脑积水分流术后感染的预防及治疗

目的：探讨脑积水行脑室一腹腔引流术后感染的治疗及预防。方法：本次研究选择本院及外院转入的2008年1月至2011年1月行脑积水分流术后感染的患者16例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组16例患者感染症状在治疗后均明显改善，痊愈出院，行半年-3年随访，3例感染为严重的患者有效控制了感染，但有认识障碍、癫痫和精神运动性阻滞症状遗留。结论：严格执行脑积水分流术中的无菌操作、对术后感染积极预防和治疗，提高了手术的成功率及患者的生命质量。

特重型颅脑创伤患者预后不良影响因素分析

目的探究特重型颅脑创伤患者预后不良的影响因素。方法共纳入2012年1月至2017年6月联勤保障部队第九○九医院暨厦门大学附属东南医院收治的133例特重型颅脑创伤[Glasgow昏迷量表(GCS)评分3~5分]患者,均行开颅血肿清除术以及标准大骨瓣减压术、超大骨瓣减压术及二者联合内减压术,术后6个月采用Glasgow预后分级(GOS)评价预后,采用单因素和多因素Logistic回归分析筛查特重型颅脑创伤患者预后不良影响因素。结果共133例患者根据术后6个月GOS评分分为预后良好组(GOS评分≥4分,12例)和预后不良组(GOS评分<4分,121例),预后不良组术前双侧瞳孔散大比例(P=0.000)、术中低血压比例(P=0.002)、入院时和术后颅内压(P=0.031,0.000)、术后高糖高渗状态比例(P=0.001)高于预后良好组,单纯硬膜外血肿(P=0.003)、术前钻孔引流后和术后瞳孔回缩(P=0.011,0.002)比例低于预后良好组,两组手术方式(P=0.000)和术后继发外伤性脑梗死比例(P=0.000)差异亦有统计学意义。Logistic回归分析显示,双侧瞳孔散大(OR=1.779,95%CI:1.698~4.531;P=0.004),术后高颅压(OR=12.629,95%CI:2.313~68.949;P=0.007)和术后继发外伤性脑梗死体积>75 ml(OR=2.147,95%CI:1.894~5.156;P=0.009)是特重型颅脑创伤患者预后不良的危险因素,单纯硬膜外血肿是预后良好的保护因素(OR=0.172,95%CI:0.032~0.915;P=0.002)。结论单纯以GCS评分预测特重型颅脑创伤患者预后并不可靠。特重型颅脑创伤患者术前双侧瞳孔散大、术后持续颅内高压、术后继发外伤性大面积脑梗死预示预后不良,而单纯硬膜外血肿则预示预后较好。

急性硬膜外血肿清除术后继发大面积脑梗塞的多因素Logistic成因分析

目的探讨急性硬膜外血肿致脑疝患者出现大面积脑梗塞、脑水肿的相关危险因素,为决定是否行去/扩大骨瓣减压术提供临床参考。方法对176例急性硬膜外血肿致脑疝行开颅清除硬膜外血肿/去骨瓣减压术患者的临床资料进行回顾性研究,就术后因继发大面积脑梗塞/脑水肿以至于需再次手术减压的潜在危险因素行多因素Logistic回归分析。结果 32例患者术后继发大面积脑梗塞、脑水肿。统计表明出血部位优势比(odds ratio,OR)为16.48(P=0.003)、术前休克OR为13.78(P=0.002)、脑疝程度OR为7.08(P=0.004)、血肿量OR为7.04(P=0.001)、术前脑疝时间OR为6.41(P<0.001)、Glasgow Coma Score(GCS)OR为0.35(P<0.053)与之显著相关,而年龄、中线结构偏移程度、血钠、血糖、术中低血压与之无明显相关。结论颞部血肿、术前休克时间超过30 min、双侧瞳孔散大、血肿量>100 ml、术前脑疝时间>90 min以及较低的GCS评分是硬膜外血肿致脑疝患者继发大面积脑梗塞/脑水肿的高危因素。

