城镇职工基本医疗保险统筹基金收支预测——基于E市证据的多方案模拟分析

基本医疗保险是检视城镇职工福利政策执行的重要民生福祉,统筹基本医疗保险基金稳健发展是制度可持续运行的保证。本文以结余较高的基金统筹区E市为例,基于现行筹资、待遇政策,构建职工医保统筹基金收支预测模型,结合职工门诊共济保障改革方向设置无政策干预、实施门诊共济保障改革、2035年取消个人账户并提高待遇水平三种模拟情形,分别预测其2022年至2050年统筹基金收支情况。结果显示,无政策干预下E市职工医保统筹基金将于2022年、2034年分别出现当期、累计结余赤字;门诊共济保障改革实施后当期、累计结余赤字发生时间分别延后20年、8年;若2035年取消个人账户则于2049年出现基金缺口,同步提高普通门诊、门诊慢特病及住院保障水平在2050年以前不会导致累计结余归零。据此,应通过渐进式取消个人账户,实现医保战略性购买,强化多层次医疗保障的效能,增强医保统筹基金可持续性。

我国药品集中带量采购制度理论与实践浅析

我国药品集中带量采购(以下简称集采)是发挥医保战略性购买功能、重构医药价格形成机制、规范药品流通秩序、降低患者药费负担、促进合理安全用药的制度创举。本文从制度创建的视角,系统性回顾了我国开展药品集采工作五年以来的制度内涵、运行效果和多方影响。制度运行的核心机制包括政府组织、联盟采购、平台操作的工作机制,质量优先、保障供应、为用而采的规则机制,以及集采与使用的运行维护机制;药品价格形成的核心机制包括量价挂钩的市场交换机制和“四个确保”的市场契约机制;制度实施涉及招标采购、供应配送、配备使用、接续工作4个关键环节和18个核心要素。集采政策实施后,临床用药替代效应明显、药品可及性提高、药品费用显著下降且主要惠及患者、药品市场集中度提高和产业格局逐步重塑。

老年“两病”患者门诊用药保障的影响效应研究——基于2019—2023年医保真实世界数据

目的:早期门诊用药是高血压、糖尿病等基础慢病治疗和控制病情进展的关键手段,本文基于用药视角,旨在摸清门诊保障政策下老年“两病”患者门诊药品资源消耗特征,并实证分析门诊用药对其住院服务利用与费用的影响效应。方法:采集2019—2023年W市所有参保人参保与就医结算资料,以享受门诊慢特病保障且有医保定点医药机构就诊记录的老年“两病”患者为研究对象,区分不同医保类型与档次三类人群(居民一档、居民二档、职工医保)。以住院服务利用与费用指标为被解释变量、门诊用药次数与门诊用药程度为解释变量,构建个体-年份双向固定效应模型。结果:共计纳入老年“两病”患者140283人,平均年龄72.2±7.7岁。多数患者年均门诊用药≥4次,年均门诊药品费用由2019年1848.6元/人递减至2023年888.3元/人,年门诊用药次数、门诊药品费用均呈现“居民一档<居民二档<职工医保”趋势,门诊药占比为96.1%。患者住院概率、住院次数、住院天数随门诊用药次数与用药程度增加而显著递减(P<0.01),在不同医保档次人群中具有一致性。住院医疗费用与药品费用在较高门诊用药次数组别患者中显著下降(P<0.01),但随门诊用药程度增加呈倒“U”形分布。结论:老年“两病”群体的核心门诊需求是用药,其药品利用情况因医保待遇、合并症、并发症等情形而异。慢性病门诊保障机制下,引导患者在门诊充分、合理用药治疗,有利于“置换”住院医疗服务,节省住院费用。

