血清钙与急性冠脉综合征患者住院期间预后的相关性

目的 探讨急性冠脉综合征(ACS)患者入院血清钙与住院期间预后的相关性。方法 选取2019年6月1日至12月31日首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科收治的ACS患者675例作为研究对象。采集静脉血测定血清钙等生化指标,记录住院期间的不良事件,分析血清钙与住院期间不良事件的相关性。结果 29例ACS患者发生住院期间不良事件。所有患者根据血清钙四分位数分为Q1组(血清钙<2.20 mmol/L)、Q2组(2.20~2.26 mmol/L)、Q3组(>2.26~2.32 mmol/L)和Q4组(>2.32 mmol/L)。Q1组患者的年龄、急性心肌梗死比例、肌钙蛋白I(cTnI)、B型利尿钠钛(BNP)、住院期间不良事件比例显著高于Q3组和Q4组(P<0.05),Q1组患者的血白蛋白、血磷低于Q3组和Q4组(P<0.05)。Pearson相关分析显示,血清钙与年龄、BNP、cTnI、GRACE评分呈显著负相关(P<0.05),与血白蛋白、血糖、血脂呈明显正相关(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示,在调整混杂因素后,血清钙低水平(OR=0.008,95%CI 0.000~0.559)是发生住院期间不良事件的危险因素(P<0.05)。ROC曲线分析显示,血清钙预测住院期间不良事件的曲线下面积为0.727(0.612~0.841),临界值为2.135mmol/L,预测的灵敏度为48.3%,特异度为92.3%。结论 ACS患者入院血清钙降低与住院期间不良事件相关,血清钙具有预测ACS患者住院期间不良事件效能,其预测的特异度较高,但漏诊率较高,可与其他指标联合提高预测效果。

他汀类药物致急性冠脉综合征患者肝功能异常情况观察

目的观察他汀类药物致急性冠脉综合征(ACS)患者肝功能异常的情况。方法回顾性分析370例服用他汀类药物ACS患者的临床资料,ALT升高>3倍正常上限判断为肝功能异常。结果肝功能异常33例(8.9%),服药后(6.1±1.4)d出现,均无症状;肝功能异常者男性比例(93.9%)高于肝功能无异常者(67.4%),P<0.01;相关分析显示,肝功能异常与年龄、吸烟、饮酒、脂肪肝、CK、CK-MB、Cr、BNP均无明显相关(P均<0.05)。肝功能异常者他汀药物停用8例、减量5例、改普伐他汀14例、继续应用6例,均加用水飞蓟素,肝功能指标下降。结论 ACS患者服用他汀后无症状性肝功能异常发生率较高,男性患者多见;调整治疗方案后肝酶可明显下降。

糖尿病和非糖尿病的缺血性卒中患者血压昼夜节律与预后的关系

目的探讨糖尿病和非糖尿病的缺血性卒中患者的血压昼夜节律与心脑血管预后的关系。方法入选2010年5月至2011年8月首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病中心缺血性卒中住院患者373例,所有患者均为TOAST（trial of org 10172in acute stroke treatment）分型大动脉粥样硬化型。记录患者的基线资料,行动态血压监测并随访。终点事件包括卒中复发、心脑血管事件和心脑血管死亡。结果 367例患者资料纳入分析。根据血压昼夜模式分为杓型组（76例）和非杓型组（291例）,随访（19.0±5.0）个月。非杓型组患者的夜间收缩压、夜间舒张压、心脑血管事件发生率均高于杓型组（P〈0.05）。Kaplan-Meier生存分析显示非杓型组患者无心脑血管事件的生存数值上低于杓型组,但差异无统计学意义（P=0.052）。根据有无糖尿病分层分析,在非糖尿病亚组,Kaplan-Meier分析未观察到血压昼夜模式与预后的相关性（P=0.763）;然而,在糖尿病亚组,KaplanMeier分析显示非杓型患者无心脑血管事件的生存显著低于杓型患者（P=0.030）。Cox回归显示高龄（HR=1.037,95%CI：1.008-1.067,P=0.013）、糖尿病（HR=2.406,95%CI：1.340-4.319,P=0.003）、高的入院改良Rankin评分法评分（modified Rankin Scale,mRS）（HR=1.379,95%CI：1.143-1.664,P=0.001）、收缩压夜间血压下降率（非杓型）（HR=0.964,95%CI：0.928-1.001,P=0.056）是卒中患者不良心脑血管事件的预测因素（P〈0.05）。结论血压昼夜节律异常是糖尿病的缺血性卒中患者不良心脑血管预后的预测因素,而在非糖尿病的卒中患者却未发现血压昼夜节律与预后的相关性。

