铁死亡在创伤性中枢神经系统损伤治疗中的研究进展

创伤性中枢神经系统损伤包括创伤性脑损伤和脊髓损伤,具有极高的致残率和死亡率,巨额的医疗费用和后遗症进一步加重了患者和家属的经济负担及心理负担。目前对创伤性中枢神经系统损伤的治疗包括手术疗法、物理疗法、药物治疗及后期康复治疗,但均不能取得理想的疗效,亟须更有效的治疗方法。铁死亡作为新近发现的程序性细胞死亡方式之一,被证实在创伤性中枢神经系统继发性损伤中发挥关键作用,但临床转化有限。本文通过总结抗中枢神经系统损伤铁死亡药物研究成果,分析铁死亡抑制剂的种类及作用结果,为临床治疗创伤性中枢神经系统损伤及药物开发提供新思路。

灯盏花素抑制血管平滑肌细胞增殖的分子基础研究

目的研究反义凝血酶受体寡核苷酸（antisense thrombin receptor oligo—deoxy—nucleotides，Antisense TR ODNs）及灯盏花素在凝血酶（Thrombin，Ⅱa）诱导的血管平滑肌细胞增殖中的作用，比较二者对血管平滑肌细胞凝血酶受体基因、蛋白表达功能及肌醇代谢的影响，以期在分子水平探讨高血压脑出血预防用药的作用机制以及药物筛选方法。方法应用细胞转染、反转录聚合酶链式反应（reverse transcription polymerase chain reaction，RT—PCR）、免疫印迹（Western blot）、酶联免疫吸附测定（ELISA）、氚-胸腺嘧啶核苷（^3H—TdR）及。H肌醇掺入实验等对体外培养的第4～6代SD大鼠血管平滑肌细胞的凝血酶受体基因、蛋白表达功能、核酸及肌醇代谢进行测定。探索灯盏花素和反义凝血酶受体对血管平滑肌细胞增殖的影响。结果灯盏花素和反义凝血酶受体寡核苷酸均明显抑制凝血酶诱导的大鼠血管平滑肌细胞的增殖，与对照组、正义组相比差异有统计学意义（P〈0．05），RT—PCR、Western blot及ELISA试验结果显示灯盏花素和反义凝血酶受体显著抑制了大鼠血管平滑肌细胞凝血酶受体mRNA和蛋白的表达；且明显抑制了血管平滑肌细胞磷酸肌醇代谢。灯盏花素和反义凝血酶受体对平滑肌细胞增殖的抑制效应差异无统计学意义。结论灯盏花素和凝血酶受体反义序列明显抑制血管平滑肌细胞增殖，其作用机制为通过抑制凝血酶受体基因的表达（mRNA和蛋白的表达），抑制细胞内信号传递来完成。灯盏花素在预防治疗高血压脑出血中的作用机制之一是通过阻断凝血酶受体表达抑制血管平滑肌细胞增殖而实现的。

不同超声引导平面技术在颈内静脉穿刺置管术中的临床应用

目的比较长轴平面、短轴平面和斜轴平面超声引导下颈内静脉穿刺置管的临床效果,探讨最佳的穿刺引导平面。方法选择昆明医科大学第一附属医院急救医学部EICU收治的患者180例,男94例,女86例,年龄34~82岁,按前瞻性随机试验方法分为短轴平面组、长轴平面组和斜轴平面组,每组60例。在超声引导下使用三种不同的引导平面行颈内静脉置管术,记录三组刺入目标血管时间、总穿刺时间、穿刺针进针改变方向的次数、穿刺点数量和置管成功率。记录三组颈内静脉置管的并发症（气胸、血肿和误穿动脉）。结果三组患者均顺利完成超声引导下颈内静脉穿刺置管术。短轴平面组和斜轴平面组刺入目标血管时间和总穿刺时间明显短于长轴平面组,斜轴平面组刺入目标血管时间和总穿刺时间明显短于短轴平面组（P〈0.05）;三组穿刺点数量差异无统计学意义;短轴平面组进针改变方向次数最多,斜轴平面组进针改变方向次数最少（P〈0.05）;斜轴平面组误穿动脉发生率明显低于长轴平面组和短轴平面组（P〈0.05）,三组均未发生气胸、血胸。结论与长轴平面和短轴平面比较,使用斜轴平面行颈内静脉穿刺置管术可降低危重患者行颈内静脉穿刺置管术中误穿颈总动脉的风险和缩短穿刺时间,是安全而有效的超声引导下颈内静脉穿刺路径。

