康复住院病案首页结构、内容和数据标准化研究

目的探索康复住院病案首页数据标准化,涉及康复住院病案首页的结构、内容和数据标准,旨在提高康复住院病案首页数据标准化水平,提升数据填报质量,为医保支付、医院绩效考核、康复学科评价等工作提供准确的数据支持。方法基于国家卫生健康委《病历书写基本规范》《电子病历共享文档规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》相关规范,分析康复住院病案首页的结构和内容。系统运用世界卫生组织国际分类家族(WHO-FICs)参考分类《国际疾病分类》(ICD-10/ICD-11,ICD-9-CM-3)、《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)和《国际健康干预分类》(ICHI Beta-3)进行疾病诊断、功能描述和评定以及康复干预,形成规范化的术语体系和编码方法。结果康复住院病案首页涵盖住院患者信息、住院信息、诊疗信息和费用信息四大板块。ICD-10/ICD-11是康复住院病案首页中的入院诊断和出院疾病诊断的标准和编码工具。ICD-11推荐的3大功能评定工具WHODAS 2.036项版本、简明示范残疾调查、通用功能领域以及ICF可用于康复功能评定和评定结果的编码。ICHI Beta-3和ICD-9-CM-3可用于病案首页中的手术和操作编码,也可用于康复干预项目的编码。结论康复住院病案首页是对康复病历相关内容的总结,也是康复住院数据上报的工具,需要根据康复医疗的特点进行细化和优化,并且补充必要的数据。应该全面推动ICD-11/ICD-10、ICF和ICHI Beta-3/ICD-9-CM-3分类标准的应用,从而提升住院患者疾病和功能诊断数据的准确性。基于ICD-11和ICF补充相关的功能评估结果数据,运用ICHI Beta-3/ICD-9-CM-3对康复干预进行编码。提升康复病历和康复住院病案首页质量,是康复医疗质量控制的重要环节,也为基于康复住院病案首页的数据分析与应用奠定了循证数据基础。

康复病历的内容结构与数据标准研究

目的阐明康复病历(包括电子病历)在康复医学临床实践和管理中的重要作用,解析康复病历的结构、核心内容及数据标准,构建适用于康复医学的标准化病历数据架构和核心数据集,并探讨康复数据在绩效评估和支付结算中的应用。方法依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》,参照世界卫生组织国际分类家族(WHO-FICs)的核心分类《国际疾病分类》(ICD-10/ICD-11)、《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)和《国际健康干预分类》(ICHI Beta-3),构建了康复病历的数据架构、核心内容和数据标准。在此基础上,探讨了康复病案首页数据在疾病诊断相关分组(DRG)、按病种分值付费(DIP)和病例组合指数(Case Mix)等康复医疗统计和支付方式中的应用。结果提出了一套系统的康复病历标准框架,涵盖患者基本信息、康复诊断、功能评估、康复治疗处方、阶段性评估及出院总结等关键架构。分析ICD-10/ICD-11、ICF和ICHI Beta-3等工具在病案术语、编码和评估领域的系统应用方法和数据标准。构建规范化的康复病历数据结构和数据标准可以显著提升基于病案首页的康复医疗数据报送质量,从而提升康复服务质量控制水平,有效地支持优化康复医保支付机制,并有助于建立基于DRG和DIP等康复医疗绩效评估与康复支付方法体系。结论康复病历的结构化和数据标准化是康复质量控制的重要工具。系统地应用WHO-FICs分类标准,对标国家相关规范,构建标准化的康复病历架构与核心数据集,基于ICF方法标准化康复医疗流程,并开发基于ICD-11和ICF的康复评估工具、辅助诊断和治疗系统以及辅助术语、编码系统,能够有效提升康复病历质量,实现康复病历数据与其他医疗数据的互操作性和共享,从而提高康复服务的质量和安全性。

