锁定钢板与髓内钉内固定术联合早期康复治疗肱骨近端骨折老年患者的临床疗效及可行性

目的比较锁定钢板与髓内钉内固定术联合术后早期康复治疗肱骨近端骨折老年患者的临床疗效及可行性。方法回顾性分析25例接受切开复位锁定钢板内固定术的肱骨近端骨折老年患者(A组)和20例接受有限切开复位髓内钉内固定术的肱骨近端骨折老年患者(B组)的临床资料,比较2组患者的手术情况、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率、术后血清炎性细胞因子水平、术后疼痛评分、肩关节功能评分、生活质量评分。2组患者均进行早期系统康复治疗。结果B组手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于A组(P<0.05),术中出血量低于A组(P<0.05)。术后第1~3天,B组C反应蛋白、降钙素原水平均低于A组(P<0.05)。术后12~48 h,B组疼痛评分低于A组(P<0.05)。术后2组患者的肩关节功能评分均较术前明显增高(P<0.05),但2组比较肩关节功能评分的差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组患者的生活质量评分均较术前明显增高(P<0.05),且B组患者的生活质量评分高于A组(P<0.05)。结论锁定钢板内固定术与髓内钉内固定术联合早期康复治疗均可有效改善肱骨近端骨折老年患者的肩关节功能,但有限切开复位髓内钉内固定术可减轻手术创伤、术后疼痛和术后炎症反应,有利于加快骨折愈合,提高患者的生活质量。

冻结肩合并肩袖损伤患者肩关节镜术后主动康复训练介入时间研究

目的探讨冻结肩合并肩袖损伤(RCI)患者术后肩关节主动康复训练最佳时间。方法回顾性分析2019年1月—2022年1月中国康复研究中心北京博爱医院骨科收治冻结肩合并RCI患者90例,男性44例,女性46例;年龄45~63岁,平均54.6岁。按患者术后肩关节主动康复训练时间分为术后4周组(27例)、术后5周组(31例)及术后6周组(32例)。比较三组患者术前及康复后肩关节功能、肩关节活动度、肩关节疼痛程度、焦虑、抑郁程度。结果三组患者入院时Constant-Murley肩关节功能评价量表(CMS)各维度评分、加州大学肩关节功能评分(UCLA)系统量表评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),但三组患者出院后3、6、12个月CMS各维度评分差异均有统计学意义(P<0.05),其中术后4周组评分最高,其次是术后5周,评分最低为术后6周组。三组患者出院后UCLA量表评分均呈显著升高趋势(P<0.05)。术后4周组出院后3、6、12个月的UCLA量表评分分别为(16.9±2.0)分、(25.4±2.3)分、(30.6±2.5)分均显著高于术后5周组[(13.9±1.7)分、(20.9±1.9)分、(24.6±2.2)分,P<0.05)]和术后6周组[(12.6±1.6)分、(16.8±1.8)分、(22.4±2.1)分,P<0.05)]。三组出院后3、6、12个月UCLA量表各方向肩关节活动度均较入院时显著增加(P<0.05),术后4周组最高,其次为术后5周组,术后6周组评分最低。三组患者出院后VAS、SAS和SDS评分均呈显著降低趋势(P<0.05)。术后4周组患者出院3、6、12个月VAS、SAS和SDS评分均显著低于术后5周组和术后6周组,术后5周组显著低于术后6周组(P<0.05)。三组患者在康复锻炼以及出院后12个月内均未发生再断裂或内固定失效。