小骨窗及常规骨瓣清除硬膜外血肿的前瞻性随机对照研究

共95例急性硬膜外血肿并早期脑疝形成患者随机行小骨窗(44例)或常规去骨瓣(51例)血肿清除术。结果显示,小骨窗组患者手术时间短(P=0.000),术中出血量(P=0.000)和输血量(P=0.031)少;而两组术后残留血肿量(P=0.141)、清醒时间(P=0.201)、大面积脑缺血(P=0.865)和脑水肿(P=0.879)发生率,以及术后6个月时Glasgow预后分级(P=0.603)差异均无统计学意义。表明小骨窗血肿清除术可有效清除血肿并解除脑疝,其手术效果及预后与常规去骨瓣减压血肿清除术无明显差异,且具有手术时间短、术中出血量和输血量显著减少等优点。

急性硬膜外血肿血肿量对颅骨切开术骨瓣设计的要求

目的初步探讨无需行去骨瓣减压术的急性幕上硬膜外血肿行开颅血肿清除术应选择的骨瓣大小。方法共191例急性幕上硬膜外血肿患者分别采取3 cm小骨窗(67例)、5 cm小骨窗(61例)和常规骨瓣(63例)开颅血肿清除术,记录手术时间、术中出血量、血肿清除范围、残留血肿量和术后中线移位、环池结构。结果 191例患者中血肿最大径≤8 cm 47例、>8~10 cm 106例和>10 cm 38例。血肿最大径≤8 cm时,与常规骨瓣组相比,3 cm小骨窗组血肿清除范围小(t=-3.370,P=0.002)、手术时间短(t=-14.469,P=0.000)、术中出血量少(t=-9.310,P=0.000);与3 cm小骨窗组相比,5 cm小骨窗组血肿清除范围大(t=-2.331,P=0.026)。血肿最大径>8~10 cm时,与常规骨瓣组相比,5 cm小骨窗组血肿清除范围小(t=-4.248,P=0.002)、残留血肿量少(t=-2.083,P=0.041)、手术时间短(t=-10.715,P=0.000)、术中出血量少(t=-10.828,P=0.000)。血肿最大径>10 cm时,与常规骨瓣组相比,5 cm小骨窗组血肿清除范围小(t=-3.125,P=0.003)、手术时间短(t=-2.948,P=0.006),但残留血肿量增加(t=3.478,P=0.001)。Spearman秩相关分析显示,骨窗缘可操作视角与骨窗大小(rs=0.330,P=0.000)和血肿最大径(rs=0.177,P=0.003)呈正相关,与血肿厚度呈负相关(rs=-0.678,P=0.000)。结论在有效清除血肿并取得满意影像学和临床康复前提下,为达微创手术效果,急性幕上硬膜外血肿最大径≤8 cm时,血肿量≤50 ml者可选择3 cm小骨窗、>50 ml者可选择5 cm小骨窗;血肿最大径>8~10 cm时,可选择5 cm小骨窗;血肿最大径>10 cm时,可选择常规骨瓣(骨瓣长径≥6 cm)。

小骨窗开颅清除急性硬膜外血肿

目的 比较两种微创技术对急性硬膜外血肿的疗效。方法 将128例需手术而不必去骨瓣减压的急性硬膜外血肿患者分为两组:A组55例,采用直切口小骨窗开颅清除血肿;B组73例,采用"∩"皮瓣骨窗常规开颅清除血肿。对两组患者手术时间、术中出血量、术中输血量、术后血肿残留量及术后6个月GOS进行比较。结果 A组手术时间[(72±6)min]较B组[(114±42)min]显著缩短(P<0.01);A组术中出血量[(189±32)ml]较B组[(344±52)ml]明显减少(P<0.01);A组术中输血量[(70±40)ml]较B组[(180±60)ml]亦显著减少(P<0.01);A组术后血肿残留量[(8±2)ml]较B组[(5±2)ml]明显多(P<0.05);伤后6个月GOS评分A、B组分别为(4.95±0.23)分和(4.93±0.25)分,两组相较无明显差异(P>0.05)。结论 直切口小骨窗清除硬膜外血肿,能达到常规手术清除血肿的预后效果,但其手术时间、术中出血量、输血量却显著下降。

