腕部内瘘吻合口旁狭窄经皮腔内血管成形术后复发的危险因素分析:一项单中心前瞻性队列研究

目的分析腕部桡动脉-头静脉内瘘(radial-cephalic arteriovenous fistula,RC-AVF)吻合口旁狭窄首次经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)后复发的危险因素。方法单中心前瞻性分析2021年1月—2022年6月在浙江中医院大学附属杭州市中医院接受PTA治疗的自体动静脉内瘘(arteriovenous fistulas,AVF)患者,收集患者的一般资料、病变特征、技术因素及辅助检查结果,使用单因素和多因素分析评估PTA后复发的危险因素。结果共纳入120例患者,114例RC-AVFs患者成功完成了首次PTA治疗,手术成功率为95.0%(114/120)。112例患者完成了随访,PTA后90、180、360、540天一期通畅率分别为:94.6%、81.3%、56.1%、33.3%;一期辅助通畅率分别为:97.3%、95.5%、85.1%、70.1%;二期通畅率分别为:100%、100%、95.7%、85.7%。COX回归分析显示球囊直径(HR=0.62,95%CI:0.43~0.89,P=0.009)是PTA手术后一期通畅率丢失的独立预测因素,ROC曲线分析AUC为0.614(95%CI:0.510~0.718,P=0.037),临界值为6.0 mm;狭窄长度(HR=1.04,95%CI:1.02~1.07,P<0.001)、狭窄数量(HR=3.73,95%CI:1.32~10.54,P=0.013)是PTA手术后一期辅助通畅率丢失的独立预测因素,狭窄长度AUC为0.686(95%CI:0.543~0.838,P=0.009),临界值为17.5 mm;狭窄数量AUC为0.685(95%CI:0.559~0.810,P=0.010),临界值为2。结论RC-AVF吻合口旁静脉狭窄首次PTA后的复发率较高,球囊直径与RC-AVF吻合口旁静脉狭窄首次PTA后再狭窄相关,使用最大直径<6 mm的球囊是手术后一期通畅率丢失的独立预测因素。长段狭窄(≥17.5 mm)和多发狭窄(≥2个)是一期辅助通畅率丢失的独立预测因素。

局部枸橼酸钠抗凝在单重血浆置换中的应用及安全性分析

目的探讨局部4%枸橼酸钠注射液在单重血浆置换抗凝中的应用,并评估该方法的安全性。方法回顾性分析2015年1月至2022年6月单重血浆置换的患者52例,根据抗凝方式分为枸橼酸组和低分子肝素组,共进行血浆置换144次。枸橼酸组抗凝方案:4%枸橼酸从膜型血浆分离器前输注,根据置换液成分进行调整,置换血浆时,枸橼酸钠流量为120 mL/h;置换白蛋白稀释液、林格注射液时,枸橼酸流量调整为140 mL/h。5%葡萄糖酸钙采用微泵外周静脉输注,根据输注总量和血浆置换时间全程匀速输注。低分子肝素组抗凝方案:根据患者体质量,在治疗前20~30 min一次性静脉注射60~80 IU/kg,治疗期间不另追加。观察两组患者行血浆置换治疗时抗凝效果及不良反应发生情况。结果枸橼酸组共进行血浆置换44次,未发生抗凝失败;低分子肝素组共进行血浆置换100次,发生5次抗凝失败,两组患者未发生明显出血、低钙血症、肌肉痉挛等并发症。枸橼酸组发生滤器血凝级别2~3级、动脉壶血凝块、静脉壶血凝块比例低于低分子肝素组(P<0.05)。枸橼酸抗凝前后比较,离子钙变化差异有统计学意义(P=0.002)。结论局部枸橼酸钠抗凝方案在血浆置换治疗中简单易行,相对传统低分子肝素,其抗凝效果更加理想、应用范围更广,且安全有效。

非切口水囊法拔除带隧道和涤纶套透析导管的临床应用

动静脉血管内瘘(AVF)是大多数血液透析患者的理想透析通路,但前提是患者有良好的血管条件且术后AVF发育成熟,因此带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)仍是大部分血管条件不佳及AVF成熟过渡阶段患者的主要透析通路^([1])。若TCC出现导管感染、功能不良等情况或AVF已成熟,则考虑拔除TCC。传统移除方法为切口法,即切开皮肤游离涤纶套后剪断拔出,此法会产生相对大的开放性创口,且需缝合,术后创面恢复时间较长。近年来非切口水囊拔管法逐渐被接受,杭州市中医院血液净化中心自2019年起采用非切口水囊法拔除TCC,现分析比较其与传统切口术式的临床应用效果,报道如下。

