重型脑损伤后脑氧代谢的变化及意义

目的探讨重型脑损伤后脑氧代谢的变化规律及其意义。方法对符合入选标准的45例重型脑损伤患者在手术后进行生命体征监测和格拉斯哥昏迷评分（GCS），监测颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP），颈内静脉血气和桡动脉血气，计算颈内静脉氧饱和度（SjvO2）、脑氧摄取（CEO2）和动-静脉氧含量差（AVDO2）。根据不同ICP、CPP和GCS进行分组，同时选择10例无颅脑病变的非急性患者作为对照组。结果患者组伤后1dSjvO2下降，CEO2和AVDO2升高，伤后2～4d，SjvO2升高，CEO2和AVDO2下降，与对照组相比差异均有显著性（P均〈0．05）。伤后2～4d，ICP轻、中度升高组SjvO2升高，CEO2和AVDO2下降；同样，CPP轻、中度降低组SjvO2升高，CEO2和AVDO2下降；ICP重度升高组和CPP重度降低组上述指标变化较慢，与ICP轻、中度升高组或CPP轻、中度降低组比较差异均有显著性（P均〈0．05）。特重型颅脑损伤和重型颅脑损伤组相比，伤后2～5d脑氧代谢指标差异均有显著性（P均〈0．05）。ICP与SjvO2呈负相关（r=-0．8652，P〈0.01），与CEO2呈正相关（r=0．4172，P〈0．05），与AVD02呈正相关（r=0．4771，P〈0．05）；CPP与SjvO2呈正相关（r=0．8830，P〈0．01），与CEO2呈负相关（r=0．6724，P〈0．05），与AVD02呈负相关（r=-0．8350，P〈0．01）；GCS与SjvO2呈正相关（r=0．8230，P〈0．01），与CEO2呈正相关（r=0．8010，P〈0．001），与AVDO2无相关性（r=2．6310，P=0．677）。结论重型脑损伤后24h内存在脑缺氧、缺血，伤后2～4d为脑氧合过度、脑充血；特重型颅脑损伤伤后2～5d一直存在脑缺血、缺氧，伤后2～4dICP轻、中度升高组和CPP轻、中度降低组为脑氧合过度、脑充血；ICP重度升高组和CPP重度降低组一直存在脑缺氧、缺血；影响脑氧代谢的主要因素为ICP、CPP和病情严重程度。

660例椎管内肿瘤的手术治疗

目的评价椎管内肿瘤的病理及手术治疗效果。方法回顾性分析1993年2月～2007年12月660例共676个椎管内肿瘤。肿瘤位于颈段231个,胸段202个,腰段159个,骶管内9个,16个位于颈胸段,42个位于胸腰段,17个位于腰-骶段间。共施行手术699次,其中后路经双侧椎板切除入路599次,经半椎板切除入路71次,经椎板成形术行肿瘤切除6次,经侧方入路行哑铃形肿瘤的椎管外部分切除23次。结果髓外肿瘤占76.5%(517/676),神经鞘瘤和脊膜瘤常见,全切除率92.3%(477/517)。髓内肿瘤占23.5%(159/676),以室管膜瘤和星形细胞瘤常见,全切除率67.3%(107/159)。围手术期死亡率1.7%(11/660)。出院时运动功能障碍77.8%(357/459)得以改善,感觉障碍改善率为79.2%(397/501),括约肌功能障碍改善率为72.4%(215/297),自发性疼痛93.3%(361/387)缓解或消失。582例平均随访时间5.9年(0.5～15.1年),87.8%(499/568)患者神经功能ASIA分级E级。结论椎管内肿瘤以髓外-硬膜下多见,神经鞘瘤及脊膜瘤居多。手术应在MRI影像基础上,制定出相应的微创手术治疗方案。总体椎管内肿瘤手术效果满意。

