机器人辅助腹腔镜治疗膀胱阴道瘘专家共识

膀胱阴道瘘是指膀胱与阴道之间的异常通道,多为医源性造成,手术修补是主要治疗方式。随着机器人手术技术的普及,机器人辅助腹腔镜手术治疗膀胱阴道瘘在临床上的应用越来越广泛,为更好地规范及推广该项技术,特邀请国内泌尿外科领域专家,聚焦术前评估、手术步骤与要点及术后随访,形成了本专家共识。

RMUS术治疗混合性尿失禁中尿急症、急迫性尿失禁症状的疗效观察

目的探索经阴道经耻骨后无张力尿道中段吊带(RMUS)术治疗混合性尿失禁(MUI)中尿急症、急迫性尿失禁(UUI)症状的疗效。方法回顾性分析2018年1月—2020年12月上海交通大学医学院附属仁济医院采用RMUS术治疗的44例女性MUI患者的临床资料。44例患者术前压力诱发试验、尿道抬举试验均为阳性。27例患者术前完成国际尿失禁咨询委员会女性下尿路症状长问卷(ICIQ-FLUTS-LF)调查,44例患者接受尿动力学(UDS)检查,其中9例(20.5%)出现逼尿肌过度活动(DO)。所有患者RMUS术中均通过解剖定位调整吊带张力。分析手术治疗效果和患者尿失禁改善情况。结果本研究44例患者平均年龄(58.59±9.08)岁,身体质量指数24.71±2.77。术后2年完成电话随访40例,主观治愈率为85.0%(34/40)。在27例完成ICIQ-FLUTS-LF问卷的患者中,手术前后漏尿发生率[100%(27/27)vs.18.5%(5/27)]、压力性尿失禁(SUI)发生率[100%(27/27)vs.18.5%(5/27)]、UUI发生率[70.4%(19/27)vs.29.6%(8/27)]差异均具有统计学意义(P<0.05);患者手术前后夜尿(≥1次)、尿急症、尿痛、排尿踌躇、排尿费力、排尿中断、遗尿发生率差异无统计学意义(P>0.05)。根据术前UDS检查结果进行的患者亚组分析显示,术后2年DO组和无DO组患者的主观治愈率差异有统计学意义[(55.6%(5/9)vs.93.5%(29/31),P<0.05],且两组患者术后SUI发生率[66.7%(4/6)vs.4.8%(1/21)]和UUI发生率[66.7%(4/6)vs.19.0%(4/21)]差异均有统计学意义(P<0.05),但尿急症发生率[66.7%(4/6)vs.33.3%(7/21)]差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用RMUS术治疗压力诱发试验和尿道抬举试验阳性的MUI患者有效,术后可改善患者的SUI和UUI症状,但对于尿急症无明显改善。此外,DO组患者术后2年的主观治愈率劣于无DO组。

工作台保肾手术治疗孤立肾肾癌合并肾静脉癌栓1例报告

发生于孤立肾的肾癌是保肾手术的绝对适应证[1],而当肿瘤侵犯肾静脉系统时,采取常规肾部分切除术通常难度较大,术中肾脏热缺血时间长,容易造成术后肾功能不全。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科采取“工作台”保肾手术联合自体肾移植成功治疗1例孤立肾肾癌合并肾静脉癌栓的患者,现报告如下。

膀胱大细胞淋巴瘤1例报告并文献复习

目的通过分享1例膀胱原发的间变型淋巴瘤激酶(ALK)阴性间变大细胞淋巴瘤(ALK-ALCL)患者在宁波市杭州湾医院泌尿外科和血液科的诊疗过程,提高对ALK-ALCL的认识和诊治水平。方法回顾性分析该例患者的临床资料和诊疗过程,并结合文献复习探讨该疾病的发病特点、诊治方案和预后。结果该例患者为青少年男性,以反复肉眼血尿伴右侧腰痛为首发症状,影像学检查显示膀胱肿物,经膀胱肿瘤电切术予以减瘤,同时明确病理为ALK-ALCL,经过化疗及自体造血干细胞移植后患者病情持续缓解,且复查过程中肿瘤未见复发。结论膀胱原发的ALK-ALCL十分罕见,临床上容易误诊和漏诊,本例患者成功的诊疗经验可供临床参考。

