125I粒子条-门静脉支架联合经皮经肝曲张静脉栓塞预防肝细胞癌合并门静脉主干癌栓患者上消化道再出血

目的 观察125I粒子条-门静脉支架联合经皮经肝曲张静脉栓塞(PTVE)预防肝细胞癌(HCC)合并门静脉主干癌栓(MPVTT)患者上消化道再出血的效果。方法 回顾性分析16例接受125I粒子条-门静脉支架植入联合PTVE治疗的原发性HCC伴MPVTT患者,统计治疗后随访期间上消化道再出血、支架通畅性和生存时间。结果 16例均成功接受125I粒子条-门静脉支架植入联合PTVE,未见严重治疗相关不良事件。随访15~1 620天,中位随访时间207天;期间10例发生上消化道再出血(其中4例死亡),中位再出血时间为185天,治疗后1、3、6及12个月累积无上消化道再出血率分别为87.50%、68.18%、53.03%及26.51%;5例门静脉支架闭塞,11例支架均通畅,中位支架通畅时间为252天,治疗后1、3、6及12个月累积支架通畅率分别为100%、93.33%、84.00%及31.50%。共14例死亡,中位生存时间为210天,治疗后1、3、6及12个月累积总体生存率分别为93.75%、74.04%、60.58%及13.46%。结论125I粒子条-门静脉支架联合PTVE对预防HCC伴MPVTT患者上消化道再出血有一定效果。

血管内近程放疗在肝癌合并门静脉一级分支癌栓中的应用

目的评估碘-125(125I)粒子条联合动脉化疗栓塞(TACE)治疗肝细胞肝癌(HCC)合并门静脉一级分支癌栓的安全性及有效性。方法回顾性分析2013年1月至2018年1月就诊的71例HCC合并门静脉一级分支癌栓患者的病历资料,24例接受门静脉一级分支125I粒子条植入术联合TACE术作为研究组,47例仅接受TACE术作为对照组。对比分析两组患者的基本资料、生存时间及不良事件的发生率。结果研究组24例患者均成功接受门静脉一级分支植入125I粒子条。两组患者平均随访时间(11.7±7.5)个月,研究组和对照组的中位生存时间分别为(24.0±4.0)和(10.7±0.7)个月(P<0.001)。两组患者接受相应治疗后均未出现严重相关不良事件。结论 125I粒子条联合TACE治疗HCC合并门静脉一级分支癌栓不仅安全而且明显延长了患者的生存时间。

腔内超声辅助下经颈静脉肝内门体分流术1例

肝硬化合并反复上消化道出血、顽固性腹水已经成为经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的适应证。国外近年来逐渐开展了腔内超声（IVUS）辅助下TIPS，取得了良好效果。我们尝试使用IVUS辅助进行TIPS，现报道如下。

门静脉系统血栓:从病因到治疗的研究进展

随着影像诊断技术的进步,曾被认为是罕见病的门静脉系统血栓的确诊率迅速上升。全身因素(包括各种促血栓形成的危险因素)以及局部因素(包括肝硬化、腹腔创伤及感染、恶性肿瘤等)均可导致门静脉血栓形成。目前依据临床症状出现时间的长短以及是否存在门脉海绵样变将门静脉系统血栓分为急性和慢性两类,这两类门静脉系统血栓分别具有不同的临床表现及治疗原则。急性血栓的治疗原则为复通闭塞的门静脉,降低血栓进入肠系膜上静脉的危险性;慢性血栓则为治疗和预防门脉高压后产生的并发症。门静脉系统血栓的介入治疗在血管再通、减轻门脉高压引起的并发症以及恢复阻塞静脉血流方面起到很大作用。本文将就门静脉系统血栓从病因到治疗的最新进展做一综述。

