嵌入桥接式颅内-颅内血管搭桥术在复杂颅内动脉瘤中的应用

研究背景复杂颅内动脉瘤是最难治疗的脑血管病之一,即使是经验丰富的脑血管病外科医师也面临巨大挑战。嵌入桥接式颅内-颅内血管搭桥术具有独特的手术适应证和技术要点,但目前国内外文献缺乏报道。方法 纳入解放军总医院第一医学中心2015年1月至2023年12月采用嵌入桥接式颅内-颅内血管搭桥术治疗的6例复杂颅内动脉瘤患者,采用脑血管造影评估术后桥血管通畅情况和动脉瘤显影情况,采用改良Rankin量表(mRS)评估神经功能预后,记录病程中有无脑梗死、颅内出血、头皮不愈合、前臂神经功能障碍等手术相关并发症。结果 6例患者均顺利完成手术,桥血管采用颞浅动脉者5例,桡动脉者1例;2例桥血管嵌入载瘤动脉近端与远端之间,2例桥血管桥接于远端供体动脉与受体动脉之间,1例以“Y”形再造分叉,1例近端再接于供体动脉,远端与分支端端吻合。术后复查脑血管造影显示动脉瘤均消失,桥血管均通畅;术后平均随访23.67个月,未见动脉瘤复发和桥血管闭塞,末次随访时平均mRS评分为0.33分。术后未发生手术相关并发症。结论 嵌入桥接式颅内-颅内血管搭桥术是治疗复杂颅内动脉瘤的有效方法,具有很强的灵活性、丰富的变型式和广泛的适应证等技术优势,可以为脑血管病外科医师提供更丰富、安全、有效的个体化治疗策略。

105例脑肿瘤卒中的临床诊治和病理基础

目的总结脑肿瘤卒中的临床、病理特点,提高临床诊治水平。方法对手术及病理证实的脑肿瘤卒中105例的临床资料进行回顾性分析。结果垂体腺瘤49例,星形细胞瘤18例,转移瘤11例,少突胶质细胞瘤7例,多形性胶质母细胞瘤5例,髓母细胞瘤4例,脑膜瘤2例,桥小脑角神经鞘瘤2例,生殖细胞瘤2例,黑色素瘤2例,恶性淋巴瘤1例,室管膜瘤1例,脉络丛乳头状瘤1例。肿瘤卒中表现为颅内血肿、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿。结论肿瘤的血管性变化是脑肿瘤卒中的基础,CT扫描对于早期诊断和治疗有重要意义,脑肿瘤卒中易误诊,需与其他出血性疾病加以鉴别。

CT血管成像在床突旁动脉瘤诊断治疗中的应用

目的探讨64层螺旋CT血管成像（CTA）在床突旁动脉瘤诊断和治疗中的应用。方法回顾分析经数字减影血管造影术（DSA）证实的22侧床突旁动脉瘤患者，术前均行CTA检查。根据DSA及CTA检查制定手术方案，术后复查CTA以判断动脉瘤夹闭情况。结果CTA显示24枚动脉瘤，漏诊1枚颈动脉窝和1枚颈内动脉后壁动脉瘤。其中22枚动脉瘤行动脉瘤夹闭术；1枚行包裹术；1枚眼动脉瘤行动脉瘤孤立加颅内外血管架桥术；2枚对侧眼动脉段动脉瘤未处理。术后14例复查CTA，4例复查DSA，4例拒绝复查。复查CTA证实13例动脉瘤完全夹闭，1例架桥术后血管通畅。结论CTA对于判断前床突、视嵴、视神经管上壁等骨性结构是否需要磨除、动脉瘤是否可以夹闭及动脉瘤与周围血管结构的关系有重要的参考价值；CTA也是动脉瘤术后复查的重要手段。

颅内动脉瘤术中穿通支血管的保护

目的探讨颅内动脉瘤手术中穿通支血管的处理方法和保护措施。方法回顾性总结18例颅内动脉瘤,术中根据动脉瘤位置和穿通支血管分布的不同,采取动脉瘤夹闭、动脉瘤近段阻断加架桥、动脉瘤孤立加架桥以及动脉瘤切除等方法处理动脉瘤。结果8例行动脉瘤直接夹闭术,4例行动脉瘤夹闭载瘤动脉重建,3例行动脉瘤孤立加颅内外血管架桥术,1例行载瘤动脉近端阻断远端血管架桥术,1例行动脉瘤切除术,1例行动脉瘤包裹术。术后全部复查头颅CT,1例患者出现穿通支血管损伤导致的缺血性脑梗死。结论对穿支血管的走行、分布、供应范围的深入理解及术中有效保护和正确处理穿通支血管对手术的效果起着重要作用,根据动脉瘤位置和穿支血管分布的不同,采取不同的手术方式。