椎管内畸胎瘤的诊断和治疗

目的:总结椎管内畸胎瘤的临床特点和治疗经验。方法:1997年8月～2008年5月,我院手术治疗椎管内畸胎瘤患者20例,男9例,女11例,年龄7～54岁,平均26.5岁。下肢麻木、疼痛12例,大小便功能障碍10例,双下肢无力6例。MRI检查显示肿瘤含有低、等、高混杂信号,多数无明显强化。肿瘤位于颈段1例,其余19例均位于胸腰段脊髓圆锥附近;肿瘤位于髓内5例,硬膜下-髓内外15例。均于显微镜下行肿瘤分离切除术,清除肿瘤囊内容物,切除囊壁和肿瘤的实性部分。结果:肿瘤全切除9例,次全切除11例。术后发生脑脊液漏2例,切口感染1例,泌尿系感染2例。术前12例肢体疼痛麻木患者术后10例症状缓解或消失,2例无变化;6例运动障碍者3例术后功能改善,2例无变化,1例加重;10例大小便功能障碍者6例改善,4例无变化。病理检查20例患者均为囊性成熟性畸胎瘤。随访3个月～10年,平均4.1年,脊髓功能状态按McCormick分级标准评价,好转15例,不变4例,恶化1例。随访期间未见肿瘤复发。结论:椎管内畸胎瘤多分布于脊髓圆锥区域,良性多见,以慢性脊髓及神经压迫症状为主要表现。在显微镜下尽量全切肿瘤的囊性部分可取得满意疗效。

MRA在脑动静脉畸形急性脑出血的应用(附10例报告)

目的 探讨对脑动静脉畸形 (AVM)破裂所致脑出血的磁共振血管成像 (MRA)诊断 ,并依此为早期手术清除脑内血肿及一期AVM清除术提供依据的可行性。方法 对怀疑为脑AVM破裂出血的患者行MRA筛查 ,对其中 10例手术指征明确者以MRA结果决定手术方案 ,行急诊手术。结果 所筛查出的 10例患者均显示AVM的供血动脉及畸形团的部位、形状及与周围结构的关系 ,在手术中可依据MRA结果找到供血动脉及AVM团 ,手术行一期脑内血肿清除AVM切除术 ,手术后效果满意。结论 MRA可显示AVM主体及主要供血动脉 ,较DSA ,检查无创、快捷而且安全。它可三维旋转以观察AVM主体位置及主要供血动脉走行 ,以在短期内设计较合理的手术方案。

脊髓末端积水合并脊髓栓系综合征10例临床研究

目的总结脊髓末端积水合并脊髓栓系综合征的临床表现、影像学特点、诊断与治疗经验。方法与结果 10例脊髓末端积水合并脊髓栓系综合征患者(1例为全脊髓积水、8例为骶管内脊膜囊肿、1例合并骶部皮毛窦),临床表现为不同程度双下肢无力,尤以肢体远端显著,5例伴尿道和肛门括约肌功能障碍;5例存在与脊髓空洞平面相关的感觉障碍平面,尤以浅感觉减退为主。术前MRI显示脊髓低位、脊髓末端无圆锥结构、脊髓和终丝内异常信号。于手术显微镜下切断终丝、引流髓内积水、切除骶管内脊膜囊肿、松解脊髓栓系。手术成功率达100%,平均手术时间2.15 h、术中出血量220 ml。无一例发生手术相关并发症。术后视觉模拟评分降低,下肢肌力、尿道和肛门括约肌功能改善。术后平均随访6.10年,Mc Cormick神经功能分级均达到Ⅰ级。末次随访时复查MRI显示,脊髓圆锥结构恢复,脊髓末端上升,髓内积水消失,脊柱生理曲度未发生变化。结论脊髓末端积水合并脊髓栓系综合征临床罕见,主要表现为慢性脊髓功能障碍;MRI特征性表现为脊髓低位,圆锥结构消失,终丝和髓内呈长T1、长T2信号,囊壁无强化。于手术显微镜下切断终丝、引流髓内积水、松解脊髓栓系,效果满意。

