基层医院急诊经导管主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣狭窄合并急性心力衰竭休克患者1例

主动脉瓣狭窄作为常见的心脏瓣膜病病情进展快、临床预后差。在合并急性心力衰竭的情况下,心脏泵血功能严重受损,可能导致心脏输出量显著减少,从而引起休克。经导管主动脉瓣置换术(TAVR)自2002年首例成功以来,已成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段。在国内,随着技术的进步和医师培训的加强,基层医院在TAVR治疗方面的能力正在增强。本病例报道1例伴有急性心力衰竭休克的重度主动脉瓣狭窄患者在基层医院接受急诊TAVR治疗。因条件限制,在不备体外循环及体外膜肺氧合支持下紧急实施了TAVR。患者术中扩张瓣膜后血压即升至105/65 mmHg,术后症状明显缓解,复查心脏彩色多普勒超声示狭窄解除,心功能明显改善。本例手术的成功为基层医院重度主动脉瓣狭窄合并心力衰竭患者行急诊TAVR治疗提供了一定的借鉴。

心力衰竭结构性介入治疗进展迅速,未来可期

心力衰竭(心衰)是各种心血管疾病发展到最后的共同结果,因病患人群数量巨大、整体预后不良而被称作是“心血管病学最后的战场”。心衰病因和发病机制较为复杂,危险因素较多,不同病因的心衰病理生理进程存在着很大差异。药物治疗一直以来都是心衰治疗的基石,以“新四联”药物为代表改变了心衰药物治疗的格局,并更新了指南建议[1]。但药物治疗总存在着调药繁琐、达标率低、依从性不佳、不良反应多的问题,尤其是射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)和射血分数轻度降低的心衰(heart failure with mildly reduced ejection fraction,HFmrEF)由于异质性很大,不同射血分数范围(左心室射血分数40%~50%、50%~60%和60%以上)患者对药物治疗的反应也各不相同,患者常常难以取得满意疗效。

精准外科理念在心脏移植围手术期管理中的应用

心脏移植是目前终末期心脏病最重要的治疗方法[1-3]。经过多年的发展,心脏移植技术日臻成熟,术后并发症发生率不断降低,远期生存率不断延长。尽管如此,心脏移植的整体疗效仍被供心保护效果有限、特殊受体移植技术困难、免疫排斥反应与其他并发症复杂多发等难题掣肘。实现准确的术前评估、合适的术中规划以及细致的术后管理是提升心脏移植质量的关键。随着诊疗技术不断进步,以术前精准评估、术中精细操作和术后加速康复为核心的“精准外科”理念逐步渗透诸多外科领域,成为外科医学发展的必然趋势[4],也正与心脏移植对围手术期各环节的严格要求不谋而合。

心肺联合移植的体外循环管理经验

目的总结心肺联合移植体外循环管理的初步经验。方法回顾性分析2014年7月至2022年12月行原位心肺联合移植术病例资料。男4例,女1例,年龄22~37岁,体重46~60 kg。诊断均为重度肺动脉高压合并心肺功能衰竭,其中3例为艾森曼格综合征。结果供体心肺冷缺血时间225~420 min。转流总时间188~323 min,主动脉阻断时间108~219 min,体外循环辅助时间71~134 min,体外循环流量2.4~3.2 L/(m2·min),平均动脉压50~80 mmHg,术中均采用改良超滤,超滤液1500~2000 ml。4例顺利撤离体外循环,1例出现停机术后止血困难及常规药物治疗不佳的循环不稳,行床边联合应用体外膜氧合(ECMO)、主动脉内球囊反搏(IABP)和连续性肾脏替代疗法辅助治疗,ECMO辅助153 h后成功撤机。最终5例患者均存活出院。结论心肺联合移植的体外循环管理具有其特殊性。患者术后出现常规药物治疗无效的呼吸循环衰竭时,应积极尽早使用IABP或ECMO等机械循环辅助联合治疗。

经导管二尖瓣置换技术难点概述

二尖瓣反流(MR)是最常见的心脏瓣膜疾病之一,经导管二尖瓣置换术(TMVR)逐步成为治疗MR的重要研究及发展方向。本文阐述了TMVR产品目前研发遇到的技术难点以及TMVR未来的发展趋势,对多款国内外TMVR产品设计特点进行比较分析,概括了TMVR产品设计开发时需要考虑的重点与难点,如锚定、瓣周漏、流出道梗阻等。最后对TMVR产品未来的市场前景进行了展望。

