左心室辅助装置植入患者的术后管理策略

左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)植入已成为终末期心力衰竭的有效治疗方法,既可作为心脏移植前或恢复前过渡治疗的选择,也可成为无法进行心脏移植患者的永久性治疗。在我国,LVAD植入已被证实具有良好的早期疗效[1],是终末期心力衰竭的一种成熟的治疗手段,且使用数量正在逐步增加,并呈高速发展态势[2]。不过,现有术后管理经验仍然有限,目前国内尚未形成完善的LVAD专家共识或应用指南,绝大部分是参考国外的LVAD指南和循证证据来指导临床应用[3-4]。因此,制定针对我国患者的LVAD术后管理策略显得尤为重要。本文即结合本中心LVAD患者植入经验对术后管理策略进行论述。

心脏移植的发展现状和新挑战

心脏移植是终末期心力衰竭患者的首选治疗。供者不足一直以来都是限制心脏移植数量增长的主要问题,随着新技术的不断更新和引入,供者池被不断扩大,比如使用年龄较大的供者、丙型肝炎病毒感染的供者、毒品过量致死的供者或心脏死亡器官捐献(DCD)供者的心脏等。与此同时,高龄、多器官功能不全、机械循环支持及人类白细胞抗原抗体致敏受者的比例近几年明显增加。供者数量的不足、受者状况的复杂化、免疫抑制治疗的个体化管理和远期移植物血管病的防治等都是心脏移植领域面临的挑战。本文通过概述现今全球在扩大供者库、提高受者质量、加强排斥反应的诊治和心脏移植物血管病变的预防等方面的新进展,以期有助于改善在等待或已经接受心脏移植的终末期心力衰竭患者的生存时间和生活质量。

三分支支架血管在急性A型主动脉夹层全主动脉弓重建术中的应用

目的探讨应用三分支支架血管进行急性A型主动脉夹层全主动脉弓重建的可行性。方法对3例急性A型主动脉夹层需全主动脉弓重建的患者实施术中直视下三分支支架血管置入。当鼻咽温度降至23℃时，停止下半身灌注，于无名动脉近端横断升主动脉，经此切口将三分支支架血管置入主动脉弓和降主动脉真腔内，并将其分支支架血管依次置入左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉。将主干支架血管近端与无名动脉近端的升主动脉切口重建后与替换近端升主动脉的人造血管端端吻合。结果3例患者术中顺利地置入三分支支架血管。术后无并发症，均痊愈出院。术后电子束CT检查结果示：主干支架血管及其分支支架血管通畅，三分支支架血管均无扭曲，三分支支架血管置入部位的主动脉夹层假腔闭合。结论应用三分支支架血管直视置入进行急性A型主动脉夹层患者的全主动脉弓重建是可行的。这种方法避免于常规全主动脉弓替换术中的主动脉弓三分支血管吻合和左锁骨下动脉远端较深部位的远端人造血管一降主动脉的吻合，从而简化了全主动脉弓的重建，并提高了手术的安全性。

脑死亡无偿器官捐献心脏移植二例

目的探讨脑死亡无偿器官捐献心脏移植在我国的可行性及保证手术成功的必要条件。方法分别于2006年7月1日和2006年8月16日完成二例脑死亡无偿器官捐献心脏移植。供体确诊为脑死亡后应用小剂量多巴胺维持稳定的血流动力学和满意尿量,维持良好的电解质酸碱平衡、血气交换和血球压积而没有明显心源性肺水肿。供、受体ABO血型一致,但例1供、受体体重相差50%。结果例1于术后第3天死于低心排综合征;例2痊愈出院,现已从事正常工作,生活质量良好。结论脑死亡无偿器官捐献心脏移植在我国可以得到开展;脑死亡患者必须有满意的血流动力学和尿量及良好的心脏收缩功能才能作为理想的心脏移植供体;供受体间体重相差不应超过20%。

