单胎妊娠发生胎盘早剥的危险因素及母儿结局分析——一项9年的回顾性临床研究

目的探讨单胎妊娠发生胎盘早剥(PA)的危险因素及母儿结局。方法回顾性分析2009年1月至2017年12月在广州医科大学附属第三医院住院分娩的所有孕周大于20周的单胎妊娠病历资料。按照是否发生胎盘早剥,分为胎盘早剥组和非胎盘早剥组,分析两组的人口学特征、临床特征及母儿结局。结果 (1)47 963例单胎妊娠妇女中有418例发生胎盘早剥,总发生率为0.87%。(2)子痫前期(OR=8.884,95%CI:6.988~11.295)、子痫(OR=3.725,95%CI:1.651~8.402)、臀位阴道分娩(OR=3.751,95%CI:1.513~9.300)、非规律产检(OR=1.427,95%CI:1.146~1.777)、非足月胎膜早破(OR=3.402,95%CI:1.988~5.820)是胎盘早剥的独立危险因素(均P<0.05)。(3)两组母亲转诊重症监护病房(ICU)(χ2=241.697)、急性器官衰竭(χ2=64.314)、输注血制品(χ2=171.183)、臀位阴道分娩(P<0.001)、头皮牵引术(P=0.005)所占比例,以及分娩方式(χ2=168.627)、分娩孕周(t=20.080)、住院天数(t=-8.351)比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。(4)两组早产(χ2=742.652)、流产(χ2=117.419)、死胎(χ2=154.154)、新生儿轻度窒息(χ2=213.008)、新生儿重度窒息(χ2=152.958)、胎儿生长受限(χ2=175.140)、胎儿窘迫(χ2=196.263)发生率,以及新生儿转诊率(χ2=318.391)、围产儿体重(t=23.660)比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论胎盘早剥组母儿不良结局明显增加,子痫前期、非足月胎膜早破、非规律产检、臀位阴道分娩都是单胎妊娠发生胎盘早剥的独立危险因素。

胎盘病理学改变对特发性胎儿生长受限新生儿结局的影响

目的:分析不同胎盘病理学类型对特发性胎儿生长受限(IFGR)新生儿结局的影响。方法:回顾性分析2010年1月至2019年12月在广州医科大学附属第三医院住院分娩的185例单胎IFGR孕产妇的病例资料。根据国际胎盘组制定的2016年Amsterdam标准分类,将IFGR划分为胎盘正常组和胎盘病变组。比较两组间胎盘大体指标、分娩方式及新生儿结局;同时分析不同胎盘病理学类型对新生儿结局的影响。结果:胎盘病变组的胎盘重量(P=0.064)、新生儿体重/胎盘重量(P=0.017)均低于胎盘正常组;两组的分娩方式比较,差异无统计学意义。与胎盘正常组比较,胎盘病变组导致IFGR的新生儿呼吸窘迫综合征发生率升高(P=0.007),新生儿住院天数延长(P=0.000),新生儿体重下降(P=0.000),差异均有统计学意义。将胎盘病变组根据Amsterdam标准进一步分类。新生儿呼吸窘迫综合征的发生率:母体血管合并胎儿血管灌流不良组>母体血管灌流不良组>胎儿血管灌流不良组,差异有统计学意义(χ^(2)=17.201,P=0.000);新生儿体重:母体血管合并胎儿血管灌流不良组<母体血管灌流不良组<胎儿血管灌流不良组,差异有统计学意义(F=6.924,P=0.001)。结论:胎盘病变是引起IFGR不良新生儿结局的主要原因;对比胎儿血管灌流不良,母体血管灌流不良引起的IFGR新生儿结局更差。当两种情况同时存在时,IFGR的新生儿结局进一步恶化。

选择性胎儿生长受限的诊治

随着中国二孩政策的放开,辅助生殖技术的发展,双胎妊娠的发生率有上升趋势。双胎妊娠、尤其单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)双胎可以发生一系列特有的并发症,包括双胎输血综合征(TTTS)、选择性胎儿生长受限(sFGR)、双胎反向动脉灌注序列征(TRAPS)、双胎贫血-多血序列征(TAPS),严重影响妊娠结局[1]。其中sFGR较常见[2],具有潜在的胎死宫内及新生儿神经系统损伤的风险,被认为是重要的MCDA双胎并发症,越来越受到临床医生的重视。

