重症医学科医院感染控制原则专家共识(2024)

重症患者是医院感染的高危人群,且医院感染会显著增加重症患者的死亡率和治疗成本,因此,在治疗原发疾病的过程中,严格防控新发医院感染是重症患者救治的重要组成部分。重症患者的救治涉及多个环节,需从理论、管理、教育、规范、监督等多个层面发挥合力作用,才能实现医院感染的有效防控,但目前医院感染防控尚缺乏统一的认识和规范。为此,2024年3月,国内多名重症医学、感染病学及医院感染相关专家共同探讨了重症医学科医院感染控制现状及其问题,并在参考国内外最新循证医学证据的基础上,形成了《重症医学科医院感染控制原则专家共识(2024)》,以期为重症医学科制订医院感染防控策略提供依据。

宏基因组学测序技术在成人医院获得性肺炎中的临床应用专家共识

医院获得性肺炎主要是指包括细菌、真菌、病毒、原虫及支/衣原体等病原体在入院48 h后引发的各类肺实质炎症。对于不明病原体感染的医院获得性肺炎,宏基因组测序技术能够检测几乎所有病原体核酸,所以该技术尤为适用于病原检测。宏基因测序技术实验流程操作略显繁琐,分析流程复杂,检测结果冗长,因此对实验室操作人员及解读人员的素质要求颇高,对相关的质量控制也需要标准化。简述了该技术在医院获得性肺炎中的应用及关键环节的质量控制。

后路一期整块全脊椎切除治疗胸腰椎肿瘤

目的:总结后路一期整块全脊椎切除的手术经验、并发症和对神经功能的影响。方法:2006年8月至2007年9月对9例脊柱肿瘤患者进行后路一期整块全脊椎切除术,病理诊断包括4例骨巨细胞瘤,1例尤文肉瘤,1例孤立性浆细胞瘤,3例孤立性骨转移癌。8例患者肿瘤位于胸椎,1例位于腰椎。4例患者术前接受了病椎的选择性节段动脉栓塞。所有病例术前均根据Tomita脊柱肿瘤外科分期进行评估,2例患者为间室内,7例为间室外。对切除的肿瘤标本进行外科边界检查。采用Frankel分级对神经功能进行评价。结果:平均术中失血量5800ml,平均手术时间291min。2例患者获得广泛边界,其他为边缘性边界。1例术后血肿形成,1例脑脊液漏致胸腔积液,1例血肿形成合并脑脊液漏。随访14～36个月,平均25.8个月,在随访期内肿瘤无复发,2例转移癌及1例尤文肉瘤患者带瘤生存,1例转移癌死亡,4例无瘤生存。术后所有病例神经功能均获得改善或保持原有水平。结论:对具有适应证的胸腰椎肿瘤患者进行后路一期整块全脊椎切除手术可以获得满意的局部控制和功能恢复,但仍需要进一步随访并提高技术,减少合并症的发生。

68例骨肿瘤致病理性骨折的治疗

目的:研究不同的外科治疗方法对骨肿瘤病理性骨折患者预后的影响。方法:自1995年6月～2002年10月共收治68例病理性骨折。引起病理性骨折的肿瘤中,转移癌27例(转移至四肢17例,脊柱8例,锁骨2例)。原发恶性肿瘤20例(骨肉瘤13例,尤文氏肉瘤3例,软骨肉瘤2例,恶性纤维组织细胞瘤2例)。良性肿瘤21例(骨巨细胞瘤12例,骨囊肿4例,内生软骨瘤及动脉瘤样骨囊肿各2例,纤维异样增殖症1例)。通过回顾性分析研究,对其临床表现、诊断、治疗进行初步临床分析。结果:随访6个月～7.2年,转移癌中7例行局部广泛切除,假体置换,未见局部复发,功能良好。8例行病灶刮除,髓内针内固定,其中4例死亡,3例局部复发。13例骨肉瘤患者,9例对化疗敏感,行保肢手术,术后未见局部复发,预后良好,4例对化疗不敏感,行截肢术,术后均有肺转移。12例骨巨细胞瘤,7例行肿瘤广泛切除,假体置换,术后随访未见局部复发。5例行病灶刮除,骨水泥填充,其中3例复发。结论:对于转移癌、骨巨细胞瘤和一些良性肿瘤所致的病理性骨折,肿瘤的彻底切除和假体置换对于控制局部复发是有效的,并可获得良好的功能。对化疗敏感的骨肉瘤患者,即使骨折,经过化疗和适当处理后,也可行肿瘤的彻底切除和假体置换,也可获得良好的局部控制和降低肺转移发生率。

