七氟醚吸入诱导在心脏手术病人的应用及其对呼吸循环功能的影响

目的：研究七氟醚或七氟醚Ｎ２Ｏ吸入方法用于心脏瓣膜病人的麻醉诱导及对呼吸、循环功能的影响。方法：３４例择期心脏瓣膜手术病人分为两组，组１（ｎ＝１６）以七氟醚Ｏ２，组２（ｎ＝１８）先吸入Ｎ２Ｏ至ＥＴＮ２Ｏ５０％，再以七氟醚Ｎ２ＯＯ２诱导，采用旁气流监测及ＳｗａｎＧａｎｚ导管方法监测呼吸和循环功能。结果：组１诱导时间为３～４分钟，入睡时ＥＴＳｅｖｆ为２３％（约１１ＭＡＣ）；组２为５～６分钟，诱导后ＥＴＮ２Ｏ为５０％，ＥＴＳｅｖｆ为１６％，总ＭＡＣ为１３。诱导过程平稳，诱导后组１的ＶＴ、ＭＶ、ＲＲ、ＰＥＴＣＯ２及Ｖ１．０无显著变化，但组２的ＶＴ和ＭＶ明显下降，ＲＲ未见加速，两组的ＶＴ和ＭＶ有显著差异（Ｐ＜００１）。两组的ＭＡＰ、Ｃｌ、ＬＶＷＩ、ＬＶＳＷＩ及ＲＶＷＩ在诱导后降低（Ｐ＜００５），组１的ＭＰＡＰ、ＳＩ及ＲＶＷＩ也明显降低（Ｐ＜００５）。结论：心脏瓣膜手术病人采用七氟醚吸入，诱导过程平稳，对呼吸、循环轻微抑制。

坐位神经外科手术期间血流动力学及氧代谢变化

目的 观测神经外科手术中坐位全身麻醉对体循环血流动力学及全身氧代射的影响。方法 2 8例后颅窝及后颈髓手术病人 ,采用静脉复合诱导、吸入七氟醚或安氟醚及伍用芬太尼维持麻醉 ,以Swan Ganz导管、动脉和混合静脉血气监测及Fick方法测定血流动力学和氧代谢参数 ,包括CI、RAP、PCWP、SVRI、pHa、PaCO2 、PvCO2 、PaO2 、SvO2 、Hct、T、DO2 、及VO2 等。分别在麻醉前、坐位前、坐位后、坐位 6 0分钟、坐位 12 0分钟及术毕平卧位等时间点进行测定。结果 麻醉诱导后及坐位手术期间CI一直呈降低并维持在正常值的低限 (P <0 0 0 1) ,RAP略增加 ,MAP略下降 ,而SVRI呈持续增高 (P <0 0 0 1)。此期间DO2 和VO2 显著减少 (P <0 0 5～ 0 0 0 1) ,但PaCO2 、PvCO2 、pHa、及HCO-3 等参数均未见明显改变。术毕平卧后虽然CI、SVRI、T、Hct、DO2 、VO2 及PaCO2 等恢复或维持至麻醉前水平 ,但pHa和BE B呈有意义的下降、PvCO2 呈有意义的增高 (P <0 0 5 )。结论 神经外科病人在坐位全麻手术期间只要维持血流动力学平稳 ,机体全身氧代谢可得到维持 ,但在麻醉苏醒期有易发生氧代谢异常的倾向。

心脏瓣膜置换术期间血液稀释及其对血流动力学的影响

采用Ｓｗａｎ－Ｇａｎｚ导管监测及动脉血血球压积（Ｈｃｔ）检测方法对２４例心脏瓣膜疾病病人在施行瓣膜置换术期间的血液稀释（ＨＤ）情况及其对血流动力学的影响进行了研究。结果显示，ＣＰＢ开始前由于失血和输入晶体液，Ｈｃｔ有所降低。并因血容量不足ＣＩ下降。ＣＰＢ期间Ｈｃｔ降至２５％左右，ＭＡＰ和ＳＶＲＩ也明显下降，３０ｍｉｎ后逐渐回升。ＣＰＢ结束后ＣＩ明显增高，Ｈｃｔ呈逐渐回增，术毕时达到麻醉前值的７８．６％。ＳＶＲＩ和ＭＡＰ于停机早期较低，后逐渐增高至接近正常值。ＣＰＢ前Ｈｃｔ与ＭＡＰ、ＭＰＡＰ、ＰＣＷＰ、ＰＶＲＩ、ＳＶＲＩ正相关，与ＣＩ负相关。ＣＰＢ中Ｈｃｔ与ＭＡＰ正相关。ＣＰＢ后Ｈｃｔ与ＭＡＰ、ＰＶＲＩ、ＳＶＲＩ、ＲＶＷＩ及ＬＶＷＩ正相关，与ＲＡＰ负相关。结果表明，心瓣置换木期间ＨＤ可通过多种机制影响血流动力学，尤对ＭＡＰ、ＳＶＲＩ及左、右心作功有重要影响。调整恰当的Ｈｃｔ是稳定循环的重要措施．