维持性血液透析患者前臂动静脉内瘘初级通畅率的影响因素分析

血液透析(hemodialysis,HD)是终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)患者最常选择的肾脏替代治疗方式之一^([1])。血管通路的建立和通畅对维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者至关重要^([2])。而自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula,AVF)具有感染率低、使用寿命长、并发症少、费用低等优点,是临床首选的血管通路^([3-6])。随着MHD患者透析龄的延长,AVF失功成为患者住院率增加的重要原因[7]。

下肢袢式人工血管内瘘行血液透析的临床观察

血管通路是血液净化患者赖以生存的生命线。随着血管通路技术不断发展．血液净化患者存活期明显延长，自体动静脉内瘘远远不能满足当前血管通路的需要。目前常规的人工血管内瘘选择上肢肘部进行手术，临床上有部分患者由于上肢血管耗竭，不得不寻求其他部位的人工血管手术，我院进行了一些下肢的人工血管内瘘手术，现将使用体会介绍如下。

氟康唑封管治疗血液透析隧道导管霉菌感染18例临床分析

目的探讨氟康唑针剂封管治疗血液透析隧道导管霉菌感染的临床疗效,延长导管使用期.方法对我院18例血液透析隧道导管霉菌感染患者应用氟康唑针剂(100g/L)溶液封管治疗,观察患者一般情况及导管转归.结果患者发生感染时平均插管龄为19.7个月(10～38个月),平均发热11天,培养结果以近平滑念珠菌为主,所有患者(18例)3个月后导管及血培养均为阴性.经过封管治疗后继续使用导管14例(77.8%),拔管4例(22.2%).结论氟康唑针剂封管治疗维持性血液透析患者隧道导管霉菌感染,疗效明确,可显著延长导管使用期,无明显副作用.

不同比重罗哌卡因腰麻用于剖宫产术的比较

【目的】比较等比重与重比重罗哌卡因腰麻在剖宫产术中应用的优缺点。【方法】选择ASAⅠ～Ⅱ级的拟行剖宫产患者80例。随机分为等比重组（Ⅰ组，40例）和重比重（H组，40例）。用针内针法经L2～L3穿刺行腰麻，均采用0．5％罗哌卡因2mL，注药速度相同0．2mL／s。【结果】两组的麻醉效果均满意，注药后出现明显血压下降，需用麻黄素处理的H组有15例，而Ⅰ组仅2例（P〈0．01），两组病人麻醉起效时间相近，H组达峰平面较快，且阻滞节段多，感觉阻滞平面下降2节段的时间较Ⅰ组短，伤口疼痛出现较Ⅰ组早（P〈0．05），运动阻滞消退较Ⅰ组快（P〈0．05）。【结论】等比重罗哌卡因较重比重者在剖宫产术中更优越。

活检钳用于超声介入治疗人工血管内瘘血栓闭塞的效果

慢性肾衰竭血透患者需要通畅的血管通路.自体动静脉内瘘是首选通路,其次是移植人工血管内瘘(arteriovenous vascular graft,AVG),使用中常出现血栓形成,严重者完全闭塞,导致血透困难.血栓闭塞处理相对困难,残余的血栓、狭窄会影响血流量,进而影响血管使用期限.作者应用活检钳联合超声介入治疗AVG血栓闭塞患者,取得良好效果,现报道如下.