中国西部地区综合重症医学科现状调查

目的:了解中国西部地区二、三级医院综合ICU的现状,为西部地区综合ICU的建设与发展提供参考。方法:调查西部13个省、直辖市、自治区的950家二、三级医疗机构综合ICU的数据,进行汇总分析。结果:综合ICU分布有地区差异,不同医院的综合ICU规模相差甚大,人力资源配置不足,综合ICU技能开展及设备配置方面二、三级医院有较大差异。综合ICU管理模式逐渐采用二级学科独立管理。结论:西部地区的综合ICU发展较东部发达地区省市仍有较大差距。并且西部综合ICU的分布有较大地区差异,二级医院综合ICU发展现状与三级医院相比存在明显差距。

微生态制剂联合肠内营养对急性重症胰腺炎患者全身炎症反应、细菌移位以及免疫功能的影响

目的探讨微生态制剂联合肠内营养对急性重症胰腺炎(SAP)患者全身炎症反应、细菌移位以及免疫功能的影响。方法收集该院收治的急性重症胰腺炎患者72例,随机分为观察组和对照组,每组各36例。观察组患者接受微生态制剂联合肠内营养,对照组患者仅接受肠内营养,持续2周。入院时及治疗2周后,采用流式细胞微球列阵(CBA)测定血清炎症因子水平,采用流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群水平。结果治疗2周后,观察组血清中白介素2(IL-2)、白介素6(IL-6)、白介素10(IL-10)、内毒素、D-乳酸的水平低于对照组(P<0.05);外周血CD3^+、CD4^+T淋巴细胞比例,CD4^+/CD8^+比值高于对照组,CD8+T淋巴细胞比例低于对照组(P<0.05)。观察组患者的治疗有效率高于对照组患者(P<0.05)。结论微生态制剂联合肠内营养可缓解急性重症胰腺炎患者的全身炎症反应,抑制肠道菌群移位,提升机体免疫力,提高近期治疗效果。

中心静脉-动脉血二氧化碳分压差对血液净化治疗顽固性感染性休克患者的预测价值

目的：探讨中心静脉－动脉血二氧化碳分压差（ Pcv－aCO2）对血液净化治疗顽固性感染性休克的预测价值。方法采用前瞻性观察研究方法，选择2011－06～2014－06在葛洲坝中心医院重症医学科治疗的55例接受血液净化治疗的顽固性感染性休克患者，将血液净化治疗48 h后去甲肾上腺素（NE）剂量及血乳酸（Lac）下降≥30％的患者定义为治疗有反应，反之为治疗无反应，对应将患者分为有反应组及无反应组。记录两组患者在血液净化治疗前和治疗后48 h循环灌注指标，包括Pcv－aCO2、中心静脉血氧饱和度（ ScvO2）、血Lac；观察器官功能指标，包括血肌酐（Cr）、N末端脑钠肽前体（NT－proBNP）、血清降钙素原（PCT）、氧合指数（PaO2／FiO2）及急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（ APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭评分系统（ SOFA）评分。通过Logistic回归分析，评价各指标与治疗反应的关系，通过受试者工作特征（ ROC）曲线评估各个参数对治疗反应的预测能力。结果与治疗有反应组比较，治疗无反应组Pcv－aCO2、PCT明显升高[Pcv－aCO2（mm Hg）：9（8，12）比8（6，8），Z＝－4．551，P＝0．000；PCT（ng／mL）：6．0（4．0，9．0）比4．5（3．0，6．0），Z＝－2．442，P＝0．015]，7 d SOFA评分变化[ΔSOFA （D1～D7）评分]明显恶化[ΔSOFA （D1～D7）评分（分）：－1（－2，0）比3（2，4），Z＝－3．743，P＝0．000]，住院病死率比有反应组升高[60.87％（14／23）比25．00％（8／32），P＝0．007]。相关分析显示，入组48 h后Pcv－aCO2与血Lac（r＝0．494，P＝0．000）呈明显正相关。对单因素分析中有统计学意义的 Pcv－aCO2和PCT进行多因素Logistic回归分析发现，Pcv－aCO2水平升高[ OR＝3．198，95％ CI 1．487～6.877，P＝0．003]是血液净化治疗反应差的独立危险因素。 Pcv－aCO2预测血液净化治疗无反应的ROC曲线下面积（ AUC）为0．855，最佳临界值为8 mm Hg 时，敏感度为69．57％，特异度为84.37％，高于血清PCT、血Lac及ScvO2的预测价值。联合Pcv－aCO2和血清PCT共同预测治疗反应，AUC为0．873，敏感度为73．91％，特异度为93．75％。结论 Pcv－aCO2可预测血液净化治疗顽固性感染性休克的治疗反应。