前列腺癌新辅助治疗与辅助治疗的现状及进展

前列腺癌是全球男性最常见的恶性肿瘤,其发病率在我国呈明显上升趋势且增长迅速[1]。在我国,约20%~35%的初诊患者处于高危局部进展期,即便接受根治性治疗后仍易出现肿瘤复发,尤其对于极高危局部进展性前列腺癌,术后3年内生化复发率可达到50%[2]。因此,根治性治疗联合新辅助治疗或辅助治疗成为改善局部晚期前列腺癌患者预后的重要探索方向。前列腺癌的辅助治疗是前列腺癌根治术后的补充,主要包括术区放疗和内分泌治疗,其目的在于消灭术后盆腔残留的前列腺肿瘤病灶,通过配合内分泌治疗或者放疗,来杀灭残余病灶、残余阳性淋巴结以及其他部位的微小转移灶,从而提高患者的长期生存率。目前,前列腺癌的新辅助治疗方案主要包括新辅助内分泌治疗、新辅助化疗联合内分泌治疗等,其他新辅助治疗方案,如新辅助放疗以及免疫治疗或靶向治疗等仍处于探索阶段。

转移性去势抵抗性前列腺癌免疫治疗新进展

随着医疗水平的进步,目前早期前列腺癌患者的预后较好,但晚期转移性前列腺癌患者的预后较差。免疫治疗在许多晚期肿瘤中发挥了良好的抗肿瘤作用,且具有可控的安全性,是新时代肿瘤治疗的里程碑。本文对转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)免疫治疗的新进展进行综述,介绍了目前预测免疫治疗疗效的标志物,同时针对mCRPC免疫治疗存在的难点与问题进行总结,讨论了目前mCRPC免疫治疗研究的新方向与新探索。

从美国泌尿外科专科医师培训认证体系展望中国泌尿外科培训架构

目的介绍美国泌尿外科毕业后教育及认证体系,为我国开展泌尿外科专科医师规范化培训提供借鉴。方法综合国内外文献及上海市泌尿外科专科医师规范化培训(简称专培)现状,开展中美泌尿外科专科医师培训、考核、保障以及毕业后专科执业资质认证的对照研究。结果研究显示上海市泌尿外科专科医师规范化培训在专培架构及师资建设、专培医师考核与保障、执业资质认定等方面均存在进一步提升空间。充足的师资力量、严格的理论知识培训、扎实的外科技能培训体系以及严密的评价与监督机制是提升泌尿外科专培质量的核心。结论参考国际先进的专培管理架构和培训考核方案,构建适合我国国情的泌尿外科专培管理体系,设立成熟的专业资质认证制度,将有助于建设高水平、同质化的国际一流泌尿外科专科医师梯队。

前列腺癌新辅助治疗上海专家共识

局部进展期前列腺癌的恶性程度较高,外科手术治疗存在手术切缘阳性率高、肿瘤易复发等缺点。新辅助治疗可改善局部进展期前列腺癌的不良病理结局,提高肿瘤治疗效果,并延长患者生存时间,在前列腺癌治疗中得到了广泛的应用,具有重要的临床价值。因此,在临床工作中亟须总结相关经验,针对前列腺癌患者的基线状态和疾病特点,选择合适的新辅助治疗方式,提高治疗效果并保障治疗安全。上海市医学会泌尿外科专科分会组织撰写了关于前列腺癌新辅助治疗的专家共识,供相关临床医师参考。

机器人辅助经阴道单孔腹腔镜手术修补膀胱阴道瘘的初步体会

目的探讨机器人辅助单孔腹腔镜经阴道膀胱阴道瘘修补术的应用疗效。方法回顾性分析上海仁济医院泌尿科2020年6月-2021年6月对3例高位膀胱阴道瘘患者行机器人辅助单孔腹腔镜经阴道膀胱阴道瘘修术的临床资料。结果所有患者手术均顺利完成,无中转其他手术方式。手术时间98、104、115 min;术中出血量15、20、22 mL;术后住院时间均为2 d。术后随访1月拔除导尿管,患者无出血、尿漏、感染等相关并发症。术后随访12月时均未见尿漏复发。结论机器人辅助经阴道单孔腹腔镜手术修补膀胱阴道瘘损伤小、缝合精细,可以作为治疗简单高位膀胱阴道瘘的有效治疗方法。