^125Ⅰ粒子串近程放射治疗兔植入性门静脉主干癌栓实验研究

目的评估^(125)Ⅰ粒子串近程放射治疗兔植入性门静脉主干癌栓(MPVTT)的安全性和有效性。方法对32只新西兰大白兔门静脉主干植入VX_2肿瘤细胞株,随机分为治疗组(T组,n=16)和对照组(C组,n=16)。治疗组、对照组兔MPVTT中分别植入^(125)Ⅰ粒子串、无放射性粒子串,术后定期监测兔一般情况、体重、实验室检查变化,术后2周治疗组、对照组各处死8只兔,作病理学检查。余下兔饲养至死亡作尸检,对比两组多层螺旋CT检查结果、组织病理学检查结果、Ki-67标记指数、凋亡指数,并以此为基础评估该疗法的有效性。结果近程放射治疗后每个观察时间点均表明,对照组兔体重下降更加明显,两组兔肝功能、血细胞计数差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组、对照组平均MPVTT体积为分别为(565.4±220.9)mm^3、(2 269.9±437.0)mm^3,差异有显著统计学意义(P<0.001);Ki-67蛋白指数分别为(4.14±1.84)%、(33.82±6.07)%,凋亡指数分别为(6.51±1.92)%、(0.91±0.26)%,差异均有显著统计学意义(P=0.001);平均生存时间分别为(39.50±2.37)d、(27.38±1.22)d,差异有显著统计学意义(P=0.001)。结论^(125)Ⅰ粒子串近程放射治疗兔植入性MPVTT安全有效。

腕管综合征治疗进展

腕管综合征是腕管内正中神经受压而产生的一系列手部症状和功能障碍,其发病率近年来逐渐上升。对轻度或中度的腕管综合征患者,可考虑保守治疗,目前认为疗效较明确的有支具固定和皮质类固醇激素局部注射。对严重或经保守治疗无效的腕管综合征患者,可选用手术治疗,肌肉萎缩是手术治疗绝对指征,腕管松解减压术是最常用手术,包括传统的腕管切开松解减压术和内镜下腕管松解减压术,两种手术的长期疗效和并发症率无显著差别。手术治疗的成功率明显高于保守治疗。

肝癌介入治疗进一步思考

肝细胞肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,发生率与死亡率均居前列。目前肝癌介入治疗在我国逐步得到推广及发展,取得了很大成就,但有些方面需要进一步思考。肝癌可视为一种慢性疾病,以介入为主综合治疗中晚期肝癌比较合理的目标是控制肿瘤生长,延长有质量的生存期。但实现这一目标并非易事,需要不断更新观念,随时调整治疗策略。制定肝癌治疗方案时,必须考虑肿瘤治疗与维持正常机体功能的平衡,同时兼顾规范化与个体化治疗。肝癌生物学特性决定了肝癌治疗是长期、多学科、多方法的综合治疗。重视肝癌治疗的社会适应证、效价比及肝功能储备,对合理安排治疗时间和间期颇为重要。应在合理选择精细TACE和适度TACE基础上,理性对待新型栓塞材料。

碘-125粒子条联合胆道金属支架植入治疗恶性梗阻性黄疸的长期疗效及预后因素分析

目的分析碘-125(125I)粒子条联合胆道金属支架植入治疗恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)患者的长期疗效及预后因素。方法对从2009年1月至2014年12月在复旦大学附属中山医院接受腔内125I粒子条联合胆道金属支架植入治疗的126例MOJ患者临床资料进行回顾性分析,研究终点包括总生存期(overall survival,OS)、支架通畅率、并发症及预后因素。随访至2016年12月31日。结果120例患者纳入研究,均成功植入125I粒子条及胆道金属支架。中位随访时间为373.5(8~1527)天。中位OS为370.0天(95%CI:319.6~420.4)。3、6、12及24个月的累积生存率分别为95%、78%、53%及19%。中位支架通畅期为322.0天(95%CI:237.0~407.0),3、6、12及24个月的累积支架通畅率分别为91%、73%、46%及16%。多因素分析表明,患者接受进一步治疗与否(P<0.001)是OS的预后因素。结论125I粒子条联合胆道金属支架植入是治疗MOJ的一种安全有效的方法。接受进一步治疗的患者具有更长的生存期。