老年患者髋部骨折术后再骨折的相关危险因素分析

目的调查分析老年患者髋部骨折术后再骨折的相关危险因素,为临床预防老年髋部骨折术后再骨折提供参考意见。方法将2016年1月-2019年12月在我院接受手术治疗后顺利出院的200例老年髋部骨折患者纳入,对患者的临床资料进行回顾性研究分析,根据患者术后随访1年内是否发生再骨折情况将其分为病例组(术后再骨折)、对照组(术后未发生再骨折),比较和分析两组患者的临床资料,采用单因素和多因素logistic回归分析对老年髋部骨折术后再骨折的危险因素进行分析。结果200例老年髋部骨折患者中,术后随访1年发现,有57例患者发生再骨折,再骨折发生率为28.50%。单因素分析发现,病例组与对照组的性别、初发骨折类型比较差异无统计学意义(P>0.05),而病例组与对照组在年龄、术后Harris评分、术后功能锻炼、骨质疏松症、脑血管病变、视物困难、晕厥等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。经多因素logistic回归分析,年龄≥75岁、术后Harris评分<80分、术后功能锻炼不规范、骨质疏松症、脑血管病变、视物困难、晕厥是导致老年髋部骨折术后再骨折的危险因素(P<0.05)。结论老年髋部骨折患者术后受到高龄、术后Harris评分过低、术后功能锻炼不规范、骨质疏松症、脑血管病变、视物困难、晕厥等因素的影响,易发生再骨折,临床上应根据上述危险因素实施针对性干预。

剪切波弹性超声成像测量股四头肌及肌腱弹性与膝骨关节炎功能的相关性

背景:已有研究表明膝骨关节炎患者肌肉弹性会发生变化,但目前的研究多关注于肌张力、肌肉力量的评估,对于股四头肌及其肌腱弹性的评估却鲜有报道。目的:探究膝骨关节炎患者股四头肌及其肌腱弹性模量特征,并分析其与膝关节疼痛、功能的关系,为膝骨关节炎的防治提供一定依据。方法:采用剪切波弹性超声成像技术测量30例临床确诊为膝骨关节炎的患者(膝骨关节炎组)和28名无膝关节疼痛的志愿者(对照组)股四头肌及其肌腱的弹性模量。使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表(WOMAC)评估入组患者膝关节的疼痛和功能。比较两组受试者股四头肌弹性模量的变化,统计学分析股四头肌弹性模量与WOMAC评分的相关性。结果与结论:①膝骨关节炎组的股直肌、股中间肌、股内侧肌、股外侧肌、股四头肌肌腱的厚度均小于对照组,但仅膝骨关节炎组的股外侧肌弹性模量值明显大于对照组,差异均有显著性意义(P<0.05)。②选取与对照组有特征性差异的肌肉弹性模量进行相关性分析,膝骨关节炎组的股外侧肌弹性模量值与WOMAC疼痛量表呈低度线性相关(r=0.367,P<0.05)。在自我报告的疼痛中,膝骨关节炎患者股外侧肌的弹性模量值仅与上下楼时的疼痛程度呈中度线性正相关(r=0.584,P<0.05)。在自我报告的功能障碍中,膝骨关节炎患者股外侧肌弹性模量值与下楼梯时、从座位上站起来时的功能均呈中度线性相关(r=0.411,P<0.05;r=0.464,P<0.05)。③综上,股外侧肌硬度增高是膝骨关节炎患者股四头肌的特征性改变,从而反映出膝关节负荷增加时的疼痛及功能情况,需进一步研究弹性模量对评估膝骨关节炎患者病情、疗效的意义,从而实现精准康复治疗。

膝关节周围不同部位骨折致膝关节僵直特点分析及早期康复疗效

目的分析股骨远端(DF)、胫骨近端(TP)和髌骨骨折(PF)致膝关节僵直(KS)的特点及康复疗效。方法回顾性分析DF、TP和PF后膝关节僵直患者70例。结果康复前各组膝关节被动活动度比较:F=1.671,P=0.196;经8周康复治疗后膝关节活动度改善比较:F=19.264,P=0.000。组间LSD法比较:DF组vsTP组、DF组vsPF组均P=0.000,TP组vsPF组P=0.114。结论康复治疗膝关节僵直的疗效受原始骨折部位的影响,股骨远端骨折康复效果较差。

骨科专业康复住院医师规范化培训的教学体会

骨科专业康复是康复住院医师规范化培训的重要组成部分,有一定的复杂性和特殊性。骨科专业康复住院医师培训过程中应加强入科宣教,优化教学方法,注重临床实践以及考核的重要性,使住院医师完成理论与实践的有机结合,系统掌握康复治疗程序、治疗原则及操作技术。

