慢性粒细胞白血病急变期的诊疗策略

相对于慢性粒细胞白血病(CML)慢性期,进入急变期的患者治疗效果差,生存期短,预后欠佳。虽然国内外CML急变期的治疗方案众多,包括单药酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗、单药化疗、TKI联合化疗、异基因造血干细胞移植等方案,但其缺乏统一标准,且疗效各异。本文通过综述国内外CML急变期的诊疗策略,归纳总结不同方案对CML急变期的疗效,探讨可能的最佳治疗方案。

外周血造血干细胞采集期间低钙血症的预防与治疗

背景:在造血干细胞采集过程中需以复方枸橼酸钠抗凝全血,枸橼酸盐可鳌合血液中的钙离子,形成不能离子化的枸橼酸钙而引起血液中钙离子下降,引起低钙血症。目的:探寻在外周血干细胞采集期间预防及治疗低钙血症的最佳方法。设计、时间及地点:析因设计的观察对比实验,于1998-10/2007-12在华中科技大学附属协和医院血液科完成。对象:共纳入168例外周血造血干细胞采集患者,其中健康异基因外周血造血干细胞供者122例,自体外周血造血干细胞移植46例。方法:采集前皮下注射粒细胞集落刺激因子进行干细胞动员,至第5天应用Cobe Spectra血细胞分离机的自动外周血干细胞采集程序进行外周血造血干细胞采集,平均循环血量为8410mL,分离过程中平均采血速度为42mL/min。163例供者采集2次,5例采集3次,共341次。根据补钙方案分为2组,口服组102例供者(共209例次采集)口服葡萄糖酸钙;静脉组66例(共132例次采集)静脉持续滴注葡萄糖酸钙。主要观察指标:采集期间观察两组供者低钙血症相关症状的发生,采集完毕后从产品袋中留取标本计算有核细胞数和CD34+细胞计数。结果:①口服组209例次的供者采集中,43例次(20.6%)出现如口周、四肢麻木感、胃肠道反应、胸闷、头昏等的低钙血症表现,经加大口服葡萄糖酸钙剂量或静脉注射100g/L葡萄糖酸钙症状均得到控制;静脉组132例次的供者采集中,5例次(3.8%)出现低钙血症表现,经加大静脉注射100g/L葡萄糖酸钙症状亦得到控制。口服组供者低钙血症的发生率显著高于静脉组(P<0.01)。②口服组和静脉组采集物中的有核细胞数、CD34+细胞计数差异无显著性意义(P>0.05)。结论:应用血细胞分离机采集外周血造血干细胞时,采用静脉持续滴注葡萄糖酸钙补钙的方法明显优于口服葡萄糖酸钙,且不影响造血干细胞的采集效率。

干细胞缺陷性疾病患者两种GPI-锚蛋白表达及临床意义

目的:观察阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、再生障碍性贫血(AA,再障)和骨髓增生异常综合征(MDS)患者外周血粒、红细胞表面两种GPI锚蛋白(GPI-AP)CD55、CD59的表达情况,探讨它们的临床意义。方法:152例患者,其中PNH组28例,再障组87例(其中重型再障25例,慢性再障62例),MDS组37例;健康对照组20名。以流式细胞术检测外周血粒、红细胞CD55、CD59的表达。结果:20名健康人外周血粒、红细胞两种GPI-AP阳性比例分别为98.9±1.2、99.2±0.8,稳定性最好;PNH组粒、红细胞两种GPI-AP的阳性比例均较正常组、再障组和MDS组显著下降(P均<0.01);其中频发组较不发作组粒细胞CD55、CD59的表达有显著差异(P<0.05),红细胞CD55、CD59的表达无显著差异(P>0.05);再障组和MDS组患者红细胞和粒细胞CD55、CD59的表达率与正常对照组差异无显著性(P均>0.05)。结论:以流式细胞术检测外周血粒、红细胞CD55、CD59有助于PNH、AA和MDS的诊断与鉴别诊断。