血管内近程放疗联合经动脉化疗栓塞及索拉非尼治疗肝细胞肝癌合并门脉主干癌栓的疗效分析

目的:评价血管内近程放疗(EVBT)联合经动脉化疗栓塞(TACE)及索拉非尼治疗原发性肝细胞肝癌(HCC)合并门脉主干癌栓(MPVTT)的安全性及有效性。方法:对68例依据巴塞罗那肝癌分期(BCLC)分型不适合行手术切除、射频消融或肝移植的原发性HCC合并MPVTT患者的临床资料进行单中心回顾性分析。所有患者的Child-Pugh分级为A或B级,美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分为0～2分。其中,37例患者接受支架置入的EVBT联合TACE及索拉非尼治疗(A组),31例患者仅接受TACE和索拉非尼治疗(B组)。运用倾向性评分评估疾病进展时间(TTP)和总生存期(OS)。结果:A组6、12、24个月生存率分别为88.9%、54.3%、14.1%;B组6、12、24个月生存率分别为45.8%、0、0。A组中位OS匹配前后分别为12.3、10.3个月,均明显长于B组(5.2、6.0个月,P<0.001);A组中位TTP匹配前后均为9.0个月,明显长于B组(匹配前后均为3.4个月,P<0.001)。多变量Cox分析显示,EVBT联合TACE和索拉非尼治疗是延长OS的独立影响因素(HR=0.18,P<0.001)。结论:EVBT联合TACE及索拉非尼可能是HCC合并MPVTT安全有效的姑息治疗方式。

肝内静脉分流对肝静脉压力梯度测量的影响

目的探讨肝内静脉分流(intrahepatic veno-venous shunt,IHVS)对窦性肝硬化门脉高压患者肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)测量的影响。方法回顾性分析复旦大学附属中山医院2015年1月至2020年11月接受经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)治疗的259例肝硬化门静脉高压患者的临床资料。采用血管造影参数成像(angiographic parameter imaging,API)软件对前后位数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)图像进行时间-强度的彩色像素编码,从而定量分析IHVS,并与直接门静脉压(portal venous pressure,PVP)进行比较,评估其对HVPG的影响。结果36.3%的患者(94/259)存在不同程度的IHVS:轻度11.6%(30/259),中度10.0%(26/259),重度14.7%(38/259)。与无IHVS的患者相比,IHVS患者平均肝静脉楔压(wedged hepatic venous pressure,WHVP)和HVPG更低(P均<0.001)。IHVS的严重程度不同对WHVP和HVPG的影响程度也不同。相较于平均PVP和门静脉压力梯度(portal venous pressure gradient,PPG),轻度IHVS患者的平均WHVP和HVPG降低约7 mmHg(WHVP:P=0.027,HVPG:P=0.039),中度IHVS患者降低约10 mmHg(WHVP:P=0.022,HVPG:P=0.013),重度IHVS患者降低约15 mmHg(WHVP:P<0.001,HVPG:P<0.001)。结论对伴有IHVS的患者,HVPG的测量结果可能严重低估了实际的PVP,应通过门静脉导管直接测定实际PVP。

门静脉系统血栓的介入治疗

随着门静脉系统血栓(PVT)的确诊率不断提高,针对PVT的介入治疗也日益受到重视。机械性碎栓及药物性溶栓配合全身性抗凝治疗能部分甚至完全地逆转门静脉血栓后的局部及全身性血流动力学改变,恢复门静脉血流,降低门静脉压力。介入治疗PVT需根据不同情况选择合适的治疗方法及途径。经肠系膜上动脉途径创伤及风险相对较小,但对亚急性、慢性血栓或侧支已形成的单纯门静脉主干血栓溶栓效果多不理想。经门静脉途径是目前最常用的介入治疗手段,包括经皮穿肝、经皮穿脾和经肠系膜静脉等多种入路。经颈静脉肝内门体分流术治疗可为门静脉系统提供一个低阻力的流出道,降低门静脉压力、改善门静脉血流瘀滞。PVT的介入治疗是多手段多途径联合的综合介入治疗。根据病情分别或联合应用多种治疗途径及多种治疗手段能取得更好疗效并降低并发症和病死率。

