发挥麻醉专长做好疼痛管理:综合性三级公立医院麻醉学科牵头开展疼痛综合管理经验分享

2020年,国际疼痛研究学会(IASP)最新定义指出,疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验,或与此相似的经历。严重的疼痛,尤其是病理性疼痛,会对神经内分泌系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经心理等产生严重影响。因此,加强和完善医疗机构以及医护人员的疼痛综合管理服务意识与服务能力,对于保障患者就医过程中的体验感、幸福感和安全感至关重要。

术后患者自控镇痛:北京协和医院30年临床管理经验

术后疼痛严重影响患者的康复进程,从而导致住院时间延长,照护成本增加。合理应用患者自控镇痛装置可有效缓解围术期急性疼痛。北京协和医院于1994年引入患者自控镇痛技术,并于2004年成立了急性疼痛服务工作组,以麻醉医生为指导、手术室疼痛专科护士为基础,联合实施基于患者自控镇痛的全流程、规范化管理,并不断改进和创新工作方法,为术后疼痛管理的发展奠定了坚实基础。本文从临床工作重点、护理管理经验、疼痛治疗理念的推广与传播、新形势下急性疼痛服务模式的发展等方面对该项工作进行系统回顾与总结,以期为全面加强患者诊疗过程中的疼痛管理、提升患者围术期镇痛服务满意度提供有价值的参考。

术前新型冠状病毒感染患者慢性术后疼痛发生率及其危险因素分析:一项双向队列研究

目的探究术前新型冠状病毒感染(corona virus disease 2019,COVID⁃19)患者慢性术后疼痛(chronic postsurgical pain,CPSP)发生现况,并进一步分析CPSP的危险因素。方法本研究为一项双向队列研究,研究对象来源于一项已完成随访的前瞻性队列研究。回顾性纳入2022年12月1日—2023年2月28日北京协和医院术前合并COVID⁃19且接受手术治疗患者的临床资料,并前瞻性对入组患者随访至术后6个月,主要结局指标为CPSP。采用多因素Logistic回归模型分析COVID⁃19相关暴露指标与CPSP的相关性。结果共入选符合纳入与排除标准的手术患者4117例,术前均合并COVID⁃19。其中急性期轻症4002例,重症62例,危重症53例。术后6个月时伴有长新冠综合征1298例(31.53%),CPSP发生率为5.59%(95%CI:4.88%~6.28%)。多因素Logistic回归分析校正年龄、性别、合并症、麻醉方法、手术种类等混杂因素后发现,急性期危重症COVID⁃19(aOR=3.35,95%CI:1.48~7.62,P<0.001)、有术后长新冠综合征(aOR=2.50,95%CI:1.90~3.29,P<0.001)与CPSP相关。结论本研究首次明确急性期危重症及术后存在长新冠综合征与术前COVID⁃19患者CPSP具有相关性。

麻醉科住院医师职业倦怠现状调查与研究

目的采用调查问卷收集国内麻醉科住院医师的职业倦怠现状,分析影响职业倦怠的相关因素。方法选择全国218家医院的麻醉专科共2651名在职在岗的麻醉科住院医师为研究对象。通过问卷星设计和发放电子问卷,收集人口统计学特征、职业相关特征、心理弹性评分(康纳-戴维森复原力量表)。采用职业倦怠量表(MBI-HSS)对医师职业倦怠情况进行评估。对发生职业倦怠和非职业倦怠的医师进行组间比较,并采用多因素Logistic回归分析医师职业倦怠的危险因素。结果本次问卷有效回收1990份,回收率77.7%。住院医师职业倦怠发生率为53.4%(1063/1990)。与未发生职业倦怠的住院医师比较,职业倦怠的医师女性比例、三级医院比例、未婚比例、遇到有挑战的病例频率、参与值班和有科研任务比例明显升高,每周工作时间明显延长(P<0.05)。多元Logistic回归分析结果显示,女性(OR=1.58,95%CI 1.28~1.97,P<0.01)、工作时间延长(OR=1.62,95%CI 1.45~1.81,P<0.01)、遇到有挑战的病例频率延长(OR=1.11,95%CI 1.11~1.40,P<0.01)是职业倦怠的危险因素,心理弹性评分升高是职业倦怠的保护因素(OR=0.86,95%CI 0.84~0.88,P<0.01)。结论麻醉科住院医师职业倦怠发生率偏高,应重点关注并针对提升心理弹性且设计切实可行的预防规范措施,保证住院医师群体的身心健康。