无抗凝血液滤过在有高危出血风险重症患者中的临床应用

目的探讨无抗凝血液滤过技术在有高危出血风险的危重患者中应用的安全性和有效性。方法回顾性分析了2005年12月～2006年12月在我院ICU病房接受床旁血液滤过治疗的41例患者的临床资料,对无抗凝血液滤过与常规肝素抗凝血液滤过方法进行比较。结果41例患者共进行了224次血液滤过治疗,其中有27例患者因存在高危出血风险而进行了114次(50.89%)无抗凝血液滤过,其他110次(49.11%)血液滤过采用常规肝素抗凝。无抗凝血液滤过的管路寿命明显低于常规肝素抗凝血液滤过[(13.21±9.73)hvs.(28.35±26.43)h,P<0.01]。管路寿命与治疗前凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)及血小板(PLT)水平无相关性(P>0.05)。两种治疗后血肌酐、尿素氮、血钾及pH值均有显著改善(P<0.05);尿素下降率在肝素抗凝血液滤过和无抗凝血液滤过分别为(38.4±26.7)%和(24.3±13.2)%。两种治疗后PLT及Fbg均有显著下降(P<0.01)。无抗凝血液滤过治疗前后PT和APTT无明显变化(P>0.05);肝素抗凝血液滤过治疗后APTT明显延长(P<0.01),而PT未产生明显改变(P>0.05)。21例起初行肝素抗凝血液滤过的患者中有7例出现出血并发症而改为无抗凝血液滤过。41例患者中有17例于住院期间死亡(41.5%),无患者死于血液滤过的并发症。结论无抗凝血液滤过技术不引起凝血指标明显延长,可减少出血风险;虽然在管路寿命及溶质下降率方面略逊于肝素抗凝血液滤过,但对于临床上需要血液净化治疗的有高危出血风险的患者来说,不失为一种较好的选择。

61例肢体转移癌的外科治疗

目的 探讨四肢不同部位转移癌选择不同外科治疗方法的疗效。方法 回顾性研究 1 996年8月至 2 0 0 2年 2月收治的 61例肢体骨转移癌患者 ,男性 3 3例 ,女性 2 8例 ,年龄 1 8～ 76岁 ,平均年龄 5 3 6岁。上肢 2 4例 ,下肢 3 7例。原发瘤包括乳腺癌 1 2例 ,转移性腺癌 1 0例 ,肺癌 8例 ,肾癌 6例 ,前列腺癌 3例等。 2 2例 (3 6% )合并病理性骨折。 61例患者均接受外科手术治疗。 1 5例股骨上端病变 9例行切除肿瘤后应用特制骨股上端假体重建。 4例应用骨水泥 +DHS固定 ,2例γ -钉固定。 8例股骨中段均行肿瘤病灶内刮除骨水泥填充。股骨下端 5例 ,应用特制人工关节置换 3例 ,骨水泥髓内钉固定 2例。 8例肱骨上端患者 ,2例行肿瘤切除 ,Tikhoff-Linberg手术 ,6例单纯假体置换。肱骨中段 6例均行病灶切除 ,骨水泥十髓内针固定。结果 61例患者均接受随诊 ,时间从 6～ 66个月 ,平均 3 8个月。所有患者接受手术后 ,疼痛均得到缓解 ,患者均安全接受手术 ,无术中死亡。 90 % (5 5 /61 )患者 ,术后能下地活动。乳癌术后生存期较长 ,已有 7例术后存活超过 4年。按Enneking功能评估 ,70 % (4 3 /61 )功能为优 ,2 3 % (1 4/61 )功能为中 ,7% (4 /61 )功能为差。结论 四肢转移癌手术治疗是一个重要的治疗手段。

