中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床诊疗指南

原发病复发是影响移植肾近期和远期存活的重要原因,越来越受到重视。系统性疾病肾损害在肾脏移植术后均有可能复发,并不同程度损伤移植肾。随着对系统性疾病肾损害发病机制的深入认识,移植肾系统性疾病肾损害复发的诊治水平也在逐渐提升。中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家,充分阅读、分析和总结目前国际和国内的文献,在《慢性移植肾功能不全诊疗技术规范(2019版)》的基础上,对系统性疾病肾损害复发的危险因素、预防措施、治疗措施及预后等内容,依据推荐评估、发展和评价分级方法对证据质量和建议强度进行客观评估,制定《中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床诊疗指南》,在本指南中对相应临床问题提出推荐意见,以更好地保障和促进移植肾脏和受者的长期存活。

基于互联网的APD对腹膜透析患者透析质量及并发症影响的前瞻性对照研究

目的探讨基于互联网的管理模式下,自动化腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)相对于持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)的效果及安全性。方法采用前瞻性对照研究方法,选取2020年11月~2021年11月中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院收治的腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者。根据透析方式分为APD组和CAPD组。在纳入APD患者后,再应用倾向性评分匹配法对患者进行1∶1匹配纳入PD对照组。两组进行为期1年的随访。最终纳入分析APD共52例,CAPD共58例。两组均采用互联网支持的远程医疗平台管理,对比两组的透析质量、腹膜炎发生率、不良心血管事件发生率,并采用肾脏病和生活质量问卷(Kidney Disease and Quality of Life Questionnaire,KDQOL-36)进行生活质量评分,对比两组的生活质量。结果APD组透析质量和生活质量评分高于CAPD组,腹膜炎和不良心血管事件发生率低于CAPD组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于互联网的腹透管理模式下,进一步采用APD远程管理可更有效地提高透析质量和患者生活质量,降低患者腹膜炎及不良心血管事件发生率。

中国肾脏移植受者远期系统并发症临床诊疗指南

为进一步规范肾脏移植受者远期系统并发症的诊断与治疗,中华医学会器官移植学分会发起制订《中国肾脏移植受者远期系统并发症临床诊疗指南》,组织器官移植学专家,依据现有临床指南、系统评价、病例研究、专家共识等资料,总结近年国内外肾脏移植受者远期系统并发症诊治新进展,将血液系统、中枢神经系统、心血管系统、眼、皮肤及骨质疏松并发症的诊治工作进行整合,经过多次专家研讨达成一致意见后撰写成文。全文围绕27个临床问题,形成40条推荐意见,主要涉及各个并发症的危险因素、分类分级、诊断治疗和预防等。本指南使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准,对每个临床问题的推荐意见强度与证据级别进行分级,希望为肾脏移植受者远期系统并发症的诊疗提供参考,全面提升临床医师的管理能力,造福肾脏移植受者。

中国肾脏移植受者消化系统并发症临床诊疗指南

肾脏移植受者消化系统并发症的诊治关系患者长期存活及生存质量,需要高度关注,为进一步规范其诊断与治疗,中华医学会器官移植学分会发起制订《中国肾脏移植受者消化系统并发症临床诊疗指南》,并组织器官移植学和相关学科专家,依据现有临床研究、系统评价、病例研究、专家共识和指南等,总结近年来国内外在肾脏移植受者消化系统并发症诊治方面的新进展,经过多次研讨达成一致意见后撰写成文。全文围绕11个临床问题,形成16条推荐意见,使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级,以期为肾脏移植受者消化系统并发症的诊疗提供参考,全面提升临床医师对消化系统并发症的管理能力,造福移植受者。

