腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝母细胞瘤的临床效果比较

目的探讨腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection,LLR)治疗肝母细胞瘤(hepatoblastoma,HB)的安全性及可行性。方法收集2012年1月至2019年5月在西安交通大学第二医院接受LLR和开腹肝切除术(open liver resection,OLR)的HB患儿临床资料并进行回顾性分析,比较术前资料、手术指标、围手术期并发症及术后随访结果。结果符合入选标准的LLR患儿17例(为LLR组),OLR患儿26例(为OLR组),两组患儿在年龄、性别、血红蛋白、肝功能、甲胎蛋白、肿瘤位置、大小、数目及手术方式、PRETEXT分期、危险度分层等方面均无统计学差异(P>0.05)。与OLR组相比,LLR组手术时间更长[LLR组(246±47.4)min vs.OLR组(187±52.8)min,P<0.01],术中出血量更少[LLR组(77.5±39.2)mL vs.OLR组(110.6±34.5)mL,P<0.01],手术切口长度更短[LLR组(6.0±2.4)cm vs.OLR组(10.7±3.1)cm,P<0.01]。两组均获R0期切除且无一例围手术期死亡病例。术后LLR组肝功能恢复更快[术后第7天AST:LLR组(64.7±20.5)IU/L vs.OLR组(77.8±17.6)IU/L,P<0.05;术后第7天ALT:LLR组(72.2±16.3)IU/L vs.OLR组(86.4±23.2)IU/L,P<0.05],镇静剂或止痛药使用次数更少[LLR组(3.3±1.0)次vs.OLR组(4.8±0.7)次,P<0.01],术后禁食时间[LLR组(1.5±0.6)d vs.OLR组(2.8±0.5)d,P<0.01]及住院时间[LLR组(7.3±1.3)d vs.OLR组(10.6±2.1)d,P<0.01]更短。两组患儿术后严重并发症发生率(LLR组11.8%vs.OLR组11.5%)、再手术率(LLR组5.9%vs.OLR组3.8%)、肿瘤复发转移率(LLR组17.6%vs.OLR组19.2%)、3年无瘤存活率(LLR组75.0%vs.OLR组76.9%)均无显著性差异(P>0.05)。结论采用LLR治疗HB安全可行,具有出血量少、创伤小、恢复快、切口美观的优点,且不会增加术后并发症发生率,近期疗效尚可,但远期疗效有待进一步观察。

小儿腹腔镜肝切除的技术改进及疗效分析

目的探索腹腔镜下小儿肝切除的技术改进方案,并观察疗效。方法以西安交通大学第二附属医院2005年11月至2022年3月收治的42例肝脏肿瘤患儿为研究对象,其中前期组(2005年11月至2019年5月)25例,后期组(2019年6月至2022年3月)17例,两组均采用腹腔镜肝切除(laparoscopic liver resection,LLR)治疗。后期组与前期组相比,主要技术改进包括:①所有病例经术前3-D虚拟手术规划+术中吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)导航;②部分病例采用Glisson鞘外解剖、降低中心静脉压技术。记录两组患儿手术相关指标、围手术期并发症发生情况、生化检查结果、是否再手术以及术后随访结果。结果后期组17例平均手术年龄21个月(2~44个月),其中良性占位3例,肝母细胞瘤(hepatoblastoma,HB)14例;肝脏占位最长径平均为6.2 cm(3.2~14.4 cm)。非解剖性切除2例(S 71例,S 4a 1例),解剖性切除14例(左外叶1例,左半肝7例,右半肝3例,右后叶3例),联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除(associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)1例。后期组平均手术时间234.4 min(70~360min),出血量60.7 mL(20~300mL),中转开放手术1例;术后出现胆漏1例,经引流后自愈。术后肝功能恢复正常时间平均为7 d(5~12 d)。1例术前伴肺转移的HB患儿术后14个月出现肺部病变复发,其余患儿随访期内肿瘤均无复发。经统计学分析,两组手术时间、出血量、中转手术情况、HB切缘及胆漏发生率差异均无统计学意义(P>0.05),但前期组1例严重胆漏患儿共住院4次,总住院时间达11个月,经历4次全麻和3次手术治愈。结论严格把握手术适应证、术前通过三维重建掌握肝脏肿瘤的空间解剖关系、术中针对不同患儿采用合理的手术入路并应用ICG导航可有效减少小儿腹腔镜肝切除的并发症。