特制半关节假体置换在儿童膝关节恶性骨肿瘤中的应用

目的 探讨特制半关节假体置换用于儿童膝关节恶性骨肿瘤的效果。方法 1999年至 2002年底,对17例膝关节周围恶性肿瘤的儿童进行了半关节假体置换。其中胫骨上端8例,股骨下端9 例。骨肉瘤11例,尤文肉瘤6例。手术时的年龄为8～13岁,病变范围6～13cm。所有患者进行术前穿刺 活检以明确诊断。均进行常规术前检查,并保证规范的化疗。术前根据平片、CT和MRI等确定病变范围, 测量关节大小,设计半关节假体,假体略长于截骨段1～2cm。假体设有重建髌韧带及侧副韧带的孔洞,并 可植骨,生物重建髌韧带及双侧副韧带。术后石膏外固定6～8周,之后支具保护,限制活动,关节屈伸度 在0～60度以内,锻炼相关肌肉的功能,并同时进行术后规范化疗。结果 随访8～42个月,所有患者均成 功地进行了半关节假体置换,保留关节对侧正常骨骺。除2例患儿分别在术后12个月和36个月死于肺转 移外,其余患者均可在支具保护下行走,膝关节活动范围在60度以内,对患肢功能均感到满意。6例患者 随访超过3年,其身高增加了6～11cm,患肢短缩2.6～4.8cm。仅有1例局部复发,再行肿瘤切除术。2例 患者并发皮肤坏死,经清创和皮瓣移植后愈合。1例出现骨折,经石膏外固定后愈合。1例外伤后膝关节 脱位,行手术复位。已有2例行再次手术延?

骨的硬纤维瘤及其治疗(附8例报告)

目的：探讨骨的硬纤维瘤合理的外科治疗方法。方法：８例骨的硬纤维瘤患者，７例接受外科治疗（３例囊内切除、植骨及骨水泥填充，４例行广泛切除，人工假体置换）。结果：３例囊内切除中，除１例股骨下端３次复发后，恶变为骨肉瘤，术后２年半死于肺转移。余随访１～１２年，肿瘤无复发，邻近关节活动好。结论：骨的硬纤维瘤虽然是一种良性的肿瘤，但是具有较强的侵袭性，单纯行囊内切除，文献报道复发率可达５０％。因此。

基于分类算法的汽轮机故障诊断

汽轮机系统设备是火电厂的主力运行设备之一,对汽轮机系统进行有效的故障诊断及预测有助于保障火电机组的安全、稳定运行。基于随机森林算法对汽轮机数据进行处理,完成对汽轮机设备原始数据信息的降维与特征筛选。同时采用6种分类算法建立汽轮机正常和故障的算法模型,实现汽轮机设备状态正常、异常的故障诊断。在汽轮机含有故障的真实运行数据集上进行的实验结果表明,预测准确率较高的模型依次为梯度提升决策树、随机森林、决策树以及K近邻分类算法,且准确率最高可达99.98%;而预测用时较短的模型为K近邻和决策树分类算法,对20 000余条样本训练进行预测,最快可在0.034 s内完成。

脊柱转移癌的外科治疗

目的 探讨外科手术在脊柱转移癌治疗上的作用。方法 自1990年至2001年3月,治疗脊柱转移癌87例。所有病例均有严重疼痛等症状,其中62例接受了外科治疗,包括椎体和(或)附件切除,椎体重建及内固定等。结果 62例手术患者随访时间2-123个月。所有患者术后均有不同程度的疼痛缓解,大部分截瘫患者神经症状有所恢复。讨论 外科手术是治疗脊柱转移癌的主要方法之一。在严格掌握适应证的前提下,选用合理的外科治疗重建方法,可以达到缓解症状、提高生活质量、延长生存期的目的。

