晚期关节病变合并HIV感染的青年血友病患者

一例青年男性,自幼诊断重型A型血友病,反复关节出血、泌尿道出血等,预防治疗后年出血次数有所减少,因右膝关节出血加重、严重活动障碍就诊。因合并HIV感染等多种感染,经多学科协作团队(MDT)专家共同讨论,考虑存在右膝关节置换手术指征,多学科支持下采用新型锆铌合金假体及术中导航技术完成膝关节置换,围手术期给予物理康复治疗,获得满意关节功能。同时血友病、HIV感染及抗病毒药物造成患者的骨质疏松,给予严密监测及治疗。多学科保驾年轻患者的晚期血友病性关节炎的手术治疗,并严密监测治疗骨质疏松。对该例患者的诊治体现了多学科协作在疑难罕见病诊疗过程中的重要意义。

系统性红斑狼疮合并淋巴瘤临床特征

目的探讨系统性红斑狼疮(SLE)合并恶性淋巴瘤(ML)的临床特点。方法回顾1998年1月至2012年2月北京协和医院收治的9例SLE合并ML患者的临床资料,分析其临床表现、实验室检查指标、淋巴瘤病理分型、治疗及预后。结果 SLE合并ML患者共9例,占同期SLE入院患者的0.18%;其中女性患者7例,男性患者2例;SLE平均发病年龄43.1岁(24～57岁),SLE平均确诊年龄为44.7岁(29～57岁),淋巴瘤平均确诊年龄为48.7岁(39～63岁),SLE发病到合并淋巴瘤病程均数为3.8年(1～15年)。淋巴瘤病理类型以非霍奇金淋巴瘤(NHL)为主,共7例,占77.8%(7/9),且淋巴瘤结外受累多见,共7例,占77.8%(7/9)。淋巴瘤在消化系统、呼吸系统、骨髓等部位均可发生,其中胃肠道受累3例,支气管和肺受累2例,骨髓受累2例。SLE合并ML患者中100%出现关节痛、淋巴结肿大及发热。实验室检查结果发现9例患者中6例补体减低,9例乳酸脱氢酶升高,5例红细胞沉降率(ESR)升高大于100mm/h。SLE合并ML的患者6例对化疗敏感,4例死亡,2例死因均为淋巴瘤消化道受累;2例诊断淋巴瘤放弃治疗后死亡。结论当SLE患者出现不明原因持续发热、淋巴结肿大、ESR持续大于100mm/h,乳酸脱氢酶持续偏高者需警惕SLE合并淋巴瘤的可能。当SLE合并淋巴瘤时结外受累多见,SLE合并ML多数对化疗敏感,但消化道受累时预后差。

类风湿关节炎并发淋巴瘤的临床特征

目的探讨类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）并发恶性淋巴瘤（malignant lymphoma,ML）患者的临床特点。方法回顾性分析2005年1月至2014年11月北京协和医院收治的RA并发ML患者的临床资料。结果 RA并发ML患者共11例,占同期RA住院病例的0.53%（11/2093）,其中女性7例,男性4例;RA平均确诊年龄（48.18±12.66）岁（25-67岁）;ML平均确诊年龄（65.55±8.07）岁（49-75岁）;RA确诊到诊断ML病程平均（17.36±10.03）年（2-40年）。所有淋巴瘤病理类型为非霍奇金淋巴瘤;且淋巴结结外受累多见,共6例,占54.5%（6/11）。ML可以侵犯到全身组织和器官,其中胃肠道受累1例,骨髓受累1例,皮下组织受累2例,黏膜组织受累3例。11例RA合并ML的患者中10例炎性指标明显升高（C反应蛋白/红细胞沉降率）。结论 RA并发ML比普通人群风险高,当长病程RA患者出现不明原因发热、组织肿物、淋巴结肿大,需警惕RA并发ML的可能,当RA并发ML多数对化疗敏感。