瘢痕子宫的产时管理

瘢痕子宫的主要原因是既往剖宫产,目前高剖宫产率已经是一个全球的健康问题。在美国,剖宫产率从1970年的5%上升到2016年的31.9%[1]。在德国,剖宫产率从2002年的25.3%增加到2012年的33%[2]。在中国,剖宫产率从2008年的28.8%上升到2014年的34.9%[3]。随着中国二孩政策的放开,很多有既往剖宫产史的妇女再次妊娠,并面临分娩方式选择的问题。

基础与临床研究成果转化——降低胎盘植入性疾病患者严重并发症发生率

胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum,PAS)是一种严重的妊娠并发症,其特征是胎盘绒毛外滋养层细胞异常侵入子宫肌层,根据侵入深度,分为粘连型胎盘植入(placenta crete)、植入型胎盘植入(placenta increta)以及穿透型胎盘植入(placenta percreta)[1]。近40年来,随着全球剖宫产率从10%上升至30%,PAS的发病率相较之前增加了10倍[2]。

胎儿生长受限的围分娩期监测

文章以国内外指南、临床研究及专家共识为基础,阐述胎儿生长受限是胎儿生长体重低、临床上伴有胎盘以及脐带血流异常,介绍了围产期采用彩色多普勒各项指标检测的意义,以及各指标的临床应用价值,探讨了降低胎儿生长受限的围分娩期不良结局相关措施。

早发型与晚发型子痫前期的临床特点及母儿结局分析

目的分析早发型与晚发型子痫前期的临床特征及母儿结局。方法收集2015年1月至2020年12月6年间在广州医科大学附属第三医院分娩的诊断为子痫前期的单胎孕产妇2693例的临床资料,采用回顾性研究方法分析早发型(873例)与晚发型子痫前期孕妇(1820例)的临床特征及母儿结局。结果早发型和晚发型子痫前期患者孕次比较[(2.68±1.58)次与(2.27±1.38)次,Z=-6.80,(P<0.05)],转诊患者比例(42%vs 6.3%,X^(2)=519.02,P<0.05),合并慢性高血压比例(2.4%vs 0.8%,X^(2)=12.31,P<0.05),剖宫产率(77.8%vs 60.1%,X^(2)=82.35,P<0.05),胎盘早剥率(0.9%vs 0.3%,X^(2)=3.93,P<0.05),重症监护病房入住率(9.7%vs 2.4%,X^(2)=69.3,P<0.05),住院天数(9.44±4.76)d与(6.30±5.15)d,Z=-20.52,(P<0.05),死胎发生率(22.3%vs 0.3%,X^(2)=381.1,P<0.05)。结论早发型子痫前期与晚发型子痫前期患者临床特点不同,母儿围产期结局不同,两种子痫前期类型应被区分对待。

妊娠期高血压疾病剖宫产孕妇再次妊娠发生早发型子痫前期的临床分析

目的分析既往因妊娠期高血压疾病剖宫产孕妇再次妊娠发生早发型子痫前期的危险因素及母儿围产期结局。方法收集2017年1月至12月来自11家三级医院既往因妊娠期高血压疾病剖宫产后再次妊娠的478例孕妇的临床资料,采用Logistic多因素回归分析方法,分析既往高血压类型和再次妊娠的临床特征与早发型子痫前期的相关性,以及早发型子痫前期对母儿围产期结局的影响。结果转诊和高血压病史是既往因妊娠期高血压疾病而剖宫产的孕妇再次妊娠发生早发型子痫前期(转诊a OR=6.085,95%CI=2.209~16.759,高血压病史a OR=28.860,95%CI=4.309~193.277)、妊娠期高血压(转诊a OR=2.912,95%CI=1.524~5.567,高血压病史a OR=14.094,95%CI=3.881~51.190)及晚发型子痫前期(转诊a OR=2.602,95%CI=1.325~5.109,高血压病史a OR=17.755,95%CI=4.728~66.671)的危险因素。与血压正常、妊娠期高血压、晚发型子痫前期孕妇相比,早发型子痫前期孕妇住院时间长,转入新生儿重症监护率高(76.5%vs 10.4%,X^(2)=133.40;76.5%vs 31.1%,X^(2)=26.69;76.5%vs 21.4%,X^(2)=41.84,P值均<0.05)。结论早发型子痫前期对孕妇及新生儿的影响较大,对高危人群的早期识别和防治具有重要意义。