椎管内圆锥马尾区畸胎瘤的治疗

目的总结椎管内圆锥马尾区畸胎瘤的临床特点和治疗经验。方法回顾性分析1997年8月至2017年7月手术治疗的51例椎管内圆锥马尾区畸胎瘤的临床资料。结果肿瘤的囊性部分全切除46例,次全切除加囊壁电灼5例;肿瘤实性部分全切除5例,次全切除20例,大部切除26例。51例术后病理检查均为成熟性囊性畸胎瘤。术后发生脑脊液漏3例、泌尿系感染5例,均治愈。32例疼痛中,24例术后疼痛缓解或消失,8例无变化。12例运动障碍中,7例术后肌力提高1~3级,4例无变化,1例肌力下降。7例括约肌功能障碍中,4例改善,3例无变化。51例术后随访6个月~19年,平均7.8年,随访超过5年27例。按Mc Cormick分级标准,脊髓功能好转39例,不变11例,恶化1例。随访期间,未见肿瘤复发。结论椎管内畸胎瘤多分布于脊髓圆锥马尾区,以慢性脊髓及神经压迫为表现。手术应在显微镜下,尽量全切肿瘤的囊性部分,如有囊壁残留应电灼防止复发,对肿瘤的实性部分应在避免脊髓损伤情况下,尽量切除减压,手术疗效满意。

终丝牵张型脊髓拴系综合征的MRI分型及显微手术治疗的中长期效果

目的探讨终丝牵张型脊髓拴系综合征按照MRI分型进行显微手术治疗的效果。方法回顾性分析2007年1月~2019年7月69例终丝牵张型脊髓拴系综合征的临床资料。根据MRI分为3型:Ⅰ型为单纯终丝牵张型,23例;Ⅱ型为合并骶管终丝囊肿型,32例;Ⅲ型为合并末端脊髓空洞症型,14例。术前Hoffman评分0级26例,1级24例,2级19例。Ⅰ型行单纯显微手术终丝分离并切断;Ⅱ型行终丝切断、骶管囊肿切除、脊髓拴系松解术;Ⅲ型行终丝切断、脊髓拴系松解、脊髓空洞引流、脊膜囊重建术。结果无手术并发症发生。术前疼痛44例,出院时视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)从术前的(6.37±3.50)分降到(2.10±3.72)分,其中9例疼痛消失。术前运动障碍38例,出院时肌力提高1级15例,2级7例,3级4例,4级3例,其余9例无变化。术前大小便功能障碍26例,出院后3个月随访时日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)膀胱括约肌评分从(1.36±2.21)分上升到(2.15±1.96)分。术前体位性低颅压头痛2例,出院时症状均消失。69例随访6个月~12年,平均5.1年,其中33例>5年。神经功能Hoffman分级0级47例,1级18例,2级4例。未见拴系复发。结论终丝牵张型脊髓拴系综合征根据影像学表现分为单纯终丝牵张型、合并骶管终丝囊肿型和合并末端脊髓空间症型3型,显微镜下行终丝分离切断、脊髓拴系松解及脊膜囊重建,疗效满意。

骶管终丝脊膜囊肿合并脊髓拴系综合征的诊断和治疗

目的总结骶管内终丝脊膜囊肿的临床特点、影像学特征和治疗经验。方法回顾性分析2010年7月至2014年3月显微手术及病理证实的11例骶管内终丝脊膜囊肿患者的临床资料。结果鞍区疼痛、双下肢麻木无力、大小便功能障碍为主要临床表现。MRI检查显示骶管内长T1、长T2囊性信号，囊内可见终丝信号，囊壁无强化，11例均合并脊髓低位。手术行囊壁切除，终丝切断，脊髓拴系松解。手术将囊壁全切或次切切除，术后患者鞍区疼痛消失，双下肢无力及大小便功能障碍逐渐恢复，视觉模拟疼痛评分从术前的（5．23±1．42）分降到术后的（2．03±1．32）分；运动障碍者手术后肌力提高1～2级；JOA括约肌评分从（2．10±0．98）分上升到（2．75±0．53）分。无手术并发症。随访3个月-3．8年，平均1．35年，所有患者神经功能完好，随访期间未见囊肿复发。结论骶管内终丝脊膜囊肿罕见，临床上以局部疼痛及脊髓牵拉神经功能障碍为表现。在MRI表现为囊肿内脑脊液信号，囊内可见终丝结构，脊髓圆锥低位。手术应在显微镜下剥离囊壁，切断终丝行脊髓拴系松解。