合并糖尿病的缺血性脑卒中患者的预后分析

目的探讨合并糖尿病的缺血性脑卒中患者的预后及影响因素。方法入选2010年5月-2011年8月北京天坛医院脑血管病中心住院的缺血性脑卒中患者373例，并进行随访。终点事件包括卒中复发、心脑血管事件和心脑血管死亡。结果314例患者纳入最后研究，平均随访时间（18．8±5．1）个月。根据有无糖尿病分为糖尿病组（139例）和非糖尿病组（175例）。糖尿病组患者在年龄、体质量指数、高血压发生率、收缩压、糖化血红蛋白、心脑血管事件发生率均显著高于非糖尿病组（P〈0．05），而男性和吸烟比例明显低于非糖尿病组（P〈O．05）。Kaplan—Meier生存分析结果显示，糖尿病组患者无心脑血管事件的生存率低于非糖尿病组（P〈0．05）。Cox回归分析发现，年龄、糖尿病是卒中患者不良心脑血管预后的危险因素。结论合并糖尿病的缺血性脑卒中患者无心脑血管事件的生存率低于非糖尿病缺血性脑卒中患者。年龄、糖尿病是卒中患者不良心脑血管预后的预测因素。

以问题为导向的教学方法在心血管内科学见习中的实践

临床教学中,传统的教学模式是教师讲授为主、学生被动接受,这种教学模式已不能很好地适应医学发展的需要。与传统教学模式相比,以问题为导向的教学方法（problem-based learning,PBL）强调以学生为中心,学生主动学习,充分发挥学生的主观能动性。笔者在心血管内科学见习学生中应用PBL教学,取得较好效果,现报告如下。

缺血性脑卒中患者动态血压与预后的关系及相关因素

目的探讨缺血性脑卒中患者动态血压与预后的关系及相关因素。方法入选2010年5月至2011年8月北京天坛医院脑血管中心缺血性脑卒中住院患者373例。记录患者的基线资料,入院时采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)对患者进行神经功能评分。所有患者行动态血压监测,并进行随访。分析动态血压与终点事件包括卒中复发、心脑血管事件和心脑血管死亡的关系。结果 373例患者中,6例失访。367例患者完成随访,除外发生非心血管事件的28例患者,339例患者纳入最后的研究。发生心血管事件的患者69例(20.4%),无事件者270例。事件组患者在年龄、既往卒中史、糖尿病的发生率、糖化血红蛋白、NIHSS评分和非杓形的比例均显著高于无事件组(P<0.05),而左心室射血分数、收缩压夜间血压下降率和舒张压夜间血压下降率明显低于无事件组(P<0.05)。Logistic回归发现年龄、糖尿病发生率、既往卒中史、NIHSS评分、收缩压夜间血压下降率是卒中不良预后的预测因素。结论动态血压与卒中预后相关。年龄、糖尿病发生率、既往卒中史、NIHSS评分和收缩压夜间血压下降率是缺血性脑卒中患者心血管预后的预测因素。

糖化血红蛋白与大动脉粥样硬化性缺血性卒中患者预后的关系研究

目的探讨急性缺血性卒中患者入院时糖化血红蛋白与不良心脑血管预后及神经功能预后的关系。方法入选2010年5月至2011年8月首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病中心急性缺血性卒中住院患者373例,所有患者均为TOAST分型大动脉粥样硬化型。记录患者的基线资料,按照入院时患者糖化血红蛋白≥7%或〈7%进行分组并随访。终点事件包括卒中复发、心脑血管事件和心脑血管死亡、随访一年的神经功能恢复情况[改良Rankin量表（modified Rankin Scale,m RS）]。结果共300例患者资料纳入分析,高糖化血红蛋白组83例,低糖化血红蛋白组217例。随访（18.9±5.0）个月。高糖化血红蛋白组糖尿病发病率、1年的m RS评分、心脑血管事件均显著高于低糖化血红蛋白组（P〈0.01）,Kaplan-Meier生存分析显示高糖化血红蛋白组患者无心脑血管事件的生存明显低于低糖化血红蛋白组（P〈0.001）。Cox回归发现糖化血红蛋白（HR 1.252,95%CI 1.061-1.477,P=0.008）和既往卒中史（HR 2.630,95%CI 1.365-4.970,P=0.004）是卒中患者心脑血管预后不良的预测因素。Logistic回归分析显示缺血性卒中患者随访一年时神经功能恢复不良的独立危险因素有高龄（OR 1.069,95%CI 1.037-1.101,P〈0.001）、既往有卒中史（OR 4.087,95%CI 2.051-8.144,P〈0.001）、高糖化血红蛋白（OR 1.208,95%CI 1.002-1.455,P=0.047）和入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分（OR 1.320,95%CI 1.217-1.431,P〈0.001）。结论入院时糖化血红蛋白升高是大动脉粥样硬化性急性缺血性卒中患者一年不良心脑血管预后和不良功能预后的预测因素。