胰腺癌相关疼痛的诊疗现状

疼痛是胰腺癌患者最常见的症状之一。胰腺癌相关疼痛来源多样、机制复杂,严重影响患者生活质量,并对预后造成不良影响,有效的疼痛管理可延长胰腺癌患者的生存期。由于胰腺癌相关疼痛的发病机制尚未阐明,仅部分疼痛管理可基于机制,而大部分疼痛的管理则需凭借医师经验。本文从胰腺癌相关疼痛的病理生理机制及治疗策略两方面进行论述,以期为胰腺癌临床镇痛实践提供参考。

术中肋间神经阻滞与术前超声引导下椎旁阻滞对胸腔镜肺部手术病人术后并发症的影响分析

目的 比较术中肋间神经阻滞(ICNB)和术前超声引导椎旁神经阻滞(US-PVB)对胸腔镜肺部手术病人术后并发症的影响。方法 2019年1月~2020年12月接受全麻下胸腔镜肺手术的病人240例,根据麻醉方法不同将其分为术中ICNB组(202例)和术前US-PVB组(38例)。比较两组术后总体并发症、术后肺部并发症、术后心脏并发症、术后脑部并发症、其他并发症的发生率,术中芬太尼用量、麻醉后监测治疗室(PACU)补救镇痛、术后口服吗啡当量(OME)、围术期OME、术后带引流管时间、术后ICU停留时间及术后住院时间。采用单变量与多变量回归分析不同镇痛方法对术后并发症的影响。结果 ICNB组与US-PVB组术后总体并发症发生率比较差异无统计学上意义(P>0.05)。单变量分析显示,ICNB组(16.3%)与US-PVB组(13.2%)术后总体并发症发生率比较,差异无统计学意义(OR=0.642,95%CI 0.239~1.786;P=0.404)。多变量Logistic回归分析也未发现两组间的差异(OR=0.843,95%CI 0.299~2.377;P=0.746)。次要结局指标方面,多变量线性回归分析显示,两组术后肺部并发症、术后心脏并发症、其他并发症、术中芬太尼用量、术后OME、围手术期OME、术后带引流管时间、术后ICU停留时间及术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 未发现术中ICNB与术前US-PVB在术后并发症方面存在差异。

平行药物系统:基于大语言模型和三类人的框架与方法

近年来,随着物联网、大语言模型、多模态交互等新一代人工智能技术的迅猛发展,传统的药物研发、生产加工等过程面临着智能化转型的挑战。为此,以平行智能为理念,基于ACP方法和大语言模型提出了虚实交互的平行药物系统,并将三类人(数字人、机器人和生物人)的概念引入系统中,详细阐述了该系统的理论框架与构建方法。平行药物系统涵盖医药产业的全流程,药物研发阶段考虑了药物发现、实验室研究、临床试验等过程;药物生产加工阶段考虑了制药工厂运行、系统分析预测等方面;药物医疗保健阶段考虑了个性化用药咨询、增强现实用药指导、隐私安全等内容。平行药物系统打造了一个数字化的“药物空间”,旨在建立药物系统的新范式,推动智能化药物的革命。