高龄产妇妊娠并发症及妊娠结局分析

目的探讨单胎高龄产妇的妊娠并发症和妊娠结局。方法选取2009年1月至2017年12月广州医科大学附属第三医院/广州重症孕产妇救治中心围产资料数据库中46518例单胎产妇资料,根据年龄分为20~34岁(适龄组)、35~39岁(高龄组)和≥40岁(超高龄组),回顾性分析各组妊娠并发症的发生率及妊娠结局。结果与适龄组相比,高龄组妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、子痫前期、HELLP综合征、产后出血、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿生长受限、胎儿畸形以及死胎的发生率显著升高(P<0.05)。与35~39岁(高龄组)相比,≥40岁组(超高龄组)妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、剖宫产、胎儿生长受限、死胎的发生率显著升高(P<0.017)。对产妇基本情况进行调整后评估患病风险显示,≥40岁组发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、剖宫产、胎儿生长受限、死胎的风险分别是35~39岁组的1.34倍、1.29倍、1.49倍、1.47倍、2.24倍(P<0.05)。结论高龄产妇中,40岁以上单胎高龄产妇的妊娠并发症和胎儿异常的发生率和患病风险会进一步升高。

前置胎盘合并胎盘植入的认识及处理

随着高龄孕产妇、剖宫产率升高,前置胎盘合并胎盘植入的发生率逐年增加,常导致产后出血、子宫切除,严重时甚至危及孕产妇生命。进一步厘清前置胎盘合并胎盘植入的发病机制,结合患者的高危因素,充分利用产前影像学检查,提高诊断准确性,及时转诊,由经验丰富的医疗团队对高危及明确诊断患者进行术前及术中多学科评估和管理,个体化治疗,减少严重并发症的发生。