基于粮食安全的耕地保护研究——以辽宁省鞍山市为例

耕地的数量和质量是粮食生产能力的核心要素,保护耕地已成为保障粮食安全的关键。辽宁省鞍山市作为研究区域,在耕地保护方面具有其特殊性。在人口预测的基础上,结合耕地面积、粮食单产等有关数据分析,预测规划目标年(2010和2020年)的耕地需求量,为基于粮食安全模式下的耕地保护提供有益探索。结果表明,2010年鞍山市耕地最大可供给量为239 000 hm2,2020年耕地最大可供给量为238 000 hm2,2010年鞍山市耕地需求量为204 186.02 hm2;到2020年鞍山市耕地需求量为226 409.61 hm2。因此,鞍山市耕地可供给量可以满足粮食生产目标。

儿童恶性骨肿瘤保肢手术的进展

恶性骨肿瘤患者,病骨发育成熟(14～16岁)是选择保肢手术的适应证之一.因为儿童患者实施保肢手术后,骨骺的损伤迟早会导致肢体明显不等长,引起下腰部疼痛及代偿性脊柱侧弯,步态异常等,加上患儿一般难以配合术后的功能锻炼,所以保肢术效果多不佳.按照传统的方法,这部分患者常要选择截肢治疗[1].

冠脉搭桥术后呼吸机辅助时间的影响因素分析

目的分析冠脉搭桥心脏手术后患者呼吸机辅助时间的影响因素，探讨如何减少冠脉搭桥术后机械通气时间。方法回顾分析我院在2002年1月至2005年8月期间122例冠脉搭桥手术后转入ICU患者的临床资料，对这些患者的呼吸机辅助时间、术前左心射血分数（LVEF）、体外循环时间、输血量、术后引流量、术后并发症及入ICU时的氧合指数、红细胞压积和白蛋白水平等指标进行多元线性回归分析，并评价各影响因素的作用大小。结果本组患者术后呼吸机辅助时间为29．23（4—264）小时，病死率为6．56％（8／122）。多因素线性回归分析结果显示．决定术后机械通气时间的主要影响因素依次为患者术后并发症（P〈0．01）、术中及术后总输血量（P〈0．05）及术中体外循环时间（P〈0．05）。结论采取措施防治冠脉搭桥术后并发症、减少围术期输血量及体外循环时间可缩短术后机械通气时间，从而改善患者预后。

土地整理与科学发展观

土地开发整理是指在一定区域内,依据土地利用总体规划,采用行政、经济、法律和技术手段,对田、水、路、林、村等进行综合整治,调整土地关系,改善农业生产结构和生产、生活条件,以增加有效耕地面积、提高耕地质量为目标的国家措施。鞍山市从2002年开始土地开发整理工作,截至2009年底,

