的15名健康受试者为对照组。使用肺功能检测仪评估所有受试者的最大吸气压(MIP)和最大呼气(MEP),研究组根据MEP和MIP测试结果,将40例脑卒中患者分为非呼吸肌无力组(MIP≥预计值70%和/或MEP≥预计值70%)15例和呼吸肌无力组(MIP<预计值70%且MEP<预计值70%)25例。受试者吞咽5 mL水时,通过sEMG采集健侧、患侧颏下肌群及舌骨下肌群的sEMG信号,比较3组间健、患两侧的均方根值和峰值振幅,并对患者sEMG信号与呼吸肌功能进行相关性分析。结果呼吸肌无力组MIP和MEP低于非呼吸肌无力组和对照组(P<0.05)。呼吸肌无力组患侧颏下肌群的sEMG均方根值和峰值振幅低于非呼吸肌无力组和对照组(P<0.05),呼吸肌无力组健侧颏下肌群sEMG峰值振幅低于对照组(P<0.05),呼吸肌无力组患侧颏下肌群的sEMG均方根值和峰值振幅低于健侧(P<0.05)。脑卒中吞咽障碍患者患侧颏下肌群均方根值和峰值振幅、健侧颏下肌群峰值振幅与MIP呈正相关(r=0.366,r=0.415,r=0.317,P<0.05);患侧颏下肌群、健侧颏下肌群、患侧舌下肌群均方根值及峰值振幅与MEP呈正相关(r=0.534,r=0.595,r=0.332,r=0.455,r=0.323,r=0.375,P<0.05)。结论伴有呼吸肌无力的脑卒中吞咽障碍患者颏下肌群力量明显下降,且脑卒中吞咽障碍患者吞咽相关肌群活动与呼吸肌功能存在相关性。

改良踝足矫形器的应用进展

矫形器是以减轻身体运动功能障碍为目的的一种体外装置，其中应用于踝关节的矫形器称为踝足矫形器（anklefoot orthosis，AFO），也称小腿矫形器。常见的AFO有全接触塑料AFO、带踝关节铰链的塑料AFO、金属条AFO、免荷AFO和软性AFO五种。

改良式踝足矫形器对膝关节运动角度的影响

目的:研究改良式踝足矫形器对膝关节运动角度的影响。方法:研究模型为10例健康大学生(22.6±1.6)岁,采用三维动作分析系统采集自由步行、穿戴标准AFO与穿戴改良式AFO步行时的动态运动数据,观察不同状态下膝、踝关节活动角度的变化。结果:①在6种步行状态下(自由步行、普通AFO、AFO-1、AFO-2、AFO-3、AFO-4),膝关节屈曲角度逐渐增加,且膝关节角度值在支撑相早期、支撑相中期及最大值差异有非常显著性(P<0.01),而支撑相晚期及最小值差异没有显著性意义(P>0.05)。②膝关节角度值在支撑相中期时,自由步行时与穿戴普通AFO及改良式AFO之间差异均有非常显著性意义(P<0.01);同时穿戴普通AFO步行与改良式AFO的后两种状态(AFO-3、AFO-4)之间差异也有显著性意义(P<0.05)。③6种步行状态下踝关节背屈角度最大值逐渐增加,自由步行时与穿戴各种AFO步行之间差异均有非常显著性意义(P<0.01);同时穿戴普通AFO步行与改良式AFO的最后一种状态(AFO-4)之间差异也有显著性意义(P<0.05)。结论:改良式AFO在改变正常人踝关节背伸角度的同时,还可以控制膝关节伸展角度的变化。

家庭康复指导对下肢骨折地震伤员膝关节活动范围与日常生活活动能力的影响:2周随访报告

2008年5月12日四川汶川地区发生8级大地震，造成了大批的地震伤员，其中大部分损伤为骨折，这就需要我们关注这些地震伤员骨折后的功能障碍问题。2009年3月-5月，我们对四川绵竹市地震伤员进行了“家庭康复指导”，取得了较好的效果，现报道如下。