颈椎节细胞神经瘤的临床特点与手术治疗

目的:总结颈椎节细胞神经瘤的临床特点,探讨其手术治疗效果。方法:2001年6月～2007年7月我院手术治疗颈椎节细胞神经瘤患者10例,男5例,女5例,年龄28～65岁,平均45.1岁。6例以根性疼痛为主要表现,4例以肿瘤压迫平面以下肌力下降为主要表现,3例患者有与肿瘤所在水平相关的感觉障碍平面。MRI检查显示肿瘤在T1WI呈低信号、T2WI呈高信号,增强后有强化;在轴位像上肿瘤位于髓外-硬膜内外者3例,其中2例沿椎间孔呈哑铃形生长,7例肿瘤位于硬脊膜外-椎间孔内外呈哑铃形;C1～C2水平者4例,C3～C41例,C4～C51例,C5～C63例,C4～C61例。2例肿瘤主体位于髓外-硬膜下者采用常规双侧椎板切除显露,8例肿瘤主体位于椎间孔者采用患侧半椎板-小关节突切除显露,于显微镜下行肿瘤分离切除。2例哑铃形肿瘤椎管外部分较大,附加后外侧入路切除椎旁部分。结果:肿瘤全切除9例,次全切除1例。术后病理检查可见成熟或未成熟的肿瘤性节细胞散在或成束穿插于肿瘤性雪旺氏细胞间质中,肿瘤中可见正常的神经纤维呈束状排列。术后发生脑脊液漏2例,经对症处理后治愈。术前6例神经根痛患者,术后4例症状缓解或消失,2例无变化。术前4例上、下肢运动障碍者,术后3例改善,1例无变化。随访2.1～7.2年,平均4.1年,末次随访时脊髓功能状态按McCormick分级标准评价,好转8例,不变2例。随访期间1例次全切除患者术后2年肿瘤原位硬膜下复发,再次手术切除,另9例无复发。结论:颈椎节细胞神经瘤临床上以根性疼痛及感觉运动障碍为主要表现,肿瘤形态大多数为骑跨椎间孔呈哑铃形生长,肿瘤主体多位于硬膜外。手术全切除后预后良好。

胸腰段椎管内硬膜外脊膜囊肿的手术治疗

目的总结胸腰段椎管内硬膜外脊膜囊肿的治疗经验。方法回顾性分析2007年1月至2017年6月手术治疗的20例胸腰段椎管内硬膜外脊膜囊肿的临床资料。结果囊壁次全切除16例,大部分切除4例;瘘口严密缝合17例,用附近残留囊壁缝合并以肌肉及脂肪加固3例。术前腰背痛20例,术后视觉模拟疼痛量表(VAS)评分[(2.14±2.02)分]较术前[(6.17±1.07)分]明显降低(P<0.05)。术前放射性下肢痛17例,术后VAS评分[(1.97±3.15)分]较术前[(7.09±2.11)分]明显降低(P<0.05)。15例运动障碍术后远端肌力提高1~3级。8例括约肌功能障碍术后日本骨科协会评分[(2.75±1.32)分]较术前[(1.97±2.01)分]明显增高(P<0.05)。术后随访6个月~10.5年,脊髓功能状态按Mc Cormick分级标准,均达到Ⅰ级;末次随访MRI检查证实囊肿无复发,脊柱序列及曲度完好,未见脊柱不稳定。结论胸腰段椎管内长节段硬膜外脊膜囊肿以慢性进行性脊髓及马尾神经受压神经功能障碍为主要表现;手术应采取对脊柱生物力学影响最小入路,显微镜下剥离切除囊壁,修补脑脊液瘘口,疗效满意。