小骨窗开颅治疗非进展性跨窦硬膜外血肿

目的比较跨窦小骨窗颅骨切开术(小骨窗手术)与幕上-幕下联合颅骨切开术(常规手术)清除非进展性跨窦硬膜外血肿的手术效果。方法共67例非进展性跨窦硬膜外血肿患者分别采用两种手术方式清除血肿,比较两组患者术后窦旁血肿残留量、颅内压变化、静脉窦通畅情况、住院时间,以及术后6个月时Glasgow预后分级(GOS)评分。结果与常规手术组相比,小骨窗手术组患者术后窦旁血肿残留量[(1.40±1.60)ml对(3.50±2.10)ml,P=0.000]和住院时间[(13.40±5.70)d对(17.30±7.00)d,P=0.015]减少,术后颅内压[1 d:(164.40±33.30)mm H2O对(198.60±49.30)mm H2O,P=0.002;3 d:(185.90±47.80)mm H2O对(226.30±81.60)mm H2O,P=0.017;7 d:(154.70±52.50)mm H2O对(198.30±84.20)mm H2O,P=0.014]降低,术后静脉窦通畅率提高(87.50%对65.70%,P=0.037)。两组患者术后6个月GOS评分差异无统计学意义(Z=-0.114,P=0.909)。结论跨窦小骨窗颅骨切开术可有效清除非进展性跨窦硬膜外血肿,尤其是窦旁血肿清除较彻底,可有效解除静脉窦受压、改善静脉窦回流障碍、降低颅内压,是清除非进展性跨窦硬膜外血肿的可靠术式。

开放额窦治疗前颅底粉碎骨折术后反复局部感染并窦道形成

目的探讨前颅底粉碎骨折术后引发的反复局部感染并窦道形成的治疗方法。方法回顾性分析16例前颅底开放性粉碎骨折后引发的反复局部感染并窦道形成患者的临床资料，均在鼻内镜下开放额窦处理。结果16例患者均治愈。术后随访3～18个月无复发。结论开放额窦、重建额窦开口通畅引流是治疗前颅底开放性粉碎骨折术后引发的反复局部感染并窦道形成的关键。

内镜手术治疗高血压脑出血合并脑疝患者的疗效和安全性探讨

目的研究采用神经内镜手术清除高血压脑出血合并脑疝患者的颅内血肿同时保留骨瓣的疗效和安全性。方法回顾性分析该科2015年1月-2017年6月行手术治疗的高血压脑出血合并一侧瞳孔散大的患者,共计54例。排除双侧瞳孔散大,术前行床边CT血管造影(CTA)排除合并动脉瘤、动静畸形和烟雾病等。其中神经内镜手术组23例,开颅手术组31例。比较两组病例的手术时间、术中出血量、血肿清除率,术后再出血、脑梗死和死亡的发生率。术后3个月行格拉斯哥预后评分(GOS)。结果神经内镜治疗组在手术时间、术中出血量上均优于开颅组,两组间差异有统计学意义;而两组间血肿清除率、术后再出血和脑梗死的发生率差异无统计学意义。尽管术后3个月GOS评分总体上内镜组与开颅组无显著差异,但内镜组植物生存率与重残率较开颅组有下降,而轻残率明显增加。结论神经内镜手术治疗脑出血合并脑疝患者手术安全,同时损伤小、降低了植物生存率与重残率。

重型颅脑创伤并发大面积脑梗死的成因分析

目的探讨外伤性大面积脑梗死的形成原因及易发因素。方法对40例重型颅脑损伤患者临床资料进行回顾性研究,就梗死血管内外的可能因素,如血管外机械压迫因素(脑疝形成),血管内血流因素(休克、术中低血压、血渗透压、血钠、血糖以及年龄)进行Logistic回归分析。结果有27例患者伤后出现大面积脑梗死,与脑疝形成血管外持续压迫及血管内因素(休克以及术中低血压)关系密切,而与渗透压、血钠、血糖、年龄相关度不高。结论严重颅脑伤后并发大面积脑梗死形成是梗死血管内外多种因素共同作用的结果,与脑疝形成后的机械压迫作用以及休克、低血压后血容量、脑灌注不足的关系密切。