手术患者接受患者自控静脉镇痛期间发生术后恶心呕吐的危险因素分析

目的分析手术患者接受患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)期间发生术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)的危险因素。方法本研究为回顾性队列研究,纳入2023年7月1日—10月31日在北京协和医院接受外科手术且术后接受PCIA的患者。通过电子病历系统获取患者的一般资料、既往史、手术信息、术中用药信息、术后镇痛随访信息。根据接受PCIA期间PONV的发生情况,将患者分为PCIA⁃PONV组和非PCIA⁃PONV组;根据是否发生术后呕吐(postoperative vomiting,POV),将其分为PCIA⁃POV组和非PCIA⁃POV组。采用多因素Logistic回归分析法筛选PCIA⁃PONV和PCIA⁃POV的危险因素。结果共纳入1373例患者,其中PCIA⁃PONV组676例,PCIA⁃PONV的发生率为49.2%;PCIA⁃POV组285例,PCIA⁃POV的发生率为20.8%。多因素Logistic回归分析显示,女性(OR=2.134,95%CI:1.590~2.865,P<0.001)、腹部手术(OR=1.655,95%CI:1.253~2.186,P<0.001)是手术患者接受PCIA期间出现PONV的危险因素,而年龄增长(OR=0.990,95%CI:0.982~0.998,P=0.019)、体质量指数增加(OR=0.961,95%CI:0.932~0.991,P=0.012)则是其保护因素;女性(OR=2.646,95%CI:1.754~3.992,P<0.001)、全麻史(OR=1.372,95%CI:1.042~1.806,P=0.024)、术中使用大剂量阿片类药物(OR=1.607,95%CI:1.206~2.142,P=0.001)是手术患者接受PCIA期间出现POV的危险因素,而术中未使用肌松拮抗剂(OR=0.393,95%CI:0.237~0.651,P<0.001)则是其保护因素。结论本研究初步揭示了手术患者接受PCIA期间发生PONV的危险因素,完善的术前评估及合理的围术期管理策略对于预防PCIA⁃PONV具有重要意义。

加速康复外科与围术期管理课程在研究生教学中的探索实践

目的 探讨多学科合作下的“加速康复外科(ERAS)与围术期管理”研究生新开课的实践与意义。方法 北京协和医院麻醉科联合临床营养科、老年医学科和6个手术相关科室以“ERAS与围术期管理”为主题开展30个学时的理论授课。研究人员通过收集调研问卷+考核ERAS病例设计的方式,分析该课程的教学效果。结果 研究人员发现参加该课程的10名研究生对术前营养及功能状态优化、术中容量和体温管理、预防术后恶心呕吐、围术期镇痛管理等ERAS相关知识的认知程度有所提高。学生对课程的满意度高,认为该课程有助于提升其临床素养。结论 “ERAS与围术期管理”研究生新开课有利于培养研究生ERAS思维和围术期临床管理能力,对今后进一步发展、探索ERAS教学实践具有一定参考价值。

围术期睡眠质量对术后疼痛的影响研究进展

术后疼痛是患者围术期管理中的常见问题,对患者术后体验、功能恢复均产生不良影响。除手术创伤外,围术期相关风险因素亦会导致术后疼痛的发生,其中围术期睡眠质量不容忽视。近年来,越来越多的研究表明,围术期睡眠质量不佳是术后疼痛的一项风险因素,且睡眠质量可直接影响患者的痛阈。因此,本文就睡眠质量的评估、围术期睡眠质量影响术后疼痛的机制及干预方式等方面展开综述,以期为提升患者围术期疼痛管理水平提供参考。

非麻醉科医师对疼痛诊疗相关继续教育的需求调查

目的 本研究拟通过问卷调查了解北京某三甲医院接受麻醉科轮转培训的非麻醉科住院医师工作中疼痛诊疗现状及继续教育需求。方法 自行设计“轮转医师疼痛诊疗培训需求”调查问卷,向第一天进入麻醉科轮转的各专科住院医师发放,自愿填写,并分析结果。结果 研究共回收108份问卷,回收率87.1%,填写对象包括外科医师45人,内科医师42人和急重症科医师21人。外科医师面临手术相关急性创伤性疼痛概率显著高于内科(P<0.001)与急重症科医师(P<0.001)。内科医师面临急慢性炎性疼痛概率显著高于外科医师(P<0.05)与急重症科医师(P<0.01)。所有专科医师均对疼痛诊疗继续教育有需求。培训形式方面,外科医师选择专科讲课(86.7%)比例最高;内科医师选择疼痛门诊见习(88.1%)比例最高;急重症医师选择疼痛治疗见习(90.5%)及专科讲课(81.0%)比例居前两位。结论 疼痛诊疗培训存在广泛需求,培训方式可根据不同专科医师的临床特点按需施教,以提高继续教育质量和可及性,促进疼痛综合管理的开展。