透析治疗对终末期肾病患者左心室肥厚的影响

目的探讨不同透析方式—血液透析(HD)和腹膜透析(PD)对终末期肾病患者左心室肥厚(LVH)的影响及相关因素。方法入选透析中心透析龄大于3月的HD患者48例和PD患者62例,并选取慢性肾脏病(CKD)3～5期患者43例作为对照。所有患者均测量血压、血容量、生化指标,行超声心动图检查,获得左心室质量指数(LVMI);HD患者于透后1小时内检查。PD和CKD患者于每月门诊复诊时空腹状态下检查。结果 3组患者的基线资料差异无统计学意义。HD患者的收缩压(SBP)(156.7±28.4)mmHg明显高于PD(147.7±20.6)mmHg(P<0.05)和CKD患者(143.4±21.9)mmHg(P<0.01);HD患者透后的细胞外液(ECW)(14.51±2.51)L低于PD(15.67±3.26)L和CKD患者(15.84±3.27)L(P均<0.05);HD患者的LVMI 137.6±38.5显著高于PD116.2±34.5和CKD患者104.5±30.0(均P<0.01),而PD和CKD患者的LVMI比较差异无统计学意义。根据Framingham标准HD、PD、CKD患者LVH发生率分别为68.8%、45.2%、32.6%。多元逐步回归分析显示SBP、透析方式(HD)、ECW均为LVMI的独立预测因素(r2=0.364,P<0.01)。结论 HD较PD患者展现出更高更严重的LVH。LVH与高血压、容量超负荷等有关。

腹膜透析对老年终末期肾脏病病人的血压控制

目的 探讨腹膜透析 ( PD)对老年终末期肾脏病 ( ESRD)病人的血压控制情况。方法 50例行 PD老年 ESRD病人根据年龄分为三组 :6 0～ 6 9、70～ 79和≥ 80岁 ,对其血压控制情况进行比较和分析。结果 50例持续不卧床性腹膜透析 ( CAPD)病人 ,1 5例血压正常 ,5例表现低血压 ,其余 30例均有不同程度的水负荷过多表现 ,经控制水盐摄入后 ,7例血压正常 ,余 2 3例均对饮食控制依从性差。三组病人间的血压控制无显著差异。结论 PD是老年终末期肾脏病 ( ESRD)患者一个安全有效的治疗方式 ,但老年 PD病人血压控制状况不满意 。

腹膜透析患者开始透析治疗时的心血管状态及超声特点

目的了解持续不卧床腹膜透析(CAPD)治疗的终末期肾脏病(ESRD)患者透析开始时的心血管状态及超声心动图(UCG)特点。方法选择我院开始CAPD时行UCG检查的ESRD患者51例,收集入院时的血压、实验室检查结果及UCG报告。计算心血管合并症和UCG异常发生率,分析UCG异常及相关因素。结果CAPD患者开始透析时的心血管合并症缺血性心脏病为37.3%,心绞痛为27.5%,心肌梗死(MI)为9.8%,心律失常为5.9%,充血性心力衰竭为9.8%,周围血管病为2.0%。UCG检出左心室肥厚的发生率为为43.1%,相关因素有男性、收缩压增高、脉压增宽、低白蛋白血症和血脂异常;左心室舒张功能不全占77.1%,相关因素有老年、贫血和低白蛋白血症;左心室收缩功能不全占5.9%,相关因素有收缩压低、脉压小、左心室收缩末期内径增大和MI。结论接受CAPD治疗的ESRD患者开始透析时心血管合并症和UCG异常的发生率很高,UCG异常与老年、高血压、贫血、低白蛋白血症等有关。

留学生内科学临床见习带教体会

通过对留学生内科学临床见习所面临的问题进行总结,提出改进见习效果的措施。该文指出要搞好留学生临床见习,需针对留学生的特点,因材施教,教师应具有强烈的责任心,精心备课,选择恰当的授课方式,多与留学生交流,不断提高自身素质,旨在提高见习效果和教学质量。

多普勒心肌组织成像技术的临床应用进展

多普勒组织成像是根据多普勒效应检测低速高幅运动的心肌组织,可无创、定量评价心脏局部和整体的功能,近年来发展迅速,应用范围逐渐扩大。本文就其技术应用及进展作一综述。