全血细胞衍生炎症标志物对移植肾功能延迟恢复的预警价值

目的 探讨术前全血细胞衍生炎症标志物[中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)、单核细胞/淋巴细胞比值(MLR)、全身免疫炎症指数(SII)和全身炎症反应指数(SIRI)]对移植肾功能延迟恢复(DGF)的预警价值。方法 选取2018年4月—2021年9月陆军军医大学第一附属医院接受同种异体肾移植术的患者191例,根据术后是否发生DGF,将患者分为DGF组(33例)和肾功能即刻恢复(IGF)组(158例)。收集所有患者的临床资料,并检测血常规,计算NLR、PLR、MLR、SII、SIRI。采用Logistic回归分析评估DGF发生的影响因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价各项指标判断肾移植受者发生DGF的效能。结果 DGF组与IGF组之间冷缺血时间、热缺血时间、白细胞(WBC)计数、中性粒细胞绝对值(NEUT#)、淋巴细胞绝对值(LYMPH#)和出院时血清肌酐(SCr)差异均有统计学意义(P<0.05),其他指标2个组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。DGF组术前NLR、PLR、MLR、SII、SIRI均显著高于IGF组(P<0.01)。ROC曲线分析结果显示,术前NLR、PLR、MLR、SII、SIRI单项检测和联合检测判断肾移植患者发生DGF的曲线下面积(AUC)分别为0.736、0.696、0.672、0.744、0.696、0.801。多因素Logistic回归分析结果显示,热缺血时间和术前PLR、SII是肾移植患者发生DGF的独立危险因素[比值比(OR)值分别为1.672、1.035、0.994,95%CI分别为1.104~2.533、1.008~1.063、0.989~1.000,P<0.05]。结论 术前全血细胞衍生炎症标志物在判断肾移植患者是否发生DGF中有潜在的临床应用价值。

医学生的“医患关系学”教育探讨

医患关系是医务人员与患者在医疗过程中产生的特定医治关系,是医疗人际关系中的关键。近年随着医改的深入,社会整体法律意识的增强,医患关系日益成为全社会关注的话题。中国消费者协会的统计表明[1]：2004年全国消费者对医疗和药品的投诉比上年增加了近30%,近年医患关系更是整个医务界乃至社会关系的缩影[2]。医患关系处理不好,对医生、患者和社会都会后患无穷。

大鼠内皮祖细胞的分离培养与鉴定

目的 研究大鼠骨髓来源的内皮祖细胞的分离培养和鉴定方法.方法 纤维连接蛋白提前包被培养瓶和培养板中的盖玻片.密度梯度离心法分离SD大鼠骨髓单个核细胞,EGM-2完全培养基,贴壁法,37℃, 5%CO2,饱和湿度的恒温培养箱中原代培养.部分培养瓶细胞消化后计数.其余培养瓶和培养板中盖玻片细胞继续培养,细胞近融合时传代,分别在第6、9、12和24天进行细胞鉴定.内皮祖细胞鉴定：免疫细胞化学的vWF和VEGFR-2染色;内吞DiI标记的乙酰低密度脂蛋白（DiI-AcLDL）和结合FITC标记的荆豆凝集素-1（FITC-UEA-1）的激光共聚焦显微镜观察.结果 培养细胞的形态学改变：骨髓单个核细胞种植24h后部分细胞开始贴壁、变大,倒置显微镜下贴壁细胞透亮度增强,并逐渐伸出伪足样突起,呈小杆状或梭形.培养第3天贴壁细胞开始增殖,呈＂集落＂样生长,外周梭形细胞较多.第6天梭形细胞显著增多,培养至第12天左右,梭形细胞首尾相连,呈“毛细血管”样排列.培养第6天的细胞数量级为10^6～10^7/瓶.内皮祖细胞的鉴定：激光共聚焦显微镜观察显示细胞DiI-acLDL和FITC-UEA呈红绿免疫双荧光阳性.培养第6天细胞VEGFR-2和vWF免疫细胞化学染色呈阳性.结论 大鼠的骨髓单个核细胞可以培养为内皮祖细胞,且数量级达到10^6～10^7,可以满足动物实验研究的需要.