CD200/CD200R在异基因造血干细胞移植后的表达水平及意义

背景:CD200与其受体CD200R均属于免疫球蛋白超家族成员,在体内起到传递免疫信号、参与免疫稳态的维持、调节自身免疫功能紊乱以及抑制巨噬细胞系统的功能。目的:探讨CD200/CD200R在移植物抗宿主病(GVHD)中的作用。方法:将入组患者分为4组:aGVHD组、non-aGVHD组、cGVHD组及non-cGVHD组。首先应用流式细胞术测定各组CD200及CD200R在CD19+细胞、CD3+细胞及树突状(DC)细胞表面表达水平的差异,随后通过实时荧光定量PCR测定各组CD200及CD200R的mRNA表达水平的差异,最后将各研究组外周血单个核细胞与不同浓度的抗-CD200R1抗体体外共培养48 h,采用ELISA方法测定培养上清IL-10水平,以验证CD200/CD200R的功能。结果:non-aGVHD组CD19+细胞表面CD200+表达水平高于aGVHD组,低于正常对照组。non-cGVHD组CD19+细胞表面CD200+表达水平高于正常对照组及cGVHD组。aGVHD组和cGVHD组CD200的mRNA的表达水平均低于正常对照组。aGVHD组CD200的mRNA表达水平低于non-aGVHD组,cGVHD组低于non-cGVHD组。各组CD200R的mRNA表达水平未见明显差异。抗-CD200R1抗体阻断CD200/CD200R通路后,细胞培养上清中IL-10浓度随抗-CD200R1抗体浓度的增加呈下降趋势。结论:aGVHD及cGVHD患者在CD19+CD200+细胞及mRNA表达水平均明显低于未发生GVHD的患者,阻断CD200/CD200R通路后IL-10分泌水平下降,提示CD200/CD200R可能与GVHD的发生有一定的相关性。

第35例:临床表现下肢水肿、肌无力

患者女性，39岁。因“双下肢水肿1年余，四肢肌无力6个月”于2014年2月28日入院。患者于2012年10月出现双下肢水肿，伴腹胀及活动耐量下降。当地医院检查提示丙氨酸氨基转移酶（ALT）246U／L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）149U／L，肌酸激酶（CK）1731．7U／L。超声心动图提示全心扩大，弥漫性室壁运动减低．左心室射血分数21％。

血友病伴尿毒症患者的透析及透析通路问题--6例报道并文献复习

血友病伴尿毒症患者进行肾脏替代治疗以及透析通路围术期处理存在一定的困难和挑战。该文总结了北京协和医院自2000年1月1日至2023年3月31日诊治的6例此类患者的经验,均行维持性腹膜透析,其中3例行短期血液透析或连续性静脉-静脉血液滤过治疗,期间进行透析通路建立手术或操作11次,未发生严重出血或血栓事件。结合文献复习,总结此类患者相关各类透析通路的使用要点,以期为其肾脏替代治疗路径提供借鉴。

妊娠合并血小板减少诊断与治疗

血小板减少是妊娠期妇女中较常见的血液系统改变之一,可由多种病因造成,既可为妊娠期特异的表现或并发症,也可与妊娠无明确关系。尽管绝大多数为妊娠期血小板减少,程度较轻,母婴结局良好,无须特殊治疗;但少数患者可出现血小板显著减少,严重时可危及生命。文章主要介绍妊娠期血小板减少症的诊断思路,以及常见病因的诊断、鉴别诊断和治疗。

药物相关性血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征

药物相关性血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征(TTP/HUS)的发病机制主要为免疫介导或药物的直接毒性作用,不同药物引起TTP/HUS的临床表现和预后有所不同。目前有必要制订药物相关性TTP/HUS的诊断标准和治疗方案,以便及时、准确地做出诊断,并尽早给予合理治疗。

肝小静脉闭塞病

肝小静脉闭塞病(VOD)是指以肝小叶中央静脉和小叶下?静脉等小静脉分支内非血栓性阻塞所引起的疾病,临床表现为肝肿大、右上腹疼痛,黄疸和腹水[1].1953年由Hill等首次报道,当时称之为"浆液性肝病".目前本病的发病机制尚不十分清楚,可能和凝血系统激活、炎性因子、肝脏解毒作用等多因素有关.