前循环颅内动脉瘤术中破裂的预防和处理

目的:探讨颅内动脉瘤术中破裂的预防和处理。方法:回顾性总结87例颅内动脉瘤术中预防出血及出血后的处理。结果:8例发生术中破裂,占同期动脉瘤手术的9.2%;分别采取动脉瘤夹闭、孤立、切除等方法处理动脉瘤;术后GOS评分:良好4例,重残3例,死亡1例。结论:颅内动脉瘤术中出血的关键在于对载瘤动脉的控制,充分的脑池开放和临时阻断可以有效的预防术中动脉瘤破裂。

颅内动静脉畸形手术前后血管团周围脑皮质局部血流量变化及病理学观察

目的观察颅内动静脉畸形（AVM）手术切除前、后,血管团周围组织血-脑屏障超微结构及脑皮质局部脑血流量的变化。方法选择34例AVM行手术切除术的患者,依据Spetzler-Matin分级标准,将AVM分为小型（直径〈3.0cm）16例、中型（3-6cm）12例及大型（直径〉6cm）6例。分别于AVM手术切除前及切除后1、2、3、4和24h,使用激光多普勒血流仪（LDF）对AVM周围1.5cm范围内皮质血流量进行监测,并对病灶周围脑组织进行病理学观察。术后7-12d行头部CT检查,了解脑水肿程度。结果1例患者术后出现异常脑水肿。①局部脑血流变化：畸形团切除后即刻及1、2、3、24h,中、小型（直径〈6cm）AVM局部皮质脑血流量较切除前分别增加（53±17）、（77±26）、（38±12）、（29±9）、（8±5）%;切除后4h减少（7±3）%,与切除前比较,切除后即刻及1、2h差异均有统计学意义（P〈0.05）;大型AVM（直径≥6cm）畸形团切除后即刻及1、2、3、4、24h局部皮质脑血流量较切除前分别增加（130±45）、（112±32）、（100±37）、（116±35）、（147±36）、（120±39）%,与切除前比较,差异均有统计学意义（P〈0.05）。②病理学观察：电镜观察全部标本,可见病灶周边脑组织的血-脑屏障3层结构有不同程度的变性、破坏,内皮细胞之间紧密连接缝隙增宽,星形胶质细胞足突明显水肿,甚至消失。结论AVM切除前后脑血流动力学变化是AVM术后诱发异常脑水肿的重要因素;AVM周边脑组织血-脑屏障的结构改变可能是AVM术后发生异常脑水肿的病理生理学基础。

木屑／CaO与水蒸汽连续气化制氢的实验研究

搭建了可实现在定压条件下连续给料的实验台。实验结果表明,温度为923K,当压力大于1MPa时连续气化反应能够持续地进行;923K,2.0MPa时系统运行平稳后生成气体成分中H_2和CH_4的含量可达到92%,其中H_2为79%。再增大压力,氢含量比率有所下降,但碳转化率略有增加,即产气量略有增加。压力低于1MPa时,CO_2的吸收并不理想,产物中CO_2含量较高,当压力达到2.0MPa后,CO_2吸收已较充分,再增加压力,CaO、Ca(OH)_2吸收CO_2形成CaCO_3反应受压力影响较小。

颅内动脉瘤栓塞术后复发的手术治疗

研究背景血管内介入治疗是目前颅内动脉瘤的首选治疗方法,但复发率较高,部分患者因再次栓塞困难须行手术夹闭治疗。本文回顾分析行手术夹闭治疗的11例栓塞不全或复发的颅内动脉瘤患者的临床资料,结合国内外相关文献报道,探讨手术治疗原则和技巧。方法 11例栓塞不全或复发的颅内动脉瘤患者共有12个动脉瘤,其中前交通动脉动脉瘤3个,大脑中动脉动脉瘤3个,后交通动脉动脉瘤2个,大脑前动脉、椎动脉、基底动脉尖端和小脑上动脉动脉瘤各1个;小动脉瘤7个,大动脉瘤4个。所有患者均于手术显微镜下行动脉瘤夹闭术,11个夹闭完全,1个行椎动脉近端阻断术;术中7个动脉瘤内弹簧圈予以保留,5个予以去除或部分去除。结果所有患者术后平均随访22个月,Glasgow预后分级评分较术前增加或无变化9例(9/11),其中1例术后左侧肢体肌力减退,肌力3级,出院时恢复至4~5级;2例死亡,1例术前病情较重、出院后即死亡,1例载瘤动脉血栓形成、继发肺炎死亡。结论血管内介入治疗后复发动脉瘤具有较高的手术难度,只要进行充分的术前评估和手术方案设计,手术夹闭治疗依然能够取得安全有效的效果。