康复电子病历数据标准化研究

目的探讨康复领域电子病历的数据标准体系,聚焦康复电子病历的术语与编码标准、数据结构与重点内容。方法基于国家卫生健康委员会发布的《电子病历应用管理规范》和国际标准化组织以及健康信息互操作性标准(HL7)等相关组织发布的电子病历标准架构,结合世界卫生组织国际分类家族(WHO-FICs)框架,基于《电子病历基本架构与数据标准》,并依据《电子病历基本数据集》和《电子病历共享文档规范》构建康复电子病历的数据结构和内容以及数据标准。结果康复电子病历的数据结构应严格遵守电子病历结构,分为临床文档、文档段、数据组和数据元四个层次,包含基本信息、诊断信息、干预信息和费用信息4大内容领域。康复电子病历在传统临床信息的基础上进一步整合了与康复治疗相关的内容。WHO-FICs参考分类的应用为康复电子病历疾病和健康功能描述以及康复干预提供诊断标准、功能描述工具、编码工具和术语词表索引工具。研究详细说明了康复电子病历在4个主要类别的数据结构和内容范畴,细化了电子病历中康复内容的填报颗粒度,为康复电子病历提供了详细的数据填报指导。结论康复电子病历的标准化对于提升康复医疗服务质量、促进患者康复进程具有重要意义。康复电子病历的发展必须以国家和国际标准为基础,在通用的电子病历数据结构和标准下,构建纳入疾病诊断、功能描述和评定以及康复干预等核心数据的康复电子病历数据体系,提升康复电子病历数据的标准化和规范化水平。

康复门诊病历数据标准化研究

目的分析康复门诊病历的数据结构和标准,为提升康复门诊医疗质量、制定医保支付政策提供数据支持。方法基于国家卫生健康委员会发布的规范性文件《病历书写基本规范》和《电子病历共享文档规范》,依据《门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)》,并结合世界卫生组织国际分类家族(WHO-FICs)框架,确定康复门诊病历的数据框架和数据内容,探讨康复门诊病历的数据标准。结果构建了康复门诊病历的数据框架,包括患者基本信息、就诊过程信息、诊疗信息以及费用信息4项内容。通过应用WHO-FICs的参考分类ICD-10/ICD-11、ICF和ICHI Beta-3可以标准化制定康复门诊病历的诊断标准和术语,并用于疾病的诊断、功能描述和评估以及康复干预的编码,以提升康复门诊病历数据的上报质量,进而提升康复质量控制水平。结论康复门诊病历结构化和数据标准化是实现康复数据共享的基础。WHO-FICs分类标准用于康复门诊病历的疾病诊断、功能描述和评定以及干预等领域的术语和编码以及评估,为实现康复门诊数据的共享与互联互通以及优化康复医疗服务的质量和安全性具有重要的意义。

不同认知负荷下年轻人言语过程中大脑皮质激活区域和功能连接性的差异分析

目的 研究不同认知负荷下言语时年轻人大脑皮质激活和功能连接性的差异。方法 21例受试者(平均年龄21.9±1.33岁)分别在一致条件(颜色词语与其字体颜色相对应)和不一致条件(颜色词语与其字体颜色不相对应)下朗读嵌入了颜色词语的短句,颜色词语要求读字体的颜色而不是词语本身的读音。采用功能性近红外光谱成像技术(functional near-infrared spectroscopy, fNIRS)分析大脑左右的背外侧前额叶皮质(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)以及左右的辅助运动区皮质(supplementary motor area, SMA)的皮质激活程度[含氧血红蛋白(HbO)浓度变化]和功能连接(脑区间HbO的值的Pearson相关性)差异。结果 fNIRS结果显示,与一致条件下相比较,在不一致条件下,R-DLPFC(t=3.4,P=0.003)、L-DLPFC(t=2.58,P=0.019)、R-SMA(t=3.59,P=0.002)和L-SMA(t=4.06,P=0.001)HbO浓度变化均显著升高,且R-DLPFC与L-DLPFC间的相关性显著增强(t=2.44,P=0.025),但左、右SMA之间以及SMA与DLPFC之间的相关性差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在不一致条件下进行言语时,由于认知负荷增加,DLPFC和SMA的皮质激活程度增加,且左、右DLPFC之间的功能连接强度增加。