前置胎盘对胎盘植入性疾病致子宫全/次全切除及胎盘植入部位子宫局部切除患者手术情况及妊娠结局的影响

目的探讨前置胎盘对胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders,PAS)致子宫全/次全切除及胎盘植入部位子宫局部切除(简称植入部位切除)患者手术情况和妊娠结局的影响。方法回顾性纳入2017年1月1日至2022年12月31日于广州医科大学附属第三医院分娩、因PAS行子宫全/次全切除或者植入部位切除的患者510例。根据是否合并前置胎盘分为合并前置胎盘组(427例)和无前置胎盘组(83例)。根据子宫切除方式(子宫全/次全切除或植入部位切除)分层,子宫全/次全切除者根据是否合并前置胎盘分为合并前置胎盘组(221例)和无前置胎盘组(23例),植入部位切除者根据是否合并前置胎盘分为合并前置胎盘组(206例)和无前置胎盘组(60例)。采用非参数检验或χ^(2)检验比较组间临床特征、手术情况和妊娠结局的差异。利用二分类logistic回归分析前置胎盘对需要额外手术操作和发生不良妊娠结局的影响。结果(1)合并前置胎盘组与无前置胎盘组比较:与无前置胎盘组比较,合并前置胎盘组产后24 h出血量[1541 ml(1036~2368 ml)与1111 ml(695~2000 ml),Z=-3.91],以及需要额外手术操作[84.8%(362/427)与69.9%(58/83),χ^(2)=10.61]、子宫全/次全切除[51.8%(221/427)与27.7%(23/83),χ^(2)=16.10]、膀胱镜检查术和/或输尿管支架置入术[60.7%(259/427)与31.3%(26/83),χ^(2)=24.25]、总体不良妊娠结局[86.9%(371/427)与65.1%(54/83),χ^(2)=17.75]、产后24 h出血量>1500 ml[54.1%(231/427)与33.7%(28/83),χ^(2)=29.94]和输注血制品的比例较高[75.9%(324/427)与47.0%(39/83),χ^(2)=28.27](P值均<0.05)。采用二分类logistics回归分析,校正年龄、既往剖宫产次数、产次、孕期增重、双胎、是否辅助生殖技术受孕等混杂因素,发现前置胎盘是PAS子宫切除(全/次全切除和植入部位切除)患者需要额外手术操作(aOR=3.26,95%CI:1.85~5.72)及发生不良妊娠结局(aOR=5.59,95%CI:2.01~6.42)的危险因素。(2)按子宫全/次全切除和植入部位切除分层,合并前置胎盘组与无前置胎盘组比较:①在全/次全子宫切除患者中:合并前置胎盘组发生额外手术操作[82.8%(183/221)与56.5%(13/23),χ^(2)=9.11],尤其是膀胱镜检查术和/或输尿管支架置入术的比例高于无前置胎盘组[67.9%(150/221)与34.8%(8/23),χ^(2)=9.99](P值均<0.05),但不良妊娠结局的比例2组差异无统计学意义[89.6%(198/221)与87.0%(20/23),χ^(2)<0.01,P=0.972]。②在子宫植入部位切除患者中:合并前置胎盘组需要额外手术操作[86.9%(179/206)与75.0%(45/60),χ^(2)=4.94]及发生不良妊娠结局的比例高于无前置胎盘组[84.0%(173/206)与56.7%(34/60),χ^(2)=25.31](P值均<0.05)。与无前置胎盘组比较,合并前置胎盘组中需要膀胱镜检查术和/或输尿管支架置入术[52.9%(109/206)与30.0%(18/60),χ^(2)=9.78]和血管阻断术的比例高[94.2%(194/206)与71.7%(43/60),χ^(2)=24.23],产后24 h出血量多[1368 ml(970~2026 ml)与995 ml(654~1352 ml),Z=-3.66],产后24 h出血>1500 ml[46.6%(96/206)与23.3%(14/60),χ^(2)=10.37]及输注血制品的比例高[68.9%(142/206)与33.3%(20/60),χ^(2)=24.73](P值均<0.05)。采用二分类logistics回归分析,校正年龄、既往剖宫产次数、产次、孕期增重、双胎、是否辅助生殖技术受孕等混杂因素,发现前置胎盘在子宫全/次全切除患者中并未增加需要额外手术操作(aOR=2.71,95%CI:0.99~7.42)及发生不良妊娠结局的风险(aOR=2.14,95%CI:0.54~8.42),前置胎盘在子宫植入部位切除患者中是需要额外手术操作(aOR=4.67,95%CI:2.15~10.10)及发生不良妊娠结局的危险因素(aOR=3.80,95%CI:1.86~7.77)。结论前置胎盘增加PAS致子宫全/次全切除及植入部位切除患者的额外手术操作和孕产妇不良妊娠结局的风险,临床诊断PAS合并前置胎盘,需做好相应的准备。

胎盘植入性疾病的危险因素及妊娠结局分析

目的探讨胎盘植入性疾病的危险因素及妊娠结局。方法回顾性分析2009年1月至2017年12月广州医科大学附属第三医院/广州重症孕产妇救治中心围产资料数据库中信息完整的单胎妊娠孕妇48650例临床资料,将这些孕妇分为胎盘植入性疾病组和非胎盘植入性疾病组,分析胎盘植入性疾病的危险因素及其妊娠结局。结果单因素分析显示,年龄≥35岁、高中教育水平及以下、孕次≥3次、经产妇、人工流产史、剖宫产史、体外受精-胚胎移植受孕、合并前置胎盘是胎盘植入性疾病的相关危险因素(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示,胎盘植入性疾病的独立危险因素为剖宫产史(OR=2.254,95%CI:1.917~2.650)、体外受精-胚胎移植受孕(OR=1.591,95%CI:1.212~2.089)、合并前置胎盘(OR=28.282,95%CI:24.338~32.866);与非胎盘植入性疾病产妇相比,患有胎盘植入性疾病产妇早产、剖宫产、产后出血、弥散性血管内凝血、产褥期感染、子宫切除、低出生体重儿、新生儿Apgar评分相对较低(1 min)、产妇入住重症监护病房的发生率明显升高(P<0.05)。结论剖宫产史、辅助生殖受孕、合并前置胎盘是引起胎盘植入性疾病的独立危险因素,胎盘植入性疾病的妊娠结局不良。