ABO血型主要不合的供者外周血造血干细胞采集

目的:应用血细胞分离机采集血型主要不合的供者外周血造血干细胞的效率,观察不去除红细胞进行造血干细胞移植的安全性。方法:实验于1998-10/2006-10在华中科技大学附属协和医院血液科完成。①实验对象:健康异基因造血干细胞供者23例,均与受者经HLA配型证实为全相合,亲缘性供者21例,中华骨髓库无血缘关系供者2例;供者为A型血、患者为O型血15例,供者为B型血、患者为O型血8例。23例受者中,急性淋巴细胞白血病患者9例,急性非淋巴细胞白血病患者8例,慢性粒细胞白血病患者5例,再生障碍性贫血患者1例。实验经医院伦理委员会批准,供、受者均知情同意。②实验方法:23例供者均在采集前5d皮下注射粒细胞集落刺激因子5μg/(kg·d)进行干细胞动员,至第5天供者外周血白细胞计数达20×109L-1、单个核细胞所占比例达10%以上时,应用CobeSpectra血细胞分离机的自动外周血干细胞采集程序进行外周血造血干细胞采集,平均循环血量为9210mL,分离过程中平均采血速度为42mL/min,每例供者均采集2次,共46次,采集时可静脉注射或口服10%葡萄糖酸钙,或采集前3d口服钙片,一定程度上可预防低钙反应、麻木甚至抽搐等不良反应。23例受者每次输注干细胞采集物前给予相关干预措施以防止溶血反应及保护肾功能,每例受者均输注2次,共46次。③实验评估:供者采集完毕后留取标本检查有核细胞数、红细胞比容、CD34+细胞计数和细胞存活率锥虫蓝拒染情况。受者输注后注意观察生命体征、尿液颜色及是否有溶血相关不良反应等。结果:①供者外周血造血干细胞采集时不良反应:46例次的供者采集中,4例次(8.7%)出现复方枸椽酸钠相关低钙反应,表现为口周、四肢麻木感、胃肠道反应、胸闷、头昏等,经加大口服10%葡萄糖酸钙症状均得到控制,每例供者平均每次采集的补钙量为50mL,最多者补充80mL;1例次(2.17%)出现血管迷走神经性面色苍白、出汗症状。②受者外周血造血干细胞输注时不良反应:每例供者采集物中的有核细胞数为(3.76±0.89)×108/kg,CD34+细胞计数为(3.23±0.89)×106/kg,采集物锥虫蓝拒染率均为100%,红细胞混入量即血红蛋白为(18±4)g/L,不去除红细胞,直接输给受者,23例受者46次输注后仅1例次出现较严重的溶血性输血反应,应用地塞米松、静脉滴注5%碳酸氢钠并加大输液量后症状逐渐减轻直至完全消失。所有患者造血功能均获得重建。结论:应用血细胞分离机采集ABO血型主要不合供者的外周血造血干细胞,回输时不去除采集物中的红细胞,可获得足够的干细胞数量并安全用于移植。

哌拉西林/他唑巴坦治疗恶性血液病患者细菌感染的临床观察

目的 评价哌拉西林 /他唑巴坦治疗恶性血液病患者细菌感染的安全性和有效性。方法 对 6 7例恶性血液病细菌感染患者采用哌拉西林 /他唑巴坦治疗 ,每次 4 .5 g,q8h静脉滴注 ,疗程 7～ 14 d。结果 治疗总有效率76 .12 % ,细菌清除率 73.15 % ,不良反应率 2 .99%。结论 哌拉西林 /他唑巴坦可作为有效治疗恶性血液病患者细菌感染的经验性用药。

静脉马利兰环磷酰胺联用预处理异基因造血干细胞移植19例(英文)

