情境教学在全科住院医师医患沟通能力培养中的应用研究

目的 评估情境教学在全科住院医师医患沟通培训中的应用效果。方法 选择浙江大学医学院附属第一医院2019级和2020级全科基地住院医师36人作为研究对象,分为情境教学组与对照组,比较培训前后两组全科住院医师的理论测试成绩及医患沟通能力测试成绩的差异,并对情境教学法的满意度及高质量情境教学实施影响因素进行调查。结果 培训结束后,情境教学组与对照组相比医患沟通能力测试差异有统计学意义(t=2.963,P=0.006)。住院医师参与度评分[(4.89±0.72)分]低于平均分,指导医师的态度和指导医师临床能力是住院医师认为高质量情境教学开展排在首位的两个因素。结论 情境教学有助于提高住院医师医患沟通能力,开展高质量的情境教学需要指导医师与住院医师的共同努力。

浙江省全科医生临床实践指南阅读习惯及应用情况调查

目的探讨浙江省全科医生阅读及应用临床实践指南的情况,了解其相关需求及意见。方法对浙江大学医学院附属第一医院全科联盟单位内的全科医生进行问卷调查,内容包括全科医生的基本情况、临床实践指南(简称指南)阅读习惯、指南应用情况、对指南的意见和培训需求等。结果受访者中,84.48%的全科医生阅读过指南,94.22%认为自己需要进行相关培训指导。在读过指南的全科医生中,92.31%阅读过针对基层的指南,100%认为指南对临床工作有帮助,99.57%参照指南开展工作。多种因素对全科医生指南阅读习惯和实践产生影响。高职称(P=0.005)、综合性医院(P=0.009)全科医生阅读指南的比例更高。高职称(P=0.035)认为基层指南实用(P<0.001)、有过指南与工作经验不符合(P=0.049)的全科医生更希望得到指南相关培训。结论建议进一步扩展指南在基层全科医生中的推广宣传力度,完善指南制定管理流程,在编写过程中加大对基层指南的倾斜,深化全科医生群体指南培训工作,以此进一步拓展全科医生对指南的了解及应用。

全科住院医师规范化培训基地教学门诊开展 现状调查

目的了解和分析《全科专业住院医师规范化培训全科教学门诊规范(试行)》发布后全科教学门诊的开展状况,针对存在的问题提出对策和建议。方法根据《全科专业住院医师规范化培训全科教学门诊规范(试行)》自行设计调查问卷,对全国范围内全科专业住院医师规范化培训(以下简称“全科住培”)带教教师和全科住培医师分别进行问卷调查,了解全科教学门诊开展现状,包括基本信息、教学门诊诊间设置、教学门诊带教教师要求、教学门诊患者遴选、教学门诊实施及其保障措施等方面。结果全科教学门诊带教中指导书写SOAP(subjective-objective-assessment-plan)病历、注重分层带教、注重全科临床思维培养、及时点评和反馈等4个方面的工作做得较好,目前主要存在独立的教学评估室建设不全、全科住培带教教师培训不足、全科教学门诊相关培训偏少、预约患者比例明显偏少、全科教学门诊半天接诊患者数量偏多、对全科教学门诊支持和考核不规范等问题。因此,应当加强全科住培带教教师队伍建设、加强医院层面支持、规范考核机制等,以提高全科教学门诊质量。结论全科住培基地教学门诊开展现状总体良好、较前规范,但仍然存在部分问题尚待解决。因此,应当加强全科师资队伍建设、提高全科住培带教教师待遇,规范全科教学门诊开展。