自由基清除剂预防创伤性异位骨化的实验研究

目的比较口服非甾体类抗炎药物(NSAIDs)和静脉应用自由基清除剂对创伤性异位骨化动物模型的疗效。方法 48只新西兰白兔随机分成对照组、NSAIDs组、自由基清除剂组和联合治疗组,每组各12只。建立创伤性异位骨化模型,NSAIDs组、自由基清除剂组和联合治疗组分别予口服吲哚美辛、静脉注射依达拉奉以及联合应用两药,对照组予生理盐水,共用药4周。分别于术后8周、12周行X线检查,观察各组异位骨化的发生率和严重程度。结果术后8周、12周,NSAIDs组异位骨化发生率为33.3%和41.7%,自由基清除剂组异位骨化发生率为43%和45.8%,联合治疗组异位骨化的发生率为29.2%和37.5%,对照组异位骨化的发生率为70.8%和75%。各治疗组异位骨化的发生率和严重程度均低于对照组(P<0.05),而各治疗组之间异位骨化的发生率和严重程度无显著性差异(P>0.05)。结论全身应用自由基清除剂可有效地预防异位骨化形成,其效果与NSAIDs相当。两者不存在协同作用。

踝关节45°轴斜位MRI扫描诊断下胫腓前韧带慢性损伤的应用评价

目的：评价踝关节45°轴斜位MRI扫描诊断下胫腓前韧带（anterior inferior tibiofibular ligament,AITFL）慢性损伤的应用价值,为临床诊断AITFL损伤提供有效方法。方法：2011年3月~2013年2月,前瞻性搜集31例慢性踝关节前外侧撞击综合征患者临床资料：男15例,女16例;年龄22~63岁,平均34.5岁。所有患者经至少6个月以上的保守治疗无效后行踝关节镜手术。受伤至手术时间为7~10个月,平均8.4个月。术前摄踝关节X线片及行常规MRI以及45°轴斜位MRI扫描诊断AITFL损伤情况。以术中关节镜下探查AITFL损伤情况作为金标准,与术前MRI扫描结果进行统计学比较分析。结果：手术探查16例存在AITFL损伤,15例未见损伤。术前常规MRI诊断AITFL损伤的灵敏度75%,特异度66.7%,Youden指数42.3%,Kappa值0.418。术前45°轴斜位MRI扫描诊断AITFL损伤的灵敏度87.5%,特异度93.3%,Youden指数80.8%,Kappa值0.807;45°轴斜位MRI扫描各指标均显著高于常规MRI扫描（P〈0.05）。Kappa值显示45°轴斜位MRI扫描与手术探查结果的一致性和可靠性较高。结论：单纯根据常规MRI扫描诊断AITFL损伤可靠性低,45°轴斜位MRI诊断AITFL损伤可靠性高、准确性好,有重要的临床参考价值。

改良激素法建立早期股骨头坏死动物模型

目的研究早期激素性股骨头坏死(ONFH)动物模型的建立方法。方法健康雄性比格犬20只,随机分为对照组(n=10)和实验组(n=10)。实验组肌注大肠杆菌内毒素10μg/kg,然后连续3 d肌注甲基泼尼松龙20 mg/kg;对照组肌注等量生理盐水。两组分别于给药后2个月、4个月进行MRI检查,然后每组各处死5只动物,切取双侧股骨头标本做组织学检查。两组均在注射药物前后24 h抽静脉血化验血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)。结果实验组给药后2个月病理结果显示,有4髋发生ONFH,MRI未显示异常;给药后4个月病理结果显示,有6髋发生ONFH,MRI未显示异常。实验组注射药物后PT、APTT、AT-Ⅲ值显著缩短(P<0.001),且显著短于对照组(P<0.001)。结论改良激素法可以建立早期股骨头坏死的动物模型,高凝低纤溶可能是激素性骨坏死的原因。

膝扭伤后Ⅰ型骨挫伤的转归及其临床意义的初期研究

目的探索轻度膝关节扭伤后Ⅰ型骨挫伤的临床转归及其意义。方法2005年9月～2008年7月共有23例门诊患者符合纳入标准,采用石膏固定膝关节4～6周治疗,并前瞻性随访其临床症状和MRI。结果18例获平均24个月随访,平均3个月时骨挫伤明显消退,6.7个月时完全消退;约4.8个月时膝关节疼痛不适症状基本缓解;9例45岁以上患者中2年以上随访时5例仍诉膝关节疼痛不适。结论轻度膝扭伤可引起骨挫伤,应予足够的制动,以免病变加重;对于中老年患者,扭伤后骨挫伤可能是膝骨关节炎的触发因素。