背景：由大剂量口服马利兰联合环磷酰胺组成的BuCy2是目前主要的移植前预处理方案之一，但存在较多口服马利兰相关副作用。目的：评价静脉马利兰预处理造血干细胞移植治疗恶性血液病的有效性及安全性。设计：病例观察。单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科。对象：选择2006—05／12在华中科技大学附属协和医院血液病研究所行改良静脉马利兰联用环磷酰胺为预处理方案的异基因的造血干细胞移植13例慢性粒细胞白血病患者及6例急性白血病患者，男12例，女7例，年龄14—50岁，平均33岁，其中亲缘性移植9例，非亲缘移植10例，造血干细胞来源：外周血18例，骨髓1例。所有患者及家属对治疗项目知情同意。方法：应用静脉注射马利兰组成的BuCy2预处理对患者进行异基因造血干细胞移植，即所有患者均采用目前国内外通用的改良马利兰联用环磷酰胺方案，即移植前10d口服羟基脲40mg／kg，移植前9d静脉滴注阿糖胞苷2g／m^2，移植前8，7，6d应用马利兰针剂0．8mg／kg（该剂量根据既往研究与1mg／kg口服制剂等效），通过中心静脉插管由输液泵控制滴速大于2h输注完毕，1次，6h，共12次，静脉注射马利兰输注前可应用生理盐水或5％葡萄糖稀释至约0．5g／L（约稀释10倍）。移植前5，4d静脉注射环磷酰胺1．8g／（m^2·d），移植前3d13服甲基环已亚硝脲250mg／m^2观察患者肝静脉闭塞病以及其他副作用的发生情况，术后进行中位6．5个月的随访观察，主要观察患者疾病复发及存活情况。主要观察指标：①移植后100d肝静脉闭塞病发生及副作用情况。②随访结果。结果：纳入患者19例均进入结果分析，术后13d内均获造血功能重建，经血型转变、染色体核型及DNA多态性证实为供者植入。①肝静脉闭塞病发生及副作用：患者在移植后100d内的肝静脉闭塞病发生率和100d时的肝静脉闭塞病相关死亡率均为0，未观察到与静脉马利兰相关的严重毒副反应。②随访结果：术后6．5个月随访，1例患者因移植后肝炎死亡，2例患者复发，其中1例经氟达拉滨＋阿糖胞苷＋粒细胞集落刺激因子方案化疗及供者外周血造血干细胞支持后目前已经获得完全缓解，经DNA多态性证实重新获得供者植入，另1例患者目前化疗进行中。其余患者目前均无病存活。结论：静脉马利兰的应用，可能在一定程度上减少了移植后肝静脉闭塞病的发生及其他口服马利兰相关的毒副作用，从而提高了移植疗效。

卡泊芬净在中性粒细胞缺乏伴持续发热患者经验性抗真菌治疗中的疗效观察

卡泊芬净（caspofungin acetate，亦称MK20991，L2743872）是第一个批准用于临床的棘白菌素。此类药物毒性低，对大多数临床分离的念珠菌属和曲霉属均有快速杀菌作用。在血液科恶性肿瘤接受化疗或进行造血干细胞移植、再生障碍性贫血等发生中性粒细胞缺乏的患者中，侵袭性真菌感染是其重要的死亡原因。本研究报道5例中性粒细胞缺乏患者经验性应用卡泊芬净的疗效与不良反应。

非霍奇金淋巴瘤的诊断与治疗进展

占恶性淋巴瘤90％以上的非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一组异质性很强的疾病，其病理分类复杂，临床表现各异，常给诊断治疗造成很大的困难。近年来随着各种先进技术的应用、新药研发的进展及各种临床试验的数据不断更新，对NHL发病机制的认识、诊断分类的更新、预后的判断以及其治疗效果均取得了很大的进展，现综述如下。

中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2013版）（解读）

慢性髓性白血病（CML）是一种造血干细胞恶性克隆性疾病.常表现为持续性进行性外周血白细胞计数增高,脾脏明显肿大,甚至巨脾.目前我国的医疗资源分布不均衡,经济实力区域间差别较大,欧美的诊治指南并不完全适合我国患者的临床实践.因此,我国2010年发布了CML治疗指南[1],2011年进行了修订[2],2013年进行了第2次更新[3].新版《指南》依据近年来国际上最新临床研究的结果,参照了慢性髓性白血病的NCCN2013版[4]、ESM02012版[5]、ELN2009版指南[6],同时充分考虑我国患者的实际特点及医疗市场现状进行修订,是更符合中国国情的最新指南.我们从临床医生最常遇到的几个主要问题对指南中治疗部分进行解读.

