妊娠期完全性子宫破裂105例临床分析

目的:探讨妊娠期瘢痕子宫和无瘢痕子宫完全性子宫破裂的发生率、病因、临床特征及母儿结局.方法:回顾性分析2004年1月至2017年12月云南省33家医疗单位妊娠期完全性子宫破裂的发生情况.收集105例孕妇的一般临床资料、分娩特征、术中所见以及母儿结局,然后按照子宫有无瘢痕史将其分为瘢痕组(65例)和无瘢痕组(40例),对比分析这些指标,并对符合随访条件的母儿进行随访.结果:①瘢痕组妇女不良孕产史、妊娠期糖尿病、子宫原瘢痕破裂比例高于无瘢痕组(P<0.05).无瘢痕组患者高龄产妇、巨大儿、梗阻性难产和医源性产程加速(缩宫素使用不当)、产程中子宫破裂、失血性休克、胎死宫内的比例显著高于瘢痕组(P<0.05).无瘢痕组中的5例因医源性损伤(3例胎头/胎臀吸引,2例产钳助产)发生完全性子宫破裂.②两组患者常见的临床症状分别是产前剧烈腹痛、胎心异常、失血性休克以及产前阴道流血,且无瘢痕组失血性休克比率高于瘢痕组(P<0.05).③瘢痕组子宫下段累及比例高于无瘢痕组(P<0.05),无瘢痕组子宫颈、子宫角受累的比例高于瘢痕组(P<0.05).④无瘢痕组新生儿5分钟Apgar≤7分和胎死宫内的比例高于瘢痕组(P<0.05).而瘢痕组幸存胎儿后续正常发育的比例高于无瘢痕组(P<0.05).结论:瘢痕子宫破裂的主要原因与剖宫产史和腹腔镜下较大子宫肌瘤剔除史有关,无瘢痕子宫破裂主要原因是梗阻性难产、缩宫素使用不当以及宫内操作不当.子宫破裂后常见的临床症状有产前剧烈腹痛、胎心异常、失血性休克等,其中无瘢痕子宫破裂者组织损伤更重,失血量更多,母儿近远期预后更差.

胎儿生长受限分类与管理研究进展

胎儿的生长受母体疾病、胎盘功能、胎儿遗传等多因素影响。胎儿生长受限(FGR)是临床产科极具挑战的问题,围产期患病和死亡率较高,远期预后不良。回顾国内外FGR最新研究进展、指南及专家共识,重点针对非遗传因素FGR的定义分类、超声监测和分娩时机进行综述,为FGR的临床管理提供一定的科学依据,以期改善FGR胎儿的近、远期结局。

第三产程时限分布及其与产后出血的关系

目的:探讨第三产程时限的分布及其与产后出血(PPH)的关系。方法:回顾性分析2014年1月1日至2017年12月31日在昆明医科大学第一附属医院分娩符合单胎足月妊娠、阴道分娩、无椎管内镇痛且有完整记录的病例共10983例,以10分钟为间隔,将第三产程分为4组(0~9分钟、10~19分钟、20~29分钟、≥30分钟),分析第三产程在人群中的分布及其与PPH的关系。结果:(1)Logistic回归分析显示,人工流产≥3次与分娩孕周≥40周是第三产程时限超过30分钟的独立危险因素(OR>1,P<0.05);(2)第三产程中位数时间为8分钟,第95百分位数(95th)为30分钟;(3)Spearman相关性分析示第三产程时限与PPH、Ⅱ级PPH(失血量≥1500 ml)及输血风险均呈正相关性(rs>0,P<0.05)。Logistic回归分析显示,当第三产程超过10分钟后,PPH、Ⅱ级PPH的风险明显增高(OR>1,P<0.05);ROC曲线预测Ⅱ级PPH的阈值为9.5分钟,敏感度为72.6%,特异度为62.6%。结论:我国产妇第三产程时限的95th依然为30分钟,但发生PPH的风险在胎儿娩出10分钟后即显著增加,故应前移预防PPH关口,对于有高危因素的产妇更应做好预防和处理PPH的准备。

倾向性评分匹配法探讨无剖宫产史经产妇的妊娠风险

目的:采用倾向性评分匹配法(PSM)探讨无剖宫产史经产妇的妊娠风险。方法:收集2005年1月至2016年12月于昆明医科大学第一附属医院产科住院分娩的资料完整的39640例无剖宫产史的单胎活产(≥孕28周)产妇的临床资料(其中初产妇34752例,无剖宫产史经产妇4888例)进行回顾性分析,经PSM对两组孕妇的混杂因素进行控制,采用χ~2检验比较PSM前后两组患者的基本临床特征,采用Logistic回归分析探讨无剖宫产史经产妇的母儿并发症风险及其孕期管理重点。结果:①12年间经产妇比例由10.6%上升至35.2%,高龄经产妇比例由2.1%上升至11.5%。②相比初产妇,无剖宫产史的经产妇中子痫前期、GDM、前置胎盘、胎盘早剥、转入ICU、早产、新生儿体质量异常、5分钟Apgar评分<7分及新生儿死亡的风险明显增加(OR>1,P<0.001)。③经1∶1 PSM,配对后两组共计纳入产妇各2914例,匹配后L1 measure统计量为0.331,小于匹配前的0.477,匹配良好。匹配后,无剖宫产史经产妇仅早产风险(OR 1.40,95%CI 1.18~1.67)及新生儿死亡率(OR 1.88,95%CI 1.00~3.52)风险增加,差异均有统计学意义(P<0.05)。同时,分娩间隔≥10年者早产风险也增加(OR 1.96,95%CI 1.53~2.50,P<0.001)。结论:无剖宫产史经产妇的早产(尤其是分娩间隔大于10年以上者)及新生儿死亡的风险增加。在"全面二孩政策"实施后,随着高危经产妇的增加,应重视对无剖宫产史经产妇早产的监测和防治。