61例心脏移植术的供心获取

目的总结61例心脏移植术中供心获取的经验,以提高对供心保护的效果。方法2002年4月至2006年10月我们共为61例终末期心脏病患者行原位心脏移植治疗,供体均为男性脑死亡者,年龄21～53岁,大于40岁的供体5例;6例供、受体体重相差>20%(均为大供体、小受体),其余≤±20%。45例供、受体A、B、O血型相同,16例供、受体A、B、O血型相符。脑死亡后有稳定的血流动力学和供心在不乏氧条件下获取者4例(Ⅰ类),脑死亡合并急性失血和低血容量条件下供心获取者44例(Ⅱ类),脑死亡合并心跳停止后供心获取者13例(Ⅲ类)。标准术式20例,全心式1例,双腔法40例;供心冷缺血时间52～347min(92±31min),冷缺血时间超过240min13例。结果术后早期死亡2例,分别于术后第7d和第9d死于低心排血量,供心冷缺血时间分别为327min和293min。其余患者痊愈出院。1例于术后18个月拒绝服免疫抑制剂而死于急性排斥反应,1例于术后23个月死于交通伤。其余57例患者已生存6～59个月(平均35个月),出院后生活质量良好,心功能均为0～Ⅰ级。结论较大年龄的供心移植后仍可获得满意的临床效果;对终末期扩张型心肌病患者的受体可使用较大体重供体的供心;心脏移植供、受体血型相符可获得满意的临床效果;对三类不同供心采用不同的获取方法方能最大限度地减少供心获取过程中的心肌损伤;长时间心肌保护液保护的供心应慎用。

非体外循环下多支冠状动脉病变的旁路移植术

目的:探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术的手术技巧和术中处理方法。方法:连续57例患者接受非体外循环冠状动脉旁路移植术。术中予以适量扩容、小剂量α受体兴奋剂以维持血流动力学平稳,采用心脏稳定器控制局部心肌运动幅度,阻断冠状动脉或在置入血管塞控制冠状动脉出血情况下进行血管吻合。全组吻合前降支57例,对角支21例,右冠状动脉27例,钝缘支42例,后降支20例。结果:术后1例死于并发感染和急性肾功能衰竭,余患者痊愈出院。随访所有患者心绞痛症状均消失,冠状动脉造影示桥路和吻合口通畅。结论:选择合适的病例进行非体外循环冠状动脉旁路移植术可获得满意的临床效果。术中血流动力学稳定极为重要。弹力线阻断靶血管近远端或腔内置入血管塞法均能有效地控制切开的冠状动脉出血。冠状动脉吻合的顺序应是先行前降支和右冠系统的吻合。

急性Stanford A型主动脉夹层术中渗血防治-单中心经验总结

目的通过分析近年来收治的急性Stanford A型主动脉夹层病例,总结关于防治术中渗血的经验,为手术方案的改进提供临床依据。方法选取罹患急性Stanford A型主动脉夹层并接受升主动脉+主动脉弓修复手术的患者纳入本回顾性研究。主动脉根部处理采用内衬片法;弓部处理应用三分支支架血管或单分支支架血管联合头壁血管内小支架;体外循环则运用中低温停循环技术联合右腋动脉加股动脉双通道灌注法;内瘘技术采用改良包裹法。临床数据采集包括一般临床资料、病因、主动脉夹层破口位置和累及范围、术前合并症、心功能、手术情况及预后。结果共计178例患者纳入本研究,手术时间308±49.8min,体外循环时间131±23.9min,升主动脉阻断时间88.2±12.1 min,中低温停循环加选择性脑灌注时间21.5±6.7 min,术后心包腔引流液300±90 ml,住院死亡率5.6%,术后神经系统并发症发生率8.6%,出院后死亡率为0。术后3个月发现内瘘1例(0.5%),胸主动脉夹层愈合率79.8%;术后1年,未发现内瘘发生,胸主动脉夹层愈合率达82.7%;所有患者均未发现人造血管周围造影剂外渗。结论渗血仍是急性Stanford A型主动脉夹层常见的并发症。“新内膜技术”、中低温停循环联合双侧头臂干动脉灌注以及改良包裹内瘘法等多种技术的应用,有助于减少术中渗血,缩短手术时间,减少内瘘发生,提高胸主动脉夹层愈合率和患者总体生存率,改善预后。

心脏直视术中大剂量抑肽酶对肝素、鱼精蛋白作用的影响

30例行心脏直视术患者随机分为对照组和抑肽酶用药组。于肝素化前、肝素化后10分钟、给鱼精蛋白前、给鱼精蛋白后10分钟,分别观察 ACT、血小板计数、血小板聚集率、肺动脉平均压、肺血管阻力、TXB_2的变化。结果表明:心脏直视术中大剂量抑肽酶对肝素的抗凝有协同作用,但不影响鱼精蛋白对肝素的拮抗,其机制与保护血小板功能有关。同时抑肽酶可减轻鱼精蛋白应用后的肺血管阻力增加和肺动脉压升高,其机制可能与其能减少鱼精蛋白导致的 TXB_2升高有关。