集采政策对医疗机构心血管药品采购的影响研究

目的:分析药品集采政策对不同等级医疗机构心血管药品采购的影响,为药品集采政策的调整与优化提供参考。方法:分析心血管药品在各级医疗机构的采购量变化情况,采用Mann-Kendall(M-K)趋势性检验判断心血管药品采购量的长期变化趋势。结果:药品集采政策实施后,心血管药品中选产品采购量大幅增长;各级医疗机构集采品种采购量增幅随采购周期的延长而降低;试点地区基层医疗机构中选产品采购量显著增长,联盟地区仅基层医疗机构非中选产品采购量显著下降,基层医疗机构可替代品种采购量呈下降趋势。结论:药品集采政策效应可能存在滞后性,且随采购周期的延长而逐渐弱化,可替代品种的采购量增长值得进一步关注。

“双通道”高值药品院内外使用特征及影响因素分析

目的:比较“双通道”管理机制下医疗机构门诊(院内)和零售药店(院外)两个渠道高值药品使用特征与变化趋势,探究高值药品院外用药行为的个体层面影响因素。方法:采集2019—2023年威海市全体参保人医保结算记录数据与相关政策文本,以五年间在医疗机构门诊或零售药店有过高值药品使用及报销记录的参保患者为研究对象,采用描述性统计分析方法,横向比较院内外两个渠道、纵向比较5个自然年度间用药人数、人次数、费用等指标差异;采用Heckman样本选择模型,从院外购药概率、院外用药比重两个方面量化院外用药行为,从个体特征、疾病特征、治疗特征三个维度开展影响因素分析。结果:2019—2023年间威海市高值药品用药人数、人次数、费用年均增幅分别为47.67%、78.72%、24.89%,其中,院外用药人数、人次数、费用年均增幅81.95%、135.77%、63.57%,相应占比亦逐年提升,于2023年达到87.41%、88.60%、88.05%。Heckman模型估计显示,与2019年相比,2020—2023年高值药品院外用药行为更为突出(P<0.01),四年来院外购药概率分别显著增加82.5%、149.5%、179.7%和169.9%。结论:“双通道”管理机制推动高值药品使用快速增长,处方外流趋势明显;患者院外用药行为存在显著年龄趋势,肿瘤类疾病、高药费负担、长用药周期、低院内用药次数等是患者高值药品院外用药行为的重要推动因素。

首批药品集采品种采购量变化的影响因素分析

目的探讨首批药品集中带量采购(简称“集采”)品种采购量变化的影响因素。方法选取“4+7”政策的25个集采品种为研究对象,对“4+7”试点、续约、扩围政策实施前后上述集采品种的采购量变化进行分析,并从药品、医疗机构、地区3个层面确定影响因素,采用多元线性回归模型分析集采品种采购量变化的影响因素。结果“4+7”试点、续约、扩围政策干预期的采购量较基期平均分别增长52.1万DDDs、-0.2万DDDs、85.8万DDDs。在试点、续约、扩围期,集采品种的DDDc降幅都与集采品种的采购量增量呈显著正相关(P<0.01)。在试点和续约期,完全可替代药品品种数与集采品种的采购量增量呈显著正相关(P<0.1);在试点和扩围期,一定程度可替代药品品种数与集采品种的采购量增量呈显著负相关(P<0.05)。在续约期,三级医院集采品种的采购量增量显著小于基层医疗机构(P<0.05)。结论集采品种采购量的变化幅度与DDDc降幅相关,集采后药品价格降幅越大,其采购量的增幅就越大;集采品种的可替代药品品种数对其采购量变化有影响,但不稳定;随着政策实施,基层医疗机构的“放量”效果逐渐超过三级医院,提示集采品种的用量在向基层医疗机构转移,集采政策推动了分级诊疗制度的实施。

