导师制短期高级培训在体外循环高难度专项技术提升中的应用探索

目的评估导师制短期高级培训应用于体外循环高难度专项技术教学的效果,探索该培养模式的应用。方法纳入2022年1月至2023年1月于首都医科大学附属北京安贞医院体外循环与机械循环辅助科进修的32名医师作为研究对象,进修时长均为1个月。分不同专业进修方向,包括主动脉内球囊反搏(8名)、微创体外循环(8名)、大血管体外循环(8名)和小儿体外循环(8名),自选导师进行一对一教学。分别于入科前和出科后由科室内不参与导师教学制度的专业医师对学员能力进行评估并打分,出科后3 d内完成对学员的问卷调查,观察学员自评和学员对导师的评价结果。结果经过为期1个月的培训,学员在理论知识、临床操作、危重患者管理、异常情况判定及处理、团队沟通合作意识方面的能力均得到显著提升,各项评分及总分均高于入科前[(4.5±0.5)分比(2.5±0.7)分、(4.4±0.7)分比(2.5±0.5)分、(3.8±0.9)分比(1.8±0.7)分、(4.0±0.7)分比(2.4±0.6)分、(4.4±0.6)分比(2.5±0.6)分、(21.1±1.8)分比(11.8±1.3)分],差异均有统计学意义(均P<0.001)。经学员自评,其理论知识方面提升的平均值为57.2%,临床操作技术方面提升的平均值为61.9%,危重患者管理方面提升的平均值为60.0%,疑难杂症诊疗方面提升的平均值为64.1%,意外情况处理方面提升的平均值为65.3%。学员对导师在理论知识和临床经验、临床操作熟练程度及教学参与程度、反馈工作及时性方面的评价均较高,平均分值不低于4.00分。结论导师制短期高级培训在体外循环高难度专项技术提升中发挥了积极作用,对于体外循环专业进修学员有很好的教学效果,可以在有一定专业基础的体外循环进修医师教学中应用。

急性主动脉夹层合并新型冠状病毒感染患者行急诊心脏外科手术的临床预后分析

目的探讨新型冠状病毒(新冠)感染对急性主动脉夹层患者急诊心脏外科手术围术期的相关影响。方法连续收集北京安贞医院2022年12月11日至2023年1月30日急诊体外循环下行主动脉夹层手术患者,根据围术期是否感染新冠病毒,分为感染组和非感染组,比较两组患者围术期临床资料和术后结局。结果共纳入55例患者,其中感染组17例(31%),非感染组38例(69%)。感染组较非感染组患者术前合并冠心病[5例(29.4%)vs.2例(5.3%),P=0.017]、术后气管切开[2例(11.8%)vs.0(0%),P=0.033]比例更高,差异有统计学意义。感染组术后肺部感染、持续性肾替代治疗(CRRT)、脑卒中比例更高,住院时长、ICU时间和机械通气时间更长,但差异均无统计学意义。结论急性主动脉夹层合并新冠感染患者行体外循环下急诊心脏外科手术预后良好,但感染组术后肺部感染、CRRT、脑卒中等并发症发生率较非感染组有增高的趋势,因此应加强此类患者围术期管理,积极防治肺、肾、脑等并发症,预防继发性感染及急性栓塞事件,改善患者预后。

经导管主动脉瓣植入术中心肺转流辅助效果分析

目的回顾本中心近些年经导管主动脉瓣植入(TAVI)和经心尖主动脉瓣置换(TAVR)术中接受心肺转流(CPB)的情况,以期为患者的救治提供经验。方法收集本中心自2019年1月至2021年12月TAVI和TAVR手术患者的资料,按结局把CPB患者分成死亡组和存活组。结果共收集348例TAVI和TAVR患者,男性占60.9%,平均年龄为(72±9)岁,总住院死亡率为13.5%。19例(5.5%)术中接受CPB辅助,其住院死亡率明显高于非CPB患者(42.1%vs.11.9%,P<0.05),术中心脏骤停并发症是主要原因;死亡组CPB建立时间明显长于生存组[(28±6)min vs.(21±3)min,P<0.01]。Logistic二元回归分析结果表明经心尖手术入路是术中接受CPB辅助的高风险因素;CPB建立时间的长短影响患者的结局。结论TAVI和TAVR中经心尖手术入路是术中接受CPB辅助的高风险因素,CPB患者具有更高的住院死亡率;完善的CPB策略可缩短CPB建立的时间从而降低住院死亡率。

基于近红外光谱技术的局部氧饱和度监测在体外循环中的应用

在体外循环过程中,对患者血流动力学变化的实时监测与管理对于确保患者安全和良好预后具有至关重要的作用。基于近红外光谱成像技术(NIRS)的血氧饱和度(rSO_(2))检测可无创、实时、长时程连续监测大脑或组织的氧代谢,已广泛应用于临床心脑血管疾病的诊断、预后、疗效评估以及神经康复过程。本文将对NIRS的基本原理、常见血氧指标及其在心脏手术中的应用进行综述,以期为临床对体外循环患者并发症的预防及管理提供参考。