短轴平面与斜轴平面颈内静脉和颈总动脉超声解剖位置关系研究

目的比较短轴平面和斜轴平面颈内静脉和颈总动脉的超声解剖位置,探讨超声引导下颈内静脉穿刺置管术最佳穿刺平面。方法选取2013年1月—2014年9月入住葛洲坝中心医院重症医学科的180例患者,采用超声探查患者颈内静脉和颈总动脉的相对解剖位置关系,分别采用短轴平面和斜轴平面测量颈内静脉橫径、颈内静脉和颈总动脉重叠距离,计算颈内静脉和颈总动脉重叠率和安全穿刺范围。结果在胸锁乳突肌三角顶点水平处,短轴平面与斜轴平面颈内静脉与颈总动脉的相对解剖位置关系比较,差异有统计学意义(χ2=8.146,P=0.017)。斜轴平面较短轴平面颈内静脉橫径延长〔(2.04±0.28)cm与(1.57±0.22)cm〕、颈内静脉和颈总动脉重叠距离缩短〔(0.73±0.36)cm与(0.82±0.36)cm〕、颈内静脉和颈总动脉重叠率降低〔(37.0±17.6)%与(50.9±18.8)%〕、安全穿刺范围增大〔(1.31±0.33)cm与(0.76±0.26)cm〕(P<0.05)。结论与传统的短轴平面相比,斜轴平面能减少颈内静脉与颈总动脉的重叠程度,提供更大的安全穿刺范围,理论上可降低误穿颈总动脉的风险,可作为更安全的超声引导下颈内静脉穿刺路径。

镇静治疗对ICU危重患者应激的预防作用

目的探讨镇静治疗对重症监护病房(ICU)中危重患者应激反应的影响。方法80例ICU病房APACHEⅡ评分≥16分的危重患者随机均分为咪唑安定+芬太尼镇静治疗组(A组)和丙泊酚+芬太尼镇静治疗组(B组)。使患者Ramsay评分控制在2～5分。分别监测其用药前、用药后12、24h血糖(Glu)、皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度和胃液pH值。结果A、B两组接受镇静治疗后12、24h,Glu、Cor和ACTH水平与镇静治疗前相比明显下降(P<0.05),胃液pH值明显升高(P<0.05)。结论对危重患者进行有效的镇静、镇痛治疗,能够降低其过度应激状态,提高胃液的pH值,从而预防应激性溃疡的发生。

急诊床旁超声和心电图引导下植入临时心脏起搏器的比较研究

目的比较在急诊床旁超声引导下与传统心电图引导下两种方法植入临时心脏起搏器的研究。方法对2010-07-2016-12在昆明医科大学第一附属医院急诊科及心内科就诊的210例心律失常患者植入临时起搏器进行了一个单中心的随机对照研究，其中105例患者经床旁超声引导下植入临时心脏起搏器，105例患者经传统心电图引导下植入临时心脏起搏器。比较两组患者静脉穿刺时间、总的并发症发生率及从决策到成功起搏时间。结果210例患者均成功起搏，两组患者在穿刺时间、总的并发症发生率及决策到成功起搏时间等方面比较差异有统计学意义（P〈0．05），而两组患者持续性心动过速及导管需要调整位置比较均无统计学意义（P〉0．05）。结论急诊床旁超声引导下植入临时心脏起搏器是一种安全、快速、可靠并减少术后并发症的方法。