Hyper-CVAD方案治疗侵袭性T细胞淋巴瘤的效果和安全性

目的 评价Hyper-CVAD化疗方案治疗侵袭性T细胞淋巴瘤的效果和安全性.方法 对2009年9月至2010年12月在北京协和医院接受Hyper-CVAD方案诱导化疗的34例初诊侵袭性T细胞淋巴瘤患者的疗效和不良反应等资料进行回顾性分析,并进行生存分析.结果 34例患者接受Hyper-CVAD方案诱导化疗后,28例（82.4％）有治疗反应,其中10例（29.4％）获得完全缓解（CR）;11例接受造血干细胞移植（包括1例同胞全合异基因造血干细胞移植）.中位随访时间16个月（1～82个月）,1、3年总生存（OS）率分别为70.2％、41.1％;1、3年无进展生存（PFS）率分别为49.3％、31.6％.化疗不良反应主要为骨髓抑制,18例（52.9％）发生Ⅳ级骨髓抑制;3例因严重感染死亡.Cox多因素分析显示,化疗能否达到CR是PFS的独立影响因素（HR=6.118,95％CI 1.327～28.206,P=0.020）;骨髓是否受累（HR=0.270,95％CI 0.101～0.722,P=0.009）和化疗能否达到CR（HR=6.669,95％CI 1.754～25.354,P=0.005）是OS的独立影响因素.结论 Hyper-CVAD方案诱导化疗治疗侵袭性T细胞淋巴瘤的反应率高,但有效持续时间短,远期疗效不佳,同时骨髓抑制严重,感染发生率高.缓解后行自体造血干细胞移植可能提高侵袭性T细胞淋巴瘤的疗效.

大剂量阿糖胞苷巩固治疗初治急性髓系白血病患者的疗效和安全性分析

急性髓系白血病（AML）患者的长期疗效在近20年得到了明显改善，柔红霉素（DNR）或去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷（Ara—C）（DA或IDA）方案（又称“3＋7方案”）目前已经是公认的AML的标准诱导化疗方案。

自体外周血造血干细胞移植治疗原发性轻链型淀粉样变性31例临床分析

目的探讨自体外周血造血干细胞移植（ASCT）治疗原发性轻链型淀粉样变性的疗效和安全性。方法回顾性分析2009年1月至2015年6月接受ASCT治疗的31例原发性轻链型淀粉样变性患者的临床资料、疗效、生存及转归。结果31例患者中男18例、女13例，中位年龄55（43-66）岁；20例患者为单器官受累；80.6%的患者为Mayo 1期；诊断至ASCT的中位时间为3（0.5-26）个月；粒细胞植入和血小板植入的中位时间分别为11（9-12） d和11（8-14） d；无移植相关死亡病例。在可评价疗效的27例患者中，总体血液学缓解率为85.2%（23例），其中完全缓解率和非常好的部分缓解率分别为63.0%（17例）和7.4%（2例），获得最佳血液学缓解的中位时间为4（1-21）个月。总体器官缓解率为59.2%，获得器官缓解的中位时间为8（3-18）个月。中位随访21个月，1例患者死亡，3例患者出现疾病进展，预计的3年无进展生存率和总生存率分别为92.8%和96.4%。结论ASCT对于早期原发性轻链型淀粉样变性患者是一种有效、安全的治疗手段。

37例原发中枢神经系统淋巴瘤患者的临床特征及预后分析

目的：探讨原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的临床特征、治疗方案以及预后相关因素。方法回顾性总结北京协和医院自1999年6月至2012年6月收治的37例PCNSL患者临床资料，对患者临床特征、治疗以及预后相关因素进行分析。结果全部37例PCNSL患者中位发病年龄57（17～78）岁，男女比为2.7∶1。以颅内高压和智能障碍为最常见临床表现，起病至诊断中位时间1.5（1～24）个月。肿瘤累及部位以大脑半球为主，且多灶病变更为常见。36例经治患者无进展生存（PFS）时间为18.0（95%CI 9.1～26.9）个月，总生存（OS）时间为36.0（95%CI 21.7～50.3）个月，3年累计OS率为46.9%。放化疗联合治疗与单纯化疗组PFS时间[16.0（95%CI 8.9～23.1）个月对26.0（95%CI 2.9～49.1）个月]及OS时间[36.0（95%CI 2.3～69.7）个月对29.0（95%CI 23.4～34.6）个月]比较，差异均无统计学意义（P=0.401、0.866）。结论 PCNSL预后不佳，化放疗联合并不能显著改善患者生存，其最佳治疗方案应需进一步探索。