麻醉需更多关注患者的预后

外科发展使手术预后得到了改善，以腹腔镜微创手术为例，使择期结直肠癌切除术后30d死亡率从3．4％降低到1．7％，术后并发症也从14．8％降低到12．4％。但2012年一份欧洲498家医院的调查发现．非心脏手术后7d死亡率为4％，明显高于预期。高危患者的预后改善更不理想，透析治疗的肾病患者结直肠癌术后死亡率高达22．1％，并发症发生率达52．1％，80岁以上高龄患者术后死亡率为14．4％．

后抑肽酶时代抗纤溶的困惑与展望

外科失血增加的原因除凝血因子消耗或稀释性减少外，纤溶亢进扮演了重要角色。据估计创伤患者入院时有2．5％-7％甚至高达11％的纤溶亢进发生率。在体外循环手术、肝脏移植、髋膝关节置换等手术中也易并发纤溶亢进。纤溶亢进成为影响此类患者预后的不利因素之一。

应加强阻滞麻醉手术患者焦虑与镇静的研究

焦虑是一种紧张不安甚至恐惧的心理状态。调查显示，外科患者术前焦虑发生率可高达76％［1］。焦虑可在丘脑－垂体－肾上腺轴、自主神经系统和炎症反应之间形成不良循环，导致脑功能损害和老年性疾病发生［2］。阻滞麻醉手术中镇静不当可使患者产生与全麻知晓相似的术后心理障碍，对患者日后的工作、生活产生不利影响［3］。因此，消除焦虑仍然是当今临床麻醉研究的焦点之一。

全麻药对中枢神经递质的影响

突触传递是信息在神经元间传播及中枢神经功能赖以维持的重要环节,干扰突触传递过程可能是全麻药作用的机理之一。本文仅就中枢神经递质的功能及全麻药对其合成、贮存、释放及摄取的影响作一综述。

离子通道水平的全麻机理研究进展

全身麻醉是复杂的神经生理状态,其机理至今未完全清楚。随着神经生理学研究的发展,在亚细胞和离子通道上广泛开展了对全麻药的作用机理研究。本文仅就近年来有关此方面的研究作一综述。

硫喷妥钠-安定诱导、N_2O-异氟醚维持麻醉对二尖瓣直视手术病人血流动力学的影响

对21例采用小剂量硫喷妥钠-安定诱导、N_2O-异氟醚吸入维持的二尖瓣直视手术病人进行了血流动力学测定。组Ⅰ(7例)术前临床心功能为Ⅱ级,组Ⅱ(14例)为Ⅲ～Ⅳ级。结果:①诱导后两组病人的CI及SI均减低,组Ⅱ尚伴有MAP及MPAP降低。气管插管后组Ⅰ的CI及MAP短暂增加。②劈胸骨后组Ⅱ的PVR明显增加。③主动脉及腔静脉插转流管后组ⅡMPAP、PVR、SVR及MAP均明显减低,但CI及SI较诱导后有所增加,并接近术前值。结果提示:对于心功Ⅱ级的二尖瓣病变病人采用小剂量硫喷妥钠诱导应属可取;但对心功Ⅲ～Ⅳ级病人应格外慎重。心功差者采用吸入1％以下异氟醚维持亦称安全,尤适用于伴有低排高阻者。

输血与血液保护新认识

血液筛查技术的发展使输血的安全性得到很大提高，但输血风险并未得到根本解决。近期陆续发表的研究显示。输血使肝癌切除或其他外科重瘟病人的预蜃更差。1—2单位的小剂量输血同样可致不良预后。输用陈旧库血可使并发症和死亡率增加。创伤失血性休克输血也具风险。脑外伤的输血仍需评估。急性肺损伤成为输血的重要风险之一。输血未必能改善贫血冠心病人的预后．通过输血纠正术前贫血可能对病人产生“二次打击”。对血液保护策略提出新探索．包括建立术中出血预测模裂，贫血处理策略。择期手术输血策略等。理解这些新认识对于安全输血和血液保护无疑具有积极作用。