机械辅助循环装置的应用现状与选择

终末期心力衰竭是指在接受指南推荐的药物治疗后,仍有持续性或进行性的心力衰竭症状且心功能不全的临床综合征^([1]),尽管心脏移植是终末期心衰治疗的有效方式,但由于供体缺乏、患者自身存在禁忌证及治疗费用昂贵等诸多问题,心脏移植并不能满足所有终末期心衰患者的治疗需求,机械辅助循环装置(mechanical circulatory support,MCS)为这些患者带来了新的临时或长期治疗选择,现已成为国际及中国指南推荐的心衰标准化治疗方式之一^([2-3])。本文旨在回顾总结MCS在临床上的应用现状以及如何在临床上对MCS装置进行选择。

机械循环辅助治疗心力衰竭进展

心力衰竭已成为严重威胁人类生命健康的全球性疾病,发病率及死亡率持续上升。机械循环辅助(MCS)可有效改善患者血流动力学状态,成为目前心力衰竭患者的有效治疗手段。但机械循环辅助装置(MCSD)的选择,合适的时机和运行管理仍是目前临床工作中的难点。本文主要介绍几种常见MCSD的原理、特点,并就其适应证、应用时机和运行管理等方面加以论述。

重组人活化凝血因子Ⅶ在急性A型主动脉夹层手术中的应用研究

目的评价重组人活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)对急性A型主动脉夹层(ATAAD)手术围手术期顽固性出血的治疗效果及对术后肺部感染并发症的影响。方法收集2016年9月1日至2019年5月30日于华中科技大学同济医学院附属协和医院实施主动脉夹层手术的100例ATAAD患者的临床资料行回顾性分析。根据治疗方式的不同将患者分为rFⅦa组(65例)和对照组(35例)。对照组仅接受常规治疗,rFⅦa组接受常规治疗及rFⅦa术中静脉输注治疗。对比分析2组患者的一般资料、临床效果指标及肺部感染并发症指标。结果rFⅦa组体外循环时长长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。rFⅦa组术后24 h纵隔胸管引流量少于对照组,输注新鲜冰冻血浆量大于对照组,差异均有统计学意义[(370±161)ml比(489±267)ml、(650±355)ml比(465±347)ml](均P<0.05)。2组机械通气时长、重症监护病房停留时长、住院时长、输注浓缩红细胞量、输注血小板量差异均无统计学意义(均P>0.05)。rFⅦa组和对照组痰培养革兰阴性杆菌阳性率差异无统计学意义[43.1%(28/65)比37.1%(13/35)](P>0.05)。结论对于ATAAD患者围手术期顽固性出血,应用rFⅦa能够显著减少术后24 h引流量,但会增加体外循环时长和术后血液制品的输注,肺部感染并发症发生率与常规治疗相似。

边缘供心在心脏移植中的应用

近几十年来,心衰终末期治疗和心脏移植方面取得了前所未有的巨大进步,尽管机械循环支持技术最近有所进步,但目前情况下,心脏移植仍是终末期心脏衰竭的有效治疗方式^([1]),心脏移植为患者提供了极重要的治疗益处并改善了生活质量^([2])。1心脏移植需求现状尽管普遍认为最佳供体是心脏移植治疗效果显著的基础,但是我们必须接受一个事实:就目前而言,在扩大心脏移植数量以满足终末期心衰治疗需求和追求最佳供体以最优化心脏移植治疗效果之间存在巨大矛盾。

心脏康复中运动训练在心脏移植中的作用

心脏移植(heart transplantation,HT)是治疗终末期心脏病的最佳治疗方案^([1-2]),自从1967年心脏外科医生克里斯蒂安·尼特林·巴纳德进行第1例人体心脏移植手术以来,迄今为止,世界各地已经进行了许多成人心脏移植手术,挽救了众多生命和家庭。尽管近年来由于医疗和科技的进步,心脏移植患者的生存率持续改善^([3])。但是实际上心脏移植仍然是一项困难的手术,具有高危险性,术后并发症也难以避免,其包括早期移植物功能障碍、急性异体排斥反应和心脏异体血管病变等移植物相关并发症,以及感染、急慢性肾损伤和恶性肿瘤等非移植物相关并发症^([4])。据相关统计表明,全世界每年大约有5000例移植手术。接受心脏移植的成年患者中,中位生存期约为10.7~12.2年,1年生存率为82%,5年生存率为69%。死亡的最高发生率通常发生在移植后的前6个月内。12个月后,病死率下降到每年约3.4%^([3])。