双侧侧脑室持续冲洗引流治疗颅内感染

目的探讨双侧锥颅侧脑室前角穿刺冲洗引流术治疗严重颅内感染的治疗方法及疗效。方法对23例严重颅内感染的患者,采用锥颅双侧侧脑室前角穿刺,生理盐水持续24h冲洗、引流,并间断经脑室内引流管注射抗生素治疗颅内感染。结果23例颅内感染患者侧脑室置管时间为14～30d。22例病例脑脊液常规、生化检验均于治疗后8d恢复正常均治愈;1例因严重金黄色葡萄球菌感染,形成致命的脑室炎,治疗无效死亡。

外伤性硬膜下积液258例临床分析

目的探讨外伤性硬膜下积液的有效治疗方法。方法回顾分析258例外伤性硬膜下积液的分型及处理方法,比较各种术式疗效。结果163例消退型及稳定型者经保守治疗而愈。95例行手术治疗,其中21例演变型患者经锥颅穿刺冲洗引流治疗而愈,7例直接经脑室镜下小骨窗手术治疗而愈,67例行锥颅置管引流。67例行锥颅置管引流者中,效果良好39例(58.2%,39/67);14例改行开颅清除包膜使包膜腔与蛛网膜下腔交通,9例(64.2%,9/14)治愈,5例好转;9例改行积液腔-腹腔分流术,6例(66.7%,6/9)治愈,1例术后因分流过度出现薄层硬膜下血肿,经保守治疗后治愈,2例术后1个月内出现分流管堵塞;5例改行脑室镜下小骨窗手术治疗而愈。结论外伤性硬膜下积液大部分病例可通过保守治疗治愈;对需手术治疗者,首选脑室镜下小骨窗手术清除硬膜下积液。

重型颅脑损伤患者超早期良肢位摆放对偏瘫肢体的影响

目的探讨超早期良肢位摆放在重型颅脑损伤偏瘫患者早期康复中的作用。方法选择2008年9月至2010年9月收治的重型颅脑损伤肢体偏瘫患者95例,按数字表法随机分为治疗组及对照组2组,均采用常规治疗及护理,治疗组在此基础上入院当天即进行早期患侧良肢位摆放。结果治疗6周后,治疗组肩关节半脱位、肩手综合征、足下垂、足内翻、关节挛缩发生率明显少于对照组(P<0.01)。结论早期良肢位摆放有利于降低重型颅脑损伤偏瘫后期并发症的发生。

血清CCCK-18增高与硬膜外血肿并脑疝患者术后继发大面积脑梗死的相关性分析

目的:分析血清中Caspase酶切割细胞角蛋白18的裂解产物CCCK-18与单纯硬膜外血肿并脑疝患者术后继发性脑梗死发生发展的关系,评价CCCK-18对继发性脑梗死的早期预测能力及临床决策价值。方法:回顾性分析206例单纯硬膜外血肿并脑疝患者术前血清CCCK-18浓度与术后继发性脑梗死占位体积的潜在关系。结果:术后继发脑梗死49例(23.78%),其中占位体积>20 mL 32例(15.53%)纳入大面积脑梗死组;占位体积<20 mL 17例(8.25%)纳入小面积脑梗死组,无脑梗死157例(76.21%)纳入无脑梗死组。大面积脑梗死组患者术前CCCK-18浓度显著高于小面积脑梗死组和无脑梗死组(均P<0.001)。术前血清CCCK-18水平与继发性脑梗死的占位体积呈线性相关(P<0.001)。受试者工作曲线分析提示术前血清CCCK-18水平对术后继发性大面积脑梗死的曲线下面积为0.814(P<0.001),以241 U/L为预测界值的准确度达到83.50%。多因素logistic回归分析表明,CCCK-18>241 U/L是单纯硬膜外血肿并脑疝患者术后继发大面积脑梗死的独立危险因素(P<0.001)。术后随访6个月,术前血清CCCK-18>241 U/L患者的格拉斯哥预后量表(GOS)评分明显低于CCCK-18<241 U/L的患者(P<0.001)。结论:术前血清CCCK-18增高与单纯硬膜外血肿致脑疝患者术后继发性大面积脑梗死密切相关,可作为辅助决策此类患者去骨瓣减压手术模式并预估长期神经功能预后的生物标志物。