大鼠阿霉素肾病超微结构转变过程实验研究

目的探讨单侧肾切除加重复注射阿霉素制作的大鼠局灶节段性肾小球硬化动物模型肾脏超微结构的变化过程,为采用阿霉素肾病模型提供实验基础。方法2个月龄雌性SD大鼠38只,随机分为对照组(18只)和阿霉素肾病组(ADR组,20只)。ADR组大鼠先行右肾切除,其后第1周和第2周分别给予阿霉素5mg/kg和3mg/kg尾静脉注射,对照组行假手术和等量生理盐水静脉注射。在切肾后第4、8、16周收集血标本测定血肌酐(Scr)和尿液测定24h尿蛋白定量,各时间点处死6只大鼠取其残肾行光镜组织病理学观察及电镜超微结构观察。结果ADR组Scr和尿蛋白在各时间点均较对照组显著升高(P<0.05);ADR组大鼠肾脏组织病理损害进行性发展,在第16周时形成FSGS改变;电镜下早期以肾小球足细胞广泛融合为主,在第8周时有少部分修复,16周时出现肾小球硬化;肾小管上皮细胞主要表现为大量线粒体肿胀和空泡变损伤。结论单侧肾切除加重复注射阿霉素可成功诱导局灶节段性肾小球硬化大鼠动物模型,其超微结构变化包括肾小球和肾小管双重损伤,若干预需早期进行。

内皮祖细胞移植对延缓大鼠进展性局灶节段性肾小球硬化的实验研究

目的骨髓来源的内皮祖细胞(endothelial progenitor cell,EPC)对阿霉素诱导的局灶节段性肾小球硬化模型进行干预,研究EPC的治疗作用。方法雄性大鼠骨髓的单个核细胞贴壁法培养6d,经鉴定为EPC。雌性SD大鼠分为正常对照组、阿霉素肾病组和EPC移植组。肾病组、EPC组单肾切除,术后1周和2周分别尾静脉注射阿霉素,对照组假手术并在相同时间注射生理盐水。EPC组于第二次注射后1周,5GyX线全身照射后静脉移植1×106的EPCs,对照组和肾病组仅行同等剂量的照射和生理盐水注射。在切肾前(0周)和切肾后的第4(即EPC移植后1周)、8、12、16周测大鼠体重、尿蛋白定量,眼球取血测血清肌酐(Scr)、白蛋白(ALB),原位杂交观察肾组织中Y染色体阳性细胞整合情况;观察肾脏超微结构和组织学变化,图像分析计算肾小球硬化指数、肾小球毛细血管管腔开放程度及毛细血管襻截面积。结果第4周和16周,肾组织中均可见Y染色体的阳性表达,主要位于肾小球和肾小管上皮细胞。16周时肾病组肾小球轻度至中度系膜细胞增生,基质中度至重度增生并呈弥漫性分布,肾小球节段性或球性硬化;EPC组部分肾小球系膜细胞及系膜基质呈局灶性轻度增生,硬化的肾小球数量少,间质纤维组织较肾病组轻;电镜结果显示EPC组病变较肾病组轻微,足细胞修复出现早;图像分析显示,肾小球硬化指数肾病组显著高于EPC组,毛细血管腔开放程度与毛细血管襻截面积EPC组显著高于肾病组,但仍低于对照组。结论EPC移植可以减轻肾脏病理损害,具有延缓阿霉素诱导的肾小球硬化的作用。

VEGF165基因转染EPCs移植对大鼠阿霉素肾病组织学的影响

目的构建含血管内皮生长因子165基因的重组腺病毒(Ad-VEGF165),转染血管内皮祖细胞(EPCs)后,观察其对阿霉素肾病大鼠肾脏组织学的影响。方法用细菌内同源重组法构建含VEGF165基因的重组腺病毒Ad-VEGF165,通过PCR和Western blot鉴定所构建的腺病毒。贴壁法体外培养获得大鼠骨髓来源的EPCs,Ad-VEGF165体外转染EPCs,检测转染后目的基因的蛋白表达。大鼠阿霉素肾病模型形成过程中,尾静脉注射转染Ad-VEGF165的EPCs,在第16周时观察肾脏组织学变化。结果PCR和Western blot证实构建的重组腺病毒含有目的基因,滴度为1.4×1010PFU/ml;培养第6天的EPCs用于Ad-VEGF165转染,转染后24h,培养上清中VEGF蛋白表达较对照组和转染前增加。转染了VEGF165基因的EPCs移植后第12周(切肾术后16周),转染组的肾小球硬化和肾小管间质纤维化的程度明显较肾病组轻。结论转染了VEGF165基因的EPCs可以减轻阿霉素肾病的肾小球和肾小管的损伤程度,为VEGF在慢性肾脏病治疗提供了实验基础。