老年特发性正常压力脑积水患者的姿势稳定性特征

背景:姿势控制能力受损是特发性正常压力脑积水患者发生跌倒、引发继发性损害的重要危险因素,现有研究大多是对患者直线行走时的步态参数进行分析,鲜有对患者在静态与动态活动中的姿势稳定性特征进行分析。目的:分析老年特发性正常压力脑积水患者的姿势稳定性特征。方法:选择2022年9月至2023年2月在上海市复旦大学附属华东医院神经外科临床诊断为特发性正常压力脑积水的患者22例作为患者组,同时选择健康陪诊家属18名作为健康对照组。分别采用计时起立-行走测试、多方向性伸展测试、Berg平衡量表和静态平衡功能测试(反应时间、移动速度、方向控制、最大偏移距离、端点行程)评估受试者的姿势稳定性特征。结果与结论:①患者组完成计时起立-行走测试所需时间及静态平衡功能测试的反应时间均长于健康对照组(P<0.05),前、后、左、右方向上的伸展测试手臂伸展距离均小于健康对照组(P<0.05),Berg平衡量表得分低于健康对照组(P<0.05),静态平衡功能测试的移动速度、方向控制、最大偏移距离和端点行程均小于健康对照组(P<0.05)。②结果提示,特发性正常压力脑积水患者表现出整体的姿势控制能力障碍,反应能力与执行能力受损使得这类患者在面对来自内部或外部的干扰时无法做出及时、准确的运动反应而出现姿势不稳,增加了发生跌倒的风险。

“老年慢性阻塞性肺疾病全周期康复评估与治疗”呼吸与康复专家共识

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是主要的慢性气道疾病之一,60岁以上的老年人群患病率最高,严重影响老年患者的身体健康。国内外COPD防治指南均推荐肺康复治疗作为药物治疗的协同手段和有效补充,肺康复能够明显提高患者的呼吸功能和体能,减轻症状,降低住院率和病死率。但处于不同疾病时期的老年COPD患者接受肺康复的具体内容不同。本专家共识详细阐述了急性发作期、急性发作缓解期、门诊稳定期老年COPD肺康复的评估及治疗内容,以期为不同疾病时期老年COPD患者的肺康复治疗提供指导。本共识认为老年COPD患者常见功能障碍主要包括呼吸功能障碍、运动耐受功能障碍、精神心理问题、吞咽功能障碍和认知功能障碍;建议基于《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)框架下,从身体结构、身体功能(呼吸功能、心脏功能、运动功能、精神心理及认知功能、吞咽功能和营养因素)、活动和参与、环境因素4个方面对老年COPD多功能障碍患者进行整体评估。肺康复治疗适用于所有出现相关症状和/或急性加重风险较高的患者(高级证据),但随着病情的转归和变化,康复参与团队、治疗方案和治疗地点也应及时地调整,形成全周期康复循环。戒烟是延缓肺功能下降与COPD进展的重要干预措施(高级证据);通过合理的营养支持,老年COPD患者可以改善营养状况,提高体力和生活质量,从而更好地管理疾病并促进康复(低-中级证据);对于晚期COPD静息状态下仍处于低氧血症的患者建议氧疗(低-中级证据);一些新型的康复治疗(如神经肌肉电刺激、针灸、部分中药等)可能对老年COPD患者有一定价值(低-中级证据)。本专家共识根据老年COPD患者的不同阶段将康复治疗分为一期肺康复、二期肺康复、三期肺康复,并就不同阶段康复治疗的针对人群、实施地点、康复内容、评估内容、参与学科和康复目标进行细分,强调临床呼吸专科医生、基层医生、康复医生/康复治疗师、护理人员、营养科医生、精神心理科医生、社会工作者等多学科人员应积极协调、共同配合,协同参与老年COPD患者全周期康复过程。