腹主动脉球囊阻断控制骶骨肿瘤切除术中出血的效果

目的:探讨应用腹主动脉球囊阻断控制骶骨肿瘤切除术中出血的有效性和安全性。方法:2001年12月～2007年8月我院共完成骶骨肿瘤切除手术314例,其中179例在术中应用腹主动脉球囊阻断控制出血下完成骶骨肿瘤切除手术,男性97例,女性82例,年龄21～76岁,平均55岁。脊索瘤58例,骶骨转移癌42例,神经纤维瘤及神经鞘瘤25例,骨巨细胞瘤21例,骨髓瘤6例,尤文肉瘤3例,恶性神经鞘瘤3例,骨肉瘤2例,软骨肉瘤2例,畸胎瘤4例,动脉瘤样骨囊肿2例,其他良性肿瘤11例。其中肿瘤复发后再次手术患者61例,入院前曾接受过放疗21例。结果:术中出血量为450～8000ml,平均2650ml。19例(10.6%)患者因术后切口感染(5例)或切口皮肤缺血坏死愈合延迟(14例)进行二次手术清创缝合后愈合;2例(1.1%)术后出现动脉造影穿刺侧股动脉血栓,造成患侧下肢麻痹,行股动脉切开取栓术后症状缓解。137例原发骶骨肿瘤患者术后随访12～82个月,平均37个月。58例骶骨脊索瘤患者中,术中出血量≤3000ml者27例,局部复发10例(37.0%);术中出血量>3000ml者31例,局部复发18例(58.1%),术中出血量>3000ml者复发率明显高于术中出血量≤3000ml者(P<0.05)。结论:在行骶骨肿瘤切除手术时,术中应用腹主动脉球囊阻断可以有效控制术中出血,减少术后切口并发症的发生,降低肿瘤的局部复发率,从而提高骶骨肿瘤手术的有效性和安全性。

骨水泥椎体成形在治疗脊柱转移瘤中的临床应用

目的：探讨骨水泥椎体成形在脊柱转移瘤治疗中的应用价值。方法：2000年11月～2011年6月我院应用骨水泥椎体成形治疗脊柱转移瘤患者155例，共251个椎体。颈椎1个，胸椎149个，腰椎101个。男性88例．女性67例．平均年龄63．5岁（36～87岁）。采用两种手术方式：应用经皮穿刺椎体成形术或经皮椎体后凸成形术110例，181个椎体；开放性手术椎管减压脊柱内固定，结合术中骨水泥椎体成形或联合其他部位椎体成形45例70个椎体。所有患者术前有严重的腰背痛或合并不同程度的下肢神经功能损害症状。平均VAS评分7．6分（5．10分），术后第3d根据VAS评分评估患者的疼痛缓解情况，术后2周时根据Frankel分级评估神经损害和ECOG评估活动能力的改善。出院后每3个月门诊随访一次，行X线片、CT或MRI检查，每次随访均进行疼痛、神经功能和活动能力的评估。结果：术中无1例出现肺栓塞、截瘫或围手术期死亡，所有患者术后3d内疼痛缓解，平均VAS评分降至2．6分（1-4分），术后2周评估，有神经功能损害者39例，Frankel分级除2例外均有1级及以上的恢复。ECOG分级4级者18例，其中15例改善为3级；3级者92例，其中63例改善为2级：2级45例中13例改善为1级。椎体成形术中骨水泥的平均注入量为4ml（3～7ml）。108（43％，108／251）个椎体术中出现骨水泥渗漏，19个在椎间隙，86个在椎旁或椎旁静脉，3个椎管内渗漏，但均无临床症状。术后患者均接受化疗和（或）放疗，平均随访20个月（3—36个月），122例死于原发病，33例带瘤存活。结论：对脊柱转移瘤患者选择合适方式的骨水泥椎体成形安全、简单，效果显著，减少了椎体置换或前路开放手术的创伤。

胫骨平滑肌肉瘤伴全身多发骨转移一例

骨的原发性平滑肌肉瘤非常罕见,确切诊断困难。本文报道一例胫骨平滑肌肉瘤伴全身多发骨转移患者。31岁女性患者,左胫骨上端疼痛病史2年余。X线片示左胫骨上段边界不清的骨质破坏,髓腔内密度不均,骨端软组织包块形成。核磁共振成像显示肿瘤T1与肌肉信号等同,T2混杂高信号。放射性核素全身骨显像示多发性骨骼放射性浓聚灶。左胫骨术后病理示肿瘤组织由梭形肿瘤细胞组成,胞浆红染,瘤细胞排列呈束状,核分裂像多见,间质血管丰富;平滑肌肌动蛋白(+),钙结合蛋白(+),结蛋白(-),角蛋白CK(-),S-100蛋白(-),髓磷脂碱性蛋白(±),CD117(-),考虑为胫骨平滑肌肉瘤伴全身多发骨转移。诊断骨的原发性平滑肌肉瘤要非常慎重,首先需要排除来自胃肠道、泌尿系统和子宫平滑肌肉瘤转移至骨骼的可能性,确诊依赖病理检查,仍需要与多种梭形细胞肿瘤相鉴别。

