以心室颤动为突出临床表现的氟乙酸中毒1例

心室颤动(VF)是常见的急危重症。寻找VF的病因对后续诊疗十分关键,其最常见的病因包括急性冠状动脉综合征、心力衰竭、心肌病和离子通道病等。本文报道1例由氟乙酸中毒引起的VF,患者为男性,35岁,主因“胸闷10小时,意识丧失2小时”于2022年9月21日就诊于北京大学第三医院。患者接触可疑毒物后出现胸闷,伴言语不清,乏力,继之突发意识丧失,心电图提示为VF、室性心动过速和部分导联ST段抬高,伴有心肌损伤标记物升高,超声心动图提示左、右室收缩功能下降,经一系列检查提示上述临床表现由氟乙酸中毒引起,经血液灌流和解毒剂乙酰胺治疗后逐渐好转。该病例报道提示在VF病因鉴别诊断中应考虑毒物或药物中毒,特别在患者可能接触有毒物质时。

急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者直接冠状动脉介入术后微循环阻力指数与左心室不良重构的相关性

目的:评估急性前壁ST段抬高心肌梗死(acute anterior ST elevation myocardial infarction,STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入术(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)后微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance,IMR)与1年后左心室不良重构(left ventricular adverse remodeling,LVAR)之间的关系。方法:采用单中心回顾性队列研究,连续选择2014年1月至2017年8月在北京大学第三医院住院的前壁STEMI并行PPCI患者,术后即刻通过压力/温度导丝测量IMR。利用血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)峰值评估梗死面积,心肌梗死(myocardial infarction,MI)后1 d和1年时评估超声心动图,将左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)较基线增加≥20%定义为LVAR。结果:共入选43例患者,平均年龄(58.7±12.4)岁。根据IMR正常参考值将患者分为两组,IMR>25(n=23)组较IMR≤25组(n=20)患者冠状动脉造影显示梗死相关血管完全闭塞率(95.7%vs.65.0%,P=0.029)更高,血清CK峰值水平更高[4090(383,15833)vs.1580(396,5583),P=0.004],室壁瘤发生率更高(30.4%vs.5.0%,P=0.021)。MI后1 d两组LVEDV差异无统计学意义[(111.0±18.8)mL vs.(115.0±23.6)mL,P=0.503],而1年后IMR>25组LVEDV明显高于IMR≤25组[(141.5±33.7)mL vs.(115.9±27.9)mL,P=0.018]。IMR>25组LVAR发生比例更高(47.4%vs.11.8%,P=0.024)。二元Logistics回归显示IMR[B=0.079,exp(B)(95%CI)为1.082(1.018~1.149),P=0.011]和血清甘油三酯(triglyceride,TG)水平[B=1.610,exp(B)(95%CI)为5.005(1.380~18.152),P=0.014]是患者MI后1年发生LVAR的预测因素,IMR对1年后发生LVAR具有良好的预测价值(曲线下面积=0.749,P=0.019),IMR>29为良好的临界点,敏感性81.8%,特异性68.0%。结论:STEMI患者PPCI术后即刻测定IMR可以反映微血管功能,而微血管功能障碍是STEMI后1年左心室不良重构的有力预测指标。

人工智能教学病例库在住院医师临床思维培训中的应用

住院医师在面对真实患者时往往由于技能不熟练、患者配合度低等原因导致医患沟通不畅、问诊效率低下,在临床思维培训中也存在不知如何整理临床资料、更有效率地完成诊断和鉴别诊断过程的问题。北京大学第三医院教育处联合信息中心开发人工智能教学病例库,为住院医师提供模拟真实临床场景的诊疗体验和临床思维培训模式。住院医师通过模拟真实接诊患者流程,主动搜集病历资料进行临床决策,逐步建立临床思维。问卷调查和教师访谈结果显示,住院医师对人工智能教学病例库接受度高,教学培训效果好,可以进一步推广。

卵圆孔未闭合并晕厥的机制探讨

卵圆孔未闭(patent foramenovale,PFO)是临床常见的心脏结构异常。晕厥是其常见的的临床症状之一。但PFO合并晕厥的病因机制尚不明确,本文探讨PFO合并晕厥病因和可能的发病机制,为临床上PFO合并晕厥患者的诊断与治疗提供参考依据。