DRG付费改革下医院医保结算率的影响因素研究——基于医院视角的实证分析

目的:基于医院视角分析DRG支付方式改革下影响医保结算率的因素,为提高医院服务质量与效率提供实证依据。方法:以S市同批实施DRG支付方式改革的12家医院为研究样本,通过医保结算系统采集2022年DRG支付病例医保结算清单数据,包括患者个人信息、疾病及诊治信息、DRG分组及住院费用信息等。构建“病组-医院”面板数据集,以医院单个病组的医保结算率为因变量,从费用特征、医院特征、病例类型特征三个维度选取自变量,以患者年龄、病组调整系数为控制变量,区分居民和职工两种医保类型,运用病组间固定效应模型分析医保结算率的影响因素。结果:在费用特征维度,次均住院费用(β居民=-51.70,P<0.01;β职工=-39.18,P<0.01)、药占比(β居民=-0.77,P<0.01;β职工=-0.43,P<0.01)与结算率呈显著负向关联,政策范围内费用占比(β居民=1.12,P<0.01;β职工=0.71,P<0.01)与结算率呈显著正向关联;在医院特征维度,三级医院较二级医院(β居民=7.79,P<0.01;β职工=9.33,P<0.01)、民营医院较公立医院(β居民=22.16,P<0.01;β职工=13.83,P<0.01)结算率更高;在病例类型特征维度,低倍率病例占比(β居民=0.09,P<0.10;β职工=0.10,P<0.05)、住院大于60天病例占比(β居民=1.30,P<0.01;β职工=0.88,P<0.01)与结算率呈正向关联,而高倍率病例占比(β居民=-0.21,P<0.10;β职工=-0.29,P<0.01)与结算率呈负向关联。结论:降低医疗费用水平、优化医疗费用结构(如提升政策范围内费用占比、降低药占比)有利于增加结算率。二级医院、公立医院应通过提升医疗效率、医院内部管理效能等方式,提高DRG结算率。另外,医保部门需进一步优化不同类型病例的结算规则,引导医院诊疗行为更加合理和高效。

医疗服务价格改革试点调价总量测算实证研究

目的:以H市为例,测算2023年度医疗服务价格调价总量,为其他城市提供借鉴。方法:采用综合指标法构建增长系数评分体系,基于H市2022年医疗服务价格管理、医保基金结余、公立医疗机构运行、社会经济发展相关指标数据,测算医疗服务价格调价总量。结果:调价总量测量中,基础指标值为7.75%、调节指标值为0.1%、综合平衡指标值为0.1、增长系数为0.765%,结合历史基数57.97亿元,测算出H市2023年医疗服务价格调价总量为4 434.71万元。结论:医疗服务价格调价总量测算方法定量、规范、合理,各地可根据自身实际,遴选相关指标进行测算,以此加强对医疗服务价格的宏观管理,探索建立长效可持续的总量调控机制。

我国重特大疾病医疗保障研究热点与趋势

目的:本文旨在探讨重特大疾病医疗保障研究的关注热点与发展趋势,为进一步完善重特大疾病医疗保障制度提供参考。方法:本文利用CiteSpace软件,分析2000~2021年间中国知网收录的444篇中文核心、CSSCI、CSCD期刊研究文献,从发文量、发文作者、发文机构、学科领域、研究主题、研究方向等方面进行分析。结果:重特大疾病医疗保障相关研究总体呈现波动增长态势,核心作者较少,合作强度较低。研究主要围绕重特大疾病医疗保障制度体系构建、政策效果评估和政策优化路径三大热点主题展开;大致可分为农村医疗保障制度、重特大疾病保障机制和贫困人口医疗保障政策三个发展阶段。结论:重特大疾病医疗保障机制完善、因病致贫返贫问题治理或将成为未来潜在研究热点。

我国医疗机构药品集中采购工作回顾性研究

通过文献研究等方法,系统回顾我国医疗机构药品从分散采购到集中采购经历的萌芽阶段、初创阶段、调整阶段和深化阶段,梳理分析不同发展阶段的工作特点、取得的成效、存在的问题。针对当前药品采购面临的问题和挑战,提出改革和完善公立医院药品集中采购办法,坚持以省为单位集中采购的方向,坚持"四个有利于"的基本准则,全面破除"以药补医"机制,同步推进医保、流通、价格改革联动,加强综合服务和监管。

临床论著中统计推断应用缺陷特征及对策

临床论著中统计推断应用缺陷特征及对策＊湖北医科大学（４３００７１）毛宗福丁元林陈东峨张金荣王圣基＊湖北省教委资助课题本文对部分国内医学期刊近１０年间发表的临床论著中，统计推断应用缺陷进行调查，旨在进一步探讨临床科研论文中统计推断应用缺陷的特征，寻求降...