未知来源骨转移癌病人的诊断

[目的]通过对不明来源骨转移癌病例的原发瘤进行规范诊断,并对诊断策略进行评估,为寻找骨转移癌原发肿瘤提供合理方案。[方法]2003年6月～2006年12月共收治无既往恶性肿瘤病史,来源不明的骨转移癌125例。初诊时骨转移部位主要包括,脊柱57例,骶骨24例,骨盆16例,股骨15例,肱骨7例。通过常规体检、实验室检查、胸部平片和(或)CT,腹部和盆腔B超和(或)CT,以及病理活检等方法对原发肿瘤进行诊断。[结果]在70.4%的病例中发现了原发肿瘤,来源分布肺脏40%、肾脏8%、前列腺5.6%、肝脏4.8%、乳腺4%、甲状腺和胃各2.4%,其他3.2%。各种检查方法中,体检仅发现9.6%的原发病灶,43.2%的病例存在肿瘤特异抗原异常。60%的病例经影像学检查发现原发肿瘤。病理检查结果中能够明确或提示诊断的占66.4%。发现原发肿瘤病例的1年生存率58.57%;未发现原发肿瘤病例的1年生存率22.93%。[结论]无明确恶性肿瘤病史的骨转移癌病例经规范检查后大部分可以诊断原发肿瘤,接受适当治疗后生存时间得到延长。

症状性脊椎血管瘤的术式选择和疗效分析

目的:探讨症状性脊椎血管瘤手术治疗方式选择,评价手术治疗效果。方法 :1998年7月~2013年6月北京大学人民医院骨与软组织肿瘤中心收治并获得随访的症状性脊椎血管瘤患者49例,男19例,女30例。年龄16~83岁。术前均有与血管瘤相关的局部疼痛或脊髓神经根受压症状;其中16例伴有脊髓神经功能损伤(Frankel分级为B^D级)。18例椎体后壁完整、无硬膜囊或神经根受压和/或脊柱不稳的患者行经皮椎体成形术,31例椎体后壁不完整、存在硬膜囊或神经根受压和/或脊柱不稳的患者行开放手术。分析评估所有患者手术后的脊髓功能改善情况、并发症及疼痛症状缓解情况(VAS评分)。结果:18例行经皮椎体成形术者未发生围手术期并发症;术后24h VAS评分由术前4.2±1.6分(2~8分)降至1.0±1.2(0~4分)(P<0.01);随访58.7±34.3个月(14~127个月),16例无症状复发,2例症状复发并加重,经放疗后缓解。31例行开放手术者经后路手术19例,前路手术7例,前后路联合手术5例;术中出血量2270±1702ml(300~6000ml);术中1例出血量大,未行内固定术,其余30例均行内固定术,术后发生局部血肿2例,伤口感染1例,无围手术期死亡病例;术后3个月,16例伴不完全截瘫患者14例脊髓功能改善1级或以上,15例术前存在局部疼痛或神经根刺激的患者VAS评分由术前4.8±2.0分(3~9分)降至1.3±1.7分(0~6分)(P<0.01);1例术后半年死于其他疾病,其余30例随访76.3±42.1个月(14~191个月),4例复发,其中2例无症状,给予观察,1例有症状者放疗后缓解,另1例手术后缓解。结论:对症状性脊椎血管瘤手术治疗能够取得良好临床疗效。对于椎体后壁完整、无硬膜囊或神经根受压和/或脊柱不稳的患者采用经皮椎体成形术可取得较好果;而对于椎体后壁不完整、存在硬膜囊或神经根受压和/或脊柱不稳的患者应行开放手术治疗。