小儿外科研究生临床培养初探

招收小儿外科研究生为加强较高素质和较高层次小儿外科专门人才培养提供了重要途径。但与成人外科比较,小儿外科疾病谱广,某些发病临床表现、治疗以及预后迥异、亚专业程度不高,如何把握其培养特点,培养较高素质和较高层次小儿外科专门医生仍是亟待解决的问题。小儿外科研究生目前的培养过程尚存在"基础欠扎实、临床不深入、管理需加强"等问题。在近几年的培养过程中我们针对性地改进上述不足,坚持"重视基础、突出临床、综合管理"的原则,把握小儿外科培养特点,细化日常培养要求,提高认识并积极探索,期望小儿外科研究生夯实临床理论基础,熟练掌握基本操作技能,落实医学院、导师以及科室综合管理,鼓励研究生充分发挥自身主观能动性,重视临床学习,在临床中发现问题和不足,复习专业教科书和查阅文献后提出诊疗方案,再结合临床实际,为小儿外科研究生临床培养、提高小儿外科研究生培养质量奠定扎实的基础。

非对称型漏斗胸微创手术的探讨

目的探讨非对称型漏斗胸的微创手术方法。方法2003年6月至2004年9月住院手术的6例非对称型漏斗胸患儿,按体表和3DCT形态学测量分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度,分别采用Nuss原法、斜板及不规则型支撑板方法手术,均采用双3点法固定。结果6例患儿全部在胸腔镜辅助下手术,手术时间65～105min,出血量极少,均不需输血。1例患儿术后轻度胸腔积气,第6天完全吸收。随访2～6个月支撑板的位置良好,胸廓饱满、左右对称,矫正效果满意。结论采用新分类和改良技术,非对称型漏斗胸微创手术矫正短期效果满意,长期效果有待观察。

肾母细胞瘤中ERCC1、TUBB3、TOP2A mRNA的表达及临床意义

目的探讨核苷酸切除修复交叉互补基因(excision repair cross complementation 1,ERCC1)、3型β微管蛋白编码基因(ClassⅢβ-tubulin,TUBB3)和DNA拓扑异构酶Ⅱα(TopoisomeraseⅡA,TOP2A)mRNA在小儿肾母细胞瘤组织中的表达及临床意义。方法收集18例肾母细胞瘤组织标本及14例癌旁组织标本,通过分支-DNA液相芯片法检测标本中ERCC1、TUBB3、TOP2A mRNA的表达水平,并分析上述基因表达与肾母细胞瘤临床病理的关系。结果肾母细胞瘤组织中ERCC1、TUBB3和TOP2A高表达率分别为44.4%、50.0%和66.7%,均显著高于癌旁组织的7.1%、7.1%和14.3%,差异有统计学意义(P<0.05)。ERCC1高表达率与肾母细胞瘤临床分期和病理类型有关(P<0.05),TOP2A高表达率与肾母细胞瘤临床分期相关(P<0.05)。结论小儿肾母细胞瘤组织中ERCC1、TUBB3和TOP2A mRNA表达高于癌旁组织,可能参与肾母细胞瘤的发生发展过程。

