CD_(14)^+单核细胞人类白细胞抗原-DR预测脓毒症预后及指导免疫调理治疗的初步临床研究

目的 :验证 CD+ 1 4 单核细胞人类白细胞抗原 DR( HL A DR)对于评估严重脓毒症患者免疫功能的作用 ;探讨胸腺 5肽 ( TP 5 )治疗免疫抑制的有效性。方法 :符合严重脓毒症标准 ,CD+ 1 4 单核细胞 HL A DR<30 %的患者被定义为脓毒症免疫抑制和代偿性抗炎症反应综合征 ( CARS)者纳入本研究 ,并接受 1m g TP 5肌肉注射 ,1次 / d,直至 CD+ 1 4 单核细胞 HL A DR>5 0 %或死亡。在 TP 5治疗前及结束治疗时分别测量 CD+ 1 4单核细胞 HL A DR和肿瘤坏死因子α( TNFα)、白介素 6 ( IL 6 )、IL 10和 IL 13。结果 :15例患者存活 ,5例死亡。经 TP 5治疗后所有患者的 CD+ 1 4 单核细胞 HL A DR均有不同程度提高 ,但仅存活者有显著差异。所有患者细胞因子均高于健康对照 ,治疗后存活患者的 TNFα、IL 6明显下降 ;死亡者各种细胞因子变化不明显。结论 :用 CD+ 1 4 单核细胞 HL A DR鉴别脓毒症免疫抑制并指导免疫刺激治疗是安全可靠的 ,且对评估预后有重要价值 ;TP 5可能对逆转免疫抑制有效 ,但需要严格的对照治疗研究确认 ;脓毒症的免疫抑制发生和逆转与促炎 /抗炎细胞因子平衡无关 ,确切机制有待深入探讨。

对多系统器官衰竭的概念、诊断和命名的初议

提出多系统器官衰竭(MSOF)的问题已有20年的历史,但迄今对其概念和诊断还存在相当的混乱,反映了人们对这一问题认识的巨大差距。作者认为,应当从机体失控的炎症反应而导致器官损伤这一基本病理特征来理解MSOF的本质,并应将脓毒反应这个炎症的突出表现加入到诊断标准中,以确保对MSOF诊断的准确性。由于器官衰竭只是这个失控的炎症一连串病理过程的终结,将器官衰竭诊断标准用于这个病症,既不能反映其全貌也不利于早期诊断和治疗,因此,作者提出用“器官功能不全”取代“器官衰竭”作为该病症的诊断标准。最后,作者认为“MSOF”的命名应予改变,以适应我们对其日益加深的了解。

创伤早期内毒素血症

目的：探讨严重创伤患者早期内毒素血症参与早期全身炎症反应的可能性和其变化趋势对评估预后的意义。方法：监测２５例严重创伤患者伤后２４小时～２８日的内毒素水平和血液细菌学培养，１０例患者行血流动力学监测（７２小时）；２２例健康成人血标本的内毒素值作对照。结果：全组患者可以早至伤后２４小时内即发生内毒素血症〔（３６１±６０１）ＥＵ／Ｌ（ＥＵ为内毒素单位）〕，与正常健康人〔对照组血内毒素（７４±２３）ＥＵ／Ｌ〕比较，Ｐ＜０．０５；１０例行血流动力学监测者表现典型的高动力型循环和高代谢状态；存活组内毒素呈下降趋势，至伤后７日〔（１２５±１９８）ＥＵ／Ｌ〕与对照组差异不显著；死亡组与ＭＯＤＳ组内毒素持续不降或继续升高。结论：严重创伤后２４小时内即可形成内毒素血症，推测系来源于胃肠道粘膜屏障损伤所致的毒素易位。这种早期内毒素血症可能参与伤后早期全身炎症反应；

烧伤患者休克期切痂的血流动力学变化

目的：探讨烧伤患者临床休克期进行切痂的安全性及可行性。方法：５０例大面积烧伤患者随机分为研究组和对照组。研究组按照血流动力学监测结果进行复苏，血流动力学平稳后４８小时内行首次切痂术；对照组用传统方法复苏，３～５日后行切痂术。结果：２１例患者〔烧伤体表总面积（ＴＢＳＡ）６２．８％±１２．６％，Ⅲ度烧伤面积３７．３％±１８．７％〕进入研究组，伤后（２６±１５）小时行切痂术。第１和第２个２４小时输液量高于标准计算公式约３０％以上。血流动力学监测显示，术后４８小时心脏指数（ＣＩ）明显高于术前〔（７．９±２．２）Ｌ·ｍｉｎ－１·ｍ－２比（４．４±１．２）Ｌ·ｍｉｎ－１·ｍ－２，Ｐ＜０．０１〕，其主要原因是由于每搏指数的改善所致，二者相关密切（ｒ＝０．８９，Ｐ＜０．０１）。与对照组比较，休克期切痂具有消灭创面早、后期并发症少和病程短等优点。结论：对大面积烧伤患者在血流动力学监测指导下进行复苏，选择性地实施休克期切痂是安全可行的。