尿毒症毒素对大鼠培养骨髓细胞红细胞生成素受体的影响

目的 通过观察尿毒症毒素对骨髓红系祖细胞红细胞生成素受体 (EPOR)的影响 ,探讨EPOR抑制在尿毒症肾性贫血发生发展中的作用。方法 对大鼠骨髓红系祖细胞进行培养 ,观察尿毒症的小分子毒素尿素、肌酐、尿酸、精脒 ,中分子物质(MMS) ,大分子毒素甲状旁腺激素 (PTH)在不同浓度时红系祖细胞克隆形成单位 (CFU E)的生长情况 ,并用RT PCR法测定其EPORmRNA表达 ,WesternBlot分析EPOR蛋白质含量。结果 尿素、肌酐、尿酸和PTH对CFU E的生长有抑制作用 ,精脒和MMS在较低浓度时即对CFU E的生长具有显著的抑制作用 ;小分子毒素、MMS对EPORmRNA表达和EPOR蛋白质含量具有普遍的抑制作用。结论 尿毒症毒素可抑制离体大鼠红系祖细胞CFU E的生长和其EPOR表达 ,其中精脒和MMS显著抑制CFU E生长 ,是引起肾性贫血的重要原因之一。

霉酚酸酯治疗难治性肾病综合征和狼疮性肾炎的临床研究

目的 观察新型免疫抑制剂霉酚酸酯 (MMF)治疗难治性肾病综合征 (NS)和狼疮性肾炎 (LN)的疗效和安全性。方法 11例NS和 5例LN患者 ,对传统免疫抑制剂治疗无效或复发 ,改用MMF联合小剂量糖皮质激素治疗 ,每个月测定 2 4h尿蛋白、血清白蛋白、血常规、肝、肾功能 ,LN患者加测血清抗核抗体 (ANA)、抗双链DNA抗体 (A dsDNA)、补体C3。结果 NS组 ,2 4h尿蛋白定量从治疗前的 (5 .60± 0 5 )g d下降到 (2 3 7± 0 7)g d ,(P <0 0 1) ,血清白蛋白从治疗前的 (2 1 7± 1 3 )g L升高到 (3 5 3± 1 7)g L ,(P <0 0 0 1) ;LN组 4例ANA、A dsDNA转阴、补体C3上升到正常水平 ,其中 2例尿蛋白和血清白蛋白恢复正常 ,另 2例尿蛋白和血清白蛋白未完全恢复。两组各 2例重复肾活检 ,NS组 2例中 1例免疫球蛋白和免疫复合物沉积减少 ,1例FSGS者硬化肾小球增多 ;LN组 2例肾小球活动性病变显著减轻。结论 MMF对于难治性NS和LN ,经激素和环磷酰胺治疗无效者 ,约 70 %～ 80 %有较好疗效 ,且不良反应少。

大鼠Y染色体探针的制备与鉴定

目的:研究制备地高辛标记的大鼠性别决定基因Y区(Y染色体,SRY)探针,用于检测雄性大鼠来源的细胞在雌性受鼠体内的SRY基因表达情况。方法:按已知的雄性大鼠Y染色体上性别决定基因(SRY)的序列,请上海博亚公司合成oligoDNA,采用PCR技术连接并扩增,地高辛标记的方法制备基因探针。以雌性大鼠为对照,原位杂交法检测大鼠肾组织切片Y染色体阳性细胞情况。结果:用原位杂交法证实在雄性大鼠肾脏内有SRY表达,而雌性大鼠肾脏无Y染色体阳性细胞,证实这种探针具有较高的敏感性和特异性。结论:大鼠性别决定基因SRY探针的制备成功,为进一步研究异体雄性大鼠细胞移植后的分布和表达提供了实验基础。