腹腔镜辅助Swenson-like巨结肠根治术105例

目的总结腹腔镜辅助Swenson-like巨结肠根治术的并发症、疗效及操作经验。方法回顾性分析本院2010年3月至2016年3月采用腹腔镜辅助Swenson-like巨结肠根治术治疗的105例先天性巨结肠患儿临床资料,分析其并发症发生率,总结操作经验。结果所有患儿在腹腔镜辅助下完成手术,无一例中转开腹手术。手术时间85～205 min,平均(115±18)min。平均切除肠管20～65cm,平均(35±15)cm。无盆腔脓肿及吻合口狭窄发生,吻合口瘘2例。术后患儿均能自主排尿和排便,无尿潴留,术后6个月内有12例发生小肠结肠炎(11.4%)。86例男性患儿中80例(93.9%)观察到阴茎自主勃起,8例(7.6%)出现便秘。结论腹腔镜辅助Swenson-like巨结肠根治术效果良好,术后有较好的控便和排尿功能,可以避免Soave肌鞘和Duhamel闸门所致相关并发症。

胸腔镜辅助漏斗胸Nuss矫正术的技术改进

目的: 探讨施行胸腔镜辅助漏斗胸Nuss矫正术的改进结果和并发症的预防方法.方法: 参照Nuss所报告的原理,经左侧胸腔镜指导,心电图监测及抬高胸骨下端后穿通胸骨后隧道,进行双三点支撑板固定.回顾总结26例手术与随访结果.结果: 除2例有伴发畸形者外,24例手术时间40～95(平均52) min;术中出血少于15 mL,术后平均住院6 d.伴支气管源肺囊肿及肺叶肺气肿1例先行胸腔镜右肺上叶切除,再行漏斗胸矫正.早期并发症胸腔残留气体3例,少量胸腔积液1例,均自动吸收.切口红肿1例(未感染).随访 3～35 mo.术前反复感染患儿症状改善最明显.支撑板位置优15例,良4例.5例已取出支撑板,矫正效果优4例,良1例.结论: 胸腔镜辅助漏斗胸Nuss矫正术创伤小、出血少、恢复快,手术年龄以4～8岁为宜,对称性漏斗胸短期矫正效果可靠.推荐左侧胸腔进镜,术中心电图监测和牵高胸骨,双三点固定支撑板.

平阳霉素联合尿素瘤内注射治疗海绵状血管瘤40例

目的:探讨平阳霉素联合尿素瘤内注射治疗海绵状血管瘤的临床疗效。方法:120例海绵状血管瘤患者随机分为A、B、C组3组,每组40例,A组采用平阳霉素联合尿素瘤内注射;B组采用单纯平阳霉素瘤内注射;C组采用单纯尿素瘤内注射,所有病例随访1年以上,对其疗效进行评估。结果:平阳霉素联合尿素治疗组治愈率明显高于单用平阳霉素组或单用尿素组,治愈疗程也较单用平阳霉素组或单用尿素组明显缩短,而且并发症发生率显著低于单用平阳霉素组或单用尿素组。结论:平阳霉素联合尿素瘤内注射治疗海绵状血管瘤治愈率高、疗程短,并发症少。

小儿腹腔镜下肝切除术4例

目的报告4例小儿腹腔镜肝切除术的临床经验。方法采用4—5mm套管，腹压10—12mmHg。解剖性肝左叶切除在肝外游离结扎肝左动脉和门静脉左支。超声刀离断浅部肝实质，深部用CUSA解剖出管道、Ligasure凝切，线型Endovascular离断肝静脉。非规则性肝切除不阻断或解剖肝门。切除标本套袋后经扩大的脐部或下腹部Trocar切口取出。结果男女各2例，年龄3个月至4岁，手术时间100～340min，出血量20一200mL。无术中术后并发症。肝肉芽肿患儿随访6年未发现其他部位肉芽肿，肝血管瘤随访5个月无症状。2例肝母细胞瘤患儿中，1例正在化疗中，另1例采取观察随访。结论选择合适病例，小儿腹腔镜肝切除术安全可行。

