以岗位胜任力为导向的模拟教学在内科实习医师基础技能培训中的初步应用

目的:探索以岗位胜任力为导向的模拟教学在内科实习医师基础技能培训中的应用价值。方法:纳入2021年6月至2021年9月深圳市人民医院内科的实习医师共24人,选择徒手心肺复苏术、电除颤和简易呼吸器的应用进行基础技能培训。第一周采用传统教学模式进行培训,第二周采用以岗位胜任力为导向的模拟教学进行培训。结果:24名实习医师第一周按照传统教学方法进行教学及考核,理论考试及技能考试均合格。第二周在培训前通过模拟案例进行考核,仅3名实习医师及格,培训后则全部合格;24名实习医师培训后各项技能考试分数及DOPS各项指标评分较培训前均明显升高(P<0.05),差异存在统计学意义。结论:以岗位胜任力为导向的模拟教学可切实提高内科实习医师基础技能操作水平及解决临床问题的实践能力,有利于实习医师岗位胜任力的培养和提升,优于传统的教学模式。

胸腔阻抗法血流动力学监测对脓毒症早期液体复苏的意义

目的评价胸腔阻抗法血流动力学监测对脓毒症早期液体复苏的意义。方法入选110例脓毒症患者,分为A、B两组(n=55)。A组采用胸腔阻抗法血流动力学监测指导液体复苏,B组采用中心静脉压(CVP)指导补液。观察比较两组患者乳酸、24 h乳酸清除率、ICU住院时间及病死率。结果治疗24 h后,A组乳酸水平明显低于B组(P=0.009),24 h乳酸清除率高于B组(P<0.000 1)。A组死亡7例,B组死亡16例,两组差异无统计学意义(P=0.059);A组患者的ICU中位住院时间5 d,B组5 d,两组差异无统计学意义(P=0.199)。A组患者液体复苏后心输出量和每搏外周血管阻力明显改善(P<0.000 1)。24 h乳酸清除率对死亡结局预测的ROC曲线面积0.693(95%CI 0.589～0.796,P<0.00 1),明显优于基础乳酸的预测作用。结论胸腔阻抗法血流动力学监测指导液体复苏比单纯监测CVP更能改善脓毒症患者的组织灌注,在无条件行更多有创血流动力学监测的单位,胸腔阻抗法血流动力学监测可作为指导脓毒症患者进行液体复苏的价格低廉而有效的措施。

欧洲腹部疾病工作组急性胃肠功能损伤工作指南在ICU患者中的应用

目的：依据2012年欧洲腹部疾病工作组（WGAP）制订的急性胃肠功能损伤（AGI）工作指南中 AGI的临床分级标准，对 ICU 患者的胃肠功能和临床结局进行评估，探讨 AGI 分级在临床实践中的可行性。方法选取2010年1月—2011年12月深圳市人民医院 ICU 患者874例，根据欧洲2012年 AGI 工作指南对患者胃肠功能进行分级，共0~Ⅳ级。记录不同病因患者病死率、不同 AGI 分级患者病死率及 ICU 住院时间，比较不同 AGI 分级的原发性与继发性 AGI 患者病死率。结果874例患者中共159例死亡，病死率为18.2％。AGI 0级者471例，Ⅰ级者118例，Ⅱ级者180例，Ⅲ级者76例，Ⅳ级者29例。AGI 分级与病死率、ICU 住院时间呈正相关（ rs ＝0.580、0.374，P ＜0.001）。403例 AGI 患者中原发性 AGI 患者181例，继发性 AGI 患者222例。原发性 AGIⅡ级和Ⅲ级患者病死率分别为7.7％（7/91）、53.1％（17/32），均低于继发性 AGIⅡ级和Ⅲ级者病死率52.8％（47/89）、84.1％（37/44）（χ2＝43.613、8.637，P ＜0.05）；原发性 AGIⅠ级患者病死率为0，继发性 AGIⅠ级患者病死率为7.3％（6/82），两者比较，差异无统计学意义（χ2＝1.466，P ＝0.106）；原发性 AGI Ⅳ级患者病死率为90.9％（20/22），继发性 AGIⅣ级患者病死率为85.7％（6/7），两者比较，差异无统计学意义（P ＝0.579）。结论随着 AGI 分级升高，患者病死率增高，ICU 住院时间延长。欧洲2012年 AGI 工作指南推荐的 AGI 定义及分级在临床实践中具有可行性和有效性，仍需进一步研究探讨。