传入压力反射衰竭合并低钠血症1例

传入压力反射衰竭(afferent baroreflex failure,ABF)是一种罕见的疾病,该病是指由压力反射传入支或髓质水平的中央连接受损引起的临床综合征。本文报道1例颈部放射治疗及颈淋巴结清扫术后ABF导致波动性高血压合并神经源性直立性低血压(neurogenic orthostatic hypotension,nOH)及低钠血症的患者,以期警示临床医生关注颈部放射治疗或颈部手术患者。

高脂血症患者非药物治疗的干预研究

目的观察非药物治疗对血脂异常患者的调脂效果。方法对门诊未接受任何治疗措施的血脂异常患者给予为期6周的非药物治疗干预,包括指导饮食控制、进行健康教育及指导生活方式改善等;干预前后分别检查血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、体质量指数的变化情况。结果45例临床血脂异常患者经6周的非药物治疗后,TC由治疗前(7.05±0.97)mmol/L下降至(5.57±1.40)mmol/L,平均下降21%(P<0.01),LDL-C由(4.28±0.75)mmol/L降至(3.64±1.31)mmol/L,平均下降15%(P<0.01),HDL-C(1.39±0.28)mmol/L升高至(1.54±0.30)mmol/L,平均升高11%(P<0.01);LDL-C的总达标率为66.7%,其中单纯高脂血症患者的达标率为76.9%,而合并高血压和(或)糖尿病患者的达标率为52.6%。结论非药物治疗可以显著降低血TC、LDL-C水平,升高HDL-C水平,是高脂血症患者的首选治疗方法及药物治疗的基础。

D-阿洛酮糖对糖脂代谢调节作用的研究进展

随着社会经济发展、生活方式转变以及人口老龄化加剧,慢性代谢性疾病的发病率在全球范围内急剧上升,如肥胖、糖尿病等。过多食用糖类导致体内能量过剩是引起肥胖和糖尿病的重要原因。D-阿洛酮糖是近年发现的一种新型功能性单糖,因其具有优良的理化性质而被广泛用于食品保健领域;同时,因其能调节糖脂代谢,在医疗领域中亦受到广泛关注。D-阿洛酮糖能够通过抑制α-葡萄糖苷酶、激活葡萄糖激酶、抑制胰腺组织炎症反应等改善糖代谢,通过抑制脂肪合成和促进脂肪分解等调节脂代谢。在肥胖、糖尿病等慢性代谢性疾病人群快速增长的背景下,对D-阿洛酮糖生理功能的深入研究,必将使其拥有更高的临床价值。

计算机断层摄影术冠状动脉造影诊断冠心病和评价冠状动脉病变的价值

目的：研究计算机断层摄影术冠状动脉（冠脉）造影（CTCA）在急性胸痛患者中诊断冠心病和评价冠脉病变程度的价值。方法：回顾性入选133例临床诊断为不稳定性心绞痛的急性胸痛患者，分别接受64排CTCA和冠脉造影检查。以定量冠脉造影（QCA）为诊断标准，评价CTCA诊断冠心病和冠脉病变程度的准确性。结果：CTCA诊断冠心病的敏感性93．4％，阳性预测值94．2％。Pearson相关分析示：CTCA和冠脉造影评价的冠脉直径狭窄程度显著相关（P〈0．001）。Logistic回归分析示，钙化程度是CTCA诊断冠心病敏感性的独立影响因素（RR=2．37，95％CI：1．35—4．18，P=0．003）。ROC曲线分析显示，钙化积分对预测冠脉三支血管存在≥50％或≥75％狭窄有预测作用，P均〈0．05。结论：CTCA在急性胸痛患者中对冠心病的筛查和冠脉病变程度的评价有较高价值。

对急性冠脉综合征有独立预测价值的临床症状

目的评价胸痛以及相关临床症状与急性冠脉综合征的关系,识别对急性冠脉综合征有独立预测价值的临床症状。方法对398例临床拟诊为急性冠脉综合征的患者,记录胸痛等临床症状,并行选择性冠状动脉造影明确诊断。采用Logistic多元回归模型分析临床症状与急性冠脉综合征的关系。结果398例中有298例(74.9%)确诊为急性冠脉综合征。急性冠脉综合征组和非冠心病组的年龄、性别和吸烟史差异有显著性(P<0.001),呼吸困难、出汗、恶心或呕吐等临床症状两组差异亦有显著性(P<0.05)。经Logistic多元回归模型分析,出汗、恶心或呕吐是对急性冠脉综合征有显著意义的临床症状(P<0.05)。结论出汗、恶心或呕吐等临床症状是急性冠脉综合征的独立预测症状。