双重血浆分子吸附对毒蕈中毒急性肝功能损伤的作用及机制研究

目的：探讨双重血浆分子吸附系统（dual plasma molecular adsorption system，DP？MAS）对毒蕈中毒急性肝功能损伤的治疗作用及相关机制。方法采用前瞻性研究方法，将40例毒蕈中毒急性肝功能损伤患者随机分为双重血浆分子吸附组（A 组，n＝20）和对照组（B 组，n＝20）。在常规药物治疗基础上，A组行DPMAS治疗，B组使用HA330－Ⅱ型树脂血液灌流，观察两组ICU住院时间、机械通气时间、28 d死亡率、治疗前后APACHEⅡ评分、器官功能障碍Marshall评分、MODS发生率，以及治疗前和治疗7 d后外周血人类白细胞抗原DR位点（HLA-DR）、T细胞亚群（CD4＋）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）及肝功能、凝血酶原时间水平并予以分析。结果与B组比较，A组治疗7 d后APACHEⅡ评分，Marshall评分，外周血IL-6、IL-10明显下降（P＜0.01），HLA-DR、CD4＋明显升高（P＜0.01）；机械通气时间、ICU 住院时间明显缩短（P＜0.01）。A组28 d病死率为40%，对照组50%，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。MODS发生率A组15%，B组35%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患者治疗7 d后ALT、AST、总胆红素、凝血酶原时间与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 DPMAS可以有效地清除毒蕈中毒急性肝功能损伤患者体内的各种毒素，有效防止器官功能障碍综合征（MODS）的发生，减少机械通气时间、ICU住院天数；可以清除患者体内释放的大量炎性介质，改善其单核细胞抗原呈递能力，下调应激后患者体内的炎症反应状态，重建机体免疫系统内稳态，防止或者延缓MODS的产生；能有效地节约血浆资源，避免潜在性血源感染风险。

心肺超声在急性呼吸窘迫综合征的应用

肺部影像学检查在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断、治疗策略的制定及预后的判断上起着至关重要的作用。肺部超声可以通过各种超声征象对肺脏病理变化进行准确地评价；肺部超声联合心脏超声能准确地鉴别ARDS和心源性肺水肿，可在肺复张治疗中提供右心状态的准确评估。作为一种简易的、无创的、无放射累积的床旁诊断ARDS的工具，心肺超声在临床上已经获得了越来越多的认同。本文将对心肺超声在ARDS临床应用的研究现状做一简要综述。

右美托咪定通过SIRT1信号通路抑制脑损伤大鼠神经元凋亡

目的:探讨右美托咪定(DEX)抑制大鼠创伤性脑损伤(TBI)后神经细胞的凋亡是否与SIRT1信号通路的激活有关。方法:选取健康成年雄性SD大鼠40只随机分为假手术组(sham)、脑损伤组(TBI)、右美托咪定处理组(DEX)、右美托咪定和EX527联合处理组(DEX+EX527),n=10。通过HE染色观察各组大鼠脑损伤区皮质的组织学形态变化;免疫荧光染色检测损伤区脑皮质中cleaved-caspase-3和SIRT1蛋白的表达变化;Western Blot检测脑损伤区皮质中cleaved-caspase-3和SIRT1蛋白量的表达变化。结果:HE染色结果显示:TBI组的神经元出现胞体水肿、空泡等变性改变,甚至发生细胞核消失、胞体浓缩、胞质染色深和正常胞体结构破坏等凝固性坏死的病理改变;DEX组神经元变性和水肿减轻,胞浆空泡减少。加入SIRT1抑制剂EX527后神经元损伤减轻现象出现逆转。免疫荧光染色和Western Blot检测结果均显示,TBI组cleaved-caspase-3和SIRT1蛋白表达均上调;DEX组cleaved-caspase-3蛋白表达下调,SIRT1蛋白表达上调;加入EX527后,cleaved-caspase-3蛋白表达下调和SIRT1蛋白表达上调的现象出现逆转。结论:DEX可能通过SIRT1信号通路减少神经元凋亡,减轻TBI大鼠的继发性病理损害,发挥一定的神经保护作用。