初行腹膜透析的糖尿病肾病患者心脏结构和功能的超声评价

目的 采用超声心动图和多普勒组织成像 (DTI)方法观察初行持续不卧床腹膜透析(CAPD)糖尿病肾病 (DN)患者的心脏结构和功能。方法 选择 9例初行CAPD的DN患者和 2 1例非DN的终末期肾病患者 ,均行超声心动图和脉冲 DTI(PW DTI)检查 ,同时测定血压、血容量及生化指标。超声心动图反映心功能的指标有左室射血分数 (LVEF)、二尖瓣口舒张早期血流速度和心房收缩期血流速度比 (E/A)。结果 ( 1)超声心动图发现DN组左室肥厚 (LVH)的发生率明显高于非DN组 ,两组LVEF均在正常范围 ,舒张功能减退 ,且无显著性差异 ;( 2 )PW DTI探测DN组二尖瓣环间隔、前壁及均值的VS均低于非DN组 ,二尖瓣环间隔的VE /VA也低于非DN组。结论 DN患者在肾功能尚未严重恶化而行透析治疗时 ,已存在局部和 (或 )整体的左室收缩和舒张功能减退。对于DN患者 。

动态心电图检查在冠心病诊断中的应用

目的探讨动态心电图(Holter)检查对冠心病(CAD)的诊断价值。方法首都医科大学附属北京天坛医院收治的疑诊CAD患者164例,所有患者入院后均进行Holter检查[ST段压低、全程正常RR间期的标准差(SDNN)、全程记录中相邻正常RR间期差值超过50 ms的个数占总窦性心搏数的百分比(PNN50)],并与CAG结果进行比较。结果 Holter检查中,ST段压低共32例,其中真阳性25例,假阳性7例;无ST段压低共132例,其中真阴性76例,假阴性56例。根据数据,ST段压低诊断CAD的灵敏度为30.9%(25/81)、特异度为91.6%(76/83)、Youden指数为22.5%、阳性预测值为78.1%(25/32)、阴性预测值为57.6%(76/132)、Kappa值为0.226。3项指标中的任意2项指标为阳性时,诊断CAD的灵敏度为88.9%、特异度为62.7%、Youden指数为51.6%、阳性预测值为69.9%、阴性预测值为85.2%、Kappa值为0.514。3项指标中的3项指标为阳性时,诊断CAD的灵敏度为16.0%、特异度为100.0%、Youden指数为16.0%、阳性预测值为100.0%、阴性预测值为55.0%、Kappa值为0.162。结论 Holter检查在CAD诊断中具有一定的价值,应用ST段压低联合SDNN、PNN50指标后,Holter检查诊断CAD与CAG诊断CAD的一致性增加。

心率变异性在冠心病中的应用价值

目的探讨心率变异性在冠心病中的应用价值。方法选择首都医科大学附属北京天坛医院2013年10月~2015年2月疑诊冠心病的住院患者85例。所有患者行常规化验、动态心电图及冠状动脉造影检查。以冠状动脉造影结果作为诊断冠心病的金标准,将患者分为冠心病组(冠状动脉造影至少有一主要分支冠状动脉狭窄≥50%)与对照组(血管直径狭窄<50%),比较冠心病组与对照组一般资料及心率变异性各项指标之间的差异。结果冠心病组的全程正常RR间期的标准(SDNN)、心率变异性三角指数(TRI)、相邻正常RR间期平均值标准差(SDANN)明显低于对照组(P<0.05)。Logistic回归分析提示性别、糖尿病、SDANN是冠心病的危险因素,其回归方程为Y=0.615+1.076X_1+1.343X_2-0.019X_3。(其中X_1为性别,X_2为是否为糖尿病,X_3为SDANN数值)。结论冠心病患者的部分心率变异性指标降低。而心率变异性,尤其是SDANN降低进一步预示着冠心病的风险增加。

动态心电图在冠心病中的应用价值

冠心病是严重威胁人类健康的常见病,及早正确的诊断对患者的治疗及预后有着非常重要的意义。与其他检查相比,动态心电图作为筛查冠心病的方法,对于心肌缺血的判断有着无创、简单、经济等优势。近年来,许多学者致力于动态心电图与冠心病关系的研究,以便对冠心病的诊断、治疗及预后进行更准确的判断。现通过国内外文献的复习,对冠心病的动态心电图表现以及动态心电图的临床应用进行综述,并提出未来可能的研究方向。