尿毒症患者高通量血液透析前后血清可溶性转铁蛋白受体水平变化及其影响因素分析

目的探讨尿毒症患者由常规血液透析转换为高通量血液透析治疗后血清中可溶性转铁蛋白受体(s TfR)水平的变化及相关影响因素。方法选择维持性血液透析患者40例,转换为高通量血液透析治疗12个月。分别于高通量血液透析治疗前(T0)及治疗后2个月(T1)、6个月(T2)、12个月(T3)测定血清s TfR水平、贫血相关指标、铁代谢指标及炎症指标。采用Pearson相关分析和多元逐步回归分析血清s TfR水平与其他指标的相关性。同时观察促红细胞生成素、铁剂治疗用量的变化趋势。结果与T0比较,T1、T2、T3血清s TfR水平明显降低(P均<0.01)。Pearson相关分析显示,T1、T2、T3时血清s TfR水平与Ret%、SF均呈正相关(r分别为0.154、0.152,P均<0.05),与Hb、HCT、β2-MG、TBC均呈负相关(r分别为-0.251、-0.299、-0.384、-0.166,P<0.05或<0.01)。多元逐步回归分析显示,高通量血液透析治疗患者的HCT、TSAT、β2-MG与血清s TfR水平密切相关(P均<0.01)。本组促红细胞生成素和铁剂治疗用量随高通量血液透析时间的延长而逐渐减少(P<0.05)。结论高通量血液透析可以改善常规血液透析患者的贫血情况,血清s TfR水平可以反映血液透析患者铁负荷状况及红细胞生成刺激的效应。

尿毒症老年血液透析患者死亡相关因素分析

目的:探究尿毒症老年血液透析患者死亡相关因素。方法:选取经3~24个月血液透析后死亡的21例尿毒症血液透析老年患者作为死亡组,同期进行血液透析且生存时间超过24个月的168例尿毒症血液透析老年患者作为对照组;回顾性分析两组患者的临床资料,了解尿毒症老年血液透析患者死亡相关因素,探究尿毒症血液透析老年患者生存状况的影响因素。结果:死亡组患者中9例(42.8%)死因为心血管事件,5例(23.8%)死因为脑血管意外,心血管事件和脑血管意外为尿毒症血液透析老年患者的主要死因;单因素分析结果显示,年龄、合并症、透析前肾小球滤过率(e GFR)、全段甲状旁腺激素(i PTH)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、C-反应蛋白(CRP)、查尔森合并症指数(CCI)、透析后尿素氮下降(Kt/V)、每周透析时间、透析前肾脏专科随诊与尿毒症血液透析老年患者生存状况有一定的相关性(P<0.05);多因素Logistic分析结果显示,透析前e GFR、LDL、CRP和Kt/V为尿毒症血液透析老年患者生存状况的独立危险因素(P<0.05)。结论:高龄、存在合并症、透析前高e GFR和CRP、透析前低LDL、Kt/V>1.2、透析前无肾脏专科随诊的尿毒症血液透析老年患者的生存状况较差,应加强对患者的监控,提高生存率。

国内外全科医疗服务体系的对比研究

全科医疗是世界各国社会医疗体系的重要组成部分,是广大居民获得医疗服务的重要途径。虽然各国全科医疗服务范围和内容不尽相同,也存在一定缺陷,但各国政府均十分重视全科医疗的建设,对其不断完善。在我国当前大型医院人满为患,"看病贵、看病难"的今天,大力发展全科医疗服务对保障居民健康生活、维护社会稳定有着重要的现实意义。目前我国全科医疗仍处于起步阶段,其发展水平与国外相比还有较大差距。本文通过国内外全科医疗服务的比较,借鉴国外先进经验,扬长避短,相信能使我国全科医疗服务进一步完善,满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

高通量血液透析对血清铁调素水平变化的影响及相关因素分析

目的观察维持性血液透析患者高通量透析治疗后血清铁调素(Hepcidin)水平的变化,并探讨相关影响因素。方法维持性血液透析患者40例,高通量透析治疗12月。分别于0月、2月、6月、12月采血,检测血清Hepcidin、铁代谢相关指标、贫血指标及炎症指标超敏C反应蛋白(hs-CRP)。采用Pearson相关和多元回归方法分析血清铁调素与其它指标的相关性。结果高通量透析后各时间点血清Hepcidin水平均显著高于0月(P<0.01)。铁蛋白、hs-CRP与Hepcidin水平变化趋势大致相符。Pearson相关分析显示,Hepcidin与血清铁、转铁蛋白铁饱和度、铁蛋白、hs-CRP和β2微球蛋白呈正相关(r=0.164、P<0.05,r=0.168、P<0.05,r=0.173、P<0.05,r=0.204、P<0.01,r=0.692、P<0.01)。多元回归显示,高通量透析治疗患者的转铁蛋白饱和度、hs-CRP、血红蛋白及β2微球蛋白水平与血清Hepcidin水平密切相关。结论 Hepcidin水平可以反映机体铁储备的状况,微炎症状态是影响Hepcidin表达的关键因素。高通量透析治疗可以改善维持性血液透析患者的铁代谢状态,患者的炎症状态变化是其改变的重要影响因素。