经腹膜外途径单孔机器人辅助根治性前列腺切除术的学习曲线分析

目的分析经腹膜外途径单孔机器人辅助根治性前列腺切除术(spRARP)的学习曲线。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院自2020年9月—2022年4月开展经腹膜外途径spRARP初始阶段收治的148例连续患者的病例资料。根据手术先后顺序将所有患者分为先手术组(50例)与后手术组(98例)。比较两组患者的年龄、BMI、术前前列腺特异性抗原(PSA)水平、前列腺体积(PV)等指标。进一步根据不同术者、患者BMI、患者PV分组,分别绘制spRARP手术时间(即机械臂操作时间)、术中估计出血量的学习曲线,并进行分析。结果所有手术均顺利完成,无中转行开放手术等情况。两组患者均未发生ClavienⅢ级及以上并发症。两组患者年龄、BMI、术前PSA水平、PV、术后Gleason评分≥8分患者占比的差异均无统计学意义(P值均>0.05),后手术组机械臂操作时间显著短于先手术组(P<0.001),两组间术中估计出血量、术后住院天数和切缘阳性率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。不同术者手术的学习曲线分析结果:术者1(完成78例手术)和术者2(完成67例手术)分别在经过30、40例手术后,机械臂操作时间的学习曲线达到平台期;随着手术例数的增加,两位术者术中估计出血量的学习曲线均呈持续下降趋势,术者2下降更为明显。针对不同BMI患者,术者手术的学习曲线分析结果:针对BMI≥25.0kg/m^(2)的患者,术者机械臂操作时间的学习曲线下降较为明显,术者经过20例手术后,学习曲线达到平台期;针对BMI<25kg/m^(2)的患者,术者机械臂操作时间下降较平缓。随着手术例数的增加,针对BMI<25kg/m^(2)的患者,术者术中估计出血量的学习曲线呈持续下降趋势,而针对BMI≥25.0kg/m^(2)的患者,术者无明确的学习曲线。针对不同PV患者,术者手术的学习曲线分析结果:针对PV≥50mL与PV<50mL患者,术者机械臂操作时间的学习曲线相似,均在约40例手术后到达平台期;随着手术例数的增加,针对PV<50mL的患者,术者术中估计出血量的学习曲线呈下降趋势,而针对PV≥50mL的患者,术者无明确的学习曲线。结论经腹膜外途径spRARP是一种安全、高效的手术方式,在30~40例患者的积累后,手术达到学习曲线的平台期,可以获得较为稳定的手术时间和术中出血量。

输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例报告

目的评价输尿管软镜结合钬激光和FREDDY激光处理不同部位肾结石的有效性,评价影响输尿管软镜碎石成功率的影响因素和手术技巧。方法回顾性分析2002年5月～2007年5月338例输尿管软镜激光碎石术。结石最大直径均<20mm。288例结石位于上盏、中盏或肾盂内,37例位于下盏,13例位于多个肾盏内。术前均行泌尿系平片(KUB)+静脉尿路造影(IVU)。放置Terumo导丝后,首先使用F8/9.8Wolf输尿管硬镜探查患侧输尿管。顺利进镜的患者放置输尿管软镜鞘并改用OlympusP3F6.9输尿管软镜。若输尿管硬镜无法顺利进镜,则在放置导丝后留置双J管,2周后行二期输尿管软镜碎石术。使用WOMU-100FREDDY激光或Lumenis钬激光碎石。术后常规留置F7双J管2周。术后第1天拔除导尿管,术后常规静脉给予广谱抗生素2天。2周后拔除双J管,4周后复查KUB或双肾CT平扫,评估结石排净率。残留结石≥4mm为有意义的结石残留。结果一次进镜成功率91.7%(310/338),余28例进镜失败者在成功留置导丝的前提下放置双J管,2周后成功进镜。329例软镜成功进镜后寻及结石(329/338,97.3%),其中306例成功碎石(306/329,93.0%),下盏结石碎石成功率78.0%(32/41),低于中上盏肾盂内结石的碎石成功率95.1%(274/288)(χ2=13.601,P=0.000)。4周后总结石排净率为87.6%(296/338),肾中上盏及肾盂内结石术后排净率为90.1%(264/293),肾下盏结石术后结石排净率为71.1%(32/45),两者差异有显著性(χ2=12.929,P=0.000)。无输尿管穿孔和出血。平均手术时间为35min(12～55min)。术后肾绞痛11例。无菌血症及急性肾功能不全。术后肉眼血尿1～2天内消失。结论输尿管软镜结合FREDDY激光或钬激光是处理<20mm肾结石的安全有效的手段。肾中上盏及肾盂内结石较肾下盏结石寻及率高,碎石成功率高,结石排净率高。一期输尿管镜进镜困难的患者可在成功留置双J管2周后二期行输尿管软镜碎石术。