缺血/再灌注损伤对大鼠心肌内源性可溶性糖基化终末产物受体分泌的影响

目的观察在体大鼠心肌缺血/再灌注(ischemia/reperfusion,I/R)及离体培养心肌细胞单纯缺氧(hypoxia,H)或缺氧/复氧(hypoxia/reoxygenation,H/R)损伤时,血浆或培养基中可溶性糖基化终末产物受体(soluble receptor for advanced glycationend-products,sRAGE)含量的变化,了解缺血/再灌注对内源性sRAGE的影响。方法采取结扎冠状动脉左前降支的方法复制在体大鼠心肌缺血/再灌注损伤模型,分别测定缺血前10 min(BI-10)、缺血45 min时(I-45)、再灌注60 min时(R-60)、再灌注120min时(R-120)和再灌注180 min时(R-180)的左室功能指标,包括心率(heart rate,HR)、左室收缩末压(left ventricular end systolicpressure,LVESP)、左室内压最大上升/下降速率(the maximum rate change of left ventricular pressure,±LVdp/dtmax);采用TTC染色法测定心肌梗死范围;采用酶联试剂盒测定血浆sRAGE浓度。培养乳鼠心肌细胞,复制缺氧/复氧损伤(H/R)模型,测定培养基sRAGE浓度和应用比色法测定乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)活力。结果与假手术(sham)组相比较,I/R组I-45、R-60、R-120、R-180各时间点的HR、LVESP、±LVdp/dtmax均降低;在I/R组内,与BI-10相比,I-45、R-60、R-120、R-180各时点的sRAGE含量均降低。与control组相比,离体心肌细胞H(H/R)组的sRAGE含量差异无统计学意义。结论 I/R损伤血浆sRAGE含量降低,这可能与心肌缺血/再灌注损伤有关;而内源性sRAGE改变可能不是心肌细胞源性的。

糖尿病肾病腹膜透析患者的营养状况和相关因素

目的探讨糖尿病肾病腹膜透析患者的营养状况及相关因素。方法选择2006年1月~2007年3月北京大学第三医院腹膜透析中心收治的持续不卧床性腹膜透析患者133例,将其分为糖尿病肾病腹膜透析组（33例）和非糖尿病肾病腹膜透析组（100例）。记录患者的一般资料和实验室指标;采用生物电阻抗测定容量状况,采用主观综合性营养评估观察两组患者的营养状况;采用Spearman相关分析营养不良的相关因素。结果糖尿病肾病腹膜透析组男性比例、脉压、细胞外液、总体液、细胞外液/细胞内液、血红蛋白、血糖、每周残肾尿素清除指数（Kt/V）、每周残肾总Kt/V、每周残肾肌酐清除率（Ccr）、每周残肾总Ccr、残余肾功能、营养不良发生率均显著高于非糖尿病肾病腹膜透析组,而透析龄、血白蛋白、尿素氮、血肌酐均低于非糖尿病肾病腹膜透析组,差异均有统计学有意义（P〈0.05或P〈0.01）。相关性分析发现,腹膜透析患者的营养不良与年龄、糖尿病肾病、细胞外液/细胞内液呈正相关,与血白蛋白呈负相关（P〈0.05或P〈0.01）。结论糖尿病肾病腹膜透析患者营养不良的发生率高于非糖尿病肾病腹膜透析患者,与糖尿病肾病、容量超负荷相关。

脂蛋白相关磷脂酶A_2与兔动脉粥样硬化的相关性研究

目的建立新西兰白兔动脉粥样硬化不稳定斑块动物模型,探讨脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)与兔动脉粥样硬化的关系。方法将16只健康雄性新西兰白兔随机分为2组:对照组8只,喂养普通饲料;模型组8只,喂养高脂饲料并行腹主动脉球囊拉伤手术。分别于第0(开始实验时计为0周)、5、15周采血测定血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、Lp-PLA2、白细胞介素-6(IL-6)与C反应蛋白(CRP)水平;第15周处死动物,取腹主动脉行病理分析。结果模型组动物第15周体重明显增加,血脂、Lp-PLA2明显升高(P<0.01);对照组各项指标无明显变化。与对照组相比,模型组血清TC、LDL-C、Lp-PLA2、CRP在第5周及15周显著升高(P<0.05);血清TG、IL-6在第15周明显升高(P<0.05)。病理分析显示模型组动物成功制备动脉粥样硬化不稳定斑块模型。结论采用高脂饮食加腹主动脉球囊拉伤术可成功制备动脉粥样硬化不稳定斑块动物模型,Lp-PLA2可作为判定动脉粥样硬化斑块不稳定的早期生物学标记物。