缺血再灌注损伤对心肌表达外源性基因能力的影响

目的 :探讨缺血再灌注损伤和抗缺血再灌注损伤对心肌表达外源性基因能力的影响 ,为应用基因防治心肌病变提供新的理论依据。方法 :Wistar大鼠随机分为 3组 :假手术对照组、缺血再灌注组和L -精氨酸 +缺血再灌注组。缺血再灌注组中暂时结扎前降支 1h ,L -精氨酸 +缺血再灌注组则静脉应用精氨酸的同时 ,结扎前降支1h。将浸泡过 β -半乳糖苷酶基因重组体pN2 -LacZ或尿激酶原前体基因重组体pN2 -Pro -UK的 2种医用尼龙缝线 ,缝合于各组大鼠左室前壁心肌中。分别于缝合术后 2、7、14和 60d检测心肌中 β -半乳糖苷酶和纤溶酶活性。结果 :缺血再灌注组术后 2d和 7d外源性基因表达量明显低于对照组 ,但术后第 14d和 60d表达量却高于对照组。L -精氨酸 +缺血再灌注组术后 2d和 7d外源性基因表达量与对照组无明显差别 ,但术后第 14d和 60d表达量却高于对照组。结论 :缺血再灌注损伤降低了心肌早期表达外源性基因的能力 ,但却增强心肌后期表达外源性基因的能力。

非体外循环下多支冠状动脉病变的旁路移植术

目的 探讨非体外循环下多根冠状动脉旁路移植术的可行性和早期临床效果。方法 11例多支冠状动脉病变患者接受非体外循环多根旁路移植术 ,移植旁路数目为 2～ 5根 ,平均 3.3根。结果 术中血流动力学稳定 ,术后拔除气管插管早 ,胸腔引流量和输血量少 ,恢复快。 1例 78岁危重患者于术后第 16天并发感染、急性肾衰而死亡 ,其余患者均痊愈出院。随访 1～ 4个月 ,均心绞痛症状消失、心功能改善。结论 非体外循环下进行多根冠状动脉旁路移植术是可行的 。

改良Nikaidoh手术2例临床报告

完全性大动脉转位（TGA）合并室间隔缺损（VSD）、肺动脉或左心室流出道狭窄（PS或LVOTO）是心室大动脉连接异常的复杂性先天性心脏病。其手术方法有多种,但均存在远期右室流出道梗阻的问题。近期有学者采取改良Ni-kaidoh手术治疗这种复杂先天性心脏病,以期获得流出道与大动脉间更好的对位关系,解决术后冠状动脉供血不足问题和获得接近生理情况下血流动力学效果,同时降低远期右心室流出道梗阻（RVOTO）发生率。

二期动脉调转治疗完全型大动脉转位1例报告

由于体-肺循环之间存在着较大程度的血液的混合,使得合并有较大室间隔缺损、动脉导管未闭和卵圆孔未闭的完全型大动脉转位患者常常在新生儿早期并没有很明显的紫绀症状,待其出现症状时往往已超过4～8周龄,其左心室的压力低于体循环压力的66%,

血管内皮生长因子基因疗法诱导缺血心肌血管生成(9例报告)

目的 探讨血管内皮生长因子 (VEGF)基因疗法促进缺血心肌血管生成作用。 方法 患者 9例 ,对角支供血范围广但对角支血管远端弥散病变且通畅欠佳或闭塞而无法进行旁路移植 ,将 p CD2 - VEGF1 2 1 质粒注入患者左室前侧壁心肌中 ,3个月后进行冠状动脉造影。 结果 造影显示 ,注射 p CD2 - VEGF1 2 1 的局部心肌可见小血管形成。 结论 血管内皮生长因子基因疗法能促进缺血心肌血管生成 ,提示 VEGF基因疗法可作为冠状动脉旁路移植术的补充方法 ,为弥漫性冠状动脉病变的病人提供更有效的治疗方法。

抑肽酶减少体外循环术后出血的临床研究

抑肽酶减少体外循环术后出血的临床研究福建医学院附属协和医院心外科陈良万，廖崇先，陈道中出血是体外循环术后常见而又严重的并发症，如何减少体外循环术后出血和异体库血的输入是近年来心外科迫切需要解决的问题。本研究在心脏直视术中应用大剂量抑肽酶，旨在观察其对...

