PBL联合CBL、LBL三轨教学法在重症医学教学中的应用

目的探讨以问题为基础的教学法(problem-based learning,PBL)联合以案例为基础的教学法(case-based learning,CBL)、以授课为基础的教学法(lecture-based learning,LBL)三轨教学法在重症医学教学中的应用效果,并统计学生对教学的满意度。方法选取2020年6月至2021年3月在武汉大学人民医院重症医学科实习、住培时长达1个月的学生60名,随机分为试验组和对照组,试验组采用PBL联合CBL、LBL三轨教学法,对照组采用LBL教学法,每组各30名学生。选取重症医学科4种常见疾病进行教学:急性呼吸窘迫综合征,呼吸衰竭;休克;多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS);严重水电解质酸碱平衡紊乱。课前所有学生均参与相关基础知识的测试。每周每组学生定期授课一次,1个月教学结束后,对2组学生均进行相关客观题型和病例分析的考核并发放调查问卷,以评价2组学生教学方法的教学效果与教学满意度。结果课前2组学生基础知识的评测差异无统计学意义(P>0.05),课后试验组学生理论知识的掌握程度与病例分析的能力均较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05)。调查问卷结果显示,与对照组相比,试验组学生对教学模式的满意度更高,并且试验组学生学习兴趣、自学能力、临床思维能力及团队协作能力均较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论PBL联合CBL、LBL三轨教学法应用于重症医学科的临床教学中可以取得良好的教学效果,学生临床思维及临床能力均可得到较大幅度提高,且学生的教学满意度更高。

床旁超声造影定量评价脓毒症早期急性肾损伤的肾脏微循环灌注

目的:探讨床旁超声造影技术(CEUS)对脓毒症早期急性肾损伤(AKI)患者肾脏微血管灌注变化的动态评价和临床应用价值。方法:纳入本院重症监护室收治的脓毒症患者45例,依据诊断标准分为早期AKI组(S-EAKI组,n=25)和无AKI组(S-NAKI组,n=20)。记录患者基本临床资料和生化指标检查结果,于入院当日(第0天)和第3天行床旁肾脏CEUS检查,测量肾脏大小、实质厚度、肾段动脉阻力指数(RI)、肾皮质及髓质的CEUS定量参数:达峰时间(TTP)、峰值强度(PI)及曲线下面积(AUC)。以同期在院行CEUS的无泌尿系统疾病患者为对照组(n=20),对比观察上述指标的差异。结果:肾脏常规超声结果显示,与对照组相比,脓毒症患者肾脏大小、实质厚度及RI无统计学差异;但CEUS显示S-EAKI组及S-NAKI组皮质PI、AUC与髓质AUC均显著降低(P<0.01)、皮髓质TTP显著延长(P<0.01),且S-EAKI组较S-NAKI组变化明显(P<0.01)。受试者工作特征(ROC)曲线分析皮质TTP、PI、AUC及髓质TTP预测脓毒症早期AKI的曲线下面积分别为0.71、0.78、0.75、0.74(P<0.01)。随病程时间变化,与第0天比较,S-EAKI组在第3天时皮髓质AUC降低(P<0.05),S-NAKI组造影参数显示灌注改善(P<0.05)。结论:床旁CEUS能在重症监护室有效评估脓毒症早期AKI的肾脏微循环灌注状况。

中美重症医学科专科医师规范化培训体系的差异及启示

医学是终身学习不断提高的科学,毕业后教育是医学重要的延续。近年各种公共卫生事件突发,国家层面对危重患者诊疗需求与日俱增,培养高水平重症医学科医师乃大势所趋。住院医师规范化培训(简称作住培)近年来已经逐渐完善成熟,然而专科医师规范化培训(简称专培)仍处于初步探索阶段,培训基地较少,管理及培养目标尚不明确,考核评价机制单一,且专科医师综合能力水平参差不齐。本文旨在分析中美两国重症医学科专培的差异,拟从准入制度、培训目标、培养体系、评价体系、基地管理、师资培训、临床胜任力发展等多方面提出切实可行措施,为我国重症医学科培养卓越医师提供参考。