基质金属蛋白酶-9和纤溶酶原激活物抑制物-1在动静脉内瘘血管内皮中的表达

目的:探讨基质金属蛋白酶-9(MMP-9)及纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)在动静脉内瘘血管内皮中的表达及其对动静脉内瘘功能的影响。方法:纳入20例血液透析患者的失功内瘘及16例新建内瘘,用手术剪切的方法采集血管标本。通过免疫组织化学技术,在蛋白质水平检测36例动静脉内瘘血管内皮细胞中的MMP-9和PAI-1的变化。结果:MMP-9在正常动静脉内瘘血管内皮细胞中微量表达;在失功动静脉内瘘血管内皮细胞中,MMP-9阳性表达明显增多(1.43%vs23.32%,P<0.01)。PAI-1在正常动静脉内瘘血管内皮细胞中微量表达,在失功动静脉内瘘血管内皮细胞中有少量表达(2.28%vs4.62%,P>0.05)。结论:MMP-9在闭塞动静脉内瘘血管内皮细胞中表达明显增多。PAI-1在失功动静脉内瘘血管内皮细胞中表达无明显增多。MMP-9的异常表达可能是影响血液透析患者动静脉内瘘功能的重要因素之一。

血液透析患者冠状动脉钙化情况及相关因素分析

研究表明40%~70%接受透析治疗的患者都存在心血管疾病（CVD）[1],血管钙化是维持性血液透析（MHD）患者的一个常见并发症,是导致心血管疾病发生及死亡的重要危险因素。有研究证实冠状动脉钙化（CAC）可以预测心血管疾病的发生[2]。目前已有许多方法用于评估血管钙化,其中评估的＂金标准＂是计算机断层扫描（螺旋CT或电子束CT）所提供的定量血管钙化评分[3]。

重比重与轻比重罗哌卡因单侧腰—硬联合麻醉在老年人下肢手术的应用

【目的】评价重比重与轻比重罗哌卡因单侧腰麻硬联合麻醉在老年单侧下肢手术的安全性和可行性。方法：90例单侧下肢手术的高龄患者随机分为重比重单侧腰麻组、轻比重单侧腰麻组和常规腰麻醉，每组30例，三组患者均施行腰硬联合麻醉，三组分别推注不同比重的罗哌卡因10mg。重比重组：侧卧位穿刺，患肢朝下，腰麻针缺口朝下，注药后继续侧卧10min；轻比重组：患肢朝上侧卧，腰麻针缺口朝上，注药继续侧卧10min；对照组注药后即平卧，观察三组患者的阻滞平面，运动阻滞程度，麻醉效果，麻醉前和麻醉后5min、15min、30min的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），以及并发症及不良反应等。【结果】：三组患者麻醉效果，Bromage评份比较差异无显著性（P〉0．05）；重比重、轻比重单侧腰麻组麻醉后的MAP、HR与麻醉前比较下降不显著（P〉0．05），对照组麻醉后的MAP和HR与麻醉前比较差异有显著性（P〈0．05）；而两单侧腰麻组麻醉后的MAP和HR的比较差异无显著性（P〉0．05），两单侧腰麻组麻醉后的MAP和HR与对照组比较差异有显著性（P〈0．05）；对照组的低血压、心动过缓，恶心呕吐、寒战的例数明显多于单侧腰麻组，差异有显著性（P〈0．05）。【结论】：重比重和轻比重单侧腰硬联合麻醉应用老年人单侧下肢手术，麻醉效果满意，血流动力学平稳，副作用少，安全可行。

甲状旁腺切除术和射频消融术治疗继发性甲状旁腺功能亢进的效果分析

目的:比较甲状旁腺切除术(PTX)和射频消融术(RFA)治疗继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)的效果,为临床选择合适的治疗方式提供参考。方法:选取维持性血液透析伴SHPT27例,其中行PTX18例,RFA9例。观察两组术前和术后1周、12周、24周、52周血i PTH、Ca2+、P3-、Alb、Hb、Hct等变化;比较术后症状缓解及并发症发生情况。结果:(1)术后两组i PTH均下降(P <0. 05),PTX组下降幅度大于RFA组(P <0. 05);两组血Ca2+均明显下降(P <0. 05),组间比较差异无统计学意义(P>0. 05);PTX组血磷下降(P <0. 05),RFA组术后l周、12周血磷下降(P <0. 05),术后24周出现反弹(P>0. 05),但各时间点组间比较差异均无统计学意义(P> 0. 05);术后24周PTX组血Alb较术前升高(P <0. 05)、术后52周RFA组血Alb较术前升高(P <0. 05),组间比较无差异;组内及组间各时间点Hb比较均无差异(P> 0. 05);Hct除PTX组术后12周明显上升(P <0. 05),余组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0. 05)。(2)患者骨痛、皮肤瘙痒等有不同程度缓解。术后1周低血钙发生率:RFA组77. 78%(7/9),PTX组94. 44%(17/18),组间比较差异无统计学意义(χ2=0. 682,P=0. 409)。术后声音嘶哑发生率:RFA组44. 4%(4/9),PTX组11. 11%(2/18)例,RFA组高于PTX组,组间比较有明显差异(χ2=27. 000,P=0. 000)。结论:两种治疗方式均能有效治疗维持性血液透析患者难治性SHPT,首选PTX,如不能实施PTX或需再次PTX的患者,可考虑RFA。