高血压脑出血神经内镜手术与传统开颅手术疗效比较

目的比较高血压脑出血神经内镜血肿清除与开颅手术血肿清除的疗效和预后。方法总结我院神经外科2009年6月-2013年12月收治的164例幕上高血压脑出血患者,分别采用神经内镜清除血肿(89例)和开颅手术清除血肿(75例),比较两组患者血肿清除率、手术时间、手术失血量、术后1周格拉斯哥评分(glasgow coma scale,GCS)、住院天数和术后6个月改良Rankins(modified rankin scale,m RS)评分的差异。结果内镜组与开颅组术前资料差异无统计学意义(P均>0.05)。血肿清除率:内镜组90.3%±5.6%,开颅组82.1%±8.3%(P<0.01);手术时间:内镜组(1.7±0.8)h,开颅组(5.1±1.6)h(P<0.01);手术失血量:内镜组(94.4±99.1)ml,开颅组(610.7±612.7)ml(P<0.01);术后1周GCS评分:内镜组11.6±3.3,开颅组8.4±4.5(P<0.01);住院时间:内镜组(11.9±7.2)d,开颅组(13.3±8.7)d(P<0.05);术后6个月m RS评分:内镜组3.2±1.8,开颅组4.1±1.6,内镜组患者预后显著优于开颅组患者(P<0.01)。结论高血压脑出血神经内镜手术技术可行、微创高效,能够改善病人的手术疗效和预后。

旋转数字减影血管造影及三维重建在颅内动脉瘤诊治中的应用

目的探讨脑血管旋转数字减影血管造影(DSA)和三维重建对颅内动脉瘤的诊断和治疗价值。方法使用荷兰PHILIPS公司数字减影机,对35例疑有动脉瘤破裂的蛛网膜下隙出血患者行普通二维DSA及旋转DSA检查,并行血管三维重建,获得关于动脉瘤的定位、方向、瘤颈、动脉瘤清晰度、载瘤动脉和周围血管分支的立体解剖图像,将旋转DSA及三维影像与普通二维DSA结果比较。结果常规DSA检查发现动脉瘤36个(30例),其中7例动脉瘤的方向及载瘤动脉和周围血管解剖关系显示不清,3例动脉瘤的颈部显示不清;5例未见明显动脉瘤染色。加摄旋转DSA并行三维重建后,又发现3例微小动脉瘤,明确诊断颅内动脉瘤39个(33例),2例仍未见动脉瘤。动脉瘤的全貌,瘤颈的位置、宽窄,载瘤动脉及周围血管分支的解剖关系清晰显示,避免了因血管重叠而产生的对动脉瘤的遮挡。结论旋转DSA可从270°旋转视角更清晰地连续显示动脉瘤、瘤颈及周围的血管解剖结构,加三维重建后,动脉瘤的大小、方向、载瘤动脉及周围血管的关系呈立体解剖影像,既提高了动脉瘤血管造影诊断的灵敏度,降低了漏诊率,又为手术和介入治疗提供了更为全面、准确的影像资料。

基于CTA影像数据的个体化颅内动脉瘤的流固耦合力学模型

目的建立基于CTA影像数据的个体化颅内动脉瘤的流固耦合力学模型。方法用MIMICS软件读取1例患者颅内动脉瘤影像CTA影像DICOM数据,进行三维实体重建。应用ANSYS+CFX软件进行流固耦合模型的数值仿真。分析了模型的敏感性,并与刚性模型进行了比较。结果建立了个体化颅内动脉瘤血流动力学流固耦合模型,直观地模拟动脉瘤壁剪切力以及瘤壁变形的变化过程,可以输出压力、剪切力、范-米斯氏应力和壁变形程度等结果。小杨氏模量可以导致壁较大的变形,壁厚则变形程度小。与刚性模型比较,相对于壁剪切力和血流速度,压力变化不大。结论流固耦合模型比刚性模型更接近真实情况,模拟的结果有利于进行动脉瘤发生、生长及破裂的研究。