显微手术治疗脊髓髓内占位性病变——附23例报告

目的:探讨显微手术切除脊髓髓内占位性病变的技巧。方法:系统分析经显微手术切除的23例髓内占位性病变(髓内肿瘤21例;髓内炎症性病变2例。)患者手术经过并发症及疗效。结果:髓内肿瘤全切15例,占71.4％;次全切或大部切除6例;炎症性病变2例获全切。全组无手术死亡,术后早期神经系统状态均无恶化。随访1月—3年,神经功能改善者19例,占82.6％。结论:对于绝大多数髓内占位性病变,手术治疗是目前最根本的治疗方法,并应强调对不同病变采用相应的微创性手术技巧,而早期治疗是必要的。

成人先天性皮窦道脊髓拴系综合征的诊断和治疗

目的:总结成人先天性皮窦道(dermal sinus tract,DST)合并脊髓拴系综合征(tethered cord syndrome,TCS)的临床特点、影像学特征及手术治疗经验。方法:回顾性分析2010年9月至2019年10月经手术治疗的25例成人先天性DST合并TCS患者的临床资料。本组男10例,女15例,年龄18~48岁,平均年龄29.7岁。25例在腰骶部中线附近见皮窦口,周围皮肤变性,临床上以腰腿痛、双下肢麻木无力、大小便功能障碍为主要症状,2例以急性脑脊液漏合并脑膜炎急诊入院。根据术前磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)影像了解DST在硬膜下走行、脊髓圆锥位置、硬膜下有无病变、内终丝直径等,显微镜下行DST分离并切除、内终丝切断、TCS松解、脊膜囊重建术,术后患者俯卧位7 d。结果:MRI显示,25例患者脊髓圆锥位置均低于腰2椎体水平,DST远端进入硬膜下构成脊髓牵张因素之一,24例患者见内终丝脂肪浸润增粗,另1例患者终丝增粗直径5 mm牵张脊髓圆锥。手术将DST的异常皮肤、皮下瘘管及硬膜下索条全切除,将增粗终丝离断,松解TCS,2例患者合并硬膜下皮样囊肿,予以分离切除。手术后病理符合皮窦道和终丝结构,患者术后疼痛缓解或消失,双下肢无力及大小便功能障碍逐渐恢复,无手术并发症。随访3个月至9年,平均3.9年,所有患者神经功能完好,复查MRI显示胸腰椎生理曲度完好,随访期间未见TCS复发。结论:先天性DST合并的成人型TCS均合并内终丝增粗牵张,手术在显微镜下行皮窦道全程分离切除、终丝离断、TCS松解及硬膜重建,手术预后较好。

成人脊髓纵裂畸形导致的脊髓拴系综合征的治疗

目的总结成年脊髓纵裂畸形(SCM)导致的脊髓拴系综合征(TCS)的临床特点及手术治疗经验。方法回顾性分析2007年9月至2019年3月手术治疗的21例成年SCM导致的TCS病人的临床资料。采用后路椎板切除、骨性或软骨性及纤维中隔分离切除、脊髓拴系松解、脊膜囊重建术。结果21例中,男6例,女15例;年龄18~65岁,平均28.7岁;Ⅰ型7例,Ⅱ型14例。21例显微手术将中隔切除,脊髓拴系达Ⅰ级松解,无手术并发症。术后疼痛缓解或消失,双下肢无力及大小便功能障碍逐渐恢复。术后随访9个月至12年,平均5.8年;神经功能稳定及好转;随访期间未见拴系复发。结论成人由SCM引发的TCS少见,以慢性腰腿痛为主要临床表现,手术在显微镜下行中隔分离切除、脊髓拴系松解及硬膜重建,疗效满意。