中国儿童心脏移植现状与思考

儿童心力衰竭(heart failure,HF)给全球卫生系统带来了沉重的负担。目前儿童心力衰竭的药物治疗主要依赖成人研究作为证据,缺乏充足的儿童临床数据支撑,因而许多对成人心力衰竭有用的药物仍然不推荐用于儿童心力衰竭,心脏移植是对常规药物治疗疗效不佳的终末期HF患儿的主要选择。儿童心脏移植与成人心脏移植相比,有着其特殊的难点:供心匹配困难、手术难度大、围术期管理特殊。近年来,我国儿童心脏移植取得了较大的发展,儿童心脏移植数量逐年增长,单中心中长期存活率高于国际心肺移植学会(The International Society of Heart and Lung Transplantation,ISHLT)的报道,同时与国际相比我国儿童心脏移植也显现出自身的特点。因此,总结国内儿童心脏移植经验,将对促进我国儿童心脏移植事业发展有着重要的意义。

ECMO在儿童心脏移植中的应用

体外膜肺氧合(ECMO)可将人体内静脉血液引流至体外,在人工环境下完成红细胞氧合后再重新输入人体,在心肺功能严重不全患者中替心肺完成气体交换及全身血液灌注,在心脏移植领域也发挥着重要的作用。除心脏移植术后循环支持治疗之外,对于术前存在呼吸循环衰竭的患者也可使用ECMO延长心脏移植的等待时间,并与心脏移植手术桥接。然而,目前ECMO在儿童心脏移植中的应用,仍存在围手术期病死率较高、治疗时机难以选择等关键问题。本文就ECMO在儿童心脏移植中应用的发展历史,儿童心脏移植术前、术后ECMO的使用情况,儿童使用ECMO相关并发症,心室辅助装置(VAD)在儿童心脏移植中的应用现状进行简要综述,以期为促进ECMO在儿童心脏移植中的应用提供参考。

一期大动脉调转术的主要问题及对策

目的总结一期大动脉调转术（ASO）治疗完全性大动脉转位（TGA）存在的主要问题并探讨其应对策略。方法对2006年5月至2007年8月收治的14例患儿实施一期大动脉调转手术。患儿平均年龄（2.6±0.8）个月（0.5-14个月）;平均体重（3.85±1.30）kg（3-9kg）。室间隔完整TGA（TGA/IVS）12例,均合并房间隔缺损（ASD）,同时合并动脉导管未闭（PDA）11例;TGA合并室间隔缺损（TGA/VSD）2例,均同时合并PDA和ASD。11例合并中度肺动脉高压,3例合并重度肺动脉高压,术前均使用前列腺素E1（PGE1）。手术在全麻、中低温、低流量体外循环下完成。在主动脉、肺动脉瓣上方横断,将左右冠状动脉开口移栽至肺动脉近端。经肺动脉分叉下方,吻合肺动脉近端和升主动脉远端。用自体心包修复主动脉近端缺失部分,并在新主动脉开放后吻合主动脉近端和肺动脉远端。结果3例TGA/IVS患儿术后肺部感染,2例（分别为13个月、3个月）患儿分别于术后10h及12h突发室颤死亡。未发生与冠状动脉移植相关并发症。术前肺动脉高压患儿,特别是重度肺动脉高压,术后肺动脉压力均明显下降。12例术后顺利恢复出院。随诊3-12个月,全部患儿心功能恢复良好,无远期并发症和死亡。结论一期大动脉调转手术对于TGA有较好早期治疗效果。针对术中主要问题作出适当的手术应对措施,可以获得满意治疗效果。