创伤后膝关节僵直三种治疗方式的疗效分析

目的通过对创伤后膝关节僵直康复治疗、关节镜松解和联合微创治疗方法的比较，选择合适的治疗方法。方法回顾性分析2004年2月至2009年11月的66例创伤后膝关节僵直患者的临床资料，男性36例，女性30例，年龄15～74岁，平均41岁；关节僵直时间为0．5～108．0个月，平均为15个月。其中康复组21例、关节镜组22例和联合微创组23例。对患者治疗前后的膝关节活动度（ROM）和美国特种外科医院（HSS）评分进行t检验，并分析其病变特点，包括病程、伸膝装置累及程度、体格检查及辅助检查结果等，归纳创伤后膝关节僵直的治疗方法。结果66例均获随访，随访时间24．0—72．5个月，平均34．2个月。三组患者治疗后的膝关节ROM均明显增加，其中康复组ROM由治疗前45°±22°增加到治疗后的95°±24°t=-11．2，P〈0．05）；关节镜组由术前的47°±26°增加到术后的118°11°t=-11．0，P〈0．05）；联合微创组由术前的36°±22°增加到术后的110°±14°（t=-13．4，P〈0．05）。各组治疗前后HSS评分比较差异均有统计学意义（z=-9．1、-6．0、-5．2，P〈0．05）。未出现皮肤坏死、撕裂、伤口裂开、再骨折情况，有短期伸膝滞留现象，但最终随访时无伸膝迟滞遗留；末次随访时按Judet标准，康复组优15例，良3例，可3例；关节镜组优15例，良5例，可2例；联合微创组优14例，良8例，差1例。结论创伤后膝关节僵直的病理特征复杂，要根据患者的不同情况制定个体化治疗方案，且适时有效地将手术介入和正规系统的康复治疗相结合，是获得满意疗效的关键。

掌侧入路治疗背侧移位的桡骨远端关节内骨折

目的应用掌侧入路治疗背侧移位的桡骨远端关节内骨折，评估重建桡腕关节面的完整性和稳定固定骨折的可靠性。方法2003年8月至2008年5月，经掌侧入路治疗63例（65侧）背侧移位的桡骨远端关节内骨折，男20例（21侧），女43例（44侧）；年龄18～82岁，平均年龄52．4岁，以老年居多。按照Frykman分类法，Ⅲ型骨折6侧，Ⅳ型骨折8侧，Ⅴ型骨折5侧，Ⅵ型骨折4侧，Ⅶ型骨折13侧，Ⅷ型骨折29侧。术中除采用桡腕关节造影术和标准的腕关节正侧位外，应用新的切线位的腕关节正侧位观察远端螺钉与关节面的关系。结果53例（54侧）获得随访，随访时间5—47个月，平均16．4个月。按照Gartland和Werley评分，优32侧（59．3％），良14侧（25．9％），可7侧（13．0％），差1侧（1．8％），优良率85．2％。应用新的切线位的腕关节正侧位X线片显示42侧标准的腕关节正侧位的26侧正位和31侧侧位的远端螺钉进入关节。结论掌侧入路的方法对于大多数不同类型的桡骨远端关节内骨折是一种简单有效的治疗方法。

创伤后膝关节僵直的康复治疗

目的探讨正规系统康复治疗对创伤后膝关节僵直的临床疗效。方法回顾性分析2004年2月至2010年11月接受康复治疗的63例创伤后膝关节僵直患者的临床资料,并对治疗前后膝关节活动度和膝关节功能评分(HSS)进行统计学分析。结果随访3～72个月,平均为18.5个月,膝关节的活动度平均增加55°。治疗前后活动度[(54.0±25.0)°vs.(99.0±21.8)°]和HSS评分[(75.0±10.0)分vs.(90.0±6.6)分]的比较均有统计学差异(P均<0.05)。结论正规系统康复治疗对创伤后膝关节功能障碍有显著疗效,其适应证的选择是前提条件。