改善体外循环相关全身炎症反应专家共识

体外循环下心脏手术可导致不同程度的炎症反应,其严重程度与患者死亡率和术后不良结局密切相关。目前认为,血液与生物相容性较差的体外循环管路等人工材料接触、血流动力学改变、缺血再灌注损伤等病理生理学改变诱发的宿主免疫防御反应是其主要病理学机制[1]。如何有效控制体外循环引起的炎症反应是当前亟待解决的重要课题。临床研究已报道多种缓解体外循环诱发的全身炎症反应的策略,包括药物干预、优化体外循环设备及改进手术技术等。

A型主动脉夹层术后急性心肌梗死相关危险因素的套索回归分析

目的探索A型主动脉夹层(TAAD)术后急性心肌梗死(PAMI)患者的危险因素并构建模型,以预测此类患者PAMI的风险。方法回顾性分析2018年1月至2022年10月,就诊于北京安贞医院并接受外科手术治疗TAAD患者的临床资料。以PAMI为终点,随机将这些患者的70%划分为训练集,剩余30%的患者划分为验证集。在训练集中应用套索(LASSO)回归探寻危险因素,构建模型,绘制列线图,并在验证集中验证模型的区分度和校准度。结果本研究共纳入1206例患者,83例(6.9%)患者发生终点事件。LASSO回归分析表明冠脉灌注不良、凝血酶原时间、纤维蛋白原降解产物、淀粉酶、手术时间、心肺转流时间对TAAD PAMI有较高的重要度。根据预测因子构建出的模型在训练集中区分度良好,一致性指数(C-index)为0.843,且模型的准确度较高。模型在验证集中的C-index为0.845。在预测的主要终点事件发生风险低于50%的患者中,校准曲线表明预测风险和观测风险基本一致。结论本研究形成的TAAD患者PAMI预测模型具有良好的区分能力,有助于临床医生早期干预PAMI的发生发展,进而提高TAAD患者临床预后。

心血管白塞氏病的体外循环管理

目的 总结心血管白塞氏病(CBD)患者行外科治疗的体外循环管理经验。方法 回顾性分析首都医科大学附属北京安贞医院2018年3月至2024年5月间行外科治疗的19例CBD患者的病例资料。结果 男性18例,女性1例,发病年龄在29~53岁之间。体外循环时间(180.53±95.12)min,主动脉阻断时间(122.74±41.63)min。心脏自动复跳8例,9例经电除颤后全部恢复自主心跳,全部患者体外循环过程顺利,安返ICU。术后1例患者发生低心排综合征死亡,其余患者恢复良好,顺利出院。结论 CBD患者再次手术几率高,手术难度大,对体外循环要求高,合适的体外循环管理可为手术提供重要保障。

开放性胸腹主动脉瘤修复术后急性肾损伤的防治进展

急性肾损伤(AKI)是开放性胸腹主动脉瘤(TAAAs)修复术后常见并发症之一。本综述介绍了当前AKI诊断的不同诊断标准,探讨了开放性TAAAs修复术后AKI发生的危险因素和围手术期肾保护策略。

体外膜肺氧合在心脏移植术后移植物衰竭支持治疗中的应用

目的:总结心脏移植术后早期移植物衰竭体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygena-tion,ECMO)支持治疗的临床经验。方法:自2008年1月至2011年12月,阜外医院共进行心脏移植181例,其中16例患者在心脏移植术后使用ECMO进行循环支持治疗。记录ECMO运行期间相关参数、机械辅助时间、并发症等指标。观察ECMO建立时、辅助24 h和撤机时患者血浆乳酸值,ECMO辅助前和ECMO辅助24 h多巴胺及肾上腺素的用量。结果:16例心脏移植围手术期接受ECMO支持治疗的患者中脱机14例(87.5%),存活出院13例(81.3%)。其中2例因心脏功能无改善不能脱机放弃治疗,1例脱机后发生慢性排斥反应,出现多器官功能衰竭(MOF)死亡。所有患者均采用动脉—静脉(A-V)ECMO辅助方式,患者ECMO前、ECMO运行24 h和停止ECMO时血浆乳酸值分别为:(8.36±3.41)、(2.42±1.53)、(2.25±2.17)mmol/L。运行24 h及停止ECMO时,血浆乳酸值较安装前明显下降(P<0.05)。ECMO前和运行24 h多巴胺用量分别为:(7.38±3.42)和(5.29±1.93)μg.min-1.kg-1,两者之间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。ECMO前和运行24 h肾上腺素用量分别为:(0.17±0.11)和(0.02±0.03)μg.min-1.kg-1,运行24 h较ECMO前肾上腺素用量明显减小(P<0.05)。结论:ECMO是一种有效的循环呼吸衰竭辅助支持疗法,能明显降低终末期心脏病患者心脏移植术后早期病死率。