大鼠血管功能性α_1肾上腺素受体的亚型分析

研究大鼠不同血管中α１ 肾上腺素受体（α１ａｄｒｅｎｏｃｅｐｔｏｒ，α１ＡＲ） 亚型的分布情况及其功能意义。方法：采用离体血管收缩功能实验，测定α１ＡＲ 选择性拮抗剂抑制大鼠血管ＮＥ收缩反应的功能性亲和常数（ｐＡ２） ，与分别表达α１Ａ、α１Ｂ和α１ＤＡＲ的克隆细胞上结合常数（ｐＫｉ）作相关性分析，以判断血管中的α１ＡＲ 亚型分布。结果：哌唑嗪、ＷＢ４１０１ 、５ＭＵ、ＢＭＹ７３７８ 和ＲＳ１７０５３ 分别竞争性地抑制血管对ＮＥ 的收缩效应，ｐＡ２ 值与这些拮抗剂对克隆α１Ａ、α１Ｂ、α１ＤＡＲ 的ｐＫｉ 值间的决定系数在肺动脉分别为０ ．０５、０．４５、０．７７ ；在肠系膜动脉分别为０．０２、０．４７ 、０ ．８７ ；在尾动脉分别为０ ．７７ 、０ ．７７ 、０ ．４４ ；在门静脉分别为０ ．７９ 、０ ．８１、０ ．２７。结论：大鼠肺动脉、肠系膜动脉的功能性α１ＡＲ主要为α１ＤＡＲ；而尾动脉与门静脉的功能性α１ＡＲ主要是α１Ａ和α１Ｂ亚型。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂的心血管作用

胰高血糖素样肽-1受体激动剂胰高血糖素样肽-1、Exenatide和Liraglutide是理想的降糖药物。近几年的研究显示,这些药物除降糖作用以外还有心血管保护作用,包括降低血压、改善左心室功能和血管内皮功能、保护缺血损伤的心肌细胞等。现对胰高血糖素样肽-1受体激动剂的心血管作用最新研究进展进行综述。

临床与科研并进提高临床专业学位研究生培养质量

介绍了北京大学第三医院心内科培养专业学位研究生的做法:在保证临床轮转基础上加强研究生自主CBL讨论,严格出科考核;建立导师团队制度,科研选题逐步向临床倾斜。认为这种模式既有利于提高研究生的临床诊治能力,又能够培养其科研能力,达到临床与科研并进的效果。

肾上腺糖皮质激素治疗停止后SARS患者胸部X线影像变化(附5例报告)

目的 :探讨非重症严重急性呼吸道综合征 (SevereAcuteRespiratorySyndrome ,SARS)激素治疗作用及停止治疗后胸部X线影像的变化。方法 :回顾性分析 5例SARS患者的临床特点 ,糖皮质激素治疗停止后胸部X线影像的变化。结果 :5例患者均为医护人员 ,有与SARS患者接触史 ,潜伏期 2～ 7d ,以高热起病 ,在发热后 1～ 6d出现肺部阴影 ,给予甲泼尼龙治疗 ,在激素治疗后 2～ 3d临床症状消失 ,停用激素后病例 1、病例 2、病例 4和病例 5临床症状并未恶化 ,但 3～ 6d后肺部阴影有所进展 ,未再加用激素 ,继续观察 5～ 11d左右肺部阴影逐渐吸收。病例 3因开始应用的激素量较小 ,停用激素后体温有所反复 ,肺部阴影有所进展 ,增加激素剂量后体温逐渐正常 ,肺部阴影逐渐吸收。结论 :对于非重症SARS患者 ,如果停用激素后临床症状消失 ,尽管肺部影像有进展 ,此时仍可以继续观察病情变化 ,不需要再给予激素治疗 。