脊髓圆锥马尾区畸胎瘤合并终丝牵张型脊髓拴系综合征的手术治疗

目的 探讨脊髓圆锥马尾区畸胎瘤合并终丝牵张型脊髓拴系综合征(TCS)的临床特点、手术方法及其疗效。方法 回顾性分析2007年2月~2022年3月手术治疗的50例脊髓圆锥马尾区畸胎瘤合并终丝牵张型TCS的临床资料。结果 畸胎瘤内容物及囊性部分内壁剥离切除45例,囊壁次全切除加电灼5例;50例终丝均分离、切断。术后病理均为成熟囊性畸胎瘤及内终丝结构。术后随访6个月~14.5年,中位数75个月,按Hoffman脊髓功能评分,脊髓功能状态好转27例,不变22例,恶化1例;1例畸胎瘤内膜次全切除术后复发再次手术,其余49例未见肿瘤复发,无再拴系。结论 椎管内畸胎瘤多分布于脊髓圆锥马尾区,以慢性神经压迫为表现;对合并终丝牵张型TCS,一期行畸胎瘤切除术及终丝切断脊髓栓系松解术,疗效满意。

微侵袭神经外科的进展

微侵袭神经外科(Minimally invasive neurosurgery),于1992年由德国学者Baurer及Hellwig首先提出这一命名,原意是最小损伤神经外科,主要指神经内窥镜术。目前这一概念的广义内容包括显微神经外科、立体定向神经外科、介入神经放射、放射神经外科。

老年高血压脑出血患者的立体定向治疗

目的研究老年高血压脑出血患者的治疗方法 ,为老年高血压脑出血患者寻找合适、安全的治疗途径。方法利用立体定向穿刺引流治疗年龄>75岁的高血压脑出血患者21例,其中血肿量20～30 ml 5例,30～60 ml 16例。结果所有患者血肿均得到了有效清除,术后第1、3天格拉斯哥昏迷评分(GCS)明显升高。术后除1例少量再出血,2例肺炎、1例一过性肾功能障碍外,无其他严重并发症出现。所有患者平均住院时间为13.2 d。术后随访6个月,恢复良好者7例,中度残疾12例,重度残疾2例,无死亡。结论立体定向血肿穿刺抽吸引流微创、安全、有效,能有效减少并发症,并缩短住院时间。

椎板成形术在椎管内肿瘤手术中的应用

目的探讨棘突椎板复合体回植、钛板固定在椎管内肿瘤切除术中的应用价值。方法 2009年11月～2010年7月,对22例颈、胸椎的椎管内肿瘤(长3～11 cm,平均4.3 cm)采用磨钻沿关节突内侧2～3 mm磨开两侧的椎板,将棘突椎板复合体完整取下,处理完椎管内肿瘤后再将棘突椎板复合体原位回植,钛板固定,完成椎管成形。结果肿瘤全切除20例,次全切除2例。切除椎板数3～5个,平均3.75个。未出现因磨钻椎管开窗、钛板置入所致的硬脊膜破损、脊髓和脊神经根损伤等并发症。随访3～12个月,平均4.5月,未见回植组织移位、塌陷、畸形愈合及椎管狭窄,未见不稳定或畸形。结论椎管内肿瘤术中采用磨钻椎管后路开窗,钛板固定棘突椎板复合体的方法简便、安全、可靠,有利于保持脊柱的完整性及稳定性。

超声骨刀椎板成形椎板植骨在椎管肿瘤手术中的应用

目的探讨超声骨刀切开、棘突椎板复合体回植、钛板固定、椎板植骨在椎管内肿瘤切除术中的应用价值。方法 2014年7月~2016年7月,在88例颈、胸、腰椎椎管内肿瘤(长1~11 cm,平均3.2 cm)手术中,采用超声骨刀沿关节突内侧2~3 mm切开两侧的椎板,将棘突椎板复合体完整取下,处理完椎管内肿瘤后再将棘突椎板复合体原位回植,钛板固定,完成椎管成形,并在椎板切开部位植骨融合。结果肿瘤全切除81例,次全切除7例。切除椎板数1~5个,平均2.5个。未出现因超声骨刀椎管开窗、钛板置入所致的硬脊膜破损、脊髓和脊神经根损伤等并发症。随访3~12个月,中位数3个月,未见回植组织移位、塌陷、畸形愈合及椎管狭窄,未见不稳定或畸形,可见植骨融合。结论椎管内肿瘤术中采用超声骨刀椎管后路切开钛板固定棘突椎板复合体的方法简便、安全、可靠,辅以植骨融合有利于保持脊柱的完整性及稳定性,近期效果满意。