经颈静脉肝内门体分流术植入Viatorr支架预防高危食管胃底静脉曲张再出血

目的:比较采用经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)Viatorr覆膜支架植入或内镜联合药物治疗两种方法对伴有内镜治疗失败高危因素肝硬化食管胃底静脉曲张患者再出血的预防效果。方法:回顾性分析2015年11月至2018年12月复旦大学附属中山医院收治的240例肝硬化食管胃底静脉曲张伴有内镜治疗失败高危因素(肝静脉压力梯度≥20 mmHg、门静脉血栓、胃肾分流或腔道外侧支静脉)患者的临床资料。98例患者行TIPS(Viattor覆膜支架植入)治疗(TIPS组),142例患者接受内镜联合药物治疗(内镜组)。根据高危因素类型,2组进一步分为TIPS组1~4亚组和内镜组1~4亚组。采用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验分析2组患者术后再出血率、肝性脑病发生率及生存情况,用Cox回归分析模型进行预后预测因素分析。结果:TIPS组患者2年无再出血累计生存率明显高于内镜组(94%vs 70%,P<0.001)。TIPS组1~4亚组患者2年无再出血累计生存率分别为89%、92%、96%、92%,内镜组1~4亚组为68%、76%、67%、67%,2组各对应亚组间差异均有统计学意义(P<0.05)。2组及各对应亚组间患者肝性脑病发生率、生存情况差异均无统计学意义。结论:对于合并肝静脉压力梯度≥20 mmHg、门静脉血栓、胃肾分流或腔道外侧支静脉的肝硬化食管胃底静脉曲张患者,植入Viatorr覆膜支架的TIPS预防再出血的效果优于内镜联合药物治疗,同时不增加肝性脑病的发生。

精细TACE的治疗目标与栓塞终点

根据2020世界卫生组织最新数据统计,肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的新发病率居全球肿瘤第6位,病死率更是高居第3位,而我国的新增病例占全球近50%[1]。TACE仍是目前全球公认的不可切除HCC主要治疗手段。2021美国国家综合癌症网络肝胆肿瘤临床实践指南[2]和中国《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》[3]均推荐经动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization,TACE)作为中、晚期病人的首选治疗方式。

“TIPS先行”的临床实践与探索

绝大多数门脉高压继发于肝硬化,随着肝硬化的进展,门脉压力不断增高,曲张静脉破裂出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等肝硬化失代偿事件的发生风险大大增加[1]。当今,在多学科合作的基础上,“危险分层、个体化管理”已成为治疗门脉高压相关并发症的主流[2,3]。作为降低门脉压力最有效的非外科干预方法——经颈静脉肝内门体分流(TIPS)治疗门脉高压性曲张静脉破裂出血,已有近30年的历史[4]。随着专用覆膜支架替代传统裸支架[5]、普遍构建较小直径(8mm)分流道[6]、直径可控覆膜支架的问世[7],以往阻碍TIPS广泛开展的两大难点:分流道失功、分流后较高的肝性脑病发生率得到了极大的改善。资料显示,2003至2013年,全球TIPS的发源地——美国,TIPS量增加了19.4%、占总门体分流手术量的86%[8]。