康复医学本科教育增加循证医学内容的必要性及教学体会

目的:探讨康复医学本科教育增加循证医学内容的必要性。方法:将我校95名11-12级临床医学本科班选修康复医学专业学生随机分为对照组与观察组,对照组采取传统教学模式,观察组采取循证医学模式。对两组学生的教学效果进行评价。结果:对照组学生对病因学、诊断性试验、治疗性试验、药物不良反应、病情预后、临床经济学、卫生技术评估及临床决策分析等知识的掌握度均显著低于观察组(P<0.05);对照组学生的案例测验得分、临床技能考核成绩及学生问卷评分均显著低于观察组(P<0.05);对照组中咨询老师及高年资医生、阅读相关杂志及3周内检索过MEDLINE的学生的比率均显著低于观察组(P<0.05)。结论:循证医学教学模式的教学效果显著优于传统教学模式,应加以推广。

不同孔径支架材料对施万细胞增殖的影响研究

目的 探讨支架材料本身的结构变化对神经细胞增殖的影响.方法 选择1～3d新生SD大鼠的坐骨和臂丛神经进行施万细胞（SC）原代培养及纯化.应用滴注法将纯化后的施万细胞接种在不同孔径的聚丙交酯-乙交酯共聚物（PLGA）与磷酸三钙（TCP）混合的支架材料上,观察施万细胞的增殖情况.通过形态学及分子生物学检测观察.结果 大孔径组的细胞增殖为0.43±0.01,小孔经组的细胞增殖为0.38±0.01.细胞增殖曲线显示48 h后大孔径组的细胞增殖明显高于小孔径组（JP＜0.05）.ELISA检测结果显示48 h,大孔径组神经生长因子表达的OD值为0.66±0.01;小孔径组神经生长因子表达的OD值为0.71±0.01（P＜0.05）.结论 小孔径支架材料早期虽然刺激了细胞的增殖,最终,施万细胞的细胞生物学行为受到抑制.大孔径支架材料虽然早期细胞基数不足,但因支架材料三维空间结构足够容纳细胞,使细胞数量逐步增加.因此,支架材料的不同三维空间结构可直接影响神经细胞在支架材料上的增殖.

剪切波弹性成像技术评估肩胛动力障碍患者和健康成人肩胛带肌厚度与弹性模量的对比研究

目的探讨剪切波弹性成像(SWE)技术定量评估肩胛动力障碍(SD)患者与健康成人肩胛带肌厚度与弹性模量的应用价值。方法前瞻性病例对照研究。纳入2019年3—9月中国康复研究中心北京博爱医院骨科33例(33肩)SD患者为SD组,其中男10例、女23例,年龄35~71岁;另招募同期健康志愿者32例(61肩)为对照组,其中男10例、女22例,年龄22~74岁。采用二维灰阶超声和SWE测量两组受试者的上斜方肌(UT)、肩胛提肌(LS)、中斜方肌(MT)、菱形肌(RM)、下斜方肌(LT)、前锯肌(SA)的厚度、剪切波速度,并计算弹性模量值。比较SD患者与健康成人的肩胛带肌厚度与弹性模量变化,分析年龄、性别对肩胛带肌厚度与弹性模量的影响。结果SD患者的LS厚度、UT弹性模量、UT与MT弹性模量比和UT与LT弹性模量比分别为(0.40±0.11)cm、(44.42±29.17)kPa(1 mmHg=0.133 kPa)、1.59±0.56、1.56±0.63,健康成人分别为(0.47±0.17)cm、(31.00±12.68)kPa、1.30±0.30、1.30±0.30,SD患者LS厚度小于健康成人,UT弹性模量、UT与MT弹性模量比、UT与LT弹性模量比均大于健康成人,差异均具有统计学意义(P值均<0.05)。同年龄段的SD患者与健康成人比较:青年(18~40岁)SD患者的RM弹性模量为(31.14±3.93)kPa大于健康青年人(23.30±8.24)kPa,中年(41~60岁)SD患者的UT与SA弹性模量比为1.57±0.38大于健康中年人1.30±0.33,老年(61~80岁)SD患者的UT与MT弹性模量比、UT、LS和SA弹性模量分别为1.81±0.68、(53.59±36.99)kPa、(36.54±11.41)kPa、(18.51±8.05)kPa,健康老年人分别为1.40±0.39、(32.01±11.93)kPa、(28.82±9.42)kPa、(13.04±7.23)kPa,老年SD患者均大于健康老年人,差异均有统计学意义(P值均<0.05)。在SD患者和健康成人中,男性的SA厚度分别为(0.82±0.24)cm和(0.80±0.17)cm,女性分别为(0.63±0.15)cm和(0.69±0.17)cm,男性SA厚度均大于女性;而且在健康成人中,女性的UT弹性模量为(32.91±13.87)kPa,大于男性的(26.77±8.37)kPa:差异均有统计学意义(P值均<0.05)。在健康成人中,SA厚度、LT弹性模量、SA弹性模量均与年龄增长呈负相关(r=-0.334、-0.416、-0.431),而UT与LT弹性模量比、UT与SA弹性模量比均与年龄增长呈正相关(r=0.317、0.300);在SD患者中,UT与MT弹性模量比、LS弹性模量均与年龄增长呈正相关(r=0.410、0.399),而RM弹性模量与年龄增长呈负相关(r=-0.402):差异均具有统计学意义(P值均<0.05)。结论SWE可用于定量评估肩胛带肌弹性模量,可反映SD患者肩胛带肌力偶失衡的特点,对SD的预防、早期诊断与精准化康复治疗具有一定的指导意义。