全腹腔镜ALPPS治疗小儿巨块型肝脏肿瘤

目的探讨采用全腹腔镜联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)治疗小儿巨块型肝脏肿瘤的可行性,并总结治疗经验。方法回顾性分析2020年7月西安交通大学第二附属医院小儿外科收治的1例右肝巨块型肝脏肿瘤患者接受全腹腔镜ALPPS的临床资料,分析围手术期资料和手术情况,评价其临床应用价值。结果术前准备完善后,分别于2020年7月11日、7月24日顺利施行全腹腔镜下ALPPSⅠ期、Ⅱ期手术。其中ALPPSⅠ期手术时间3 h,围手术期未输血;术后3 d内体温波动于36.3~37.5℃;术后第10天复查肝功能正常;术后超声检查提示门静脉左支通畅,内径5.6 mm、流速42 cm/s,术后第3天残肝容积由221 cm^(3)增大至394 cm^(3),增长率为78.28%;ALPPSⅡ期手术时间6 h,右半肝完整切除,输血600 mL;术后3 d内体温波动于36.3~37.8℃,术后第12天肝功能正常;术后腹腔最大引流量175 mL,后逐渐维持在20 mL/d,术后第13天夹管出院。术后病理证实为肝脏间叶错构瘤。结论借助全腹腔镜可安全、有效地开展ALPPS治疗小儿巨块型肝脏肿瘤,预留残肝短期内可代偿肥大,为既往巨块型肝脏肿瘤残肝容积不足以施行完整切除的患者提供了希望。

let-7b通过靶向调控SALL4影响肝母细胞瘤细胞增殖能力的机制研究

目的初步研究let-7b和SALL4在肝母细胞瘤(hepatoblastoma,HB)细胞恶性行为中的作用及二者间的相互作用机制。方法采用qRT-PCR检测let-7b在正常肝细胞(HL-7702)与HB细胞系、HB组织及癌旁组织中的表达水平,采用免疫组化法检测SALL4在HB组织及癌旁组织中的表达水平,并分析HB组织中let-7b与SALL4表达水平的相关性。通过MTT、细胞周期和凋亡等实验方法上调或抑制HB细胞中let-7b的表达水平,观察let-7b对HB细胞生物学功能的影响;通过生物信息学预测软件、双荧光素酶报告系统、qRT-PCR和western blot等实验,从体外水平验证let-7b与SALL4的靶向关系。采用Kaplan-Meier生存曲线分析不同let-7b与SALL4表达水平的肝母细胞瘤患者总体生存率的差异。结果与癌旁组织相比,let-7b在HB组织中表达量显著降低,而SALL4表达量显著升高;let-7b在肝母细胞瘤组织中的表达水平与PRETEXT分期存在相关性(P=0.002),且HB组织标本中let-7b与SALL4的表达水平存在负相关性(r=-0.716,P<0.001)。let-7b低表达组HB患者的总体生存率显著低于let-7b高表达组(P=0.017)。SALL4阳性组HB患者的总体生存率显著低于SALL4阴性和弱阳性组(P=0.034)。MTT、细胞周期和凋亡实验结果显示,let-7b可抑制肝癌Hep G2细胞增殖,促进细胞的凋亡。而抑制内源性的let-7b可促进Hep G2细胞增殖,抑制细胞的凋亡。生物信息学软件预测及构建双荧光报告载体荧光检测等实验结果显示,let-7b与SALL4存在一定的靶向关系。结论let-7b和SALL4可作为肝母细胞瘤不良预后的潜在标记物;let-7b作为抑癌基因可以靶向调控SALL4的表达,抑制HB细胞的增殖。