cGAS-STING通路调控NCOA4介导的铁自噬在HT22细胞缺氧复氧损伤中的作用

目的探讨环鸟苷酸—腺苷酸合成酶(cGAS)-干扰素基因刺激蛋白(STING)通路调控核受体共激活因子4(NCOA4)介导的铁自噬在小鼠海马神经细胞(HT22)缺氧复氧损伤中的作用。方法2020年9月—2022年12月于武汉大学人民医院中心实验室进行实验。将HT22细胞系随机分为4组,对照组(Ctrl组)、缺氧复氧组(HR组)、缺氧复氧+cGAS抑制剂(RU.521)组(HR+RU组)、缺氧复氧+RU.521+NCOA4过表达组(HR+RU+NCOA4组)。HR组于无糖缺氧条件下培养6 h再复糖复氧培养24 h构建缺氧复氧模型,HR+RU组及HR+RU+NCOA4组提前给予3.0μmol/L的RU.521处理24 h后构建缺氧复氧模型,HR+RU+NCOA4组于缺氧复氧前5 d给予NCOA4慢病毒转染,对照组常规培养。免疫荧光检测各组ROS,ELISA检测CCK8、LDH、SOD、MDA及亚铁离子,Western blot检测cGAS、STING、NCOA4、LC3B和铁蛋白。结果与Ctrl组比较,HR组细胞活力CCK8、SOD降低,LDH、ROS、MDA、cGAS、STING、NCOA4、LC3B、铁蛋白、亚铁离子升高(P<0.05);与HR组比较,HR+RU组细胞活力CCK8、SOD、铁蛋白升高,LDH、ROS、MDA、cGAS、STING、NCOA4、LC3B、亚铁离子降低(P<0.05);与HR+RU组比较,HR+RU+NCOA4组细胞活力CCK8、SOD、铁蛋白降低(P<0.05),LDH、ROS、MDA、NCOA4、LC3B、亚铁离子升高(P<0.05),cGAS、STING差异无统计学意义(P>0.05)。结论缺氧复氧后HT22细胞cGAS-STING通路上调,NCOA4介导的铁自噬过度激活进而加重细胞损伤。

内镜智能分光比色放大结肠镜在早期大肠癌及其癌前病变诊断中的应用

目的探讨内镜智能分光比色(fuji intelligent chromo endoscopy,FICE)放大结肠镜在早期大肠癌及其癌前病变诊断中的应用价值。方法选择2010年1-12月在中国人民解放军第184医院行结肠镜检查发现大肠新生物及息肉样病变的患者101例,采用FICE放大结肠镜对病变进行腺管开口分型及毛细血管形态分型,同时取组织行病理组织学检查。结果 101例患者共发现大肠新生性病变152个。病理检查诊断为:非肿瘤性病变45个,肿瘤性病变107个。FICE放大结肠镜对肿瘤性病变的诊断符合率、敏感性、特异性分别为:93.4%(142/152)、85.7%(42/49)、97.1%(100/103)。结论 FICE放大结肠镜可以观察病变黏膜表层微细结构及毛细血管的形态,对大肠肿瘤性病变诊断符合率高,具有良好的临床应用价值。

内毒素急性肺损伤中p38MAPK、NF-κB与HO-1的关系

目的:探讨内毒素急性肺损伤中丝裂原活化蛋白激酶p38(p38MAPK)、核转录因子κB(NF-κB)与血红素氧合酶-1(HO-1)的相互关系。方法:健康雄性Wistar大鼠40只,随机分为5组(n=8):对照组或生理盐水组(NS组)、内毒素组(LPS组)、血红素氧合酶-1诱导剂血晶素+内毒素组(Hemin+LPS组)、血红素氧合酶-1抑制剂锌原卟啉IX+内毒素组(ZnPPIX+LPS组)、p38MAPK抑制剂SB203580+内毒素组(SB+LPS组)。气管内滴注LPS或NS6h后检测动脉血气,右肺肺泡灌洗液(BALF)中性粒细胞比、蛋白含量,右肺上叶肺组织湿/干重比;用Westernblotting检测右肺下叶p38MAPK、NF-κB蛋白的表达;用免疫组化检测右肺中叶HO-1蛋白的表达,并进行病理学观察。结果:与NS组比较,LPS组、Hemin+LPS组、SB+LPS组、ZnPPIX+LPS组肺组织湿/干重比明显增加(P<0.05),BALF中性粒细胞比、蛋白含量显著增加(P<0.05或P<0.01),动脉血PaO2、PaCO2和HCO3-显著下降(P<0.05),肺组织p38MAPK、NF-κB蛋白表达明显增高(P<0.05),HO-1强阳性表达(P<0.01或P<0.05);与LPS组比较,Hemin+LPS组、SB+LPS组肺组织湿/干重比,肺泡灌洗液中性粒细胞比、蛋白含量明显减少(P<0.05),p38MAPK、NF-κB蛋白表达显著降低(P<0.05),HO-1的表达明显升高(P<0.05),而ZnPPIX+LPS组恰好相反;Hemin+LPS组、SB+LPS组之间动脉血PaO2、PaCO2和HCO3-,BALF中性粒细胞比、蛋白含量,肺组织湿/干重比,肺组织p38MAPK/NF-κB及HO-1蛋白的表达均无显著差异(P>0.05)。ZnPPIX+LPS组肺组织损伤最重,LPS组次之,Hemin+LPS组和SB+LPS组最轻。结论:在内毒素急性肺损伤中p38MAPK/NF-κB与HO-1相互抑制,各自独立发挥作用。