ω-3鱼油脂肪乳治疗脓毒症并多脏器功能障碍30例

目的观察ω-3鱼油脂肪乳对脓毒症并多脏器功能障碍(MODS)患者的炎症、免疫指标及临床转归的影响。方法纳入脓毒症并MODS、需要完全肠外营养患者30例。按照患者是否接受ω-3鱼油脂肪乳治疗分为两组,每组15例。对照组按照指南要求进行治疗,观察组加用ω-3鱼油脂肪乳。结果观察组3例患者死亡,对照组6例死亡。观察组第7天APACHEⅡ评分、Marshall评分低于对照组(P值分别为0.023、0.016)。观察组第7天CD3淋巴细胞百分比、辅助/诱导淋巴细胞百分比高于对照组(P值分别为0.026、0.016)。结论ω-3鱼油脂肪乳对脓毒症并MODS患者具有一定的免疫调理作用,并可能改善临床预后。

丹参酮ⅡA对兔髂动脉球囊损伤后胶原生成抑制的效应观察

目的:观察兔髂动脉损伤后,丹参酮ⅡA治疗组中膜平滑肌细胞(SMC)周围胶原变化的趋势。方法:取体重2.5~3kg纯种雄性新西兰大白兔30只,球囊导管扩张法制作左髂动脉内膜球囊损伤模型,术后分配到治疗组和对照组。治疗组丹参酮ⅡA稀释静脉注射,疗程6天;对照组采用等量生理盐水静脉注射。术后7天、14天和28天处死实验兔,将左侧髂动脉取出制作石蜡切片,并作胶原染色。结论:术后7天治疗组和对照组胶原纤维染色均不明显,术后14天和28天对照组SMCs周围可见胶原染色阳性,红染增多;治疗组14天SMCs周围也可见红染增多,但28天红染不明显;两组差异以术后28天明显(P=0.017);胶原染色随时间变化的趋势有统计学意义(P=0.005)。结论:丹参酮ⅡA有抑制血管损伤后细胞外基质堆积的作用,从而可能有防治术后再狭窄的效应。

血浆BNP水平与心衰程度的相关性研究

目的 观察慢性左心衰患者严重程度和血浆BNP水平变化的关系 ,以及重度左心衰患者经过治疗后症状缓解程度和血浆BNP水平变化的相关性。方法 按Framinghan诊断标准及纳入和排除标准纳入 6 0例CHF患者 ,按NYHA分级、LVEF、LVEDD分别分组 ,ELISA法测定血浆的BNP水平 ;NYHAⅢ -Ⅳ级患者常规治疗 30d后随访复查BNP水平。结果 NYHAⅠ、Ⅱ级和NYHAⅢ、Ⅳ患者血浆BNP水平差异具统计学意义 ;经治疗 30d后 ,LVEDD、LVEF未见明显改善 ,但患者心衰症状缓解与血浆BNP水平变化呈正相关趋势。结论 血浆的BNP水平是心衰诊断、治疗及预后评价的重大突破 ,BNP水平检测指导心衰的治疗已成为趋势。

鱼油脂肪乳对脓毒症并发严重急性胃肠损伤病人的免疫调理作用

目的:观察鱼油脂肪乳(FO)对严重脓毒症并发急性胃肠损伤Ⅲ级(AGIⅢ级)病人的疗效和免疫调理效果。方法:根据标准纳入AGIⅢ级病人78例,采用随机号码表将病人分为治疗组和对照组。治疗组病人在胃肠外营养(TPN)液中加入FO 10 g/d,24 h持续静脉注射。在TPN中加入中长链脂肪乳50 g与FO为5∶1。对照组不加FO。结果:治疗组病人60 d死亡11例(26.8%),对照组18例(48.6%)。57例病人(73%)为腹腔感染,其中治疗组病人28 d和60 d病死率均低于对照组。CD3总T淋巴细胞百分比低于对照组;辅助/诱导T淋巴细胞百分比低于对照组,而治疗第7天两组CD3总T淋巴细胞百分比、辅助诱导T淋巴细胞百分比均无统计学差异。39例病人存在感染性休克,其中治疗组28 d和60 d病死率均低于对照组;CD3总T淋巴细胞百分比、Ig G、Ig A水平均低于对照组,治疗第7天各项指标差异仍不显著。结论:FO可改善严重脓毒症并发急性胃肠损伤病人的免疫功能,从而降低病死率。