来那度胺联合利妥昔单抗治疗复发难治B细胞非霍奇金淋巴瘤效果观察

目的评估来那度胺联合利妥昔单抗(R2方案)治疗复发难治B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)的效果和安全性.方法回顾性分析2015年1月至2017年12月于北京协和医院经多种方案治疗后复发难治B-NHL成年患者资料.患者接受R2方案治疗:来那度胺25 mg/d口服,第1天至第21天,同时在第1天予利妥昔单抗375 mg/m2静脉滴注,每28 d为1个疗程,每3个疗程后重新评估疗效;获得完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)的患者继续R2方案治疗,拟完成8个疗程治疗.主要研究终点为总有效率(ORR)(以CR+PR计算),次要研究终点为1年无进展生存(PFS)率、1年总生存(OS)率及3~4级不良反应.测量7例患者基线状态下T、B细胞亚群情况,动态观察13例治疗有效患者的T、B细胞亚群.结果共纳入49例患者,之前经过1~4种方案化疗.患者R2方案治疗3个疗程后ORR为65%(32/49). 36例(73%)患者(CR 9例、PR 22例、SD 5例)进入R2方案维持治疗.中位随访时间13个月,1年PFS率为61%,1年OS率为84%.最常见的不良事件是骨髓抑制,其中3~4级中性粒细胞减少13例(27%),3~4级血小板减少3例(6%),4级贫血2例(4%),不良反应大部分可通过延长治疗间隔时间或减少来那度胺剂量得以控制.动态观察的13例治疗有效患者T、B细胞亚群指标中,仅显示治疗后CD19+ B细胞数下降(P<0.05).结论来那度胺联合利妥昔单抗治疗复发难治B-NHL具有较高反应性,患者耐受性良好.

伴血小板减少原发性抗磷脂综合征的临床特征及相关因素分析

目的分析伴血小板减少原发性抗磷脂综合征(PAPS)的临床特征、与血小板减少相关的危险因素以及疾病复发风险。方法回顾性分析2009年至2019年间于北京协和医院住院治疗的PAPS患者,比较血小板减少(PLT<100×109/L)和血小板正常患者的临床和实验室检查结果,分析血小板减少患者的临床特征和未来症状再发风险,并应用单因素和多因素Logistic回归分析筛选血小板减少的危险因素。结果纳入127例PAPS患者,其中36例(28.3%)合并血小板减少,中位年龄38.0(28.5,51.5)岁,女性占63.9%(13/23),平均血小板计数为(58.9±27.0)×109/L。与血小板正常组(91例)相比,血小板减少组血栓及病理性妊娠发生率差异无统计学意义(P>0.05),自身免疫性溶血性贫血(19.4%对3.3%)、网状青斑(16.7%对3.3%)、慢性肾脏病变(25%对8.8%)、抗磷脂(aPL)抗体三阳性(61.1%对37.4%)发生率均显著增加(P<0.05),补体C3、C4水平显著降低(C3 0.87 g/L对1.07 g/L,C4 0.12 g/L对0.18 g/L,P值均<0.05),中位改良APS总体评分(aGAPSS)显著升高(13分对9分,P=0.037)。多因素Logistic回归分析显示,低补体血症(OR=5.032,95%CI 3.118~22.095)是发生血小板减少的危险因素。结论 PAPS患者血小板减少多为轻中度降低。低补体血症是血小板减少的危险因素。伴血小板减少的PAPS患者再发风险较高。

Hennekam综合征一例并文献复习

目的分析Hennekam综合征患者的临床特点，以提高临床医师对先天性淋巴管发育异常疾病的认识。方法报道北京协和医院及北京世纪坛医院联合诊断的国内首例Hennekam综合征，并复习相关文献。结果迄今国内尚无Hennekam综合征报道，国外共报道34例，其中男18例，女16例，年龄0-40岁，多数患者于幼年起病。特征性临床表现包括淋巴管扩张（以小肠淋巴管扩张为主）、淋巴水肿、颜面部形态异常（眼距宽、鼻梁扁平、面部平坦）及生长发育迟缓。CCBEl基因突变可能参与了该综合征的发病。本例患者除以上临床特征外，还表现为长期中一重度缺铁性贫血。淋巴管造影提示小肠、下肢淋巴管扩张及胸导管出口梗阻。经胸导管末端粘连松解＋反流支结扎术，术后贫血一度完全纠正，血白蛋白水平上升，身高增长2cm。但患者连续进食油腻饮食后再次出现贫血及严重低白蛋白血症。结论Hennekam综合征是一种罕见的、以淋巴系统发育异常为主要特征的常染色体隐性遗传病。对临床难以解释的生长发育延迟、低白蛋白血症的患者，需警惕先天性淋巴管发育异常疾病。同时应认识到消化道出血可能为小肠淋巴管扩张症的少见临床表现。