锁孔乙状窦后入路显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛(附23例报告)

目的探讨乙状窦后入路锁孔显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的手术方法、效果及并发症。方法 23例原发性三叉神经痛患者行显微血管减压术,采用乳突后发际内小切口,小骨窗开颅,显微镜下全程解剖三叉神经颅内段,寻找责任血管,将其从三叉神经入脑干区(REZ)分离,植入Teflon垫棉。观察术后效果和并发症发生情况。结果术中均发现明确的责任血管压迫三叉神经REZ区。23例中22例术后症状立即消失,1例无效。3例术后发生术侧面部麻木。随访1个月～2年无疼痛复发。结论乙状窦后入路锁孔显微血管减压术是治疗三叉神经痛安全且有效的方法,正确的手术方法是决定手术效果、减少并发症的重要因素。

DSA和MRI三维融合在前交通动脉瘤夹闭术前计划中的应用

目的探讨DSA与MRI三维融合重建技术要点及其在前交通动脉瘤夹闭术前制定手术计划和模拟手术过程中的应用价值。方法2016年9月至2019年5月对30例未破裂前交通动脉瘤患者行开颅动脉瘤夹闭术,术前通过3D-Slicer软件融合MRI与DSA,重建脑组织、视神经和颈内动脉模型,制定手术计划并模拟手术过程。以术者术中判断作为“金标准”,计算三维融合重建模型评估直回切除,大脑前动脉A1段优势侧,血管与动脉瘤体粘连的敏感性、特异性、假阴性率、假阳性率。结果所有患者均于术前完成DSA与MRI的三维融合重建,该模型对直回切除、大脑前动脉A1段优势、该血管与动脉瘤体粘连评估的灵敏度为100%(23/23)、75%(21/28)和81.82%(18/22),特异度42.86%(3/7)、100%(2/2)和62.50%(5/8),假阴性率为0(0/23)、25%(7/28)和18.18%(4/22),假阳性率57.14%(4/7)、0(0/2)和37.50%(3/8);三维融合重建模型与术者术中判断一致性(κ值)分别为0.535(P=0.001)、0.504(P=0.000)和0.426(P=0.010)。结论通过3D-Slicer软件实现DSA与MRI的三维融合重建是一项影像后处理技术,将脑组织、视神经、颈内动脉相融合,对前交通动脉瘤夹闭术前制定手术计划和训练青年医师手术思维具有较高的应用价值。

三维CT血管造影对动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断的可靠性研究

目的评价三维CT血管造影(3D-CTA)在动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)诊断的可靠性。方法对我科2010年12月-2011年11月间192名急性蛛网膜下腔出血患者行CT血管造影检查(CTA)检查并应用3D Slicer软件进行三维重建,与数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)或术中实际情况进行对比,评价CTA在动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断中的可靠性。结果 192例中,CTA检查出动脉瘤162例,脑血管畸形12例;另有假阴性1例,假阳性1例,均通过DSA及手术证实,3D-CTA在aSAH诊断的灵敏性为96.17%,特异性为94.11%。结论3D-CTA是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的首选检查方法。

颅内动脉瘤夹闭术中荧光造影“假阴性”原因探讨

目的探讨吲哚菁绿荧光血管造影在颅内动脉瘤夹闭术中"假阴性"的原因及处理措施。方法回顾分析2008年11月-2011年10月7例颅内动脉瘤夹闭术中吲哚菁绿荧光血管造影"阴性"患者手术治疗经过,分析术中吲哚菁绿荧光血管造影在显示动脉瘤夹闭完全性方面的局限性及应对原则。结果 7例患者均于术中吲哚菁绿荧光血管造影显示"阴性",但在剪开或刺破动脉瘤瘤体后出现少量渗血,经迅速清理瘤颈渗血并调整动脉瘤瘤夹位置,渗血消失。结论吲哚菁绿荧光血管造影是术中监测动脉瘤是否夹闭完全的重要方法,但具有一定局限性,瘤颈较宽、瘤颈血栓形成或血管壁粥样硬化,以及蛛网膜分离不完全等情况均可能导致"假阴性"结果。因此,对于术中夹闭动脉瘤后吲哚菁绿荧光血管造影"阴性"的患者,仍需配合其他监测方法,进一步确认动脉瘤夹闭情况。