ω-3鱼油脂肪酸在脓毒症并严重急性胃肠损伤中的应用

目的 检验ω-3鱼油脂肪酸（FO）对严重脓毒症并急性胃肠损伤Ⅲ级（AGIⅢ级）患者的疗效。方法 纳入符合标准的AGIⅢ级患者,采用随机号码表将患者分配到观察组和对照组。观察组在持续胃肠外营养（TPN）中加入FO 100 m L/d,24 h持续静脉注射。在TPN中,加入中长链脂肪乳（n-6）50 g,与FO（n-6）比例为5∶1。对照组不加FO。所有患者接受早期液体复苏/机械通气,以及采用碳青霉烯类抗生素作为首选抗生素治疗,而不使用乌司他丁及胸腺肽α1。结果 观察组60 d死亡11例（26.8%）,对照组18例（48.6%）,差异有统计学意义（OR=0.05,95%CI 1.01-6.65）,高腹腔内压（IAP）和腹腔感染两因素与分组具有交互作用（OR=3.29,95%CI 1.13-9.60）。两组腹腔感染者28、60 d病死率比较差异有统计学意义。两组感染性休克者28 d病死率差异无统计学意义,60 d病死率差异有统计学意义。两组肠穿孔、坏死者28、60 d病死率差异均有统计学意义。治疗第7天观察组总胆红素水平低于对照组,差异有统计学意义（P=0.04）。结论 FO具有改善严重脓毒症并AGIⅢ级患者长期预后的作用,高IAP和腹腔感染患者更能从中获益。FO可明显改善腹腔感染、感染性休克、肠穿孔和坏死患者的病死率。

变应性亚败血症2例

例1.男,60岁。因畏寒、发热、四肢关节酸痛 6 d,于1999年10月23日入院。患者6d前受凉后出现畏寒、发热,为不规则热,体温达39.5℃,发热时伴四肢关节酸痛、头晕、乏力,按“感冒”治疗无好转而入院。既往体健,无特殊病史。体查:体温39℃,脉搏94次/min,呼吸20次/min,血压 135/82 mmHg(18.0/10.9kPa)。神志清,精神萎靡,浅淋巴结未扪及,咽无充血,扁桃体无肿大。

概念性非点源污染动态模型(CNPDM)及其应用研究

概念性非点源污染动态模型(CNPDM)根据非点源污染的产生机理和动态过程,直接模拟了具有不同非点源产生特征与产生潜力的各类下垫面,并采用空间、时间离散化的方法使整个模拟结果具有时空差异性,从而更客观和直接地表述了区域性非点源污染的分布与程度,为非点源污染的控制及对策的研究提供了依据。CNPDM已在广东省的江门市、深圳市等地的研究中得到验证。并应用到珠江三角洲的非点源污染计算中。

葛根素治疗冠心病心绞痛的临床研究文献评价

目的 了解葛根素治疗冠心病心绞痛的临床研究现状 ,并评价其能否为临床应用提供高质量的依据。 方法 按文内所述检索策略 ,计算机检索 196 6年至 2 0 0 3年 10月在国内外公开发表的有关葛根素治疗冠心病心绞痛的所有文献 ,并对所纳入的文献按国际临床流行病学标准进行分析。 结果 共检索到文献 2 0 2篇 ,纳入 138篇 ,其中随机对照研究 10 6篇 ,但仅有 1篇属高质量研究 ;有对照未随机分组的研究 8篇 ;无对照的系列病例观察研究 2 4篇。 12 6篇有诊断标准 ,10篇有纳入标准 ,3篇为半随机分配 ,1篇为双盲 ,4篇为单盲 ,无随访研究 ,117篇报告了不良反应。 结论 目前葛根素治疗冠心病心绞痛临床研究的方法学质量尚低 ,还不能为临床应用提供可靠的依据。

电视胸腔镜单操作孔方法行肺大疱切除术治疗气胸临床分析

目的:探讨电视胸腔镜单操作孔方法行肺大疱切除术治疗气胸的临床价值。方法:2011年11月至2014年11月间,从我院抽样选取90例气胸病例作为研究对象,其中45例采用传统胸腔镜三孔法治疗(三孔组),另外45例采用胸腔镜单操作孔治疗(单孔组),对比分析其临床效果。结果:在术中出血量、手术时间、术后拔管时间、术后住院时间、总医疗费用及术后疼痛、伤口麻木、并发症方面,单孔组优于三孔组,差异比较有统计学意义(P<0.05);但在术后漏气时间、术后拔管时间及术后复发率方面,两组差异比较无统计学意义(P>0.05)。结论:电视胸腔镜单操作孔方法行肺大疱切除术治疗气胸,临床效果确切,对患者创伤低,且安全可靠,值得临床推广应用。