类似儿童方案治疗Ph染色体阴性青少年及年轻成人急性淋巴细胞白血病:一项单中心回顾性研究

目的探索应用类似儿童方案治疗Ph染色体阴性青少年及年轻成人急性淋巴细胞白血病(ALL)患者的疗效和安全性。方法回顾性分析2012年1月至2018年11月在北京协和医院确诊并且应用统一的类似儿童ALL方案治疗的71例15~39岁Ph染色体阴性ALL/淋巴母细胞淋巴瘤(LBL)初治患者的临床资料和生存数据。结果71例患者中,男性46例(64.8%);中位年龄为20(15~38)岁。B-ALL/LBL占69.0%(49/71)。高危ALL占ALL总数的35.5%。诱导治疗的完全缓解率为93.0%。中位随访时间为44个月。2年累积复发率为34.6%(95%CI 27.0%~42.2%)。5年无病生存(DFS)率和总生存(OS)率分别为56.3%和64.3%。完成4个疗程化疗后一线行异基因造血干细胞移植组与化疗组患者的5年OS率差异无统计学意义(P>0.05)。非高危ALL患者的预计5年DFS率和OS率分别为63.1%和73.7%,明显高于高危ALL患者的32.0%和44.4%(P值均<0.001)。不良事件主要为血流感染、真菌感染、股骨头坏死,发生率与既往报道相当。结论类似儿童ALL方案是一种对Ph染色体阴性青少年及年轻成人ALL/LBL患者较为安全和有效的治疗方案。

血液病房2010—2012年真菌培养阳性标本145例次临床分析

目的探讨血液病房送检真菌病原学阳性的住院患者真菌感染的发生、临床特点及转归情况。方法回顾性分析北京协和医院2010—2012年血液病房住院患者痰、血、拭子等各个部位标本真菌培养阳性者的临床资料,分析菌种分布、感染部位、致病真菌与定植真菌的区别。结果送检病原学的真菌检出145例次,其中酵母菌78例(53.8%),霉菌61例(42.1%)。在真菌培养阳性标本中,致病菌67例次(46.2%),其中霉菌占致病菌的85.1%;定植菌78例次(53.8%),其中酵母菌占93.6%。常见的病原检出部位依次为痰、上呼吸道、外周血,分别占77.2%、8.3%、4.1%。无菌部位阳性真菌均为致病菌,而非无菌部位中,下呼吸道致病菌检出率最高(47.3%)。在所有非无菌部位中,烟曲霉菌作为致病菌的几率要显著高于定植菌,而白色念珠菌多为定植菌(P均<0.05)。在真菌阳性的感染患者中,急性白血病占35.8%、血液肿瘤进展占32.8%。本研究中45例(67.2%)真菌感染患者经目标治疗好转,22例死亡。死亡患者中16例(72.7%)为霉菌感染。结论我院血液科住院患者真菌检出以酵母菌和曲霉菌为主,但主要致病菌是曲霉菌,主要定植菌为酵母菌。在非无菌部位中,下呼吸道致病菌检出率最高,菌种为曲霉菌多为致病菌,而酵母菌多为定植菌。真菌感染的死亡患者以曲霉菌感染为主。

60mg·m^-2·d^-1柔红霉素联合标准剂量阿糖胞苷诱导治疗≤65岁初治急性髓系白血病患者的疗效和安全性分析

目的观察60 mg·m^-2·dv-1柔红霉素（DNR）联合标准剂量阿糖胞苷（DA）方案诱导治疗≤ 65岁初治急性髓系白血病（AML）的长期疗效和安全性。方法回顾性分析116例2012年7月至2016年2月接受基于DNR 60 mg·m^-2·d^-1的DA诱导方案治疗且≤65岁初治非急性早幼粒细胞白血病的AML患者的临床资料，包括治疗后完全缓解（CR）率、总生存（OS）时间、无病生存（DFS）时间以及近期和远期的不良反应。结果116例患者中，DA方案诱导治疗1个疗程后CR 78例（67.2%），≤2个疗程CR共94例（81.0%）。第1疗程诱导治疗中仅3例（2.6%）发生早期死亡。有1例患者在诱导化疗后6个月时发现无症状性心脏射血分数减低。89例患者接受了1-4个疗程巩固治疗。在中位随访24（1-46）个月后，中位DFS时间为25个月，中位OS时间未到达。Cox多因素分析显示，遗传学危险分层是影响DFS的独立预后因素（HR=0.258, 95% CI 0.100-0.664，P=0.005），遗传学危险分层（HR=0.309, 95% CI 0.126-0.756，P=0.010）以及是否接受大于1个疗程大剂量阿糖胞苷巩固治疗（HR=0.370, 95% CI 0.179- 0.765，P=0.007）是影响OS的独立预后因素。结论含DNR 60 mg·m^-2·d^-1的DA方案诱导治疗≤65岁初治AML患者可获得较高CR率，且不良反应无明显增加。