大视野对比常规视野锥形束CT在经动脉化疗栓塞术中的应用

目的比较数字减影血管造影(digital substraction angiography,DSA)大视野(field-of-view,FOV)锥形束计算机断层扫描(cone-beam computed tomography,CBCT)与常规FOV CBCT在经动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization,TACE)中的应用价值。方法选择2021年10月至12月接受TACE治疗的肝癌患者37例,随机分为大视野组(n=20)和对照组(n=17)。大视野组在术中行大FOV CBCT扫描;对照组行常规CBCT扫描。对两组患者的影像学资料、透视和曝光时间及辐射剂量进行分析,比较两组图像质量和辐射剂量。结果大视野组3D图像质量达优率为90%,高于对照组的58.82%(P=0.028)。大视野组与对照组平均曝光次数、平均累计透视时间、平均累计曝光时间和空气比释动能差异均无统计学意义。大视野组单位时间剂量面积乘积(dose area product,DAP)低于对照组[(26.852±6.430)μGymm^(2)/s vs(53.127±29.087)μGymm^(2)/s,P=0.002]。结论大FOV CBCT技术在TACE术中的3D图像质量优于常规视野CBCT,同时单位时间内DAP低于常规视野CBCT,表明更安全、有效,为肿瘤精准治疗的更好选择。

门静脉高压介入性精准分流

门静脉高压是门静脉压力梯度(portal pressure gradient,PPG)病理性升高,常导致严重并发症。介入性分流如经颈静脉肝内门体分流术已逐渐成为重要治疗手段,但患者术后血流动力学变化不确定,需要精准分流以实现个体化治疗。精准分流旨在平衡分流量与肝组织血液灌注,在缓解症状的同时最小化并发症。介入性分流术后血流动力学目标确定受多种因素影响,合理的术后血流动力学目标(合理PPG)应综合考虑术式差异与个体差异。精准分流初步临床实践强调对术前门静脉压力的准确测量以及对术后血流动力学状态的有效监测。未来研究应进一步完善介入性分流技术,以实现更为个体化和精准的治疗。

肝硬化患者经颈静脉肝内门体分流术对血流动力学的影响

目的探讨肝硬化患者经颈静脉肝内门体分流(TIPS)术对心功能和血流动力学的影响。方法收集2018年1—10月于复旦大学附属中山医院拟行TIPS手术的失代偿肝硬化患者共23例,术前行血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、经胸超声心动图检查,心阻抗图法行无创心输出量监测。术后24 h、1个月、6个月对所有患者进行随访,观察TIPS术后心脏功能及血流动力学指标变化特点和趋势。结果与术前比,TIPS术后24 h,右心房面积[(17.2±4.0)cm^2比(15.0±3.4)cm^2,P<0.05]、右心室面积[(15.1±3.8)cm^2比(13.7±3.5)cm^2,P<0.05]和左心室容积[(97.4±21.5)ml比(91.1±22.7)ml,P<0.05]显著增加,下腔静脉塌陷指数(IVC-CI)显著降低[(20.7±8.1)%比(28.6±11.3)%,P<0.01],肺动脉收缩压显著升高[(36.0±8.4)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(31.8±5.4)mmHg,P<0.01];血清NT-proBNP[(551.2±325.1)ng/L比(124.2±94.4)ng/L,P<0.01]、心输出量[(5.82±0.96)L/min比(5.12±1.28)L/min,P<0.01]、心指数[(3.47±0.64)L·min^-1·m^-2比(3.05±0.78)L·min^-1·m^-2,P<0.01]、舒张早期充盈率[(59.0±14.3)%比(54.5±11.0)%,P<0.05]均显著升高,外周血管阻力指数显著下降[(1798.4±357.3)dyne·s·cm^-5·m^-2比(2195.7±508.7)dyne·s·cm^-5·m^-2,P<0.01]。随访至术后6个月,除外周血管阻力指数,其余指标均逐步恢复至术前水平。TIPS术后6个月,二尖瓣环侧壁组织舒张早期和心房收缩期充盈峰值速度比值(E′/A′)较术前显著提高(1.06±0.32比0.90±0.45,P<0.05)。整个随访过程中,右心室面积变化分数、左心室射血分数较术前均无显著变化(P>0.05)。结论心脏对TIPS术后容量负荷增加具有较好适应和代偿能力,以达到新的血流动力学稳态。