参附注射液对心脏手术心肺转流期间胃肠道的影响

目的观察参附注射液(SF)对心脏手术病人心肺转流(CPB)期间胃肠道粘膜灌注、氧合及屏障功能的影响,并探讨其可能机制。方法择期心内直视手术病人30例,随机均分为SF组和对照组。SF组于切皮时静注SF0·5ml/kg,再取1·0ml/kg用生理盐水稀释成100ml,用Grasby泵以0·004ml·kg-1·min-1速度持续注入;对照组则输入等量生理盐水。分别于切皮前(S0)、主动脉开放1h(R1)、2h(R2)后测定胃粘膜pH(i-pH)、血浆二胺氧化酶(DAO)、血浆内毒素(LPS)水平。结果S0时两组病人胃i-pH及血浆DAO、LPS水平比较无显著性差异(P>0·05),R1和R2时的胃i-pH显著低于S0(P<0·01),DAO、LPS水平显著高于S0(P<0·01)。SF组R1和R2时的胃i-pH显著高于对照组(P<0·01),血浆DAO、LPS水平显著低于对照组(P<0·01),血浆DAO、LPS水平与胃i-pH显著负相关(P<0·01)。结论心脏手术病人CPB期间预防性的应用SF,可以改善胃肠粘膜灌注和氧合,减轻肠粘膜上皮细胞损伤,保护粘膜屏障功能。

参附注射液对体外循环期间胃肠灌注及氧合的影响

目的观察参附注射液(SF)对体外循环期间胃黏膜pH值(pHi)、内毒素血症及全身炎性反应的影响。方法选择临床心内直视手术患者60例,随机分为对照组和SF组,SF组于切皮时静注SF0.5mL/kg,再取1.0mL/kg从Grasby泵注入,对照组则输入等量生理盐水。分别于于切皮前(S0)、主动脉开放1h(R1)、2h(R2)后测定胃黏膜pH值(pHi)、血浆内毒素(LPS)、及白介素(IL-6)水平。结果两组R1和R2时,pHi值显著低于S(0均P<0.01)、LPS和IL-6显著高于S(0均P<0.01);SF组R1和R2时pHi值显著高于对照组(均P<0.01),LPS和IL-6显著低于对照组(均P<0.01)。结论SF通过改善体外循环期间胃肠灌注及氧合,减轻内毒素血症及全身炎性反应。

Narcotrend监测下右美托咪定在单肺通气患者中的应用效果

目的探讨Narcotrend监测下右美托咪定在单肺通气患者中的应用效果。方法选择胸腔镜下行肺叶(肺段)切除手术的患者40例,随机分为对照组和右美托咪定组,每组20例。右美托咪定组、对照组于麻醉诱导时分别开始持续输注右美托咪啶、生理盐水至单肺通气结束。术中使用Narcotrend监测麻醉深度,局部脑氧饱和度(rSO_2)监测仪监测rSO_2变化。记录两组诱导前(T0)、插管即刻(T_1)、手术切皮(T_2)、单肺通气30 min(T_3)、单肺通气60 min(T_4)、单肺通气90 min(T_5)、手术结束(T6)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及左右侧rSO_2值;比较两组苏醒所需时间、苏醒期镇静躁动评分(SAS)、麻醉维持期丙泊酚及瑞芬太尼用量。结果两组MAP、HR及右侧rSO_2在各时间点比较,差异均无统计学意义(P>0.05),但右美托咪定组的左侧rSO_2在各时间点高于对照组(P<0.05)。对照组T_1、T_2、T_5的MAP低于T0,右美托咪定组T_2、T_5的MAP低于T0(P<0.05);对照组T_4的HR低于T0,右美托咪定组T_2~T6的HR均低于T0(P<0.05);两组组内T_1~T_4、T6时点的左右侧rSO_2均高于T0(P<0.05)。MAP、HR和右侧rSO_2的分组与时间均无交互效应(P>0.05)。与对照组比较,右美托咪啶组维持麻醉期丙泊酚用量减少,SAS评分降低(P<0.05),但两组维持麻醉期瑞芬太尼用量及苏醒所需时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论在Narcotrend监测下右美托咪定对单肺通气患者的MAP、HR和右侧rSO_2的波动变化无明显影响,但可改善左侧rSO_2,并明显减少麻醉需求量以及苏醒期躁动的发生。