术中应用利尿剂预防上尿路腔内碎石术后感染的临床研究

目的:观察和探讨术中应用利尿剂预防上尿路结石腔内碎石术后感染的临床疗效。方法:自2003年11月～2006年4月,共160例上尿路结石患者入组,随机分为利尿剂应用组(n=81)和对照组(n=79),其中行经皮肾镜治疗者62例,行输尿管硬镜治疗者71例,输尿管软镜治疗者27例。利尿剂组于解除尿路梗阻后(经皮肾镜治疗为建立经皮肾通道后;输尿管硬镜治疗为击碎结石并引流肾盂尿后;输尿管软镜治疗为置入外鞘后),静脉推注速尿20mg;对照组术中不作特殊处理。术后两组均建立通畅的尿液引流,经皮肾镜治疗术后置双J管及肾造瘘管;输尿管硬、软镜术后置双J管,同时给予同级抗生素防治感染。分别比较各种腔内碎石术后,两组中发生全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory reaction syndrome,SIRS)及脓毒败血症休克的情况。结果:利尿剂应用组和对照组术后SIRS的发生率分别为7.4(6例)和17.7(14例)。其中经皮肾镜治疗后,两组SIRS的发生率分别为6.3(2例)和16.7(5例);输尿管硬镜治疗后为8.3(3例)和20.0(7例);输尿管软镜治疗后为7.7(1例)和14.3(2例)。对照组中行经皮肾镜和输尿管硬镜碎石后,各有2例SIRS患者发展为脓毒败血症休克。结论:通过术中应用利尿剂,抑制肾小管重吸收,减少了术中灌洗致肾盂内高压而引起的细菌、细菌毒素反流和吸收,从而有效降低上尿路结石腔内碎石术后感染的发生率。

永磁直驱柔性构架转向架的动力学模型研究

永磁直驱柔性构架转向架是一种新型的地铁车辆转向架,具有结构简单、紧凑、曲线通过能力强等特点。使用Simpack软件建立了永磁直驱柔性构架转向架两种不同的动力学模型:构架集总参数的多刚体动力学模型和构架的刚柔体动力学模型。在构架集总参数模型中,将柔性构架视为两个通过多向弹簧连接的侧梁。在构架离散参数模型中,将柔性构架作为柔性体处理。仿真分析了装用永磁直驱柔性构架转向架的地铁车辆的蛇形运行临界速度、曲线通过安全性和运行平稳性。仿真结果表明:构架集总参数模型适用于优化柔性构架的刚度参数,进行脱轨安全性分析和车辆稳定性分析,而构架离散参数模型更适用于平稳性分析。

输尿管损伤后狭窄新西兰兔动物模型的构建

目的构建输尿管损伤动物模型,筛选输尿管损伤后纤维化进程中敏感的组织标志物,为进一步研究输尿管损伤后狭窄继发上尿路梗阻提供条件。方法采用双极电凝法构建输尿管损伤成年雄性新西兰兔动物模型。损伤后2周获取患侧输尿管组织及对侧正常输尿管组织,观察狭窄段的大体形态,并行苏木精-伊红(H-E)染色观察狭窄段纤维化程度。应用实时定量反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)技术,检测内皮生长因子(EGF)、转化生长因子(TGF)-β、角化生长因子(KGF)、Ⅰ型胶原(ColⅠ)a1、ColⅠa2、Ⅲ型胶原(ColⅢ)和纤维连接蛋白(FN)在受累输尿管中的表达水平,并与对侧正常输尿管组织对比,寻找较敏感的纤维化指标。结果动物模型构建成功。动物模型构建过程中,狭窄侧输尿管组织中EGF、TGF-β、FN、ColⅠa1及ColⅠa2水平均显著高于正常侧输尿管组织(P值分别<0.05、0.01)。结论双极电凝法构建输尿管损伤后狭窄新西兰兔动物模型可行。众多细胞因子中,EGF、TGF-β、ColⅠa1、ColⅠa2及FN在输尿管瘢痕形成中起重要作用,可能作为未来干预输尿管损伤后纤维化的药物靶点。

晚期前列腺癌的化疗时机

内分泌治疗问世后，前列腺癌患者的生存期得到了显著的延长。对于内分泌治疗失败后的转移性前列腺癌，目前尚缺乏有效的治疗手段。既往多种化疗药物（包括环磷酰胺、米脱葸醌等）曾被尝试应用于此类患者的治疗，但都因不能显著延长患者生存期而未被广泛应用。