儿童静脉复合麻醉与局麻下肾活检的对比研究

目的通过对儿童静脉复合麻醉经皮无痛肾活检与传统局麻下肾活检的成功率和安全性进行对比研究，探讨超声引导下无痛肾活检在儿童患者的临床应用意义。方法将我科进行静脉复合麻醉无痛肾活检27例与传统局麻下肾活检23例患儿（均小于12岁）的临床与病理资料进行比较。观察两组的成功率（肾小球数大于15个或能够作出完整病理诊断为穿刺成功）和并发症。结果无痛组患儿均顺利完成穿刺，肾小球数8～49（23．3±10．0）个；局麻组肾小球数0～40（23．2±9．4）个，2例无法配合放弃穿刺，2例肾小球数低于15个，无痛组和局麻组总成功率分别为96．3％和82．6％，具显著性差异。并发症：无痛组穿刺后麻醉苏醒时间为2～5min，1例苏醒过程中发生呼吸抑制，加大吸氧和畅通呼吸道后好转，局麻组无麻醉并发症；肉眼血尿无痛组和局麻组各1例，肾周小血肿发生率分别为22．2％和21％，无显著性差异。结论儿童静脉复合麻醉肾活检安全可靠，成功率高，其病理诊断对临床治疗及预后评价具有明确的指导意义，值得推广使用。

FSGS大鼠骨髓内皮祖细胞数量和功能的变化及其意义

目的观察阿霉素肾病大鼠骨髓内皮祖细胞(endothelial progenitor cells,EPCs)数量和功能的改变,探讨EPCs在局灶节段性肾小球硬化(FSGS)发生发展中的可能意义。方法选择阿霉素诱导的FSGS大鼠(FSGS组)和正常对照组大鼠(对照组)各10只,密度梯度离心法获得骨髓单个核细胞,将其接种在培养板培养6d,对贴壁细胞进行免疫细胞化学分析。激光共聚焦显微镜鉴定FITC标记的荆豆凝血素1(FITC-UEA-1)和DiI标记的乙酰低密度脂蛋白(DiI-acLDL)免疫双荧光阳性细胞为正在分化的EPCs。改良的Boyden小室和黏附能力测定观察EPCs的迁移和黏附能力。结果阿霉素诱导的FSGS大鼠骨髓EPCs数量明显减少〔EPCs/(视野×400)分别为(30.2±2.4)与(51.1±13.9),P<0.05〕,且FSGS组大鼠骨髓EPCs的黏附和迁移能力明显受损。结论FSGS的发生、发展可能与骨髓EPCs数量减少、迁移、黏附功能减退有关。

雷帕霉素治疗系膜增殖性肾小球肾炎的临床研究

目的:观察低剂量雷帕霉素(RPM)治疗增殖性肾小球肾炎的临床疗效和病理改变,并对其安全性进行评价。方法:纳入标准:临床诊断为肾小球肾炎,肾活检证实为中到重度系膜增生(伴有或不伴有IgA沉积);尿蛋白小于800 mg.d^(-1);肾功能正常。排除标准:尿蛋白大于800mg.d^(-1);急性肾小管坏死存在;患高脂血症,合并其他器质性疾病。观察时间:6个月,停药后继续随访6个月。试验终点:尿蛋白大于3.5g.d^(-1);顽固高脂血症药物无法控制;血清肌酐迅速增高;其他严重副反应。给药方法:低剂量RPM(宜欣可口服溶液)口服,3 d诱导后根据目标全血谷浓度3-5 ng.ml-1调整用药剂量。按计划记录临床和实验室情况。根据临床表现、蛋白尿和/或血尿情况判断疗效,以缓解、改善和无效计,在第6月结束时进行重复肾活检,观察肾组织病理变化并进行肾小球评分,判断病理疗效。结果:共入选11例中到重度系膜增生性肾炎患者,BPM全血谷浓度目标值在3-5 ng.ml^(-1)时药物剂量平均为1.5±0.6mg^(-1);4例达到临床缓解(36.4%),4例改善(36.4%),3例无效(27.3%),总有效率72.7%。与治疗前比较,治疗有效的8例病理结果显示,肾小球内细胞数明显下降,基质增生减轻,毛细血管襻管腔面积增加,肾小球评分具显著性差异(p<0.05);不良反应包括1例恶心、纳差,1例白细胞下降,以及1例轻度转氨酶升高、2例轻度血脂升高,均在允许靶浓度范围内调整用药后控制,无需针对性治疗和停药,未影响试验。结论:低剂量RPM口服治疗中到重度系膜增生性肾炎疗效可靠,副反应轻,安全性较好。但仍需多中心、大规模的临床试验证实。