双歧杆菌胶囊治疗便秘型肠易激综合征的疗效

目的探讨双歧杆菌胶囊治疗便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)的疗效和安全性。方法50例便秘型IBS患者均采用双歧杆菌胶囊0.7g口服,每次2粒,每日3次,疗程为28d。观察50例患者临床症状的改善及临床疗效、不良反应等情况。结果 50例患者中,治愈8例,显效28例,有效10例,无效4例,总有效率为92.0%。50例患者治疗后腹痛发生时间、腹痛发生次数、排便时腹痛、腹胀和排便性状异常比率、排便次数异常比率评分均较治疗前明显下降(P<0.05)。在服药期间,发生腹泻1例,发热1例,经详细询问病史及行其他辅助检查后判定与服用双歧杆菌胶囊无关。结论双歧杆菌可明显地改善便秘型IBS的临床症状,且安全性高、耐受性好。

FICE放大内镜对慢性萎缩性胃炎的诊断

目的探讨内镜智能分光比色技术(fuji intelligent chromo endoscopy,FICE)结合放大内镜对慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)的诊断价值。方法回顾分析经胃镜及病理组织学检查明确诊断为慢性胃炎的398例患者的资料,行FICE放大内镜检查者178例(FICE组),普通内镜检查者220例(普通内镜组)。内镜下对患者胃黏膜进行仔细观察,同时取组织行病理组织学检查;FICE组对胃黏膜小凹形态进行分型。结果 FICE组内镜下CAG胃黏膜具有特征性改变,表现为胃小凹的增宽且分布稀疏,胃黏膜病灶区的胃小凹形态主要表现为C、D及E型。FICE组对CAG诊断的符合率、敏感度、特异性和阳性预测值、阴性预测值分别为90.4%、86.2%、93.0%、87.5%、92.1%,均明显优于普通内镜组的69.1%、37.3%、85.5%、57.1%、72.5%(P<0.05)。结论 FICE技术结合放大内镜诊断CAG敏感性、特异性和准确性都较理想,并可精确地引导活检,避免不必要的活检创伤,减轻患者的痛苦及经济负担。

参附注射液对体外循环期间胃肠道及全身炎性反应的影响

目的:观察参附注射液(SF)对体外循环心脏手术患者胃肠道及全身炎性反应的影响,并初步探讨其作用机制。方法:择期心内直视手术患者30例,随机分为对照组和SF组。SF组于切皮时静注SF0.5ml·kg-1,再取1.0ml·kg-1用0.9%氯化钠稀释成100ml,用Grasby泵以SF0.004ml·kg-1·min-1速度持续注入;对照组则用同样方法输入等容量0.9%氯化钠。分别于切皮前(S0)、主动脉开放1h(R1)、2h(R2)测定胃黏膜pH(pHi)、血浆二胺氧化酶(DAO)、血浆内毒素(LPS)、血清IL-6水平。结果:S0时两组患者胃pHi、DAO、LPS、IL-6水平比较无显著差异(P<0.05);R1和R2时,两组患者胃pHi值显著低于S0值(P<0.01),DAO、LPS及IL-6水平显著高于S0值(P<0.01),SF组pHi值显著高于对照组(P<0.01),DAO、LPS及IL-6水平则显著低于对照组(P<0.01)。血浆DAO、LPS及IL-6水平与pHi呈显著相关(P<0.01),血浆LPS和IL-6水平呈显著正相关(P<0.01)。结论:SF对心脏手术体外循环期间患者胃肠道具有保护作用,并可抑制全身炎性反应。其机制可能与SF可改善胃肠道黏膜的灌注和氧合、保护肠黏膜细胞结构和功能、阻止内毒素移位及炎性介质释放有关。

血透患者永久性中心静脉置管相关并发症的临床分析

目的:分析维持性血液透析患者永久性中心静脉置管的并发症及处理,探讨预防措施。方法:回顾性分析我院2003年1月～2009年12月维持性血液透析患者168例,留置永久性中心静脉导管置管82例次,其中有11例患者重复置管(2～3)次。右颈内静脉置管134例,左颈内静脉置管4例,锁骨下静脉置管13例,股静脉置管31例。结果:导管留置时间:平均留置时间(14士12)月,其中颈内静脉(4～36)月,平均16月;锁骨下静脉(3～25)月,平均11月;股静脉(2～7)月,平均4月。导管置管时相关的并发症主要为:局部血肿17例(9.0%)、渗血21例(12%)和导管功能障碍3例(1.6%)。导管留置过程中的主要并发症为导管通路功能障碍和感染,本组导管通路功能障碍13例(7.0%),其中血栓形成8例、隧道段打折2例,导管外鞘形成1例,血管狭窄1例。10例导管通路功能障碍经调整导管、尿激酶溶栓或手术修复,得到纠正,余3例拔管后重新进行穿刺置管。本组有15例患者发生局部感染(8.0%),给予消毒换药,管周皮肤涂察百多帮软膏后好转。结论:永久性中心静脉留置导管可作为血液透析患者较为理想的血管通路,但仍应熟练掌握操作技术,重点防治置管期间局部巨大血肿和渗血以及导管留置期间血栓形成和局部感染。