视觉反馈对慢性踝关节不稳者落地过程中生物力学的影响

背景:落地试验可以有效观察慢性踝关节不稳患者的下肢运动生物力学指标,分析影响慢性踝关节不稳姿势稳定性的平衡调节策略,以期为慢性踝关节不稳患者避免再次损伤以及损伤后临床康复提供有价值的参考依据。目的:通过观察落地过程中睁眼和闭眼时慢性踝关节不稳患者的运动学和动力学指标,分析视觉对慢性踝关节不稳姿势稳定性的影响及平衡调节策略的变化。方法:31例慢性踝关节不稳患者健、患侧腿分别在睁眼和闭眼条件下,从40 cm跳台单腿落地,采用三维运动捕捉系统采集落地过程中的动力学和运动学数据,配对t检验比较健、患侧腿在两种条件下落地的差异性。结果与结论:(1)动力学指标:闭眼时患侧踝关节前方、后方以及垂直方向地面反作用力峰值相对值大于睁眼条件下,且垂直方向地面反作用力峰值出现时间晚于睁眼时(P<0.05);(2)运动学指标:在闭眼条件下,健、患侧腿膝触地时屈曲角度均大于睁眼条件下(P<0.05),患侧膝、踝最大屈曲角度及前馈角度变化大于患侧睁眼条件下(P<0.05),落地稳定时间较睁眼时延长(P<0.05);(3)提示在去除视觉输入的条件下,慢性踝关节不稳者在落地过程中地面反作用力峰值增大、落地关节角度增大、维持姿势稳定所需的时间延长,加大了落地损伤的概率,视觉对慢性踝关节不稳患者平衡的维持起到前庭觉和本体感觉不能弥补的作用。

老年冠心病全周期康复中国专家共识

冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)是影响老年(≥65岁)人群健康的主要原因之一。冠心病不仅威胁着老年人群生命和健康,给家庭和社会带来巨大的经济负担。由于老年人常合并有高血压、糖尿病、高脂血症等多种基础疾病,严重影响冠心病的发生和发展,因此老年人群冠心病防治任务面临着巨大的挑战。如何通过规范化、个体化的老年全周期康复管理来降低老年心血管事件的再发生率、延长老年人寿命、提高生活质量已成为研究热点。在国家卫生健康委员会相关部门的支持下,由国家重点研发计划“老年全周期康复技术体系与信息化管理研究(2018YFC2002300)”项目组牵头,组织国内老年冠心病康复、医护等多领域的专家撰写老年冠心病全周期康复中国专家共识,旨在从疾病全周期、参与人员全周期、空间全周期3个层面为老年冠心病患者提供一个“生物-心理-社会”综合医疗保健康复体系。本专家共识详细阐述了老年冠心病患者全周期康复评估及治疗内容,为老年冠心病康复的安全性及有效性提供科学指导,推动我国老年冠心病全周期康复工作的开展。

老年康复患者住院病案书写要点专家共识

老年康复是康复医学的重要分支,全面、准确地表述老年康复患者的疾病诊断、功能评定、康复治疗计划、康复医嘱以及记录康复过程中的功能变化至关重要。目前,我国康复医疗机构尚无统一的老年康复患者住院病案的书写规范。制定《老年康复患者住院病案书写要点专家共识》有助于为从事老年康复的专业技术人员规范化书写康复临床病案提供指导和参考。本专家共识对老年康复病案规范化书写的基本原则、主要内容进行制定。康复病案主要内容包括主诉和现病史、康复专科检查、诊断[疾病诊断(主要诊断、基础疾病、并发症和合并症)、功能诊断(生理功能障碍、心理功能障碍、日常生活活动能力)]、康复治疗计划、医嘱[临时医嘱(常规检查、辅助检查和功能评定)、长期医嘱(康复医学科护理常规医嘱、药物使用医嘱和康复治疗医嘱等)]、病程记录、出院记录、住院病案首页。