miR-638用于治疗乙肝相关肝癌可能性的实验研究

目的:探讨miR-638用于治疗乙肝相关肝癌的可能性。方法:qRT-PCR方法检测miR-638在乙肝、肝癌患者及正常人群血清中的表达差异,并分析血清miR-638的表达水平与其它血清指标的相关性。上调乙肝病毒(HBV)稳定复制的Hep G2.2.15肝癌细胞株中miR-638的表达水平,MTT法和细胞克隆实验检测miR-638过表达对Hep G2.2.15细胞增殖的影响;ELISA和qRT-PCR方法检测细胞培养上清液中HBsAg、HBeAg和HBV DNA的表达水平。结果:miR-638在乙肝及肝癌患者血清中的表达水平均显著低于正常人群(P<0.000 1);在乙肝及肝癌患者血清中miR-638的表达水平,总体间与HBV DNA、谷草转氨酶(AST)及谷丙转氨酶(ALT)水平呈显著负相关(P值分别为0.026、<0.001和0.003)。MTT分析及集落形成实验显示miR-638能够显著抑制Hep G2.2.15细胞的增殖及集落形成能力。miR-638表达上调后,HBs Ag(P<0.05)、HBeAg(P<0.05)和HBV DNA水平(P<0.001)较miR-ctrl组均显著下降。结论:miR-638在HBV复制过程中发挥作用,miR-638过表达可同时抑制Hep G2.2.15细胞的增殖能力和HBV的复制。

小儿先天性腰疝诊治分析

目的 探讨小儿先天性腰疝的诊断与治疗方法.方法 1980～2008年本院共收治先天性腰疝患儿7例.其中男4例,女3例,年龄3～18个月.7例中,单侧5例,双侧2例.单侧患者中,发生于腰上三角区(Grynfeld Lessshaft三角)3例,腰下三角区(Petit's三角)2例,双侧2例,表现为弥漫性侧腹壁薄弱.均行手术治疗,5例单侧患儿采用疝囊高位结扎术或缝扎术,直接缝合疝环及其周围肌肉筋膜组织,2例双侧弥漫型患儿采用缝扎疝囊并折叠,侧腹壁薄弱肌层及筋膜交错重叠缝合.结果 所有患儿经1～5年随访,效果良好,无一例复发.无并发症发生.结论 先天性腰疝诊断较为容易,重点在于了解其严重程度及伴发畸形;以早期手术治疗为宜,一般采取疝环一期缝合术,如腹壁缺损较大或为弥漫型腰疝行一期缝合有困难,则可采用疝囊折叠、侧腹壁肌层及筋膜折叠修补术,建议尽可能采用自身组织修补;效果良好.

电化学疗法联合平阳霉素注射治疗大面积静脉畸形

目的:分析电化学疗法联合平阳霉素治疗大面积静脉畸形的临床疗效。方法:回顾性分析自1998年1月～2009年6月治疗大面积静脉畸形的方法变迁及临床疗效。期间单纯采用平阳霉素瘤体内注射治疗91例,单纯采用电化学疗法治疗78例,电化学联合平阳霉素瘤体内注射治疗41例,随访时间为6～12月。结果:所有治疗病例全部有效,但电化学联合平阳霉素治疗组治愈率明显高于单用电化学治疗或单用平阳霉素治疗组(均P<0.01),而且治愈的时间较单用电化学治疗或单用平阳霉素治疗明显缩短(均P<0.01),并发症的发生率也显著低于其他两组(均P<0.05)。结论:电化学疗法联合平阳霉素注射治疗大面积静脉畸形具有治愈率高、疗程短及并发症低等优点,是一种行之有效的方法。

先天性十二指肠膜状闭锁及狭窄

收治十二指肠膜状闭锁和狭窄11例,其中膜状狭窄9例(含风袋形隔膜2例,双隔膜1例),闭锁2例,伴发畸形5例,术后死亡1例,治愈10例。阐述了十二指肠闭锁及狭窄的X线特征,对产前B超及染色体检查对十二指肠闭锁的意义,手术方法的选择,切除隔膜避免损伤胆总管开口的方法,探查其余肠管的必要性及方法进行了讨论。