非心肌梗死冠心病患者的心肌微循环阻力指数及相关因素分析

目的:应用微循环阻力指数(IMR)评价非心肌梗死冠状动脉性心脏病(冠心病)患者的心肌微循环状态,并分析影响IMR的相关因素。方法:连续纳入101例非心肌梗死冠心病患者,在血流储备分数(FFR)排除功能性病变或行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后即刻进行IMR检测。以IMR≥25 U定义为冠状动脉微血管疾病,分析IMR异常的发生率和影响因素。结果:共在116支冠状动脉靶血管中测量了IMR,IMR为14.2(11.4,19.9)U,17例(16.8%)患者IMR≥25 U。高血压、服用钙拮抗剂(CCB)的患者IMR较高(P均<0.05);服用他汀类药物和左心室舒张末期内径(LVEDD)增大的患者IMR较低(P均<0.05)。IMR与空腹血糖、高密度脂蛋白胆固醇、FFR呈正相关(r=0.203、0.203、0.207,P均<0.05),而与左心室质量指数(LVMI)呈负相关(r=-0.205,P<0.05)。多重线性回归分析提示,空腹血糖、LVEDD、他汀类药物、CCB为IMR的独立相关因素(β=1.177,P=0.003;β=-7.015,P=0.002;β=-8.568,P<0.001;β=3.250,P=0.017)。结论:近17%的非心肌梗死冠心病患者存在IMR反映的冠状动脉微血管疾病;空腹血糖、LVEDD、应用他汀类药物及CCB可能是影响IMR的独立相关因素。

体表低温技术用于心脏骤停患者脑复苏1例

1病例资料 患者男性，49岁，主因“胸痛85分钟，意识丧失60分钟”就诊于北京大学第三医院急诊科。患者85min前突发胸痛伴大汗，舌下含服硝酸甘油0．5mg，症状未缓解。60min前突发意识丧失，院前急救给予心肺复苏，约5min后呼吸、心跳恢复，但意识未恢复，转诊过程中再次出现呼吸、心跳停止，

以叙事医学提高临床医学生医患沟通能力

医患沟通不足是医患矛盾的重要原因。在160名临床医学生中,93.1%认为医患沟通能力重要,91.9%认为需提高自身医患沟通能力。叙事医学可培养医学生关照、倾听、诉说疾病的能力。在医学教育中引入叙事医学课程将有助于缓解医患矛盾。

钙化积分与冠状动脉多支病变介入术后预后的相关性

目的 研究冠状动脉钙化积分（CCS）与冠状动脉多支血管病变患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后近、远期预后的关系.方法 入选145例冠状动脉多支血管病变的冠心病患者,在PCI治疗前均接受了多排螺旋CT （MDCT）检查并计算CCS.根据CCS水平将患者分为三组：CCS≤100、CCS=101～400和CCS＞400组.记录患者PCI操作相关并发症,随访记录患者PCI术后主要不良心血管事件（MACE）情况.结果 CCS＞400组患者Syntax积分[（23.5＆#177;8.8）比（17.9＆#177;8.5）,P＜0.001]、三支血管病变的比率（75.4％比56.3％,P=0.015）和PCI操作相关并发症发生率（21.5％比5.0％,P=0.005）均显著高于CCS≤400组患者.所有患者随访360～2542 d（中位数952 d）,Kaplan-Meier生存分析显示CCS≤100、CCS=101～400和CCS＞400组患者累积无事件生存率差异无统计学意义（84.6％比78.0％比64.6％,P=0.141）.但女性患者中累积无事件生存率差异有统计学意义（100.0％比75.0％比50.0％,Log rank 6.836,P=0.033）.结论 在冠状动脉多支血管病变患者中CCS与PCI预后有关,CCS＞400提示较高的PCI并发症发生率.女性患者CCS越高PCI预后越差.