血管紧张素Ⅱ对定向造血祖细胞BFU-E体外扩增的影响

目的:研究血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)参与造血调控的机制及其对造血干/祖细胞BFU-E定向优势分化的作用。方法:将脐血来源的CD34^+细胞在不同的细胞因子组合中悬浮培养,使它们向红系造血祖细胞优势分化,分别在不同时间对培养细胞进行3种处理:一部分细胞提取RNA,用RT-PCR方法检测AngⅡ受体mR-NA的转录;一部分添加AngⅡ和其他细胞因子继续培养3天后转移到半固体培养基中进行集落计数;其余细胞在原来的条件下继续悬浮培养。结果:新分离的CD34^+细胞表面无AngⅡ受体mRNA的表达,此时添加AngⅡ对造血祖细胞生长无明显作用;在CD34^+向红系优势分化体系中悬浮培养7天后,细胞中能检测到AngⅡ受体mRNA的表达,此时添加AngⅡ可刺激BFU-E的扩增;在培养第14天,细胞中己无AngⅡ受体表达,此时添加AngⅡ对红系祖细胞的扩增已无明显作用。结论:红系祖细胞在分化过程中有AngⅡ受体mRNA的表达,AngⅡ可刺激早期红系造血祖细胞的增生,并可提高造血细胞向红系定向优势分化的效率。

应用亲缘异基因造血干细胞移植与STI571治疗非慢性期慢性粒细胞白血病效果的比较

目的:评价亲缘异基因造血干细胞移植与酪氨酸激酶抑制剂STI571治疗非慢性期慢性粒细胞白血病的有效性及安全性。方法:①对象:所有患者在治疗前均经骨髓细胞学、细胞遗传学和/或分子遗传学检查确诊为加速或急变期慢性粒细胞白血病。实验经医学伦理委员会批准,患者均知情同意。STI571治疗组23例患者,男13例,女10例,平均年龄32岁,2002-04/2006-06陆续开始应用STI571,观察截止时间为2006-10,平均用药17.5个月。造血干细胞移植组7例患者,1999-07/2006-04收治,男6例,女1例,平均年龄35.4岁;健康亲缘性异基因造血干细胞供者7例,均与受者经HLA配型证实为全相合。②STI571治疗:23例患者每日口服STI571 600mg,此过程未给予其他治疗慢性粒细胞白血病的药物。出现以下任一情况药量增至800mg:治疗3个月仍未达到血液学完全缓解;达到血液学缓解后复发;达到主要遗传学缓解后复发。出现以下任一情况给予停药或减量:中性粒细胞<1×109 L-1或血小板<50×109 L-1;出现≥Ⅱ级非血液学不良反应。每周复查血常规,根据血象和骨髓象调整剂量,每3个月进行骨髓象及细胞遗传学检查。③干细胞移植的相关干预方案:7例患者均采用经典/改良BuCy2方案进行预处理,再给予短程甲氨蝶呤联合环孢菌素A方案预防移植物抗宿主病,其中部分患者加用抗淋巴细胞球蛋白预防移植物抗宿主病。环孢菌素A于移植前1d以10mg/(kg·d)分2次口服,并逐渐调整其血浓度至200～400μg/L;移植后1d静脉注射甲氨蝶呤15mg/m2,移植后3,6,11d静脉注射甲氨蝶呤10mg/m2。④有效性评估:包括血液学效应(血液学完全缓解、部分缓解、未缓解)、血液学复发及疾病进展、细胞遗传学反应(根据Ph+细胞所占比例分为完全缓解、大部分缓解、小部分缓解、微缓解、不缓解、主要遗传学反应、遗传学复发)。⑤安全性评估:按WHO不良反应分度标准分为0～4度。结果:30例患者均进入结果分析。①血液学和细胞遗传学效应:STI571治疗组23例患者均可评价血液学和细胞遗传学效应,12例(52.2%)保持血液学完全缓解,5例(21.7%)发生主要遗传学效应,其中4例(17.4%)为遗传学完全缓解。造血干细胞移植组7例患者于移植后3～6个月均可评价血液学和细胞遗传学效应,且获得血液学和细胞遗传学完全缓解,与STI571治疗组比较差异有显著性意义(P<0.05)。②两组患者的生存情况:两组患者的总体存活率行Kaplan-Meier法比较,差异无显著性意义(χ2=0.04,P=0.85)。③不良事件与副反应:STI571治疗组在治疗期间,没有患者因药物不良副作用而停药、死亡,7例(30.4%)患者发生III/IV级白细胞和/或血小板减少。造血干细胞移植组2例(28.6%)发生Ⅲ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病,3例(42.9%)发生慢性移植物抗宿主病,给予相应治疗后3例无效死亡;移植60d内发生细菌或真菌感染4例,监测出巨细胞病毒血症2例,经治疗后均得到控制;2例患者发生出血性膀胱炎,经治疗后病情缓解。结论:亲缘异基因造血干细胞移植后血液学完全缓解率、细胞遗传学完全缓解率显著优于STI571治疗,但两种方法最终的患者生存率基本相似。