阿魏酸哌嗪预防自体动静脉内瘘早期失功的临床研究

目的:观察自体动静脉内瘘术后服用阿魏酸哌嗪片对内瘘早期失功的预防作用。方法:前瞻性观察一组连续的990例动静脉内瘘,根据纳排标准筛选出99例自体动静脉内瘘患者,分为治疗组(阿魏酸哌嗪片)和对照组(常规干预),治疗组在对照组基础上服用阿魏酸哌嗪片4周,观察两组术后第6、12、18个月内瘘初级、辅助开通率,以及内瘘累计生存率。结果:基线数据显示治疗组内瘘失败风险较对照组更高(P<0.05),治疗组6个月内瘘初级、辅助开通率优于对照组(P<0.05),两组12、18个月初级、辅助开通率以及累计生存率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:桡动脉-头静脉自体动静脉内瘘术后服用阿魏酸哌嗪片可提高早期(6个月)初级、辅助开通率,但对远期开通率的影响目前尚不明确,阿魏酸哌嗪可能通过抗血小板、抗凝等作用预防内瘘早期失功,其具体作用机制有待进一步研究。

槌果藤对局灶节段肾小球硬化鼠模型的治疗作用及作用机制的初步探讨

目的:探讨槌果藤对局灶节段肾小球硬化大鼠模型的治疗作用及作用机制。方法:通过左肾切除并阿霉素尾静脉注射的方法建立FSGS模型。按不同灌胃给药浓度将动物分为75g/L组(A组)、150g/L组(B组)、300g/L组(C组)、600g/L组(D组),另两组分别为安慰剂对照组(E组)和假手术组(F组)。造模后4周给药,疗程4周。各组动物于治疗前后均分别测定24h尿蛋白定量、血常规、肾功能、谷丙转氨酶(ALT)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、胆固醇(TC)水平。治疗后取D、E、F组肾组织抽提总RNA,杂交高密度cDNA芯片并分析结果。结果:各槌果藤煎剂组治疗后24h尿蛋白水平均较治疗前显著下降,其中又以D组下降程度最为显著(P<0.05)。同时各治疗组治疗后血浆白蛋白均较治疗前有显著上升,血胆固醇、肌酐、尿素氮水平均较治疗前有显著降低,而各治疗组治疗前后血红蛋白、白细胞总数、血小板数和谷丙转氨酶水平均无统计学差异(P>0.05)。基因芯片检测结果显示与E组比较,D组有包括转化生长因子-β1(TGF-β1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)受体、足细胞相关蛋白(Podocin)、纤维连接蛋白等与FSGS发生发展密切相关的基因表达具有统计学差异。结论:本实验中不同浓度的槌果藤煎剂对FSGS大鼠模型均有减少尿蛋白的作用,其中以600g/L组为最强。观察期内各组均未发现骨髓抑制、肝损害等副反应。槌果藤可能通过下调TNF-α受体、EGF受体、TGF-β1、PDGF、纤维连接蛋白、肾特异性膜蛋白、足细胞相关蛋白Podocin以及ILK的基因表达,上调锌指蛋白216以及硒蛋白的表达等起到免疫调节、抗氧化、抗纤维化作用,其确切作用机制需要进一步研究。