下肢运动链等速训练治疗髌股关节疼痛综合征的临床研究

评估下肢运动链等速训练治疗髌股关节疼痛综合征的疗效。方法 选取2017年9月至2018年2月,骨科门诊患者27例,随机分为试验组(下肢运动链等速训练组)12例和对照组(膝关节肌力等速训练组)15例。试验组按照髋、膝、踝的训练顺序依次进行等速肌力训练,对照组行单纯膝关节肌群的等速肌力训练,频次均为3次/周,训练时间共4周。对所有患者在训练前、训练2周和训练4周后分别进行视觉模拟评分(Visual Analogy Scale,VAS)、Kujala膝关节功能评分和等速肌力评定。将27名患者基线资料进行统计分析,计量资料行t检验;计数资料行卡方检验。组间比较行重复测量数据的方差分析。结果 训练前两组患者的VAS、Kujala膝关节功能评分、等速肌力测定结果均无统计学差异(P>0.05)。训练2周、4周后两组患者的VAS、Kujala膝关节功能评分相比治疗前有所改善(P<0.05),具有统计学差异,且训练4周后,实验组疼痛症状的改善程度、Kujala膝关节功能评分改善程度较对照组具有显著的提升,改善程度具有统计学意义(P<0.05)。训练4周后两组患者膝屈伸峰力矩较治疗前明显改善(P<0.05),与治疗前相比具有统计学差异,但两组患者膝屈伸峰力矩组间相比不存在统计学差异。训练2周后除实验组踝外翻肌群峰力矩与训练前存在统计学差异外,其余均不存在。训练4周后,实验组踝内外翻、背伸,髋内外旋、内收外展的肌群峰力矩与治疗前相比不但存在统计学差异(P<0.05),而且存在组间差异。结论 相较于单纯膝关节等速训练,整个下肢运动链的肌力训练在改善患者临床症状、提高膝关节功能方面效果更佳。

老年髋部骨折患者围术期特点及术后早期康复的疗效

目的探讨老年髋部骨折患者围术期特点及早期康复疗效。方法回顾性分析2012年1月至2014年1月收治的123例老年髋部骨折患者资料,根据是否接受康复治疗将患者分为康复组和对照组,比较两组患者的术后病死率及术后并发症发生率等。结果123例患者中男51例、女72例,年龄67~96岁,平均(83.5±4.8)岁;股骨颈骨折32例,股骨转子间骨折91例;术前有91.1%(112/123)患者有内科合并疾病,术后康复组并发症发生率为8.3%(5/60),术后1年病死率6.7%(4/60);对照组并发症发生率为22.2%(14/63),术后1年病死率20.6%(13/63),两组术后并发症发生率及1年病死率的差异均有统计学意义(X^2=4.539、5.034,P=0.033、0.025)。结论老年髋部骨折患者术前合并疾病多,采取恰当的围术期处理、麻醉手术方法及早期康复治疗,可降低围术期并发症的发生率及病死率,取得良好的预后。