诊断试验研究报告中的常见统计学问题

近年，临床科研报告中的方法学应用缺陷居高不下，原则性误用率估计为２０％～３０％［１，７］。其中，诊断试验评价研究缺陷，备受国内外学者关注［２～６］。根据我们对国内医学期刊的调查［５］：临床诊断试验研究评价模式或指标６０％存在问题；诊断试验的阳性临界值...

我国临床核心期刊统计学应用及缺陷研究

采用典型整群抽样法,对5种核心中华系列医学期刊1985～1995年间,发表的1316篇临床论著中统计学应用情况调查表明:统计图、表应用率为21％和91％,应用缺陷论分别为9％、35％;统计描述指标应用缺陷率为21％;统计推断应用缺陷率为62％,最为常见的缺陷是“统计推断方法未明确交待”。常用的统计推断方法为两均数比较的t检验、列联表X^2检验、简单相关回归、方差分析、非参数检验,其应用累计构成占89％。临床试验论著中,同期随机或半随机研究设计占42％,随机化分组应用率60％,盲法应用率16％。

临床征候诊断价值的评判方法

病患的症状、体征，病史等(下称“征侯”)，是临床中代价小、收集简便的重要诊断依据。依其评判原理，作者将疾病征候诊断价值定量识别的方法概括为以下几种主要类型。

医学论著中统计学应用缺陷与课程教改研究

为给高等医科院校《医学统计学》课程教改提供可靠依据，对国内近１０年发表的１３１６篇临床论著中统计学应用状况及其的缺陷特征进行研究。结果：应用统计推断方法有５类，累积构成比为８９．４％；统计描述指标缺陷率为２１％，统计推断缺陷率为６２％；对照应用率为６８％，随机化应用率为６０％，盲法应用率为１６％。通过针对性地编写补充教材，改革理论课、实习课教学内容、教学方式、取得了良好收效，学员满意率达９０％。

关于“十四五”期间全民医保制度改革的思考

“十四五”时期是推动我国医疗保障事业高质量发展、促进全民医保制度更加成熟定型的关键期。“十四五”全民医疗保障规划既是医保系统首个五年规划,更是未来五年医保高质量发展的行动指南。为了更好地完成规划编制工作,很多专家学者和智库机构都纷纷撰文建言献策。本文主要结合《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号,以下简称5号文)总体框架,在系统梳理近十年我国医疗保障制度在“待遇保障”“筹资运行”“医保支付”和“基金监管”四大机制的改革发展轨迹的基础上,重点厘清“十三五”时期的突出成就和主要问题,并根据医疗保障事业发展规律、外部联系和内在逻辑,分析提出“十四五”期间全民医保制度改革发展的理念原则、基本思路和重点任务。

临床诊断试验评价中的缺陷实例分析

关于临床诊断试验评价研究缺陷问题，一直倍受关注［１～４］。近期对国内医学期刊调查表明［３］：临床诊断试验评价模式或指标有缺陷的占６０％；诊断试验的阴性、阳性临界值确定不够合理的占２１％。现以１９９４～１９９５年国内期刊刊载的临床诊断试验评价论著为例，...

深化医疗服务价格改革 促进公立医院高质量发展

医疗服务价格关乎广大人民群众的"钱袋子",也与公立医院的高质量发展密切相关。2021年5月,中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过了《深化医疗服务价格改革试点方案》(以下简称《试点方案》),意味着通过顶层系统设计、高位推动,长期滞后的医疗服务价格改革将全面提速,公立医院高质量发展将迎来重大机遇。

健全基金监管体制机制 助力医保事业高质量发展

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”,涉及百姓切身利益。我国医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势一直比较严峻。2020年各级医保部门检查了定点医药机构60余万家,加上定点医疗机构自查,共处理违法违规违约定点医药机构40余万家,追回违法违规资金223.1亿元。可见,加强医保基金监管,防止“救命钱”变“唐僧肉”,提高基金使用效率,已成为医保事业高质量发展的重要环节。