上海市康复医疗资源调查报告

目的:上海对本地区现有的康复医疗资源现状进行调研,为卫生行政部门启动康复医疗服务体系的试点工作提供科学循证的决策依据。方法:采用问卷和实地走访的方式调研,各单位在完成《上海市康复医疗资源调查表》填写后需加盖单位公章确认。结果:上海市共有463家医疗机构,其中180家(38.88%)设有康复医学科,31家(6.7%)设有康复病床,康复医师585人,康复治疗师754人。康复医师具有研究生及以上学历者占26.32%,康复治疗师具有研究生及以上学历者占3.71%。结论:目前上海康复从业人员数量和专业质量都未达到卫生部对康复医学科设置的基本标准,尤其康复人才匮乏凸显。多种形式多种渠道,规范培养康复人员非常紧迫。

脑卒中患者跌倒风险的相关因素研究

目的 探索影响脑卒中患者跌倒风险的相关因素,预测跌倒风险等级。方法 回顾性分析2022年7月至2024年1月在华东医院就诊的脑卒中患者64例,记录患者就诊时的人口学资料性别、年龄、身高、体质量、卒中类型、病程,功能指标世界卫生组织残疾评定量表2.0 (WHODAS 2.0)、Fugl-Meyer评定量表(FMA)、功能性前伸测试(FRT)、多方向伸展测试(MDRT)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA),行走指标计时起立行走试验等。以脑卒中患者跌倒风险等级为因变量,先采用单因素分析,再采用判别分析对脑卒中患者跌倒风险因素进行观察。结果 纳入患者平均年龄约66岁,男性多于女性,脑梗死患者多于脑出血患者,平均病程(4.50±6.02)个月,跌倒风险等级轻度、中度、重度的脑卒中患者分别为19例、26例、19例。单因素分析显示,不同跌倒风险等级脑卒中患者间WHODAS 2.0、FMA、FMA-上肢部分(FMA-UE)、FMA-下肢部分(FMA-LE)、FRT、MDRT-向前(MDRT-F)、MDRT-向右(MDRT-R)、MoCA评分有显著性差异(F> 2.277, P <0.05)。判别分析显示,不同跌倒风险等级患者的功能参数方程不同,采用回顾法验证Fisher判别函数、Bayes判别函数正确率分别为75%、78.1%,误判率分别为25%、21.9%。结论 活动参与能力、上下肢运动功能、向前向右方向的稳定极限及认知功能影响脑卒中患者跌倒风险等级,通过功能指标建立判别函数可对跌倒风险等级进行预测。

虚拟现实训练对老年特发性正常压力脑积水患者平衡与步行功能的影响

目的观察虚拟现实(VR)训练对老年特发性正常压力脑积水患者平衡与步行功能的影响。方法2022年9月至2023年7月,复旦大学附属华东医院收治的特发性正常压力脑积水患者38例,随机分为对照组(n=19)和观察组(n=19)。两组均接受常规康复训练,观察组增加VR训练,共4周。干预前后,采用功能性伸展测试(FRT)、Berg平衡量表(BBS)、静态平衡功能测试(反应时间、移动速度、方向控制、最大偏移距离、端点行程)、计时起立-行走测试(TUGT)和双任务计时起立-行走测试(DTUGT)进行评估。结果干预后,两组各项指标均显著改善(|t|>6.563,P<0.001);除TUGT外,其余指标观察组均优于对照组(|t|>2.038,P<0.05)。结论增加VR训练可以进一步改善特发性正常压力脑积水患者的平衡与步行功能。