ProSeal、Supreme与i-gel等3种双管喉罩的临床应用比较

目的比较不同双管喉罩的临床应用情况,明确其在临床麻醉应用中的选择倾向性以及影响不同喉罩临床应用的主要因素。方法回顾分析ProSeal、Supreme与i-gel等3种双管喉罩的临床使用数量变化情况,比较Su-preme与i-gel喉罩在手术种类、患者性别与年龄等方面的差异。结果喉罩全身麻醉患者中Supreme喉罩使用量最多。喉罩用量及喉罩全麻患者占所有全麻患者的比例均呈上升趋势。使用Supreme与i-gel喉罩的女性患者显著多于男性患者(P<0.001),i-gel喉罩主要用于乳腺外科手术(P<0.001),而Supreme喉罩主要用于妇科手术(P<0.001)。Supreme喉罩与i-gel喉罩麻醉患者的平均年龄为无显著差异,但女性患者显著较男性患者年轻(P<0.001)。结论手术种类及部位是影响不同喉罩临床使用选择的主要因素。

Bougie辅助气管插管培训在模拟心肺复苏情景中的学习效果评价

目的评价探条(bougie)辅助气管插管培训在模拟心肺复苏情景中的学习效果。方法选取北京协和医院麻醉科接受住院医师规范化培训的住院医师65名。通过初筛试验者在培训当日和培训后3个月在模拟心肺复苏情境下、可视喉镜暴露下以随机顺序使用标准bougie法、预套bougie法、导丝法和无辅助法各完成一次气管插管,以首次插管成功率和插管所需的时间评价插管表现。结果在培训3个月后,住院医师使用标准bougie法的首次插管成功率与预套bougie法差异无统计学意义(P>0.05),但显著高于导丝法和无辅助法(P<0.05),且插管时间显著短于导丝法和无辅助法(P<0.05)。与培训当日相比,培训后3个月时标准bougie法与预套bougie法首次成功率未见显著下降,插管时间未见显著延长。结论住院医师在简短多模式bougie使用培训3个月后仍有理想的气管插管表现,该培训有推广价值。

利用多模式教学方法与分层级培养规划加强西藏自治区麻醉学科人才梯队建设

为了实现中组部医疗人才"组团式"援藏工作"大病不出藏"的主要目标,打造一支留得住、能力强、带不走的医疗人才队伍至为关键。北京协和医院麻醉科手术室对口援建西藏自治区人民医院手术麻醉科。从2015年8月开始,先后采取了一系列多模式教学方法。此外,通过分层培养提升了不同年资医师的临床医疗服务能力,通过管理型人才年度重点外派学习计划增强了学科的管理能力。这些教学实践为西藏自治区麻醉学科人才梯队建设奠定了坚实的基础。

右美托咪定对不同类型垂体肿瘤切除术患者血流动力学的影响

目的观察右美托咪定对不同类型垂体肿瘤切除术患者血流动力学的影响。方法回顾分析北京协和医院2013年8月至11月接受经鼻-蝶窦垂体肿瘤切除术的患者60例,分为右美托咪定组(D组)24例,对照组(C组)36例,右美托咪定组患者麻醉诱导后静脉持续泵注右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1,直至手术结束;对照组接受常规全身麻醉。进一步分析右美托咪定对垂体无功能腺瘤切除术患者血流动力学的影响。记录麻醉前(术前)、切除垂体腺瘤期间(术中)及在麻醉恢复室苏醒期(术后)的SBP、DBP和HR的最高值(max)与最低值(min);术前、术后WBC、Hb、Plt的变化;术前与术后体温,术中芬太尼用量、手术时间、苏醒时间、住院天数等。结果与C组比较,D组患者术中SBPmax,术后SBPmax、SBPmin均明显降低,HRmax明显减慢(P<0.05);垂体无功能腺瘤患者术中SBPmax,术后苏醒期SBPmax、SBPmin、DBPmax、DBPmin明显降低,HRmax明显减慢(P<0.05)。术中应用右美托咪定对生长激素腺瘤或库欣病腺瘤患者术中及术后血流动力学指标无明显影响。两组患者术中芬太尼用量、手术时间、苏醒时间、住院天数以及术前术后体温、外周血WBC、Hb与Plt等差异均无统计学意义。结论术中持续输注右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1有助于维持术中、术后苏醒期血流动力学平稳,尤其对于垂体无功能腺瘤患者更具有临床意义。