《Journal of Pediatric Surgery》2021年第1期导读

《Journal of Pediatric Surgery》(JPS)2021年第1期共收录文章33篇。本期以新奥尔良儿童医院的Brandt教授在第51届美国小儿外科年会上的演讲为开篇,介绍了干细胞与组织工程专题研讨会的相关话题以及有关临床实践、术后管理、腹腔镜腹股沟斜疝修补专题、小儿胸外、创伤、胎儿外科等多个领域的精彩内容。本文将对其中的部分文章进行简要概括,为国内广大小儿外科医师的临床实践和应用研究提供参考。

全结肠重复畸形3例

作者报道了３例全结肠重复畸形，均经手术及病理证实。全结肠重复畸形罕见，术前多误诊。对可疑患儿作双插管造影，可帮助诊断，治疗在于消除异常开口及可能出现的并发症，本组３例行仿Ｓｏａｖｅ’ｓ术式，效果良好。

非典型抑制反射便秘患儿测压相关参数的Logistic 回归分析

目的便秘患儿肛门直肠测压中的抑制反射波形往往不典型，不能反映抑制反射的所有参数，本研究通过分析不典型抑制反射患儿肛门直肠测压基本参数，筛选出相互独立的可能诊断便秘相关疾病的危险因素。方法收集2012年5月至2014年3月在西安交通大学医学院第二附属医院进行肛门直肠测压，表现为不典型抑制反射的患儿共92例，分为正常组36例，先天性巨结肠组24例，巨结肠同源病组32例，采用单因素分析及非条件 Logistic 回归分析评估可能提示诊断便秘相关疾病的危险因素。结果单因素分析结果提示最大抑制反射时程与抑制反射时程比（Ti max ／Tr 0．360±0．053 vs 0.414±0．052，P ＜0．01）、压力变化（0.865±0．069 vs 0．605±0．124，P ＜0．01）是诊断 HD 的危险因素，肛管静息压（P ＝0．034）、抑制反射时程（13．29±5．63 vs 18．25±7．30，P ＜0．05）、Ti max ／Tr （0．360±0.053 vs 0．440±0．091，P ＜0．01）和压力变化（0．865±0．069 vs 0．643±0．124，P ＜0．01）是诊断 HAD 的危险因素。Logistic 回归分析结果显示肛管静息压不能作为诊断 HAD 的危险因素，其他危险因素与单因素分析结果一致。结论直肠肛门测压抑制反射参数中的 Ti max、压力变化是不典型抑制反射便秘患儿诊断 HD 和 HAD 的危险因素，而抑制反射时程延时是诊断 HAD 的独立危险因素。

儿童恶性生殖细胞肿瘤47例治疗分析

目的:探讨小儿恶性生殖细胞肿瘤的综合治疗方法及治疗效果。方法:回顾性分析47例小儿恶性生殖细胞肿瘤患者的临床资料。47例患者以手术治疗为主要手段,在此基础上采用以PEB方案为主的正规化疗。化疗后注意处理化疗副作用,适当营养支持。结果:11例睾丸肿瘤,经过手术及正规化疗,AFP值恢复正常。随访观察5个月至5年,患者情况稳定。本组死亡5例:卵巢无性细胞瘤1例,骶尾部胚胎癌2例,纵膈胚胎癌1例,晚期内胚窦瘤1例。3例手术后复发进行了二次手术切除,并进行了较长时间的化疗。其余患者正在进行随访观察,生活状况接近一般儿童。结论:儿童恶性生殖细胞肿瘤发病率不高,但病理类型多样,危害性较大。约半数发生于生殖腺以外。AFP是术后观察恢复情况的重要指标。预后与发病部位、病理类型、肿瘤分期、是否完整的切除有关。在早期诊断、完整切除的基础上进行正规的化疗是提升治疗效果,提高生存率的关键。巨大肿瘤经过正规化疗,瘤体缩小后再行手术切除,同样有利于提高术后生存机会。