总额控制下的按病种分值付费评价——基于银川市的实践

2014年,宁夏要求各地级市逐步实施总额控制下的按病种分值付费方式。2015年,银川市先行试点,一年来按病种分值付费遏制了医疗机构推诿病人的现象,主要医疗费用控制指标增幅明显下降,基于《疾病和健康问题国际分类(ICD-10)》的医保信息系统改造有利于促进医疗质量的管控,但如何因地制宜,做好分级诊疗和异地就医结算政策衔接,进而在全自治区范围实施,还需要管理者不断思考和探索。

基本医疗保险全民参保问题研究

国家医疗保障局2020年8月发布《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》,该文件提出在“十四五”期间深入实施全民参保计划,到2025年,基本医保参保率稳中有升,管理服务水平明显提升,群众获得感满意度持续增强.基本医疗保险制度,在我国属于一项社会保障制度,有利于社会的和谐发展,形成良好的医患关系。实际上,目前我国仍然有不少群体,例如流动人口、部分中低收入群体等并未参加医疗保险,因此本文通过分析当前我国医疗保险参保现状,提出了现存的问题,然后给出了相关建议,希望能够为相关工作提供参考。

总额预付下银川市各类医疗机构医疗费用分析

目的:研究总额预付制对控制医疗费用过度增长的有效性,从而推动预付制的全面实行,保证医保资金收支平衡。方法:采用文献复习、定量数据收集方法,对资料进行描述性统计分析。结果:银川市二级医院、三级医院实行总额预付前后平均住院次均费用变化不大,二级医院平均下降2.95%,三级医院平均增长1.75%;但二者透支很大,二级医院平均透支61.55%,三级医院平均透支49.33%。结论:实行总额预付伊始,医保中心和医院都没有足够的思想和比较成熟的测算方案来应对总额预付下结构控制的问题,因而出现基金提前预支、透支、拒收病人等现象,导致对控制医疗费用不敏感。建议:科学制定总额;积极探索总额预算下,按病种付费、按单元付费;建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系;建立医院激励约束机制。

对银川市职工基本医疗保险总额预付的测算研究

目的:为控制医疗费用,改变支付方式,探讨总额预算下不同的测算方法和医保方案的设计。方法:在对银川市职工基本医保2012年总额预算描述性分析的基础上,采用比较分析的方法。结果:3种测算中,方法三考虑了医院的综合考评、需求释放、物价增长指数和住院次均费用等系数,比较符合实际运行情况。文章同时还探讨了总额预算过程中如何按照主要收入病种和主要业务量病种进行结构控制。建议:科学合理测算总预算额和各医院分配额;在总额预算基础上必须配合合理的结构控制机制。