脑卒中患者瘫痪侧别对功能恢复预后影响的分析

目的:探讨脑卒中患者不同瘫痪侧别对功能预后的影响,为临床康复策略的制订提供理论基础。方法:脑卒中患者278例,分为两组:利手侧瘫痪组和非利手侧瘫痪组;两组都予以规范的三级康复治疗,分别于入选时、第1个月末、第3个月末和第6个月末进行瘫痪侧肢体功能评定(Brunnstrom分期、Fugl-Meyer评定)和生活功能评定(生存质量评定、日常生活活动能力评定和综合功能评定)。结果:利手侧瘫痪组和非利手侧瘫痪组患者在各次随访时的瘫痪侧肢体功能无明显差异(P>0.05);利手侧瘫痪组和非利手侧瘫痪组的患者在各次随访时的生活功能有明显差异(P<0.05),其中非利手侧瘫痪组的患者生活功能更好。结论:非利手侧瘫痪组的脑卒中患者生活功能的恢复进程和预后要优于利手侧瘫痪组的患者;而非利手侧瘫痪组与利手侧瘫痪组对脑卒中患者瘫痪侧肢体功能的恢复速度和预后无影响。

三维步态分析评定腓肠肌长度的初步研究

目的:研究三维步态分析评定腓肠肌长度的可行性。方法:采用脊髓灰质炎后遗症患者作为足下垂病理模型12例;正常青少年10例作为对照组。采用三维动作分析系统采集步行时的动态运动数据,经建模分析求出腓肠肌长度;用量角器测量出测试对象踝背屈(被动活动)的角度值进行相关回归分析。结果:①脊髓灰质炎后遗症患者组与正常对照组身高差异无显著性(P>0.05),腓肠肌内/外侧头长度差异有显著性(P<0.05);②腓肠肌长度与踝背屈角度余弦值显著相关(P<0.05);③求出腓肠肌长度与踝背屈角度余弦值的线性回归方程(P<0.01)。结论:三维步态分析可以测定正常人和脊髓灰质炎后遗症足下垂患者腓肠肌长度的差别,从而判断跟腱挛缩情况,并为脊髓灰质炎后遗症足下垂患者康复训练或矫形手术提供实验依据。

功能性电刺激辅助步行设备的应用进展

功能性电刺激（functionalelectricalstimulation，FES）是应用低强度的电脉冲刺激恢复或改善肢体的功能，这些肢体功能在正常情况下接受中枢神经系统的控制，但因为疾病、创伤、发育缺陷等原因失去控制或控制不良，属于神经肌肉电刺激neuromuscularelectricalstimulation，NMES）的一种。

康复训练及针灸对偏瘫早期患者下肢运动功能恢复的作用

目的:观察偏瘫早期患者接受康复训练及康复训练加针灸治疗对下肢运动功能的疗效。方法:270例脑卒中后偏瘫早期患者,分为康复治疗组(90例),康复加针灸治疗组(90例)和对照组(90例),康复组患者除进行常规内科治疗外增加系统规范的康复治疗;康复加针灸治疗组接受康复训练并增加针灸治疗,对照组只接受常规内科治疗。采用Brunnstrom分期、Fugl-Meyer(FMA)积分法及FCA综合功能评定法分别于入组时及入组后1个月、3个月、6个月进行肢体运动功能评定。结果:入组1个月、3个月、6个月后康复组及康复加针灸组分别与对照组比较,下肢Brunnstrom分期、FMA积分及FCA综合功能评定的行走功能评分均明显高于对照组(P<0.05),而康复组与康复加针灸组比较差异无显著性。康复组及康复加针灸组于入组后1个月、3个月、6个月下肢Brunnstrom分期、FMA积分及FCA综合功能评定的行走功能评分几次评定前后比较均有显著性差异(P<0.05);而对照组于入组后1个月、3个月时下肢Brunnstrom分期、FMA积分及FCA综合功能评定的行走功能评分几次评定前后比较有显著性差异,入组后6个月Brunnstrom分期、FMA积分与入组后3个月比较无显著性差异(P>0.05),但FCA综合功能评定的行走功能评分与入组后3个月比较有显著性差异(P<0.05)。结论:康复训练及康复训练加针灸治疗对偏瘫患者下肢运动功能的提高均有较好的疗效,两者治疗效果无明显优劣;偏瘫患者的自然康复过程大概3个月,故康复训练宜及早介入。