反义寡核苷酸对人淋巴瘤细胞系Namalwa细胞血管内皮生长因子表达影响的体外研究(英文)

为了研究硫代磷酸化修饰的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)反义寡核苷酸(antisense oligodeoxynucleotide,ASODN)对人淋巴瘤细胞系Namalwa细胞VEGF表达的影响,将终浓度分别为5、10、20μmol/L的VEGFASODN和错义序列与人淋巴瘤细胞系Namalwa细胞分别孵育24、48小时,采用RT-PCR检测VEGFmRNA的表达,采用链酶菌抗生素蛋白-过氧化酶免疫组织化学法(streptavidin/peroxidase,SP法)检测VEGF的表达。结果表明:VEGFASODN3个浓度组(5、10和20μmol/L)处理的Namalwa细胞VEGFmRNA的表达分别为1.38、0.96、0.57,错义序列组和对照组分别为1.79、1.84。当加入20μmol/LVEGFASODN作用48小时后,细胞内VEGF蛋白水平显著减少,而错义序列组Namalwa细胞VEGF蛋白水平未见明显改变。结论:VEGFASODN在体外能够抑制Namalwa细胞VEGF的表达。

抗Fas锤头状核酶增强小鼠T细胞杀伤粒-单核白血病细胞的研究

目的研究抗Fas锤头状核酶对T细胞Fas表达及其凋亡的影响,探讨增强供者淋巴细胞输注时移植物抗白血病(graft versus leukemia,GVL)效应的新策略。方法构建可有效切割Fas mRNA的锤头状核酶真核质粒,电穿孔法将其导入小鼠细胞毒T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte,CTL)细胞株CTLL-2中,借助RT-PCR和Western blot检测细胞Fas的表达,同时检测转染前后细胞Caspase-3活性的改变和细胞凋亡(AnnexinⅤ-FITC法)。MTT法检测空白对照组、转染空载体组及转染pU6-RZ596组CTLL-2细胞的增殖情况和体外杀伤粒-单核白血病细胞(WEHI-3)的活性。结果构建的U6嵌合型锤头状核酶RZ596在细胞内能有效切割Fas,RT-PCR电泳检测其与β-actin条带的灰度比值:CTLL-2细胞空白对照组为(1.06±0.12),转染空载体组为(0.98±0.15),转染pU6-RZ596组为(0.43±0.11)(n=3);Fas蛋白的Western blot检测显示:以空白对照组灰度值为1,转染空载体组和转染pU6-RZ596组电泳条带的灰度比值分别为(0.98±0.13)和(0.45±0.08)(n=3),提示抗Fas锤头状核酶可明显降低小鼠活化CTLL-2的Fas水平。与高表达Fas配体(FasL)的WEHI-3细胞共孵育,CTLL-2细胞的存活率和体外杀伤活性明显增加,空白对照组、转染空载体组和转染pU6-RZ596组的细胞凋亡率分别为88%、84%和37%,对WEHI-3细胞杀伤活性分别为32%、31%和67%。结论抗Fas锤头状核酶能显著降低小鼠活化CTLL-2细胞的Fas表达,使其免于Fas途径的凋亡。