两种麻醉方式对持续输注顺式阿曲库铵肌松效应的影响

目的比较七氟烷吸入麻醉与丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉对持续输注顺式阿曲库铵肌松效应的影响。方法选择全麻下手术病人40例,随机分为七氟烷吸入麻醉组(Ⅰ组)和丙泊酚-瑞芬太尼组(Ⅱ组),各20例。静脉注射顺式阿曲库铵0.15mg/kg后气管插管,术中持续输注顺式阿曲库铵,调节输注速率维持T1≤5%。记录顺式阿曲库铵输注速率、3h时用药量,恢复指数、停药至TOF比值为0.9的时间。结果与初始输注速率比较,两组持续给药30～180min期间顺式阿曲库铵输注速率下降(P<0.05),且Ⅰ组输注速率显著低于Ⅱ组,总体平均输注速率较Ⅱ组减少28%。但120min后两组输注速率无明显变化。两组恢复指数、停药到TOF比值为0.9的时间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论持续输注顺式阿曲库铵维持恒定肌松水平,七氟烷麻醉与丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉均能呈时间依赖性增强其肌松作用,输注120min时达最大程度,且前者的增强效应大于后者,但对肌松恢复的影响无明显差别。

右美托咪定联合芬太尼用于腹腔镜结直肠癌根治术后皮下镇痛

目的观察右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)联合芬太尼用于腹腔镜结直肠癌根治术后的镇痛效果,并观察其对术后患者睡眠的影响。方法 60例ASAⅠ～Ⅱ级于全身麻醉下行腹腔镜下结直肠癌根治术的患者,术后行患者皮下自控镇痛(PCSA),随机分成3组,每组20例。组1:芬太尼1.0 mg+甲磺酸托烷司琼6 mg;组2:芬太尼0.5 mg+Dex 100μg+甲磺酸托烷司琼6 mg;组3:芬太尼0.5 mg+Dex 200μg+甲磺酸托烷司琼6 mg。分别记录术后2、4、8、24、48 h的动/静疼痛视觉模拟评分(VAS)、恶心呕吐(PONV)的发生率;并利用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价患者的睡眠质量。结果组1、组3镇痛效果均满意,需追加镇痛药的比率较组2低(P<0.05);组2、组3的PONV发生率明显低于组1(P<0.05);组3的睡眠各项指标评分及PSQI总分均低于组1及组2(P<0.05),组1与组2差异无统计学意义(P>0.05)。结论 Dex用于腹腔镜肠癌根治术后皮下镇痛,不仅可减少阿片类药物的剂量,还可减少恶心呕吐的发生,提高术后睡眠质量。

参附注射液对单肺通气细胞免疫及呼吸力学的影响

目的:观察参附注射液对单肺通气(OLV)患者呼吸力学及T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+)、白细胞介素-2(IL-2)、C-反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的影响。方法:将30例开胸手术患者随机分为参附组(参附注射液加手术组,S组)及对照组(单纯手术组,C组),每组15例,参附组于手术前3d至手术当天,除常规治疗外,每天加用参附注射液1mL/kg静脉滴注;对照组行常规治疗。观察CD4+、CD8+、血清IL-2、CRP和TNF-α水平及术中两组pH值、PaCO2、氧合指数、气道峰压的变化。结果:参附组TNF-α、CRP水平明显低于对照组(P<0.05),参附组CD4+、IL-2较对照组明显升高(P<0.01);单肺通气60min后参附组pH显著高于对照组(P<0.01),气道峰压、PaCO2低于对照组(P<0.05),氧合指数对照组低于术前(P<0.05)。结论:参附注射液能改善单肺通气患者的免疫功能,降低气道峰压,改善氧合。

“失血性休克-内毒素”二次打击所致肺损伤水通道蛋白的表达

目的探讨水通道蛋白(AQP)-1和AQP-5在失血性休克-内毒素二次打击所致大鼠肺损伤中的表达。方法30只SD大鼠随机分为两组:假手术对照组(C组)、二次打击组(HS组),每组15只。建立“未控制性失血性休克-内毒素”二次打击大鼠模型,并按院前期90min、院内复苏期60min、院内观察期三期进行实验。实验结束前采血测动脉血气并比较两组大鼠存活率。测定肺泡灌洗液蛋白(BALFpro)、肺通透指数(PPI)及肺组织湿/干质量比(W/D);HE染色光镜下观察肺损伤程度;采用免疫组化法分别测定肺组织AQP-1和AQP-5的蛋白表达。结果与C组比较,HS组MAP、lac、PaO2、pH、BE、PPI、BALFpro、W/D等指标均明显恶化,肺组织损伤严重,大鼠存活率降低;与C组比较,HS组肺组织AQP-1和AQP-5的表达显著降低(P<0.01)。结论二次打击所致大鼠肺损伤时AQP-1和AQP-5表达均明显降低,这可能是失血性休克后肺损伤肺水肿形成的重要原因之一。