重复经颅磁刺激在脑卒中后运动功能康复中的应用

脑卒中的高致残率严重影响患者的健康和生存质量，给家庭和社会带来沉重的负担。其导致的运功功能障碍主要表现为患肢活动不利及患者日常生活能力的下降。虽然近年来常规康复治疗技术和方法有了很大进步，但是运动功能障碍仍然是康复治疗领域的难题之一，人们也一直在探索提高患者运动功能的新方法。

三种汉语失语症检查方法的临床相关性研究

目的:比较国内应用的三种失语症检查量表主要条目的相关性,为失语症患者的康复训练提供临床指导。方法:采用西方失语症检查量表(WAB)、汉语失语症检查表(CRRCAE)以及语言障碍诊治仪(ZM2.1)对25例失语症的患者进行测评,比较三种量表主要因子间的相关性。结果:在听理解、复述、命名、阅读4个因子中,WAB和CRRCAE在标准化平均积分上无显著差异,语言障碍诊治仪(ZM2.1)在复述和阅读2个因子分上明显低于WAB与CRRCAE。在计算和书写因子分中WAB与CRRCAE存在显著差异。相关分析研究显示,在听理解、复述、命名、阅读、书写5个因子中,WAB与CRRCAE有显著的相关性;语言障碍诊治仪(ZM2.1)在复述、命名、阅读3个因子分与WAB和CRRCAE呈显著相关,听理解因子分与WAB和CRRCAE无相关性,在计算因子分与WAB有显著相关。结论:WAB与CRRCAE在各主要因子之间有良好的相关性,两者均可作为国内汉语失语症的检查量表;语言障碍诊治仪(ZM2.1)系统在听理解、计算、书写因子方面存在一些缺陷,需要进一步修改和完善。

生物谐振规律对步行效率影响的前驱研究

目的:通过下肢软瘫模型研究生物谐振对步行效率的影响。方法:下肢软瘫并导致步行障碍的男性小儿麻痹后遗症患者12名(17±1岁,身高1.68±4.6m,体重52.5±5.4kg)与同龄健康青年12名匹配对照。采用三维步态分析系统获取步态参数,采用便携式气体分析系统测定氧价,作为能量效率的指标。评测状态为自然步行、80%自然步频以及120%自然步频,即100%、80%、120%自然步频。结果:儿麻患者在100%、80%、120%自然步频的条件下步速分别为(65.45±8.71、53.04±5.92、74.47±9.49)m/s,步速和步频密切相关(r=0.96,P<0.01);耗氧量分别为(15.17±3.56、20.76±4.31、21.48±6.16)ml/min/kg,慢速与快速步频的耗氧量均显著高于自然步频(P<0.01);氧价分别为(0.231±0.043、0.294±0.061、0.288±0.072)ml/m/kg,和同龄正常人比较自然、慢速与快速步频下的氧价均明显增加(P<0.01)。慢速与快速步频的氧价亦显著高于自然步频(P<0.05)。结论:儿麻患者自然步频的能量效率最高,步频加速或者减慢均降低此效率,提示肌肉固有谐振规律的作用。

背屈踝足矫形器对偏瘫步态时空参数的影响

目的:通过对穿戴不同角度踝足矫形器(AFO)偏瘫患者的步态分析,探讨不同角度AFO对偏瘫步态时空参数的影响。方法:对9例偏瘫患者背屈5°、0°位AFO与裸足进行步态对比分析,获取步态参数。结果:背屈5°AFO(DAFO)与裸足相比,能显著增加患者步长(P<0.01)、步速(P<0.01)、步幅(P<0.05)和步频(P<0.05),减少步长时间(P<0.01)和步幅时间(P<0.05)。0°位AFO(功能位,FAFO)与裸足相比能显著增加步幅(P<0.05)。背屈5°与0°AFO相比能显著提高患者步速(P<0.05),减少步长时间(P<0.05)和步幅时间(P<0.05)。两种角度AFO对偏瘫患者步态双侧对称性的改善均不显著。结论:背屈5°AFO能有效地改善患者步速、步长、步幅和步频。