小儿二尖瓣成形术

目的 总结小儿二尖瓣成形术病例 ,探讨其适应证、术式选择、手术经验和临床效果。 方法 回顾性分析我科 1998年 1月～ 2 0 0 2年 1月收治的 4 0例小于 12岁二尖瓣成形术患者的临床资料 ,二尖瓣主要病变为 :瓣叶裂2 1例 ,二尖瓣脱垂 13例 ,单纯瓣环扩大 6例 ;二尖瓣修复为二尖瓣裂隙对合 2 1例 ,腱索转移、包埋 14例 ,后瓣叶切除5例 ,前瓣叶切除 1例 ,二尖瓣环缩 19例。 36例合并其它心内畸形者同期给予矫治。 结果 成形结束注水试验满意37例 ,顺利停机 39例 ,停机后左心房压小于 12 cm H2 O(1k Pa=10 .2 cm H2 O) 33例 ,术后并发低心排血量 2例 ,死亡 1例。 结论 小儿二尖瓣成形术效果肯定 ,术者需要根据二尖瓣病理解剖及手术经验、技巧选择相应的成形方法 ,并采取有效手段进行功能评估。

聚二乙醇酸与Degrapol对肌成纤维细胞粘附、生长的影响

目的 寻找一种更加理想的人工降解材料 ,为改进人工降解材料提供理论依据。方法 比较聚二乙醇酸( PGA)与 Degrapol对肌成纤维细胞粘附、生长、繁殖及产生胶原的影响。结果 1细胞种植 2周和 6周 ,PGA组的细胞计数明显多于 Degrapol组 ( P<0 .0 1) ;2 6周 PGA组胶原含量明显高于 Degrapol组 ( P<0 .0 1) ;3 2周肌成纤维细胞粘附于 PGA上 ,分布广泛 ;6周后 PGA降解 ,胶原含量丰富。而 Degrapol则部分降解 ,胶原含量较少。结论 Degrapol作为一种新型人工降解材料 ,若用于构建组织工程心脏瓣膜 。

心肺移植术中对心肺保护的体会

目的总结室间隔缺损合并艾森门格综合征(Eisenmengersyndrome)患者施行心肺移植术的经验。方法2003年6月25日为1例先天性室间隔缺损合并艾森门格综合征患者施行心肺移植术,采用改良St.Thomas号液保护心肌和Euro-Collins液保护肺。结果术中供者心肺保护良好,术后受者血流动力学稳定,呼吸功能恢复较快,现已生存500d,生活质量良好。结论术中良好的心肺保护、术后防治并发症是提高心肺移植生存率的重要因素。

中国医师协会心血管外科医师分会第十七届年会主题报告概述

中国医师协会心血管外科医师分会第十七届年会于2022年11月25~27日以线上形式胜利召开,胡盛寿院士、刘中民教授、郑哲教授、李守军教授、朱俊明教授及董念国教授分别以《心脏瓣膜外科未来发展技术思考——来自中国人群数据的分析》、《干细胞治疗心力衰竭(心衰)临床研究实践》、《冠心病外科前沿与进展》、《先心病外科现状与发展》、《主动脉外科治疗现状与展望》及《心衰外科治疗临床实践与创新》为主题进行了报告,本文现将主要汇报内容总结如下。

泰能在心内直视手术围手术期应用的效果观察

心内直视手术围手术期应用泰能（Tienam）78例，其中一线用药37例，均全部有效；二线用药41例，有效率94．7％。全组总有效率973％。因此认为，随着常规抗生素的广泛应用及医院菌群的不断变迁，对重症心脏手术，Tienam作为预防用药具有一定的合理性。同时，对疑心脏术后感染，而三代头孢菌素无效，且血培养阳性率不高的情况下，Tienam应作为经验性治疗的首选药物。对Tienam用药过程中的时间、时限、剂量及注意事项进行了讨论。

婴幼儿心脏移植临床经验总结

目的：心脏移植已成为终末期心脏病患者的标准治疗方式，而国内婴幼儿心脏移植近年来随着脑死亡供心捐献的实施才逐步开展，因此总体数量少，经验有限。基于我院4例（<5岁）婴幼儿心脏移植的临床经验，对心脏移植在适应证、供心保护、手术技术、供受体匹配、围术期管理进行总结。

左前外侧开胸多支冠脉搭桥术的近期效果评估

目的：微创多支冠脉搭桥术（MICS）作为传统心血管手术微创化的一项技术革新受到广泛关注，但就其再血管化程度、手术难度及能否常规性开展等方面尚存争议。本研究旨在比较左前外侧开胸小切口与传统胸骨正中切口多支冠脉搭桥术的近期疗效，为MICS的广泛开展提供理论依据。