老年血液透析患者的临床特征分析

目的探讨老年维持性血液透析患者的临床特征。方法选择1993年3月～2010年5月间在杭州市中医院肾内科进行维持性血液透析治疗的167例老年血液透析患者（≥60岁）和同期140例非老年维持性血液透析患者，对比分析两组的病因、营养指标、透析效果、临床转归等。结果继发性肾脏疾病在老年组发病率增加。两组患者间总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、钙（Ca）、甲状旁腺激素（PTH）、铁蛋白（Fer）及每月促红素用量无统计学差异（P〉0．05）。老年组透析前血浆白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（Cr）、磷（P）、舒张压、透析间期增重均低于非老年组，hsCRP水平高于非老年组P〈0．01）。两组间尿素氮清除效率（Kt／v）比无统计学差异。随访1年，老年组死亡16例，其中脑血管意外8例（50％），感染5例（31．2％），肿瘤1例（6．3％），心肌梗死1例（6．3％），高钾血症1例（6．3％）；非老年组死亡6例，其中脑出血2例（33％），感染1例（16．6％），肾癌1例（16．6％），心肌梗死1例（16．6％），高钾血症1例（16．6％）。非老年组另有5例改行肾移植，1例改行腹透。结论随着透析技术不断进步，老年透析患者透析质量改善，生存期延长，脑血管并发症和感染是主要死亡原因。

一种简化的经皮腔内溶栓术治疗人工血管内瘘血栓形成的临床研究

血栓形成是人工血管内瘘(arteriovenous graft,AVG)失功的主要原因之一,目前治疗血栓的方法主要有:(1)直接药物溶栓;(2)外科血栓清除,包括经皮腔内溶栓术和Fogarty导管取栓术等;(3)经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)。

维持性血液透析患者160例中医证型分析

目的:分析维持性血液透析患者160例的中医证型特点与相关影响因素,为进一步血液透析患者慢性并发症的中医药防治研究打下基础。方法:以统一的中医辨证分型标准对160例维持性血液透析患者进行主证与兼证的辨证分型。同时检测生化、血常规、透析充分性(KT/V)、甲状旁腺素(iPTH)和高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。对结果行统计学分析。结果:160例患者中,脾肾气虚患者和肝肾阴虚患者明显多于脾肾阳虚患者和阴阳两虚患者(P<0.05)。兼有瘀血的患者明显多于风动/风燥、水湿和湿热兼证者(P<0.01)。脾肾气虚和肝肾阴虚患者透析龄<5年的比例显著高于脾肾阳虚证和阴阳两虚证(P<0.05)。阴阳两虚证的KT/V、血红蛋白和血浆白蛋白均值均显著低于其他三证(P<0.05)。阴阳两虚和脾肾阳虚患者的iPTH和hs-CRP水平则高于脾肾气虚和肝肾阴虚患者。兼夹证中水湿证的血浆白蛋白水平低于其他三证,风动/风燥证的iPTH水平则高于另三证(P<0.05)。结论:维持性血液透析患者的中医辨证分型有其特殊性,临床须根据患者的不同特点加以四诊合参。

维持性血液透析患者血红蛋白变异与住院率、死亡率的相关性分析

目的:探讨维持性血液透析患者血红蛋白变异与住院率、死亡率的相关性。方法:回顾性分析2010年7月1日～2010年12月31日本中心门诊维持性血透患者的血红蛋白变异情况,观察随后12个月(2011年1月1日～2011年12月31日)患者的住院率、死亡率,并分析血红蛋白变异与患者预后的相关性。结果:共有175例患者符合条件纳入观察,48%患者在观察期内血红蛋白出现大幅度波动,仅有18.9%患者血红蛋白稳定在目标值之内。血红蛋白持续低于目标值和在目标值以下小波动是患者住院率升高的危险因素[OR值3.479,95%CL(1.192～10.152)和OR值4.029,95%CL(1.286～12.624)],高变异与住院率、死亡率增加无显著相关性(均P>0.05)。结论:血红蛋白高变异可能并不是预测血透患者住院率、死亡率的危险因素,相反,血红蛋白持续低于目标值以及在目标值以下小波动与血透患者住院率、死亡率增高显著相关。

维持性血液透析患者透析间期体重增加的影响因素分析及护理对策

了解维持性血液透析患者透析间期体重增加的变化规律，以提高透析护理质量。对72例维持性血液透析患者透析间期体重增加情况进行统计，透析间期体重增加大于干体重5％有11例，小于干体重3％有15例，在3％～5％有46例。家庭支持度不够、患者的负性情绪、饮食和饮水不当是透析间期体重增加过多的主要原因；体重增加过少与患者的年龄、残余尿量有关。实施规范化管理、个体化教育指导能帮助患者合理控制透析间期体重的增加。