高通量血液透析对维持性血液透析患者血清叶酸、维生素B_(12)水平的影响

目的研究高通量血液透析治疗对维持性血液透析患者血清叶酸、维生素B12水平的影响。方法前瞻性、自身对照研究。30例常规低通量血液透析患者,转换为高通量透析(Fresenius FX60,超纯透析液)治疗6月。试验前(0月)采透析前,试验后3、6月分别采透析前、后血样测定血清叶酸、维生素B12的水平。结果转换为高通量血液透析与原低通量血液透析比较血清叶酸、维生素B12浓度没有变化。血清叶酸透析前水平从实验开始时0、3、6月分别为(5.16±0.87)ng/ml,(4.94±0.85)ng/ml与(4.75±0.77)ng/ml。虽然呈下降趋势,但组间比较没有统计学差异(t0/3=0.962,t0/6=1.826,t3/6=0.836,P>0.05)。血清叶酸水平透析前后无明显变化。血维生素B12透析前水平在试验前、后比较差异无统计学意义(t0/3=0.120,t0/6=0.337,t3/6=0.436P>0.05),分别为(419.13±136.83)pg/ml,(414.00±153.16)pg/ml与(432.83±139.12)pg/ml,透析前后血维生素B12水平没有变化。结论高通量血液透析治疗后未发现血清叶酸、维生素B12丢失增加。

3～4期慢性肾脏病老年患者病情进展的影响因素分析

目的探讨3~4期慢性肾脏病(CKD)老年患者病情进展的影响因素。方法选取2007年1月至2014年9月期间规律随访超过1年的105例老年CKD 3~4期患者为研究对象,基线肾小球滤过率估计值(eGFR)为(37.4±9.0)ml·min^(-1)·1.73 m^(-2),76例患者处于G3期,29例患者处于G4期;根据其随访过程中的eGFR变化分为恶化组25例和非恶化组80例。比较G3期和G4期以及恶化组和非恶化组的基线资料和随访结果,采用多因素Logistic回归探讨患者发生肾功能恶化的影响因素。结果 G4期患者的eGFR、血红蛋白(Hb)、血碳酸氢根水平低于G3期患者,尿蛋白分级、尿蛋白及磷(P)浓度高于G3期患者(P<0.05)。恶化组基线eGFR、基线Hb、基线血碳酸氢根、随访Hb、随访血碳酸氢根、服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂(RASI)的患者比率明显低于未恶化组,基线尿蛋白分级、基线尿蛋白、基线血P浓度、基线收缩压(SBP)、随访SBP、随访血P浓度明显高于未恶化组(P<0.05)。多因素Logistic回归结果表明基线eGFR分为G4期、随访过程中的收缩压(SBP)>140 mm Hg是患者发生肾功能恶化的独立危险因素(P<0.05)。结论随访过程中的SBP>140 mm Hg能显著增加老年CKD 3~4期患者发生肾功能恶化,建议以140 mm Hg作为SBP的治疗靶目标值,重视血压的个体化管理。

高龄肾功能衰竭患者腹膜透析疗效分析

目的 评价腹膜透析(PD)在高龄肾功能衰竭患者治疗中的作用。方法 观察35例高龄肾衰患者PD治疗前及PD治疗后肾功能、肝功能、血红蛋白等评价指标的动态变化,并发症的发生情况及生存率的变化。结果 大多数高龄患者在行腹透治疗后血浆白蛋白、血清前白蛋白和血红蛋白等全身营养状况指标均较治疗前有明显降低,常见并发症有:低血钾、腹膜炎、呼吸道感染、心力衰竭、皮肤和肢体末端溃疡和腹壁疝。结论 腹膜透析治疗并非是高龄肾衰患者最合适的治疗手段,应综合考虑患者病情,选择适合的透析方式。