同种异体原位心脏移植39例

目的 总结39例同种异体原位心脏移植体会以及远期随访结果。方法 回顾性分析自1995年8月-2003年2月共39例心脏移植病例,对其治疗经验和随访结果进行分析、总结。结果 本组39例受体术后早期(1周内)死亡7例,病死率17.9％,手术成功率82.1％,7例死亡病例中有5例死于术后急性右心功能衰竭,1例死于败血症,1例死于急性肾功能衰竭。晚期死亡病例5例,占存活总数的15.6％,远期存活率84.4％,其中1例死于心律失常,1例死于败血症,1例因并发肺部曲霉茵感染用二性霉素治疗后死于肝功能衰竭。对远期存活病例进行随访,所有病例的生活质量良好,心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级(NYHA)。结论 心脏移植是治疗终末期心脏病的有效方法,在手术早期为了提高手术的成功率,要重视围手术期对受体适应证的选择、选择合理的免疫抑制治疗方案以及对肾功能损害的处理尤其是对急性肾功能衰竭的处理。在远期的随访中,要根据具体情况合理调整环孢素的血药浓度以及重视对各种并发症的处理。

心瓣膜置换术后纵隔引流液回输对库血用量及血浆心肌酶的影响

目的 探讨体外循环心瓣膜置换术后早期纵隔引流液回输对异体库血需要量和血浆心肌酶学指标的影响。 方法 连续将 30例心瓣膜置换术后前 4小时纵隔引流液量超过 40 0 ml的患者 ,随机分为纵隔引流液回输组 (回输组 )和对照组 ,每组各 15例。记录术后 2 4小时异体库血用量和检测术后 4小时、12小时、2 4小时和 48小时循环血液中肌酸磷酸激酶 (CPK)、肌酸磷酸激酶同工酶 (CPK- MB)、乳酸脱氢酶 (L DH )和心肌肌钙蛋白 I(c Tn I)水平。结果 回输组术后 2 4小时异体库血用量明显少于对照组 (P<0 .0 1) ;而术后 12小时和 2 4小时血浆 CPK,CPK- MB和 L DH明显高于对照组 (P<0 .0 1)。两组 c Tn I差别无显著性意义 (P>0 .0 5 )。 结论 心瓣膜置换术后早期纵隔引流液的回输是减少术后异体库血用量的一种有效方法 ,但可引起术后 2 4小时内血浆 CPK,CPK- MB和 L DH显著升高 ,而不影响 c Tn I水平。

升主动脉替换联合三分支支架血管术中植入治疗急性A型主动脉夹层

目的报道升主动脉人造血管替换联合三分支支架血管术中植入治疗急性Stanford A型主动脉夹层的初步经验。方法 2008年6月至2009年9月20例急性A型主动脉夹层患者接受了升主动脉人造血管替换和三分支支架血管植入术。当体外循环鼻咽温度降至20℃时,停止下半身灌注,经无名动脉近端升主动脉横断切口,将三分支支架血管植入主动脉弓和近端胸降主动脉真腔内,并将其分支支架血管依次植入左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉。将主干支架血管的近端与无名动脉近端的升主动脉切口重建后与替换近端升主动脉的人造血管端端吻合。结果所有患者术中均顺利地植入三分支支架血管,平均体外循环时间(163.2±19.21)min、心肌阻断时间(89.4±10.02)min、低流量选择性脑灌注和下半身缺血时间为(32.7±6.63)min。术后出现短暂性神智障碍1例,急性肾功能衰竭1例。20例患者均痊愈出院。术后3个月电子束CT检查结果示:主干支架血管及分支支架血管通畅、无扭曲;支架血管植入部位夹层假腔闭合;16例患者远端胸降主动脉夹层假腔闭合。结论三分支支架血管术中植入是简化急性主动脉夹层患者主动脉弓重建、提高手术安全性的一种有效新方法。主要适应证为弓内内膜无破口而需主动脉弓重建的急性A型主动脉夹层患者。支架血管大小、分支支架血管间的距离的选择和放置过程中避免内膜损伤时术中三分支支架血管成功放置的关键。