内镜下治疗消化道息肉316例

目的总结内镜下治疗消化道息肉临床经验。方法收集2010年1月-2011年6月我院316例消化道息肉患者(548枚息肉)资料,分析热活检钳、圈套器、氩离子凝固术等不同治疗方法切除息肉成功率及并发症。结果 548枚消化道息肉均成功切除,采用热活检钳切除107枚,圈套器切除362枚,氩离子凝固术切除79枚,术后无1例穿孔,并发迟发性出血1例。结论内镜下治疗消化道息肉治疗效果肯定,安全性高,并发症少。

老年患者全麻非心脏手术后短期认知功能障碍29例临床分析

目的探讨老年患者全麻非心脏手术后认知功能障碍(POCD)发病相关因素及防治措施。方法分析发生术后认知功能障碍的29例全麻非心脏手术老年患者(65岁以上),ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。年龄(78.4±13.8)岁,65～70岁7例,70～75岁10例,75岁以上12例。体重(58.4±18.2)kg。术前大部分有焦虑情绪,但无POCD。普外科手术4例、泌尿外科手术5例、普胸外科手术9例、骨外科手术8例、妇科手术3例。术前用药为苯巴比妥钠0.1、东莨菪碱0.03mg/kg,全麻诱导采用咪唑安定、异丙酚、芬太尼、维库溴铵;维持采用静吸复合,异丙酚、维库溴铵靶控输注、辅吸异氟醚。结果患者症状出现在术后3d内,21例持续到术后7d,表现为精神错乱、人格改变等。症状以夜间为重。确诊POCD后,立即进行积极治疗。19例给予安定或咪唑安定5～15mg分次静注有效,7例用咪唑安定无效,改用异丙酚静脉持续泵注1～2mg/(kg.h)。其余10例密切观察病情,未行药物治疗。至出院,全组无一例有严重的精神系统后遗症。结论POCD是老年患者术后常见的并发症,围术期必须进行积极的预防和治疗。

ICU中中心静脉置管术的临床应用

加强治疗病房（intensive care unit，ICU）收治对象为来自各临床科室的危重患者，病情急，救治工作强度大，良好的静脉通路是危重患者生命支持必不可少的条件。中心静脉置管术不仅可以建立一个有效而稳固的快速补液、输血及输注各种抢救药物的静脉通道，也可以协助进行血流动力学监测。近年来中心静脉置管术已成为ICU中必不可少的抢救手段之一。现将中心静脉置管术的穿刺方法、临床应用、临床并发症及预防措施等总结如下。

艾迪莎对溃疡性结肠炎患者血清IL-8的影响

目的探讨艾迪莎对溃疡性结肠炎(UC)患者血清白介素8(IL8)的调节作用及作用机制。方法60例UC患者随机分为两组:A组30例和B组30例。A组采用艾迪莎治疗,B组采用柳氮磺胺吡啶治疗。采用双抗体夹心法ELISA法测定两组患者治疗前后和30例健康志愿者血清IL8的水平。结果A组显效率为80.0%(24/30),B组显效率为53.3%(16/30),两组比较,有显著性差异(P<0.05)。A组治疗后血清IL8水平与对照组比较无显著性差异(P>0.05),B组治疗后血清IL8水平仍高于对照组(P<0.05)。结论艾迪莎治疗UC疗效显著,能够下调IL8的表达及生成,可能是其治疗UC的作用机制之一。

非酮症高渗性糖尿病昏迷的水化治疗(附23例报告)

目的 探讨非酮症高渗性糖尿病昏迷的水化疗法。方法 8年来我们对23例非酮症高渗性糖尿病昏迷患者采用了水化治疗方法,在常规内科治疗方法的基础上同时口服或胃管灌注温开水进行消化道补液治疗。结果 采用水化治疗12小时后,血糖、血钠及血浆渗透压即开始下降,24小时后明显下降。除3例死于严重的多系统器官功能衰竭外,其余均治愈。结论 水化治疗方法简单、安全、有效。