科研能力培养在全科住院医师规范化培训中的作用及方式研究

良好的科研能力能提升全科医师的临床水平、改善患者管理模式、帮助职称晋升、提升综合素质等。目前我国全科住院医师规范化培训(住培)方案多集中在临床技能方面,科研能力的培养缺乏相应的培训方案及评价标准。本研究针对浙江大学医学院附属第一医院全科医学科对全科住院医师科研能力培养的方式进行介绍,包括:基于胜任力的导航式全科医师培养方案、组织集体科研理论学习、配备全科导师一对一的科研指导、组织全体住院医师及导师定期交流讨论、鼓励住院医师外出参加科研交流学习等,并对其科研参与过程进行评价。本研究旨在为全科住培过程中住院医师科研能力培养方案和评价标准的制定提供借鉴。

全科住院医师规范化培训基地线上教学的探索与思考

随着医学教育信息化的发展,线上教育不断深度融合到医学日常教学之中,而此次新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情更是影响了医学生正常的临床跟诊学习,使医学线上教育得到了空前发展。在现实需求和国家政策鼓励下,线上医学教育迅猛发展,但目前与住院医师规范化培训相关的线上教学研究仍然匮乏。浙江大学医学院附属第一医院全科住院医师规范化培训基地(简称浙一全科住培基地)对住培学员、转岗学员线上教学课程安排及管理展开了相关探索,并在新冠肺炎疫情期间对课程进行了加强。通过对浙一全科住培基地线上教学课程安排的内容、形式、管理等进行介绍,着重阐述了如何针对不同学员展开分级分层的个性化教学,同时对线上教学运行中发现的优势及困境进行总结,对如何突破线上教学困境进行了探讨,以期为住培基地线上教学的展开提供参考。

运动训练相关性横纹肌溶解症误诊分析及文献复习

目的:提高对大运动量训练所致的横纹肌溶解症的认识。方法:分析2例训练相关性横纹肌溶解症病例误诊原因并复习相关文献。结果:患者主要表现为肌痛、棕色尿以及血清肌酸激酶明显升高,合并急性肾功能不全,因临床症状不典型易误诊。结论:对短时间大强度训练后出现横纹肌溶解症认识不足,患者为青壮年,易误诊为中暑,严重者容易出现急性肾功能衰竭及多脏器功能障碍综合征,临床上应予以重视。

血管内皮生长因子在肾脏疾病中的表达及意义

血管内皮生长因子 (VEGF)是一种高度特异的德管生成因子 ,具有促进内皮细胞增殖 增加血管通透性以及血管维持功能 ,在正常生理功能和病理过程中起重要作用。VEGF与相应受体结合产生作用 ,可能参与了急慢性肾脏疾病的发病机制。因此 。

高龄肾功能衰竭患者腹膜透析疗效分析

目的：评价腹膜透析（PD）在高龄肾功能衰竭患者治疗中的作用。方法：观察35例高龄有功能衰竭患者PD治疗前后肾功能，肝功能，血红蛋白等评价指标的动态变化，并发症的发生情况及生存率的变化。结果：大多数高龄患者在行PD治疗后，尽管血尿素氮，肌酐有明显降低，但血浆白蛋白，血清前白蛋白和血红蛋白等全身营养状况指标均较治疗前亦有明显下降，常见并发症有：低血钾，腹膜炎，呼吸道感染，心力衰竭，皮肤和肢体末端溃疡和腹壁疝，结论：PD治疗并非是高龄肾功能衰竭患者最合适的治疗手段，应综合考虑患者病情，选择适合的透析方式。

高通量血液透析可以有效地清除β_2微球蛋白和改善维持性血液透析患者的慢性炎症状态

目的前瞻性研究高通量血液透析对患者中分子毒素水平与炎症状态的影响。方法多中心、前瞻性、自身对照研究。136名维持性常规低通量血液透析患者,转换为高通量透析(Fresenius F60或FX60,超纯透析液)6个月。试验前(0个月)、后3个月、6个月分别采透析前血样测定β2微球蛋白(β2-MG)、超敏C反应蛋白(hsCRP)与胱抑素C(Cystatin C)水平。结果转换为高通量透析可以显著降低原低通量血液透析患者血β2-MG水平,从试验开始时0个月、3个月与6个月分别为(39.92±19.14)mg/L、(27.31±19.16)mg/L与(33.03±10.96)mg/L(P<0.001)。hsCRP水平也显著下降,分别为(11.23±21.77)mg/L、(8.37±11.61)mg/L与(8.82±11.66)mg/L(P=0.0412)。血cystatin C水平试验前后没有变化。结论高通量透析可以有效清除透析患者血液中的中分子毒素并减轻慢性微炎症状态。