规范化术后多模式镇痛治疗对加速腹盆部手术后康复的意义

加速术后康复(ERAS)旨在通过围术期多学科联合的临床路径干预管理,改善并加速手术患者的术后康复。术后镇痛治疗是ERAS的重要组成部分之一。2012年至今,国际ERAS学会先后发布了7部关于腹盆部手术的ERAS指南,所有这些指南均指出规范化术后多模式镇痛治疗可以显著改善术后镇痛效果、加速术后康复。胸段硬膜外镇痛是腹盆部手术后镇痛治疗的基础方案。此外,多模式镇痛治疗还需要综合应用多种辅助镇痛方式和药物共同达到ERAS目的。本文主要综述这7部ERAS指南中与术后镇痛治疗相关的推荐意见,为实施规范化术后多模式镇痛治疗提供参考依据。

神经病理性疼痛相关蛋白质在双侧慢性缩窄性损伤大鼠脊髓后角的表达

目的评估双侧慢性缩窄性损伤(CCI)大鼠的疼痛行为学改变,分析鉴定双侧CCI大鼠神经病理性疼痛相关蛋白的表达情况。方法以雌性SD大鼠为研究对象,采用双侧坐骨神经松结扎法制造双侧CCI模型,电子von Frey和丙酮刺激检测机械痛阈与冷痛阈,液相色谱-质谱/质谱联用(LC-MS/MS)技术分析鉴定CCI大鼠脊髓后角神经病理性疼痛相关蛋白质的表达情况。结果双侧CCI大鼠术后第7和14天的机械痛阈和冷痛阈较假手术组与正常组大鼠显著降低(P均<0.05)。双侧CCI大鼠与假手术大鼠比较,共发现25种差异表达蛋白质,其中表达上调18种,表达下调7种。结论双侧CCI大鼠的机械痛阈与冷痛阈显著降低,发现其脊髓后角存在25种与疼痛行为学相关的蛋白质。

冠脉支架置入患者行腹腔大出血探查术中2次心肺复苏麻醉处理一例

患者，男性，47岁，体重83妇。因便血2年入院。查体：BP140／100mmHg，HR80次／分，RR18次／分；双肺呼吸音清，心脏听诊：心律齐，未闻及杂音；ECG提示胸导多个导联ST-T改变，超声心动图提示左室顺应性减低，左室收缩功能正常，左室射血分数（LVEF）74％；结肠镜及活检病理提示直肠癌。患者既往高血压10年，BP规律药物控制于130～140／90-100mmHg；冠心病6年，入院2月前外院冠脉造影提示左前降支（LAD）狭窄80％，

重组表达人载脂蛋白(a)羧基末端kringle结构域抑制新生血管

目的利用毕赤酵母重组表达人载脂蛋白(a)[Apo(a)]羧基末端kringle结构域,明确其抑制新生血管和肿瘤细胞增殖的能力。方法分别构建重组表达Apo(a)羧基末端kringleⅤ结构域(RHAKA)与kringleⅣ10型-krin-gleⅤ结构域(RHAKB)的pPICZαA质粒;转染毕赤酵母X-33分泌表达RHAKA与RHAKB,RHAKs利用His.Tag亲和层析纯化,以及反相高效液相色谱与氨基酸残基测序鉴定;明确RHAKs的糖基化及二硫键形成情况后,利用细胞增殖实验与鸡胚绒毛尿囊膜(CAM)实验检测RHAKs对新生血管和肿瘤细胞增殖的影响。结果毕赤酵母可以大量表达RHAKs,并对RHAKs进行翻译后修饰;RHAKA与RHAKB可以抑制血管内皮细胞的增殖和CAM的新生血管,但对肿瘤细胞增殖无直接的抑制作用。结论利用毕赤酵母高效重组表达人Apo(a)羧基末端kringle结构域可以显著抑制新生血管。

疼痛综合管理试点工作中麻醉学科的担当

2023年1月,国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司联合印发《疼痛综合管理试点工作方案》(以下简称“方案”)。“方案”要求试点医院通过门诊、急诊、住院等医疗全过程开展疼痛综合管理,充分缓解由疾病、医疗行为等导致的疼痛,并通过全过程疼痛评估与处置、无痛诊疗率、椎管内分娩镇痛率、术后急性疼痛患者和癌痛患者的诊疗满意度等7项指标来反映试点医院的工作开展情况和示范引领作用。