血管搭桥技术在颅内复杂动脉瘤治疗中的应用

目的探讨颅内外血管搭桥联合动脉瘤孤立术治疗颅内巨大型动脉瘤患者的有效性及长期预后。方法回顾2006年12月-2010年10月因颅内巨大型动脉瘤而施行颅内外血管搭桥联合动脉瘤孤立术患者的临床经过,根据术后临床症状和影像学改善程度评价手术良好率、病死率和搭桥血管闭塞率,Glasgow预后分级（GOS）标准评价患者近远期预后。结果 25例颅内巨大型动脉瘤患者近期（出院时）疗效良好率（GOS评分4～5分）为56.00%（14/25）、不良率（GOS评分1～3分）44.00%（11/25）,手术相关病死率8.00%（2/25）,血管闭塞率12.00%（3/25）;远期（随访期间）疗效良好率（GOS评分4～5分）78.95%（15/19）,不良率（GOS评分1～3分）21.05%（4/19）,病死率15.79%（3/19）,搭桥血管闭塞率10.53%（2/19）。结论颅内外动脉血管搭桥联合动脉瘤孤立术是治疗颅内巨大型动脉瘤的有效方法。

显微外科手术与血管内介入栓塞治疗颅内动-静脉畸形疗效分析

目的探讨显微外科手术与血管内介入栓塞两种治疗方法在颅内动-静脉畸形治疗中的有效性和安全性。方法共53例颅内动-静脉畸形患者分别接受显微外科手术治疗(27例)和血管内介入栓塞治疗(26例),术后复查DSA确认畸形血管团切除和栓塞情况,记录手术相关并发症,术后1个月采用Glasgow预后分级(GOS)评价临床预后。结果27例行显微外科手术治疗的患者中26例畸形血管团消失,治愈率达96.30%(26/27);术后遗留肢体运动障碍2例(7.41%)、神经功能障碍1例(3.70%)、癫持续状态1例(3.70%),手术相关并发症发生率为14.81%(4/27);术后1个月GOS评分5分15例(55.56%)、4分10例(37.03%)、3分2例(7.41%),预后良好率为92.59%(25/27)。26例行血管内介入栓塞治疗的患者中8例首次栓塞后畸形血管团消失,治愈率为30.77%(8/26);术后遗留肢体运动障碍2例(7.69%)、神经功能障碍2例(7.69%),手术相关并发症发生率15.38%(4/26);术后1个月GOS评分5分17例(65.38%)、4分7例(26.92%)、3分2例(7.69%),预后良好率为92.31%(24/26)。结论显微外科手术是颅内动-静脉畸形安全、有效的治疗方法;对于Puerto Rico评分≤3分的患者,血管内介入栓塞治疗可以获得较好疗效;对于复杂颅内动-静脉畸形,采取多次、分期介入栓塞或介入栓塞+放射治疗可以有效缓解症状、改善预后。

CTA、MRA、DSA在颅内动脉瘤诊断与治疗中的应用

颅内动脉瘤是神经外科常见病、多发病，常表现为颅内出血，是神经外科急症，因此病因学诊断成为指导进一步治疗的关键。近年来随着影像学技术的发展，不断涌现出一些新的诊断方法。其中以CTA、MRA以及数字减影血管造影术（DSA）最具代表性。

丙泊酚联合咪唑安定短期镇静在颈动脉内膜切除术后的应用

目的探讨丙泊酚联合咪唑安定短期镇静在颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)后应用的临床价值。方法回顾性分析2007年7月-2016年11月在我院神经外科行CEA的308例患者的临床资料,本组患者术后均予丙泊酚联合咪唑安定持续静脉镇静4~6 h,丙泊酚以0.5~2.0 mg/(kg·h)持续静脉泵入,咪唑安定0.04 mg/kg间断静推,每隔45~60 min应用1次,共3次,镇静深度达到Ramsay镇静评分6分,并严密监测血流动力学及瞳孔变化。结果 308例在停用丙泊酚后3~28 min(平均18.2±5.2 min)完全苏醒,15~75 min均顺利拔除气管插管,镇静过程中带管呛咳发生率为10.4%;术后应用血管活性药物的病例占89.3%,心率、血压均控制在要求范围内,无明显波动,氧饱和度维持在95%~100%,308例中5例出现切口渗血,1例出现失语及同侧偏瘫,1例术后第2天出现急性心肌梗死,1例肺炎,无死亡病例。结论 CEA术后应用丙泊酚联合咪唑安定短期镇静有利于麻醉苏醒平稳恢复、血压的严格控制,可有效降低术后并发症的发生。