从KyberSept和OPTIMIST研究失败看肝素治疗脓毒症的潜力

严重脓毒症导致凝血系统紊乱的事实早已被人们注意到，但对其在严重脓毒症发生发展及其影响预后重要性方面的认识则是近年才获得的。

重症医学发展现状及展望

目的综述国内外重症医学的概况及现状,提出未来军队重症医学研究的发展方向、目标和重点。方法通过检索近10年来国内外重症医学领域的研究论文、综述、研究报告和论著,分析重症医学领域的发展现状及发展趋势。结果 "十一五"期间,我国将重症医学列为三级学科,国内在重证医学学科建设和规范化方面取得长足进步,重症医学的发展在体现和提高综合医疗水平方面取得了令人瞩目的成就。军队重症医学适应卫勤需求,在学科建设、学术发展、临床救治等方面居国内领先地位,并为推动全国重症医学的发展和建设作出了巨大贡献。结论在未来重症医学发展的过程中还面临诸多任务和问题。坚持危重症研究、治疗和管理的基本方向,结合军队卫勤的特殊使命,全面提高危重伤病员救治水平,是军队重症学会发展的基本方针。在当前的学术领域,改善脓毒症和严重战创伤的治疗和预后是主要的研究方向。围绕国内外学术界的热点和难点问题,我们要充分发挥已有的优势,争取为重症医学发展做出更大贡献。

从脓毒症术语的变迁认识脓毒症发生本质

“脓毒症”(sepsis)一词古来有之,但20世纪70年代“多器官衰竭(MOF)”的出现,将脓毒症推到了现代医学的前台。在过去40年间,就与脓毒症相关的一些问题,人们提出了许多术语,如全身炎症反应综合征(SIRS),代偿性抗炎反应综合征(CARS),混合型抗炎反应综合征(MARS),严重脓毒症(severesepsis),持续炎症反应、免疫抑制和代谢衰竭综合征(PICS)等;脓毒症诊断标准也从脓毒症1.0(Sepsis-1)、脓毒症2.0(Sepsis-2)过渡到脓毒症3.0(Sepsis-3)。这些术语和诊断标准的变化折射了在脓毒症研究和治疗过程中所面临的问题、挑战和对策。循此脉络进行解读,可以成为人们深入认识脓毒症的途径。

琥珀酰水杨酸交联血红蛋白改善脓毒症的氧利用研究

目的：研究琥珀酰水杨酸交联血红蛋白（ＤＣＬＨｂ）在脓毒症时对氧利用的影响。方法：使用绵羊脓毒症模型，自身输血随机对照设计，实验分两个阶段进行：前３ 日建立动、静脉通路，采集自身全血，行盲肠结扎穿孔术（ＣＬＰ）。ＣＬＰ术后４８小时进入第二阶段，通过降低吸入氧分数（ＦｉＯ２）使动物进入氧供依赖，然后分别快速推入全血２００ ｍ ｌ或ＤＣＬＨｂ ２００ ｍ ｌ，在随后的６０ 分钟内选取不同时间点进行有关项目检测。结果：１１只动物进入ＤＣＬＨｂ 组；１０只进入全血组。复苏后，指标变化最明显时出现在第５ 分钟，ＤＣＬＨｂ 使全身氧耗（ＶＯ２ ）显著和立即增加，动脉乳酸和肠道血流量也明显增加。对照组在该点ＶＯ２ 变化不显著，而且肠道ＶＯ２、全身氧摄取（ＥＲＯ２ ）下降。１５ 分钟后，ＤＣＬＨｂ 的有效性迅速钝化。复苏后２组间血压（ＢＰ）有明显差异，ＤＣＬＨｂ 组始终高于全血组，直至研究结束。结论：在脓毒症和氧供依赖的状态下，ＤＣＬＨｂ 能够短暂但迅速和明显地提高全身氧耗；反之，全血并未显示任何有益的作用，甚至有害。ＤＣＬＨｂ 提高氧耗似乎是由于微循环和氧利用的改善，与全身流量和氧输送无关。

我们需要一个更清晰和准确的脓毒症定义——对2001年华盛顿“国际脓毒症定义会议”的初步评析

自1992年以来,由美国胸科医师学院(AC-CP)/美国危重病医学会(SCCM)共识会议所推荐的,与脓毒症有关的一系列术语、定义和诊断标准已经被国际学术界广泛采纳。但在实践过程中也发现了许多新的问题,例如,SIRS 诊断标准已经被许多学者所诟病;严重脓毒症与 MODS 在临床上几乎难以鉴别。