钙化积分对冠状动脉介入治疗的稳定性冠心病患者的预测价值

目的探讨冠状动脉钙化积分(CCS)对稳定性冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后近、远期预后的预测价值。方法 109例稳定性心绞痛患者在首次PCI治疗前均接受冠状动脉CT检查,计算CCS;对患者进行长期随访,记录有无死亡、非致死性心肌梗死、靶病变血运重建以及再发心绞痛入院等主要心脏事件(MACE)发生。结果 CCS与患者年龄呈正相关(r=0.42,P=0.000),男性患者和糖尿病患者中CCS明显高于女性患者(590.8±764.5比352.8±336.3,t=2.25,P=0.026)和非糖尿病患者(693.3±912.4比413.0±464.1,t=2.11,P=0.037)。平均随访15个月(3～40个月),Kaplan-Meier生存分析发现CCS≤300,CCS301～1000和CCS>1000的患者累积无事件生存率差异有统计学意义(88.2%比81.6%比62.5%,Logrank7.49,P=0.024)。校正了年龄、性别、体重指数、糖尿病、高脂血症、多支病变、是否完全血运重建及PCI并发症后,多因素Cox回归分析显示CCS>1000的患者发生MACE的风险较CCS≤300的患者增加3.44倍(HR=3.44,P=0.043)。结论 CCS是预测稳定性冠心病患者PCI治疗后发生主要心脏事件的独立危险因子,对慢性稳定性冠心病患者的预后评价具有重要意义。

空腹血糖水平与冠状动脉病变SYNTAX积分的关系

目的：分析存在冠状动脉病变的患者空腹血糖水平与冠状动脉病变复杂程度的关系。方法回顾性收集2009年1月至2011年1月于北京大学第三医院疑诊为冠心病并行冠状动脉造影（CAG）证实存在冠状动脉病变的929例患者的临床和CAG资料。根据SYNTAX积分对患者进行分组，应用双变量相关分析，多元逐步回归分析和Logistic回归分析空腹血糖水平与冠状动脉SYNTAX积分之间的相关性。结果①929例患者中，以SYNTAX积分分为：低危组（积分＜22分）47例，中危组（22分≤积分＜33分）189例，高危组（积分≥33分）693例。组间比较显示，患者年龄、空腹血糖水平、空腹血糖异常和既往糖尿病患者比例，差异具有统计学意义。②相关分析提示， SYNTAX积分与空腹血糖呈相关性（r=0.167，P=0.000）。亚组分析则显示，仅在无糖尿病史患者中，SYNTAX积分与空腹血糖之间存在相关性（r=0.149，P=0.000）；而在既往糖尿病史患者中，两者不具有相关性。③多元逐步回归分析显示，空腹血糖水平与SYNTAX积分独立相关（β=0.452， P=0.002）。亚组分析显示，仅在既往无糖尿病史亚组中，空腹血糖水平与SYNTAX积分独立相关（β=1.039，P=0.000）。④将SYNTAX中危组和高危组合并为中高危组，以SYNTAX积分作为因变量，以性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、空腹血糖为自变量，进行Logistic回归分析，在整组和无糖尿病史亚组中均筛选出两个变量即：年龄（整组OR 1.033，95%CI 1.017～1.049， P=0.000；无糖尿病史组OR 1.039，95%CI 1.020～1.059，P=0.000）和空腹血糖水平（整组OR 1.114，95%CI 1.038～1.195，P=0.003；无糖尿病史组OR 1.299，95%CI 1.088～1.387，P=0.001）。结论存在冠状动脉病变的患者空腹血糖水平可能反映冠状动脉病变的复杂程度，具有预测中高SYNTAX积分的作用，尤其适用于无糖尿病史患者。

冠脉内压力导丝测定静息Pd/Pa值可以预测血流储备分数

目的探讨静息状态下冠脉狭窄远端压力与主动脉根部或冠脉口部压力的比值(Pd/Pa)与血流储备分数(FFR)之间的关系。方法回顾性分析在北京大学第三医院住院的84例患者中接受冠脉内压力导丝评估的103处病变的数据。多体位选择性冠脉造影,QCA评价病变直径狭窄程度。结果静息Pd/Pa值与FFR具有线性相关性(r=0.78;P<0.0001),以FFR值≤0.75来定义为缺血临界值时,当静息Pd/Pa≤0.86时,其预测缺血的阳性预测值可达95%,而当Pd/Pa值≥0.93时,其预测缺血阴性的预测值也达95%。结论静息Pd/Pa值与FFR具有明显的相关性,通过静息Pd/Pa值预测FFR缺血界值具有较高的阳性和阴性预测值,这提示在压力-病变功能评估中部分患者能够避免使用腺苷等微循环扩张剂,达到减少药物相关反应和手术过程的目的 。