食管胃结合部腺癌腹腔镜经腹-左膈肌路径近端胃加食管下段切除高位消化道重建现状

近年来,随着食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)的发病率不断上升及早期病例的增加,AEG的手术治疗成为热点问题。由于AEG的解剖位置及肿瘤生物学的特殊性涉及到胸腔和腹腔两个不同的手术领域,在治疗策略的选择上仍然存在较多争议。淋巴结清扫的彻底性和消化道重建的安全性是影响治疗策略选择的关键要素。腹腔镜下经腹食管裂孔路径在完成腹腔淋巴结清扫的同时可保证下纵隔淋巴结清扫的肿瘤学安全性,是治疗食管浸润长度≤4 cm的AEG之首选手术路径。经腹食管裂孔路径操作时,可打开左侧膈肌,将下纵隔空间扩大或将腹部与左侧胸腔直接相通。这样避免传统开胸,增加操作空间和改善手术视野,既可以减轻胸部创伤,又可以更清晰、完整地清扫下纵隔淋巴结,尤其是充足的操作空间和足够的食管游离度可以使纵隔或左侧胸腔内的高位消化道重建变得更安全、可行。本中心将此路径称为经腹-左膈肌(abdominal-left diaphragmatic,ALD)路径。以食管胃侧壁吻合和双肌瓣吻合为代表的功能性消化道重建术式可经ALD路径逐步应用至更高的吻合平面,拓展了消化道重建的适应证。在保证手术安全性的同时,兼顾良好的抗反流效果。

食管胃结合部腺癌全腹腔镜经腹-左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术的应用价值

目的探讨食管胃结合部腺癌全腹腔镜经腹-左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术的应用价值.方法采用回顾性描述性研究方法.收集2022年4-6月长治医学院附属长治市人民医院收治的3例男性食管胃结合部腺癌患者的临床病理资料;年龄分别为69、60、66岁.患者均行全腹腔镜经腹-左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术.结果(1)手术及术后情况.3例患者均顺利完成全腹腔镜经腹-左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术,手术时间分别为5.3、5.3、4.8 h,消化道重建时间分别为68、62、55 min,术中出血量分别为80、30、100 mL.3例患者术后首次肛门排气时间均为术后第3天,术后首次排便时间分别为术后第4、6、3天.3例患者术后第3、7天行消化道造影检查,均未发生吻合口瘘、吻合口狭窄及造影剂反流;腹腔引流管留置时间分别为6、7、6d,胸腔引流管留置时间分别为3、5、4d,术后住院时间分别为14、14、16d.(2)术后并发症及病理学检查情况.3例患者中,术后发生Clavien-DindoⅠ级胸腔积液1例、Clavien-DindoⅠ级双侧胸腔积液1例.3例患者术后病理学检查分别为高-中分化腺癌、中分化腺癌、中分化腺癌;肿瘤最大径分别为3.0、3.5、3.5 cm;淋巴结转移/淋巴结清扫数目分别为0/43、1/34、6/44;术后病理学分期分别为T3N0M0期、T3N1M0期、T3N2M0期.(3)随访情况.3例患者术后3、12个月复查多体位上消化道造影检查均未见造影剂反流及吻合口狭窄,电子胃镜检查均未见LA-B级及以上反流性食管炎,营养指标、生命质量良好.3例患者术后12个月复查胸部+全腹部CT未见肿瘤复发或转移,可见胸腔内消化道重建后抗反流结构存在.结论食管胃结合部腺癌患者行经腹-左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻术合安全、可行,具有良好抗反流效果.

改良Kamikawa吻合术在近端胃切除术后消化道重建中的应用

目的近端胃切除术后的消化道重建采用食管残胃双肌瓣吻合(Kamikawa吻合),可以显著降低吻合口相关并发症,减少患者术后反流性食管炎的发生,但因其操作复杂,影响了该术式的普及。山西长治医学院附属长治市人民医院胃肠外科团队对Kamikawa吻合术式进行了改良,通过优化手术步骤,降低了手术难度。本研究探讨改良Kamikawa吻合术的安全性和有效性。方法采用描述性病例系列研究方法。病例入组标准为经术前胃镜活组织病理学检查及影像学检查,证实为未发生转移的食管胃结合部癌、胃上部癌,肿瘤直径<4 cm;术前临床分期为cT1~3N1M0。排除标准为术前接受新辅助化疗、合并严重心肺疾病、营养状况差难以耐受手术以及临床资料不完整者。收集2019年4月至2020年12月期间,长治医学院附属和济医院胃肠外科(8例)和长治医学院附属长治市人民医院胃肠外科(17例)在近端胃切除术中采用改良Kamikawa吻合术的25例食管胃结合部癌和胃上部癌患者的临床资料,其中男性21例,女性4例,年龄(63.0±7.8)岁,开腹手术3例,腔镜手术22例。改良Kamikawa吻合术的改良内容:(1)应用食管胃结合部全系膜切除理念,以利于淋巴结的彻底清扫和便于进行手工吻合和包埋;(2)吻合口直径根据食管断端口径进行选择,在2.5~3.5 cm之间,以减少吻合口狭窄的发生;(3)使用超声刀将食管残端切开,既可防止食管残端出血、又可将食管黏膜、肌层与外膜紧密贴合,防止食管黏膜回缩;(4)使用倒刺线将残胃底和食管进行连续缝合固定胃底,以减少在狭小空间繁琐、困难的间断缝合;(5)使用两根倒刺线进行吻合口前后壁的连续缝合并完成肌瓣的缝合固定。分析手术安全性相关指标以及术后并发症(采用Clavien-Dindo分级)、食管反流症状和食管炎(洛杉矶分级)发生情况。通过术后随访胃食管反流症状量表(GERD)评分、胃镜、多体位消化道造影等手段,评估残胃动力和抗反流效果。结果25例患者均完成改良Kamikawa吻后术。手术时间(5.8±1.8)h,术中出血量(89.2±11.8)ml,术后住院时间(13.8±2.9)d。术后发生吻合口狭窄3例(12.0%),为Clavien-DindoⅢ级,经内镜下扩张治疗后痊愈。术后上消化道造影显示并出现反流症状1例(4.0%),为Clavien-DindoⅠ级,胃镜检查未见其有反流性食管炎征象,洛杉矶分级为A级。所有患者均未发生吻合口出血、局部感染和死亡。术后6个月,食管胃反流测量表GERD评分为(2.7±0.6)分,与术前(2.4±1.0)分相比,差异无统计学意义(t=-1.495,P=0.148)。结论改良Kamikawa吻合术在近端胃切除术中的应用安全可行,具有良好的抗反流效果。

Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌下纵隔淋巴结转移影响因素及转移规律分析

目的:探讨Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌(AEG)下纵隔淋巴结转移影响因素及转移规律。方法:采用回顾性病例对照研究方法。收集2017年1月至2022年1月国内2家医学中心收治的185例(长治医学院附属长治市人民医院113例、长治医学院附属和济医院72例)Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者的临床病理资料;男143例,女42例;年龄为(64±8)岁。患者均行AEG根治性切除+下纵隔淋巴结清扫术。观察指标:(1)Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者临床病理特征。(2)Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG下纵隔淋巴结转移影响因素分析。(3)Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG下纵隔淋巴结转移规律。正态分布的计量资料以 x±s表示,组间比较采用 t检验;偏态分布的计量资料以 M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用 χ^(2)检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。单因素和多因素分析采用Logistic回归模型。 结果:(1)Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者临床病理特征。Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG下纵隔淋巴结无转移和发生转移患者病理学分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期),肿瘤浸润深度(T1期、T2期、T3期、T4期),食管受侵犯长度(≤1 cm、>1 cm且≤2 cm、>2 cm且≤3 cm、>3 cm且≤4 cm)分别为30、61、75、7例,3、41、79、50例,101、46、18、8例和0、2、10、0例,0、0、5、7例,4、3、2、3例,两者上述指标比较,差异均有统计学意义( Z=-2.21,-2.49,-2.22, P<0.05)。(2)SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG下纵隔淋巴结转移影响因素分析。单因素分析结果显示:病理学分期、肿瘤浸润深度、食管受侵犯长度是影响SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG下纵隔淋巴结转移的相关因素(优势比=2.48,3.26,2.03,95%可信区间为1.02~6.01,1.21~8.80,1.18~3.51, P<0.05)。多因素分析结果显示:肿瘤浸润深度、食管受侵犯长度是Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG下纵隔淋巴结转移的独立影响因素(优势比=4.01,2.26,95%可信区间为1.35~11.96,1.26~4.06, P<0.05)。食管受侵犯长度为>3 cm且≤4 cm AEG患者发生下纵隔淋巴结转移率是≤1 cm的9.47倍。(3)Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG下纵隔淋巴结转移规律。185例Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者下纵隔第110、111、112组淋巴结清扫数目分别为127、50、27枚;其中食管受侵犯长度≤1 cm,>1 cm且≤2 cm,>2 cm且≤3 cm,>3 cm且≤4 cm患者第110组和第111组淋巴结清扫数目分别为69、42、4、12枚和23、17、7、3枚;阳性淋巴结数目分别为4、4、1、4枚和0、0、2、0枚,不同食管受侵犯长度患者第110组和111组阳性淋巴结数目比较,差异均有统计学意义( χ^(2)=8.45,7.30, P<0.05)。185例Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者发生下纵隔淋巴结转移的占比为6.49%(12/185),食管受侵犯长度≤1 cm、>1 cm且≤2 cm、>2 cm且≤3 cm、>3 cm且≤4 cm患者发生下纵隔淋巴结转移的占比分别为3.81%(4/105)、6.12%(3/49)、10.00%(2/20)、27.27%(3/11);其中发生下纵隔第110组淋巴结转移的占比分别为2.86%(3/105)、6.12%(3/49)、5.00%(1/20)、27.27%(3/11),4者比较,差异有统计学意义( χ^(2)=8.26, P<0.05)。 结论:肿瘤浸润深度、食管受侵犯长度是Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG下纵隔淋巴结转移的独立影响因素;随着食管受侵犯长度的增加,下纵隔淋巴结转移率上升。

近端胃切除浆肌瓣吻合的历史及现状

随着早期胃上部癌及食管胃结合部腺癌的检出率逐渐增高,近端胃切除术的安全性得到验证,保功能的近端胃切除术逐步得到广泛应用。然而,近端胃切除破坏了食管胃结合部的正常解剖结构,导致患者术后胃食管反流症状较重,严重影响生活质量。在各种抗反流术式中,重建"贲门-阀门"因与正常抗反流原理类似,一直是相关学者探索的热点。经过多年的发展及演进优化,目前设计的浆肌瓣吻合包括隧道式肌瓣吻合、Hatafuku设计的瓣膜成形术、单肌瓣吻合和双肌瓣吻合等。其中,双肌瓣吻合因其在临床应用中显示出良好的抗反流效果,已成为目前的研究热点。本文将对食管胃结合部抗反流的机制、食管残胃浆肌瓣吻合的历史和国内外研究现状及其热点问题进行综述。