伊马替尼治疗Ph染色体阳性慢性粒细胞白血病的临床观察

目的:评价酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗Ph染色体阳性慢性粒细胞白血病的有效性及安全性。方法:90例慢性粒细胞白血病患者,其中慢性期67例,非慢性期23例(加速期14例,急变期9例),每天应用剂量分别为400,600mg。每周复查血常规,每3个月进行骨髓象及细胞遗传学检查,根据血象和骨髓象调整剂量。结果:观察截止时,84例(93.3%)获得血液学完全缓解;68例可评价遗传学效应,35例(51.5%)发生主要遗传学效应(慢性期30例,加速期3例,急变期2例),其中31例(88.6%)为遗传学完全缓解(慢性期27例,加速期2例,急变期2例)。11例(12.2%)患者发生严重白细胞和/或血小板减少,但可通过调整剂量控制。严重非血液学不良反应发生较少。结论:伊马替尼治疗Ph染色体阳性慢性粒细胞白血病患者疗效较好,可获得较高的完全血液学缓解率和主要细胞遗传学缓解率,起效迅速,且不良反应较少,可耐受或自行消失。

Initial Study on Immune Escape Mechanism of Mouse Acute Myelomonocytic Leukemic Cell Line WEHI-3

Objective： To investigate the expression of Fas, Fas ligand （FasL） and CD80 on the cell surface of mouse acute myelomonocytic leukemia cell line WEHI-3 and the function of FasL. Methods： The expression of Fas, FasL and CD80 was detected on WEHI-3 cell surface by flow cytometry. Simultaneously the function of FasL was determined by Thymidine （^3H-TdR） Incorporation. Results： The expression of CD80 and Fas on WEHI-3 cell surface was 5.06%±0.41% and 6.75%±2.31% （n=5） respectively, and the expression of FasL was up to 63.73%±5.23% （n=5）. The apoptotic rate of YAC-1 cells was 26%±4.5%, 35%±3.2% and 43%±2.7% （n=5） respectively when WEHI-3 （effector cell, E） and Fas^＋ YAC-1 cells （target cell, T） were cultured in the ratio of 3：1, 10：1 and 30：1. Conclusion： WEHI-3 cells express high FasL, low Fas and CD80, and can induce apoptosis of Fas^＋ YAC-1 cells.

亲缘异基因造血干细胞移植与STI571治疗慢性粒细胞白血病的临床对比研究

目的：评价对比亲缘异基因造血干细胞移植与酪氨酸激酶抑制剂STI571治疗慢性粒细胞白血病的有效性及安全性。方法：90例慢性粒细胞白血病慢性期患者，分为2组，其中亲缘异基因造血干细胞移植组23例，均采用经典或改良BuCy2方案预处理，短程甲氨蝶呤联合环孢素A（MTX＋CsA）方案预防移植物抗宿主病（GVHD）。STI571组67例，每天应用STI571 400mg，每周复查血常规，每3个月进行骨髓象及细胞遗传学检查，根据血象和骨髓象调整剂量。结果：观察截止时，移植组和STI571组获得细胞遗传学完全缓解率分别为100％和60％（P〈0．01），但移植组和STI571组的2年生存率分别为77．03％和83．33％，2组患者生存率比较差异无统计学意义（P〉0．05）。结论：与异基因造血干细胞移植相比，STI571治疗慢性粒细胞白血病患者治疗相关并发症较少较轻，但获得细胞遗传学完全缓解率较低。