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气后期应用俯卧位通气呼吸和循环的临床评价

目的观察俯卧位通气对改善慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)有创通气后期患者氧合、血流动力学、拔管时间和住ICU时间的情况,评价俯卧位通气对AECOPD患者的临床疗效.方法将80名AECOPD有创正压通气后期的患者随机分成实验组(俯卧位机械通气组)和对照组(仰卧位机械通气组)每组40人,实验组和对照组均严格按照慢性阻塞性肺疾病指南(中国2011版)进行治疗,实验组所有患者均行俯卧位通气,记录并比较2组患者入院时和治疗1 h、8 h、24 h中心静脉压(CVP)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心排量(CO)、心排指数(CI)、每搏量(SV)和每搏量变异率(SVV)监测,血氧饱和度(Sp O2)、血氧分压(Pa O2)、氧合指数(Pa O2/Fi O2),治疗后1 d、7 d、14 d血氧饱和度(Sp O2)、血氧分压(Pa O2)、氧合指数(Pa O2/Fi O2)、胸部CT变化及记录并比较住ICU时间和住院时间、患者年龄、患病时间、住院次数、入院时1s用力呼气容积(FEV1)和APACHEⅡ评分情况.结果 (1)实验组和对照组血气监测比较:Pa O2、Sp O2、Pa O2/Fi O2在1 h时开始有改善,而实验组8、24 h时Pa O2、Pa O2/Fi O2均较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05);Pa O2、Sp O2、Pa O2/Fi O2在1 d时开始有改善,而实验组7、15 d时Pa O2、Pa O2/Fi O2均较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05);(2)实验组和对照组血流动力学比较:实验组与对照组HR、MBP、CVP、CO、CI、SV、SVV在l、8、24 h时点差异无统计学意义(P>0.05);(3)实验组和对照组拔管时间和住ICU时间:实验组拔管中位时间19.04 d,对照组拔管时间(20.83)d,差异有统计学意义(P<0.05),实验组和对照组住ICU时间:实验组住ICU中位时间8.85 d,对照组住ICU时间10.46 d,差异有统计学意义(P<0.05).结论俯卧位通气较仰卧位通气能明显改善AECOPD有创正压通气后期的患者的氧合状态、减少气管插管时间和住ICU时间,对血流动力学影响不明显.

床旁膈肌超声技术诊断ICU获得性衰弱的临床研究

目的探讨床旁膈肌超声在ICU获得性衰弱(ICU-AW)早期诊断中的临床应用价值。方法选择2018年1月至2019年1月收住昆明医科大学第一附属医院急诊重症监护病房(EICU)的患者71例。按通气方式不同分为两组,机械通气组患者33例,非机械通气组患者38例。在患者入院后第1、3、7天,使用医学研究委员会肌力评分(MRC)对患者进行评分,同时应用床旁超声测定患者膈肌厚度(DT)、膈肌移动度(DE)、计算膈肌厚度分数(DTF),将数据进行统计学分析。结果机械通气患者的DTF随机械通气时间延长而减小(%:29.41±8.32,23.53±5.34,18.65±5.92),两两比较三组间差异有统计学意义(P<0.05);呼气末膈肌厚度(TEE)随机械通气时间延长变薄(cm:0.19±0.04,0.17±0.04,0.15±0.04),第1天和第7天比较差异有统计学意义(P<O.05),其余时间两两比较差异无统计学意义(P>0.05);利用DTF<16.30%预测及诊断患者ICU-AW发生的受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.84,敏感度为0.86,特异度为0.80(P=0.001);利用TEE<0.17 cm变化预测及诊断ICU-AW的AUC为0.80,敏感度为0.71,特异度为0.74(P=0.019).结论对于ICU中机械通气患者,可以应用床旁膈肌超声对ICU-AW做出早期的预测及诊断,其中DTF是较为理想的指标。