蜕膜中核心聚糖蛋白的表达水平与发生稽留流产的关系

目的探讨蜕膜组织中核心聚糖蛋白(DCN)与稽留流产发生的关系。方法选取广州医科大学附属第三医院2019年1-9月孕5~10周的19例稽留流产患者(稽留流产组)的蜕膜组织和18例行选择性早期人工流产患者(对照组)的蜕膜组织,采用单细胞转录组测序分析蜕膜基质细胞中DCN表达;采用实时荧光定量PCR法比较蜕膜组织中DCN m RNA的表达水平;免疫组化法检测DCN在蜕膜组织的定位;免疫印迹法比较DCN蛋白表达水平。结果两组孕妇年龄、妊娠周数及孕次比较差异无统计学意义(P>0.05);单细胞转录组测序发现,DCN在蜕膜基质细胞中高表达,与对照组比较,稽留流产组蜕膜基质细胞DCN表达增加,差异有统计学意义(P<0.0001);实时荧光定量PCR及免疫印迹法结果显示稽留流产组DCN mRNA表达水平及蛋白表达水平均明显升高(P<0.01);免疫组化结果显示两组蜕膜细胞形态无明显差异,DCN蛋白在蜕膜组织中广泛存在,蜕膜基质细胞的胞质及胞间均有表达。结论稽留流产组蜕膜组织中DCN高表达,可能与稽留流产发生相关。

剖宫产次数对行子宫切除的胎盘植入性疾病患者结局的影响

目的探讨既往剖宫产次数对行子宫切除的胎盘植入性疾病患者结局的影响。方法采用回顾性队列研究设计,研究样本来自广州医科大学附属第三医院的产科临床数据库,研究对象为行子宫切除的胎盘植入性疾病患者。按照既往不同剖宫产次数对患者进行分组,比较各组患者的临床特征、手术情况和孕产妇不良结局,利用多因素logistic回归分析既往剖宫产次数对孕产妇不良结局的影响。结果入组的244例患者中既往无剖宫产史26例(11%),既往剖宫产1次132例(54%),既往剖宫产≥2次86例(35%)。三组患者在子宫动脉栓塞术、缝合止血、髂内动脉栓塞术使用率方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。孕产妇不良结局中,三组休克、膀胱损伤、产后出血、产后出血量>1500 ml、进入ICU和输注血制品率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。单因素logistics回归分析显示,既往剖宫产次数并不影响不良结局,如休克、产后出血、产后出血≥1500 ml、进入ICU和输注血液制品的风险。多因素logistics回归分析发现,既往剖宫产次数并未影响孕产妇不良结局的风险。结论对于接受子宫切除的胎盘植入性疾病患者,既往剖宫产次数可能并非决定孕产妇结局的主要因素。需要更全面地考虑其他可能的影响因素,包括既往子宫手术历史、孕妇的基础健康状况、合并症以及医疗资源的可获取性等。

双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存1例

1临床资料患者,36岁,孕3产0,计划外妊娠人流1次,自然流产1次,因阴道少量褐色分泌物于2017年5月17日就诊大连市妇女儿童医疗中心。患者此次妊娠为自然受孕,就诊时停经44天,行超声检查提示宫内早孕,大小符合孕周,宫腔内孕囊旁见不规则无回声伴细密光点15 mm×9 mm,双侧卵巢未见明显异常,服用参茸保胎丸、黄体酮胶囊等保胎治疗。