围体外循环期肿瘤坏死因子与胰岛素抵抗

目的 探讨体外循环 (Cardiopulmonarybypass,CPB)心血管手术中的胰岛素抵抗发生与肌肉组织TNF -αmRNA表达的关系。方法 10例心脏直视手术患者 ,分别在麻醉前、CPB前、CPB 15min、开放升主动脉后 5min和停CPB 2 0min采血样 ,测定胰岛素、C肽、肿瘤坏死因子、血糖和红细胞压积 ,计算胰岛素敏感性指数 [l/(IxG) ]。分别于劈胸骨和关胸时在胸部正中切口下缘取腹直肌 1g ,于静脉插管和缝合房壁时在右房取小块心房组织 1g。用Trizol试剂提取总RNA ,RT -PCR测定TNF -αmRNA表达量。 结果 胰岛素、C肽、肿瘤坏死因子、血糖在CPB中和CPB后浓度均显著高于CPB前 ( p <0 .0 1)。与劈胸骨和静脉插管时相比较 ,关胸和缝合房壁时患者TNF -αmRNA表达明显强于相应时点 ( p <0 .0 5 )。 1/ (IxG)与麻醉前相比有显著下降 ( p <0 .0 1)。结论 在CPB心血管手术中存在强烈的应激反应 ,患者表现应激性高血糖。CPB中肿瘤坏死因子明显增高 ,TNF -αmRNA表达明显增加 ,且存在严重的胰岛素抵抗 (Insulinresistance ,IR) 。

体外膜肺氧合治疗回顾分析

目的总结2004年12月至2009年12月阜外医院121例患者接受体外膜肺氧合(ECMO)治疗的临床经验,并尝试确定院内死亡的预测因子。方法记录121例接受ECMO治疗患者基本资料,ECMO系统建立时的临床特征,并发症及院内死亡率。以逻辑回归计算院内死亡的预测因子。结果82例脱机,69例出院,总存活率57%。经逻辑回归计算,任何ECMO相关并发症、急性肾衰、感染为院内死亡的预测因子。结论ECMO是一种有效的循环呼吸衰竭辅助支持疗法,治疗期间应积极防治ECMO相关并发症。

胃肠激素和胃黏膜pH值在体外循环心脏手术中的变化

目的:探讨体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)中血乳酸,胃黏膜pH值,胃肠激素变化.方法:20例心脏直视手术患者,分别在麻醉前、CPB前、CPB15min、开放升主动脉后5min、停止CPB20min和术后3h,测定红细胞压积,血乳酸(Lac),计算胃黏膜pH值(pHi).放射免疫法测定降钙素基因相关肽(CGRP)、胃泌素(GAS)和胃动素(MOT)浓度.结果:GAS和MOT在CPB15min浓度均显著高于CPB前(89.72±21.59vs57.20±13.26,271.35±45.61vs196.93±42.56,均P<0.05),相反,CGRP在CPB中浓度与CPB前相比明显降低(63.17±20.26vs115.37±29.04,P<0.05).尽管体外循环期间血Lac浓度高于CPB前,pHi低于CPB前,但与体外循环前相比差异无显著性.结论:CPB过程中随时间延长,血清中MOT和Gas显著增高,CGRP显著降低,pHi下降是CPB术后发生胃肠道并发症的潜在的危险因素.

体外膜肺氧合并发症研究

目的体外膜肺氧合(ECMO)并发症可分为机械系统并发症和患者机体并发症,机械系统并发症包括氧合器衰竭、循环管道破裂,以及驱动泵和热交换器功能异常,患者机体并发症包括出血、神经系统并发症、器官功能衰竭和感染等。研究的目的是了解ECMO支持患者并发症发生情况。方法分析总结了阜外医院从2004年到2005年所有ECMO支持患者的临床病例资料,研究了18例ECMO支持患者的并发症发生率。结果18例患者存活10例,生存率为55.6%;死亡8例,死亡率为44.4%。ECMO支持患者出现了出血、感染、肾功能衰竭、神经系统并发症,和氧合器衰竭,发生率依次为44.4%,27.8%,16.7%,11.1%和27.8%。结论ECMO支持时间越长,其发生并发症的危险性就越大,出血仍是ECMO最主要的并发症。