上海市康复人力资源发展现状

目的调研上海市康复人力资源现状。方法基于世界卫生组织《健康服务体系中的康复:行动指南》“康复现状系统评估配套工具康复信息收集模板”,按照上海市康复治疗质量控制中心要求,上海市康复医学会实施上海市康复相关从业人员数量及其知识结构调查。结果调研医疗机构311家,开设康复医学科254家(82.47%);康复从业医师1414名,注册康复医师528名(37.34%),其中高级、中级、初级职称分别为142名(26.89%)、262名(49.62%)、124名(23.48%);具有康复资质治疗师共2668名,其中高级、中级、初级职称分别为11名(0.41%)、461名(17.28%)、2196名(82.31%);康复护师共1614名,其中高级、中级、初级职称分别为13名(0.81%)、476名(29.49%)、1125名(69.70%)。每10万人口中康复医师、康复治疗师、康复护师分别为2.17人、11.11人、6.65人,仅为国际平均水平的1/5;无康复执业医师机构121家,多点康复执业机构40家。结论上海市的康复医师、治疗师和护师存在较大缺口。基于当前物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等专业的职业系列和资质认证尚未完善的现状,建议多渠道、多形式进行针对性岗位培训,尤其须加强康复从业人员规范化岗位培训和康复转型培训;推进康复住院医师和专科医师规范化培养,快出人才,出好人才,以满足临床康复工作需求。

运动习惯对老年人平衡能力的影响

目的研究影响平衡能力的相关因素。方法采用平衡功能测试仪对37位60岁以上老年人进行平衡功能检测,并按其平时运动习惯进行分组比较。结果平时运动少的老年人在闭眼模式时,重心轨迹长度、单位面积轨迹长均长于睁眼模式(P<0.05);且在睁眼和闭眼模式下,均长于运动均多的老年人(P<0.05)。结论经常运动的老人平衡功能较好。

本体感觉神经肌肉促进技术对脑卒中患者膝关节运动控制功能的影响

目的探讨本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)对于脑卒中患者下肢运动功能的影响及其作用机制。方法采用随机采样,横断面的设计来评价44例脑卒中患者接受PNF收缩-放松-拮抗肌收缩(PNF-CRAC)技术训练前后患者膝关节肌肉的sEMG信号。结果PNF-CRAC技术具有很好的兴奋扩散作用,可以提高脑卒中患者患膝主动肌的兴奋性和运动控制能力。结论PNF-CRAC技术增加膝关节的稳定性,促进偏瘫下肢运动功能的恢复。

表面肌电图在神经肌肉功能评定中的应用

表面肌电图(sEMG)是一种无创功能测评方法,通过记录运动时肌肉肌电图的振幅、频率等指标的变化,反映肌肉功能的水平。笔者对脑卒中患者运动时sEMG信号的研究进行综述,旨在为选择脑卒中后神经肌肉康复训练的方法提供科学依据。

老年人跌倒的康复干预进展

跌倒是老年人常见健康问题之一，是老年人独立生活的共同障碍。Oliver等将跌倒定义为：跌倒是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。

脑梗塞患者认知功能康复的相关因素研究

目的对脑梗塞患者认知改变与生活质量等因素作前瞻性对照研究,探讨提高脑梗塞患者认知功能的可行性康复方法。方法用改良的长谷川量表(HDS-R)对脑梗塞患者作认知测评和随访,筛查出认知功能改善和退步的病例。对两组病例的生活质量量表(QOL)及人口学资料、神经功能缺损评分、BARTHEL指数、进行对照研究和回归分析、探讨认识改变的相关因素。结果两组病例的年龄和生活质量评分有显著差异。生活质量测评中,适当参加家务劳动,经常的户外和休闲活动、家庭关系、心理因素与认知改变相关。结论日常生活环境质量,与提高脑梗塞认知功能显著相关。家庭支持是认知改善的重要因素。认知退步是与增龄和生活单调有关。因此今后对脑梗塞患者临床治疗同时,需进行积极的康复认知功能训练。

本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）中牵伸技术的应用研究

本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF），是利用牵张、牵引、关节挤压和施加阻力等本体刺激，应用螺旋对角运动模式来促进运动功能康复的治疗方法。早存1900，英国神经生理学家Charles Scott Sherrington就对神经肌肉促进和抑制做了定义，之后Kabat等人发展并在临床上应用了PNF技术。