三维运动分析系统在健康人平衡功能质心检测中三种方法一致性的比较

目的:探讨采用三维运动分析系统检测健康人质心的骶骨标记法、测力台法和节段法的一致性,为骶骨标记法用于临床平衡功能评价提供依据。方法:20例健康中年人自愿参加本研究,分别在双腿站、左腿站和右腿站的体位接受三维运动分析系统中的骶骨标记点(SM)的三维空间数据、测力台压力中心(COP)的数据采集和节段法21个标记点的三维空间数据采集以计算获得质心(COM)位置。使用Bland-Altman法比较SM、COP和COM在不同方向上的一致性,及其平均摆动幅度(MSA)的一致性;使用单因素方差分析比较不同站立姿势上述参数之间的差异;并绘出COM和COP、SM的空间位置关系图。结果:SM与COM在左右方向上一致性较好,COP和COM在前后、左右方向上一致性都好;SM、COP的MSA和COM的MSA比较在各方向上的一致性均良好;站立位时COM位于SM下方16mm、前方154mm、左侧9.3mm处;不同站立位下SM、COP和COM的MSA均有显著性差异。结论:以三维运动分析系统检测人体平衡功能质心时,采用骶骨标记法和测力台法相关参数与节段法相比一致性良好,而且可以反映不同体位下质心变化时MSA的变化,可用于站立位平衡功能的检测。

三维运动分析系统用于平衡检测的信度与效度研究

目的:探讨身体节段法三维运动分析在脑卒中偏瘫患者平衡测试中的信度、效度和敏感度,为该检测方式的临床应用提供客观依据。方法:20例有平衡障碍的脑卒中偏瘫患者(病例组或A组)和20例年龄、身高、体重与之相匹配的健康人(对照组或B组),在两天内分别接受身体节段法三维运动分析系统和Pro-KineLine平衡反馈仪的测试,每种测试进行2次。对三维运动分析系统的2次结果采用组内相关系数(ICC)检验其重测信度;对三维运动分析系统和平衡反馈仪的测试结果采用Spearman秩相关分析法以检验三维运动分析系统的效度;对两组受试者的三维运动分析系统测试结果采用独立样本t检验,以检测三维运动分析系统的敏感度。结果:①两组受试者坐位及立位下三维运动分析系统各参数的重测信度良好(坐位ICC:A组为0.621—0.979,B组为0.672—0.980;立位ICC:A组为0.653—0.934,B组为0.613—0.974)。②两组受试者的三维运动分析系统与平衡反馈仪相对应的参数之间均有中到高度的相关性(A组:坐位r=0.636—0.793,立位r=0.716—0.883;B组:坐位r=0.453—0.700,立位r=0.495—0.628);③A组的三维运动分析各项参数与B组比较,差异均有显著性(P<0.05)。结论:身体节段法三维运动分析具有较高的信度、效度和敏感度,可以用于脑卒中偏瘫患者的平衡功能检测。

认知负荷任务对帕金森病患者步态的干扰效应

目的:探讨认知负荷任务对帕金森病患者步态的影响。方法:8例帕金森病患者和6例健康对照受试者参与本研究。要求受试者完成以下2种条件下的步行:一是以自己感觉最舒适的速度自由步行2min;二是步行的同时执行一个计算任务。采用三维运动分析仪记录2种条件下的步态参数。此外,要求两组受试者在安静坐位条件下完成2min的计算任务,记录2种条件下的计算完成数和错误率。结果:自由步行条件下,帕金森病组的步幅、步长和步速低于对照组。计算负荷条件下,帕金森病组的步长、步幅、步速、步频、摆动相和单支撑相均显著减低,双支撑相和总支撑相时间显著延长。在加载计算任务后,帕金森病组的步速和步幅变异较其自由步行时显著增加,且步幅变异亦明显高于对照组。帕金森病组安静坐位时计算完成数显著低于对照组,在步行的同时加载计算任务后其计算完成数显著高于对照组。结论:健康老年人的步态对认知调控的依赖程度不高,帕金森病患者的步态明显受认知负荷的干扰,并存在认知资源配置的不合理。