灌注法大鼠全肺脏脱细胞基质支架的建立

目的应用灌注法建立大鼠全肺脏脱细胞基质支架,探讨灌注法制备的肺脱细胞基质作为细胞支架构建组织工程器官的可行性。方法 12周龄Wistar大鼠20只,麻醉后完整切取肺组织。由肺动脉插入18 G灌注头连接到Langendorff灌注平台,保持灌注压40 cmH_2O。肺脏用肝素化PBS液将残留血液冲洗干净,然后用1%脱氧胆酸钠溶液灌注90 min,再用核酸酶应用液灌注30 min。检测指标包括常规苏木素伊红(HE)染色观察细胞形态;Weigert弹力纤维+Von Gieson结缔组织(ET+VG)染色观察胶原纤维和弹性纤维的分布。结果进行脱细胞灌注后,大鼠肺脏逐渐呈均一的白色半透明状,显微镜观察肺组织细胞已基本消失,而胶原纤维排列较整齐,弹性纤维保存良好。结论灌注法是一种简单有效构建大鼠全肺组织基质支架的技术,1%脱氧胆酸钠溶液能够较好地脱除大鼠肺脏的细胞。

阜外极化停搏液大鼠离体心肌保护效果研究

目的研究阜外极化停搏(FWP)液对大鼠离体心肌保护的效果。方法SD大鼠24只,随机分为四组,对照组,STH-2液(St.ThomasⅡ)组,HTK液(histidine-trptophan-ketoglurate)组和FWP液(fuwai polarizing)组。除对照组,其他各组心脏均在4℃心肌保护液中保护1 h。观察左心室功能恢复情况、冠状动脉流量(CF)、冠状静脉引流液中肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌钙蛋白I(cTnI)含量以及心肌细胞的超微结构等。结果各实验组心功能指标均有不同程度下降。FWP组和HTK组LVDP,CF和-dp/dtmax显著高于STH-2组(P<0.01);FWP组dp/dtmax显著高于HTK组和STH-2组(P<0.01);FWP组和HTK组心肌酶CKMB、LDH和cTnI含量显著低于STH-2组。心肌超微结构显示FWP组和HTK组超微结构保存较好,损伤比对照组小。结论FWP液组对心肌保护效果明显优于STH-2液组,与HTK液相似。

大鼠体外循环模型的建立

目的建立大鼠体外循环(extracorporeal c ircu lation,ECC)动物模型,为心血管外科ECC术后重要器官损伤,尤其是脑损伤的研究提供简单可靠、经济的实验平台。方法选用雄性SD大鼠,经右颈静脉、股静脉插管引流,股动脉插管灌注建立ECC。ECC 1 h,监测血流动力学指标及血气、电解质的变化。结果ECC中动物血流动力学稳定,血气结果满意,完全符合满意ECC标准。停机后心血管和呼吸功能恢复顺利。结论利用特制动物实验膜肺,建立经右颈静脉、股静脉插管引流,股动脉插管灌注的大鼠体外循环模型,具有安全、稳定、简单、实用的特点,是进行与体外循环有关脏器损伤,尤其是脑损伤研究可靠的实验平台。

心脏移植心肌保护策略

目的总结63例原位心脏移植的心肌保护的管理经验。方法供心心肌保护为从主动脉根部灌注冷4℃St.Thom as液1 000mL使供体心脏迅速停搏,再经主动脉根部一次灌注4℃威斯康星大学心脏保护液（UW液）或康斯特心脏保护液（HTK液）2 000 mL进行脏器保护,升主动脉开放前灌注温血低钾停搏液。结果热缺血时间（7.2±1.3）m in,冷缺血时间（165.7±52.4）m in,体外循环时间（178.3±31）m in,体外循环并行辅助时间（75.3±28.9）m in,其中38例为升主动脉开放后自动复跳,术后机械通气时间（26.7±25）h,其中41例24内拔除气管插管,最短者术后2 h在手术室拔除气管插管,外科术后隔离监护室时间（9±4）天,术后一个月患者生活能自理,超声心动图显示左室射血分数55%～73%（63.6±6.0）%。所有患者均存活。结论有效的供体心脏保护措施对心脏移植的成功起着非常关键的作用。

心脏移植体外循环管理

目的总结15例原位心脏移植体外循环(CPB)的管理经验。方法采用浅低温、高流量CPB。供体心脏心肌保护采用从主动脉根部灌注4℃St.Thomas液1000ml使供体心脏迅速停搏,再经主动脉根部一次灌注4℃威斯康星液(UW液)或康斯特保护液(HTK液)1000ml进行脏器保护。升主动脉开放前灌注温血低钾St.Thomas液。结果热缺血时间(7.7±1.7)min,冷缺血时间(142.4±11.5)min,CPB时间(165.2±22.8)min。其中10例为升主动脉开放后自动复跳,5例电击除颤后复跳。术后1个月左室射血分数(64.1±4.6)%,所有患者均存活。结论有效的供体心脏保护措施和合适的CPB管理方法是心脏移植成功的关键。