β受体拮抗剂对脓毒症大鼠心肌细胞线粒体损伤的保护作用

目的探讨β受体拮抗剂对脓毒症大鼠心肌细胞线粒体功能的影响。方法取SD大鼠20只,随机分为4组,每组5只。对照组不做处理,剩余3组采用小剂量内毒素持续注射法建立脓毒症大鼠模型,并分为模型组,美托洛尔组和艾司洛尔组。治疗前(0 h)、治疗24 h和48 h后检测各组大鼠心率、平均动脉血压;并于治疗48 h后处死大鼠,取心肌组织切片行病理学检测:HE染色,电子显微镜下观察线粒体;qPCR和Western blotting检测各组线粒体内膜特异的腺甘酸转移酶(ANT) mRNA和蛋白表达水平。结果内霉素建模后,模型组、美托洛尔组和艾司洛尔组大鼠与对照组比较均出现精神萎靡不振、竖毛、嗜睡、眼鼻渗血、稀便等脓毒症症状,体温和白细胞均显著下降(均P <0.001),而血清TNF-α及IL-6表达水平均显著升高(均P <0.05),表明脓毒症大鼠模型建立成功。治疗48 h后,美托洛尔组和艾司洛尔组心率低于模型组,而平均动脉压高于模型组(均P <0.05)。模型组大鼠心肌细胞排列疏松,电镜下细胞肌纤维断裂,线粒体、肌浆网形态辨认困难,而美托洛尔组和艾司洛尔组大鼠心肌细胞形态接近对照组,电子显微镜下可见心肌细胞肌纤维束排列有序,线粒体、肌浆网形态可见但有部分异常。美托洛尔组和艾司洛尔组ANT mRNA和蛋白表达水平均显著高于模型组(均P <0.05)。结论β受体拮抗剂对脓毒症心肌细胞线粒体损伤具有一定保护作用。

滨海沙滩旅游环境质量评价(上)——以海南岛几个沙滩为例

前言近年来,随着沿海城市的滨海浴场日益兴旺,滨海沙滩的环境质量也出现了一系列新的问题。因此,进行海滩的环境质量评价很有必要。为此,我们提出了海滩环境质量评价指数:

血清降钙素原预测危重患者院内感染的临床价值

目的评估危重患者的降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)水平预测院内感染的临床价值。方法纳入年龄大于18岁、手术或创伤后需要进入ICU监护的患者80例,监测PCT、CRP WBC水平及院内感染情况。结果PCT≥0.5μg/L时预测院内感染的敏感度91.84%,特异度67.74%;PCT≥2.00μg/L时预测院内感染的敏感度65.31%,特异度96.77%;而WBC的敏感性和特异性最低。结论PCT测定有助于早期发现危重患者院内感染,对PCT≥0.5μg/L的危重患者进行PCT动态监测有助于发现院内感染高危患者,而对PCT≥2.0μg/L的危重患者建议及时选用有效的抗生素进行治疗,以提高危重患者的抢救成功率。

丹参酮ⅡA磺酸钠对兔髂动脉球囊损伤后血管内膜增殖的抑制

目的：观察丹参酮ⅡA磺酸钠对兔髂动脉球囊损伤后血管新生内膜增殖的影响和相关机制。方法：取纯种雄性新西兰大白兔30只，采用球囊导管扩张法制作左髂动脉内膜球囊损伤模型，术后按体重配对分配到治疗组和对照组。治疗组丹参酮ⅡA磺酸钠7．5～9mg／只／天，稀释为4ml溶液静脉注射，疗程6天；对照组采用等量生理盐水静脉注射。术后7天、14天和28天处死实验兔，并取出左侧髂动脉，制作石蜡切片，分别行HE染色、凋亡的TUNEL病理分析。结果：（1）HE染色形态学分析显示：术后14天治疗组中膜、内膜面积比7天有所增加，但小于对照组（P值分别为0．003和〈0．001）；术后28天治疗组中膜、内膜面积较术后14天减少，而对照组仍保持增加趋势，两组中膜、内膜面积均有明显差异（P值均〈0．001）。（2）细胞凋亡TUNEL分析：术后28天治疗组和对照组中膜、内膜凋亡细胞数均达到最大；术后7、28天治疗组与对照组中膜、内膜凋亡细胞数无明显差异，而术后14天两组中膜、内膜凋亡细胞数差异均较明显（P值分别为0．031和0．029）。结论：静脉注射丹参酮ⅡA磺酸钠有抑制动脉损伤后内膜增殖的作用，这一作用可能与诱导细胞凋亡等机制有关，但其临床实际运用有待进一步研究。