严重多发伤后肠道细菌移位的临床研究

目的研究严重多发伤患者伤后肠道细菌移位发生情况及其与感染并发症和脓毒症的关系。方法选择外科重症监护治疗病房(SICU)收治的严重多发伤患者16例〔创伤严重度评分(ISS)>20分〕,分别于伤后2、24和48h采集外周血,利用聚合酶链反应(PCR)技术检测全血中细菌DNA,进行血细菌培养,检测血浆D乳酸及脂多糖(LPS)水平。所有患者均观察30d以监测感染并发症。检测63例择期手术患者术前血D乳酸和LPS水平作为对照。结果严重多发伤后2h即可从血中检测出细菌DNA,共有10例患者细菌DNA检测PCR阳性(62.50%)。PCR阳性者脓毒症发病率为100.00%,PCR阴性者为0,差异有显著性(P<0.01)。脓毒症患者PCR阳性率为100.00%,无脓毒症患者PCR阳性率为0,差异有显著性(P<0.01)。脓毒症患者中70.00%发现有明确部位的感染并发症,无脓毒症患者为0,差异有显著性(P<0.05)。发现感染灶的患者全部PCR阳性。血细菌培养阳性率18.75%,显著低于PCR阳性率(62.50%,P<0.01)。所有PCR阳性结果中大肠杆菌DNA阳性率占70.00%(7/10例)。所有患者血浆D乳酸及LPS含量均明显升高,且二者呈显著正相关(r=0.94,P<0.01)。结论严重多发伤后早期(伤后2h)即可发生肠道细菌移位,以大肠杆菌为主。PCR方法检测血中细菌DNA能准确反映肠道细菌移位并预告感染和脓毒症的发生。

城市创伤的急诊救治——附719例分析

目的 :对我院急救部 1992— 1999年收治的中度以上创伤患者进行流行病学调查 ,以期对城市创伤的急救提出依据。方法 :从 42批 1145例创伤患者中筛选出中度以上者 719例进行统计分析。结果 :伤员构成 :男5 45例 ,女 174例 ,男∶女为 3.13∶ 1;年龄平均 (32 .3± 16 .7)岁 (4～ 86岁 ) ;创伤评分 (TS)平均 (13.2± 3.7)分 ,格拉斯哥昏迷评分 (GCS)平均 (11.7± 4.3)分 ,Clem mer氏评分 (CRAMS)平均 (7.46± 2 .40 )分 ,创伤严重程度评分 (ISS)平均 (19.3± 11.9)分。复合伤 13例 (1.8% ) ,多发伤 2 49例 (34 .6 % ) ;休克 12 5例 (2 9.9% ) ;脱险率 84.2 % ,抢救成功率 76 .7%。 2 0～ 2 9岁和 30～ 39岁两个年龄段占病例总数 5 7.3%。烧烫伤及火器伤占创伤的 15 .9%和 16 .8% ;机械伤占创伤的 6 7.3% ,创伤发生部位前 4位为四肢、头、胸、腹 ;致死部位前 3位为头、胸、腹 ;死亡发生率前 4位为大血管、骨盆、头、胸。收入重度患者最多的科室为 SICU(5 0 .2 % )。急诊时死亡 6 2例 (多发伤 2 2例、脑外伤 19例、烧伤 11例、刀伤 9例、失血 1例 ) ,手术 2 6例 (成活 6例 )。结论 :交通伤、坠落伤、刀伤及意外事故是城市创伤的主要因素。观念上要重视“白金 10分钟”;开展超级生命支持 。

ICU内高钠血症病因及治疗的临床分析

目的 :分析 ICU内高钠血症的可能原因及合理治疗策略。方法 :回顾分析 2 0 0 0年 1月— 2 0 0 1年 12月 SICU所有高钠血症患者的资料 ,分析高钠血症与原发病、病情危重程度及治疗方法的关系。结果 :2年内共有高钠血症患者 14例 ,患病率 5 .3% ,病死率 71.4 %。发生高钠血症当日的急性生理学与慢性健康状况 (APACHE )评分显著高于入科第 2日的 APACHE 评分 (P<0 .0 1) ;合并脑损伤患者高钠血症的患病率(2 3.80 % )显著高于不合并脑损伤者患病率 (1.78% ,P<0 .0 0 1) ;死亡组与存活组比较 ,入科第 2日 APACHE 评分无显著差别 ,而发生高钠血症当日死亡组 APACHE 评分〔(2 6 .9± 4 .9)分〕显著高于存活组〔(14 .5±6 .2 )分〕。不纠正高血钠组 5 / 7有效 ,而采取各种方法纠正高钠血症组则 2 / 7有效 (P=0 .2 86 )。结论 :ICU内高钠血症主要见于合并脑损伤的患者 ,医源性因素是发生高钠血症的原因之一 ,纠正高血钠的方法需要进一步规范 ;高钠血症的预后与病情严重程度。

气管穿刺导入气管套管术在急救患者中的应用

目的 :观察改进的气管穿刺导入气管套管术在危重患者紧急抢救中的应用疗效。方法 :对 132例急诊科及 SICU患者用 PORTEX L IMITED全套器械行气管穿刺术 ,从外套管内送入导引钢丝 ,沿钢丝导入专用气管插管到气管内 ,再拔出气管插管内栓及导丝。结果 :气管套管术操作需时 2～ 2 0分钟者共 12 3例 ,>2 0分钟者 9例 ,较常规气管切开所需时间缩短 ,且可单人操作 ,一般可在 3～ 10分钟完成 ,顺利者在 4～ 7分钟完成。术中损伤小 ,出血量少 ,伤口愈合时间短 (1～ 2日 )。结论 :气管穿刺导入气管套管术操作方法简便 ,组织损伤轻微 ,出血量少 ,可以单人施术 ,适于急救中应用。