局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓疗效及治疗方案探讨

目的探讨局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的疗效、影响因素及溶栓方案。方法回顾分析解放军总医院第一附属医院28例局部注射尿激酶治疗动静脉内瘘血栓形成患者的资料,观察疗效、影响因素及预后。结果28例共44例次溶栓,32例次溶通(72.7%)。溶通组血栓形成时间明显短于溶栓失败组,溶栓失败组附壁血栓形成发生率较溶通组高。溶通组有53.13%患者发生再栓塞,再栓塞的发生率与有无附壁血栓及原发病有关,糖尿病患者再栓塞的发生率高。尿激酶量≤60万IU溶通率达81.3%,栓塞≤36h溶通率达96.9%。2例溶通后16～48h再次栓塞,予尿激酶静脉滴注后再次溶通。常见的副作用为皮下血肿、鼻衄及牙龈出血。结论局部尿激酶溶栓治疗内瘘血栓形成操作简单,溶通率高达72.7%,有较高的临床应用价值。溶栓效果与血栓形成时间、有无附壁血栓及原发病有关。溶栓用尿激酶剂量以不超过60万IU为佳,溶栓时机应选择在内瘘栓塞24h以内,最多不超过36h。溶通后尿激酶及低分子肝素维持治疗可预防溶通后再发栓塞。

结缔组织病相关肺间质病变的血清生物标志物研究进展

结缔组织病相关肺间质病变(connective tissue disease-associated interstitial lung disease,CTD-ILD)是结缔组织疾病的较为严重的并发症,诊断方式复杂,且在疾病早期阶段难以发现,预后极差,目前治疗手段有限,因此早期诊断,及早干预极为关键。CTD-ILD血清生物标志物检测简单易行,对于疾病的早期诊断及病情监测有着重要的意义。目前对血清生物标志物的研究主要集中在:基质金属蛋白酶MMPs、基质金属蛋白酶组织抑制因子TIMPs、趋化因子CCL家族和CXCL家族、IL家族、肺泡上皮蛋白、糖蛋白、骨桥蛋白、中性粒细胞弹性蛋白酶、氧化应激标志物、抗Jo-1及抗CADM-140等方面。本文就结缔组织病相关肺间质病变的血清学生物标志最新进展进行综述。

高通量血液透析对患者营养状况的临床观察

目的研究高通量血液透析对患者营养状况的影响。方法前瞻性、自身对照研究。136例维持性常规低通量血液透析患者,转换为高通量血液透析6个月。试验0、3、6个月分别测定患者白蛋白水平,进行食欲评分及主观综合性营养评估(subjective global assessment,SGA)。结果对全部入选者的白蛋白水平无影响;升高了白蛋白低于25%分位患者的白蛋白,在0个月和6个月分别为(36.4±3.1)g/L、(39.9±3.9)g/L,差异有统计学意义(P<0.001)。此种趋势有统计学意义(P=0.0006)。高通量透析6个月后食欲评分较治疗前显著升高(P=0.0049)。SGA在试验3个月及6个月均较0个月有显著升高(P<0.05),趋势检验差异有统计学意义(P=0.0014)。结论高通量血液透析对营养基线水平较低的患者营养状况有改善作用。

维持性血液透析患者透析中高血压相关因素分析

目的分析血液透析患者透析中各时间点出现高血压的相关因素。方法回顾性分析2005年11月至2007年12月接受维持性血液透析的患者118例,平均年龄(56.7±17.3)岁。按透析中最高血压出现的时间分为4组,分析患者的原发病因、一般状况、贫血指标、血液透析中指标和心脏结构指标等。结果单因素和多因素回归分析显示透析第1小时最高血压发生和原发性高血压、超滤量相关,第2小时最高血压发生和AngⅡ、超滤量/体表面积的比值相关,第3小时最高血压发生和周促红素的使用量、透析前后钙离子的差值相关,第4小时高血压和AngⅡ、残余肾功能(RRF)相关。结论血液透析中高血压受多因素共同影响,采取相应的个体化治疗措施才能更好地防控透析中高血压和低血压。