脑室镜辅助外科治疗外伤性慢性硬膜下积液

目的寻求一种有效的治疗外伤性慢性硬膜下积液的手术方式。方法外伤性慢性硬膜下积液7例,均采用经脑室镜辅助小骨窗开颅手术清除。结果7例全部治愈。病例随访6月～3年,无1例积液复发。结论脑室镜辅助小骨窗开颅手术清除外伤性硬膜下积液效果好,值得推广。

粉碎性颅骨骨折合并硬膜外血肿的手术处理

目的探讨粉碎性颅骨骨折合并硬膜外血肿的手术方法及其效果。方法 2010年1月至2013年12月收治粉碎性颅骨骨折合并硬膜外血肿54例,均采用可保留骨瓣的拼接技术处理。结果采取钛条链接17例、颅骨锁连结24例、脑胶粘附固定4例、钛网辅助粉碎骨折原位整复9例。出院后随访2.5~17个月,平均(4.9±3.8)个月;未发生钛钉松动、颅骨下陷或移位;所有病人GOS评分5分。结论对于合并硬膜外血肿的粉碎骨折且术后可还纳骨瓣的病例,其粉碎骨瓣均可应用多种拼接技术实行I期自体骨瓣还纳。

跨窦急性硬膜外血肿并骨折并发脑静脉窦回流障碍的分析

目的:探讨脑外伤后跨窦急性硬膜外血肿并骨折发生脑静脉窦回流障碍(CVFO)的早期诊断和治疗方法。方法:回顾性分析跨窦硬膜外血肿和/或骨折患者403例,所有患者均早期行MRV检查,部分行CTV检查。对CVFO患者给予早期静脉应用小剂量尿激酶治疗,对损伤占位效应明显且早期出现脑疝的患者,积极手术解除机械压迫。结果:跨窦硬膜外血肿并骨折131例,CVFO 107例(81.7%);单纯跨窦线形骨折242例,CVFO 100例(41.3%);跨窦凹陷骨折30例,CVFO 24例(80.0%)。跨窦硬膜外血肿并骨折与跨窦凹陷骨折患者的CVFO发生率均显著高于单纯跨窦线形骨折患者(P<0.001)。231例CVFO患者中有88例影像学随访3月,再通良好53例,好转18例,无明显改变16例,变差1例。结论:跨窦硬膜外血肿并骨折后并发CVFO的机率较高,且其风险随损伤程度而增大。早期诊断和尿激酶干预是静脉窦回流恢复通畅的关键。

脑室镜手术治疗外伤性硬膜下积液(附36例分析)

从2002年始，我们用小骨窗脑室镜手术治疗外伤性硬膜下积液36例，取得满意疗效。现总结报告如下。

跨横窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成的诊治

目的探讨跨窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成的诊疗方法。方法对近三年来临床工作中发现的9例跨窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成患者的临床资料进行回顾性分析。所有病例诊断均经MRI、MRV证实,并静脉使用尿激酶溶栓治疗,首剂20万U,每日增加5万U。最大剂量40万U。结果9例跨窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成经治疗后4例再通,5例建立侧支循环;无1例死亡,无原有血肿扩大及再出血病例。结论对临床工作中发现腰穿颅内压大于300mmH2O,跨窦骨折合并硬膜外血肿的病例,应警惕静脉窦血栓形成。

重度凹陷性粉碎性颅骨骨折Ⅰ期自体骨整复

重度凹陷性粉碎性颅骨骨折目前常采用碎骨片清除后行钛网修补的传统术式。因其具有耐热性差、对患者心理影响大等缺点，我院探索对部分患者行钛条、钛网辅助的自体骨整复，取得良好的效果。现报道如下。