激素性股骨头坏死模型兔血管内皮细胞生长因子表达与普伐他汀的干预

背景:有研究表明他汀类药物可使体外培养的人脐静脉内皮细胞的血管内皮细胞生长因子呈高表达,血管内皮细胞生长因子可促进内皮细胞增殖,明显提高成骨细胞活性并加速骨形成。目的:观察普伐他汀对激素性股骨头坏死兔模型血管内皮生长因子的蛋白表达的影响。方法:将新西兰白兔随机分为对照组,模型组和普伐他汀组。模型组和普伐他汀组制备兔激素性股骨头缺血坏死模型。普伐他汀组建模成功后以普伐他汀(1.2mg/kg)灌胃,1次/d,模型组和对照组以等体积的蒸馏水灌胃。于造模后8,12,16周截取各组股骨头行免疫组织化学检测血管内皮生长因子蛋白的表达情况。结果与结论:对照组不同时间点股骨头血管内皮生长因子蛋白表达均为阳性。造模后8周,模型组血管内皮生长因子蛋白表达呈阴性表达,普伐他汀组呈弱阳性表达。造模后12周,模型组和普伐他汀组血管内皮生长因子蛋白表达呈阳性表达,16周呈弱阳性表达。结果证实,普伐他汀可有效促进早期激素性股骨头坏死兔模型坏死股骨头内源性血管内皮生长因子的蛋白表达。

急诊医学专业住院医师应用临床决策方法的探索与研究

目的探讨急诊住院医师临床实践中常用的4种临床决策方法(即模式识别法、假设演绎法、事件驱动法、运用规则法)的应用现状,了解其对临床决策方法掌握的情况及影响因素。方法根据住院医师的不同年制把207名住院医师(收集每个住院医师诊疗过的5例患者)收集的1 035例患者分3组,比较不同年制医生的临床决策方法及其诊断正确率和影响因素。结果不同年制医生的决策方法差异有统计学意义(P<0.05),不同决策方法的诊断正确率差异有统计学意义(P<0.05),防御行为和不同决策方法差异有统计学意义(P<0.05)。不同决策方法的多分类Logistic回归分析显示,住院医师年制、住院医师学历、住院医师接触临床时间、住院患者症状、防御行为、问诊可靠程度,差异有统计学意义(P<0.05)。结论住院医师最常用的临床决策方法为运用规则法;住院医师年制、住院医师学历、住院医师接触临床时间、住院患者症状、防御行为、问诊可靠程度是住院医师在急诊医学专业临床实践中应用临床决策方法的影响因素。

BIS 闭环靶控镇静对颅脑创伤患者脑细胞代谢生化指标的影响

目的：利用BIS监测仪反馈控制闭环靶控输注系统进行异丙酚镇静，研究在不同BIS值反馈控制镇静程度下，颅脑创伤患者细胞代谢生化指标的变化，试图寻找对脑创伤患者最适宜镇静治疗的BIS值。方法对60例入住我医院EICU的颅脑损伤的患者随机分成四组（每组15例）。其中三组采用不同的BIS值（Ⅰ组55～65，Ⅱ组65～75，Ⅲ组75～85）作为反馈控制条件，闭环靶控输注异丙酚实施镇静；第Ⅳ组根据患者情况采用普通微量泵输注异丙酚进行镇静作为对照。在镇静治疗开始后第1h、以后的每8h收集患者的脑微透析液，收集时间为48h。收集出血灶周围水中带脑组织透析液用微透析仪测定葡萄糖（ Glu）、乳酸（ Lac）和甘油（ Gly）浓度。结果四组患者的Glu、Lac及Gly水平变化在组间两两比较的SLD－t检验中，结果存在明显差异（P＜0．001）。结论采用BIS值反馈控制闭环靶控输注系统输注异丙酚进行颅脑创伤患者的镇静，对颅脑创伤患者神经细胞代谢指标有不同影响，BIS值为55～65时有较好的脑保护作用，但当BIS值控制在55～65是否即镇静治疗最理想的BIS值，其副作用如何值得进一步研究。