引产在剖宫产术后再次妊娠阴道试产中的应用

既往一次子宫下段剖宫产史的妇女再次妊娠,如无禁忌证,可建议剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean,TOLAC)。TO-LAC的患者可能因为母体或胎儿因素需要较早终止妊娠,即引产。应充分评估等待自然临产与引产的风险利弊、引产与择期重复剖宫产(elective repeat cesarean section,ERCS)的利弊,在充分医患交流相关信息的前提下本着个体化原则双方共同决定引产与否及其方式,并组织良好的多学科团队制定个体化方案,以期获得良好的母儿结局。

第二产程时限分布及其对妊娠结局的影响

目的探讨无椎管内分娩镇痛下第二产程时限分布及其对妊娠结局的影响。方法回顾性分析2014年1月1日至2017年12月31日在昆明医科大学第一附属医院行无椎管内分娩镇痛的12789例单胎足月头位孕妇的病历资料。根据产次将研究对象分为初产妇组(9517例)和经产妇组(3272例),采用两独立样本t检验、Mann-Whitney U检验和χ^(2)检验或Fisher精确概率法比较2组基本资料、母婴结局及第二产程时限等;并比较初产妇[分为<1 h组(n=6265)、≥1~2 h组(n=2305)、≥2~3 h组(n=831)及≥3 h组(n=116)]及经产妇[分为<1 h组(n=3144)、≥1~2 h组(n=102)及≥2 h组(n=26)]中不同第二产程时限的母婴结局差异,再以Cramer's V分析随着第二产程延长,母婴结局发生率的总体变化趋势。校正孕妇年龄、分娩孕周、孕前体重指数、妊娠期合并症及新生儿出生体重等混杂因素后再通过二元logistic回归分析第二产程延长与不良结局的关系。结果初产妇和经产妇第二产程时限的第95百分数分别为143 min和52 min。初产妇的阴道分娩、产钳助产、第二产程剖宫产、会阴侧切、会阴3~4度裂伤、产后出血、Ⅱ级产后出血、输血、新生儿脐动脉血气pH<7.15及新生儿转新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)治疗均与第二产程时限存在相关性(Cramer's V值分别为0.22、0.23、0.03、0.22、0.05、0.10、0.03、0.03、0.03及0.07,P值均<0.05)。经产妇的阴道分娩、产钳助产、会阴侧切、产后出血、Ⅱ级产后出血、输血、新生儿转NICU治疗也与第二产程时限存在相关性(Cramer's V值分别为0.18、0.19、0.28、0.14、0.09、0.13及0.06,P值均<0.05)。二元logistic回归分析发现,初产妇第二产程超过1 h是会阴侧切术、会阴3~4度裂伤、产钳助产、产后出血、新生儿转NICU治疗及脐动脉血气pH<7.15的独立危险因素[校正后OR值(95%CI)为2.080(1.907~2.268)、1.773(1.080~2.911)、1.625(1.420~1.859)、1.365(1.231~1.514)、1.305(1.165~1.462)及1.246(1.081~1.436)];第二产程超过2 h是会阴侧切术、产钳助产、会阴3~4度裂伤、产后出血、Ⅱ级产后出血、输血、新生儿转NICU治疗及脐动脉血气pH<7.15的独立危险因素[校正后OR值(95%CI)为4.844(4.132~5.678)、4.223(3.571~4.993)、3.289(1.806~5.989)、1.952(1.675~2.274)、1.781(1.057~3.001)、1.654(1.025~2.668)、1.682(1.421~1.991)、1.298(1.039~1.620)]。经产妇第二产程超过1 h是会阴侧切术、输血、产钳助产、产后出血及新生儿转NICU治疗的独立危险因素[校正后OR值(95%CI)为8.796(5.717~13.534)、7.469(2.874~19.411)、6.135(3.217~11.699)、2.697(1.624~4.477)及1.814(1.063~3.097)];第二产程超过2 h是会阴侧切术、会阴3~4度裂伤、输血、Ⅱ级产后出血、产钳助产及产后出血的独立危险因素[校正后OR值(95%CI)为38.868(14.948~101.063)、28.046(2.78~282.490)、20.076(5.384~74.866)、16.327(3.406~78.274)、14.337(5.351~38.411)及9.036(3.88~21.011)]。结论无椎管内分娩镇痛第二产程时限介于新旧产程标准间,第二产程延长可能增加母婴不良结局的发生风险。