翻肝技术在处理右肾巨大占位合并下腔静脉癌栓中的应用价值

目的评估以肝移植切口结合肝脏游离技巧处理右肾中上极巨大肿瘤及下腔静脉内癌栓的安全性和有效性,总结其优越性。方法 2007年5月—2011年7月间共有8例患者行肝脏游离后的右肾癌根治术,年龄32～83岁,平均年龄为(56.8±17.6)岁。肿瘤直径9.5～15.0cm,平均直径为(11.4±2.5)cm。磁共振成像(MRI)评估癌栓所处静脉水平后,采用MayoClinic的五级分类法进行腔静脉内癌栓分级。合并腹膜后及肾门旁淋巴结转移3例;合并0级癌栓2例,合并Ⅱ级癌栓2例,合并Ⅲ级癌栓1例。术中采用背驮式肝移植技巧游离翻转肝脏,尝试应用Pringle技术短暂阻断肝脏血流以获取较清晰的手术视野,切除患肾后取尽下腔静脉内癌栓并重建下腔静脉。手术当天及术后第1天,所有患者入外科重症监护病房,监测术后患者肝、肾功能情况。结果 3例合并下腔静脉内癌栓的患者均成功取尽癌栓,重建下腔静脉。术中见患者的癌栓范围与MRI提示的癌栓范围相符。所有患者术中失血量200～900mL,平均术中失血量为(387.5±299.7)mL;0级癌栓患者术中失血量为300、200mL,Ⅱ级癌栓患者为400、500mL,Ⅲ级癌栓患者为900mL。所有患者手术时间为137～309min,平均手术时间为(210.1±67.0)min;其中Ⅰ级癌栓患者手术时间为212、137min,Ⅱ级癌栓患者为249、278min,Ⅲ级癌栓患者为309min。所有患者术中及术后均未发生严重并发症。患者术后第1天血清肌酐水平86～113μmol/L,平均为(99.3±8.7)μmol/L;丙氨酸转氨酶水平为22～35U/L,平均为(29.3±5.1)U/L;天冬氨酸转氨酶为14～38U/L,平均为(24.1±8.1)U/L。应用Pringle技术暂时阻断肝脏血流后无1例患者产生肝功能损害。结论翻肝技术可充分显露右侧腔静脉-膈肌角,暴露其间的肿瘤侧支血管、膈下血管、肝后下腔静脉及因肿瘤压迫而向上推移的右肾上腺,适用于右肾巨大占位和下腔静脉内Ⅰ～Ⅲ级癌栓的根治性切除。与此同时,放弃传统的胸腹联合切口而使用单纯经腹途径,可降低麻醉风险,减小手术创伤,同时也可避免术后留置胸腔闭式引流,为术后患者的护理和早期活动提供有利条件。

腹膜外回肠片膀胱前壁扩大成形术治疗膀胱挛缩的探讨(附9例报告)

目的 :介绍一种创伤性小、操作简单、效果满意的膀胱扩大手术方式。方法 :对 9例器质性或功能性膀胱挛缩患者 ,采用腹膜外回肠片膀胱前壁扩大成形术 ,并对手术后恢复时间、术后并发症及远期随访结果进行分析。结果 :所有手术患者自觉症状改善 ,术后膀胱容量、尿流率改变等方面均取得满意效果。结论 :腹膜外回肠片膀胱前壁扩大成形术在简化手术操作、减少腹腔并发症、缩短住院天数等方面具有明显优势 ,是一种治疗膀胱挛缩的有效术式。

关于如何保证临床科研的科学性与真实性的思考

临床研究旨在从临床上的问题出发,通过科学严谨的研究设计,真实可靠的试验分析,找到解决临床问题的新方案,不仅为临床工作提供了新的思路,同时也提高了临床医生对于临床问题的思维能力和分析水平。我国作为人口大国,在人种、饮食、生活习惯、生活环境等许多方面与欧美有很大的差异,但在许多疾病的诊疗上却依然照搬欧美的指南。造成这种现实情况的一个很大的原因就是国内可信并且高质量的临床研究的数量严重不足。

一氧化氮在眼科的病理、生理效应

一氧化氮（NO）是一种新发现的神经元信息物质，在体内由一氧化氮合酶（NOS）合成。NO通过升高细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）含量而参与体内各种病理、生理过程。NOS在眼部含量十分丰富，主要见于视网膜、葡萄膜、睫状突和房水流出道。本文主要综述NO与眼部炎症反应、血液循环的调节、眼压、视网膜神经元以及神经纤维的关系。