《欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南(第6版)》解读

近期修订的《欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南(第6版)》,按照创伤患者出血管理的关键决策步骤和时间节点,以成组的方式提供了初始复苏和防止进一步出血,出血评估和监测,组织氧合、容量、液体和体温管理,快速控制出血,出血和凝血病的初始管理,后续目标导向凝血管理,使用抗血栓药品患者的管理,血栓预防以及指南实施与质量控制方面共39条临床推荐。我们对新版《指南》的推荐意见及其主要变化、血液复苏相关推荐的证据总结和推荐理由予以介绍,补充了新近发表的部分临床研究证据,以期为我国创伤出血患者血液复苏指南或方案的编制和教育培训提供重要的参考信息。

初诊急性早幼粒细胞白血病患者血清纤维胶凝蛋白3水平与早期严重出血的相关性分析

目的:分析初诊急性早幼粒细胞白血病(APL)患者血清纤维胶凝蛋白3(Ficolin-3)水平与早期严重出血的相关性。方法:选择2020年1月-2023年8月期间山西白求恩医院收治的125例初诊APL患者,所有患者均给予全反式维甲酸+砷剂进行诱导治疗,以诱导治疗30 d内严重出血事件(以WHO出血评分进行评估,0级、1级、2级为无出血或轻度出血,3级、4级为严重或致命性出血)作为观察终点,采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清Ficolin-3水平,统计患者基线资料及其他实验室指标,分析血清Ficolin-3水平与初诊APL患者早期严重出血的相关性。结果:125例APL患者在诱导治疗期间发生早期严重出血的患者23例,其中3级出血13例,4级出血10例;非严重出血共102例,其中0级30例,1级出血24例,2级出血48例。严重出血组的血清早幼粒细胞比例、白细胞计数、D-D水平均明显高于非严重出血组(P<0.05),PLT、FIB水平均明显低于非严重出血组(P<0.05)。严重出血组治疗前、治疗后7、14和30 d的血清Ficolin-3水平均明显低于非严重出血组(P<0.05);经点二列相关性证实,治疗前和治疗后7、14、30 d血清Ficolin-3水平与初诊APL患者早期严重出血呈负相关(r值依次为-0.485、-0.397、-0.304、-0.183)。绘制受试者工作特征曲线(ROC)图,结果显示,治疗前、治疗后7和14 d血清Ficolin-3水平对初诊APL患者早期严重出血预测的曲线下面积(AUC)均>0.7,均有一定预测效能,且以治疗前血清Ficolin-3水平预测效能最佳。结论:初诊APL患者血清Ficolin-3水平与早期严重出血有关,且治疗前血清Ficolin-3水平在预测初诊APL患者早期严重出血时有显著优势。

基于超声征象和临床高危因素的风险模型预测凶险性前置胎盘术中严重出血的临床价值

目的基于超声征象和临床高危因素构建风险模型,探讨其预测凶险性前置胎盘患者术中严重出血的临床价值。方法选取凶险性前置胎盘患者80例,根据术中出血量分为轻型出血组(出血量<1000 ml)27例和重型出血组(出血量≥1000 ml)53例,比较两组超声征象、临床高危因素的差异。采用二元Logistic回归分析筛选预测凶险性前置胎盘患者术中严重出血的独立危险因素并构建风险模型;绘制受试者工作特征曲线分析其预测凶险性前置胎盘患者术中严重出血的诊断效能。结果轻型出血组中,无胎盘植入性疾病12例(44.44%),胎盘粘连13例(48.15%),胎盘植入2例(7.41%);重型出血组中,胎盘粘连11例(20.76%),胎盘植入24例(45.28%),胎盘穿透18例(33.96%)。共7例行子宫切除术,均为重型出血组患者。轻型出血组与重型出血组剖宫产次数、胎盘后间隙、胎盘陷窝、子宫膀胱交界面血流、膀胱线及宫颈受累情况比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。二元Logistic回归分析显示,剖宫产次数和子宫膀胱交界面血流均为预测凶险性前置胎盘患者术中严重出血的独立危险因素(OR=10.560、15.831,均P<0.05);由此构建的风险模型预测凶险性前置胎盘患者术中严重出血的曲线下面积为0.805,其与子宫膀胱交界面血流的曲线下面积(0.768)均高于剖宫产次数的曲线下面积(0.632),差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论基于剖宫产次数和子宫膀胱交界面血流构建的风险模型在预测凶险性前置胎盘患者术中严重出血中有较好的临床价值。

预测微通道经皮肾镜碎石取石术治疗鹿角形肾结石术后严重出血的贝叶斯网络模型的建立与验证

目的探讨微通道经皮肾镜碎石取石术(M-PCNL)治疗鹿角形肾结石术后严重出血的危险因素,以此构建预测术后严重出血的贝叶斯网络模型。方法回顾性分析2020年1月—2022年1月于新乡医学院第一附属医院由同等资历术者行M-PCNL的160例鹿角形肾结石患者,采用计算机产生的随机数法以3∶1的比例将患者分为建模组(120例)和验证组(40例),将建模组患者按照术后出血情况分为严重出血组(38例)和非严重出血组(82例),比较两组患者一般资料,分析患者术后严重出血的独立危险因素,采用R软件构建贝叶斯网络模型,Netica软件进行贝叶斯网络模型推理预测;采用受试者工作特征(ROC)曲线对模型进行评价。结果对建模组进行多因素logistic回归分析,初步筛选出肾功能不全(OR:2.845,95%CI:1.563~6.515)、结石最大径≥2 cm(OR:2.063,95%CI:1.824~4.555)、手术时间≥90 min(OR:3.632,95%CI:2.365~7.114)、一期手术(OR:2.321,95%CI:1.874~6.332)、多通道取石(OR:1.842,95%CI:1.366~3.687)是影响患者术后严重出血的独立危险因素(P<0.05)。结合多因素logistic回归分析的结果,以肾功能不全、结石最大径、通道数目、手术时间、手术分期和术后严重出血建立贝叶斯网络模型。利用建模组和验证组对贝叶斯网络模型进行内、外部评价。建模组的AUC为0.879(95%CI:0.804~0.931,P<0.001),灵敏度、特异度分别为87.68%和89.63%;验证组的AUC为0.875(95%CI:0.818~0.908,P<0.001),灵敏度、特异度分别为87.55%和89.40%。模型区分度良好。结论肾功能不全、结石最大径≥2 cm、手术时间≥90 min、一期手术、多通道取石是影响患者M-PCNL后严重出血的危险因素。采用贝叶斯网络构建的鹿角形肾结石术后严重出血的预测模型具有较好的预测能力,并且能够更加直观地描述疾病与各因素间复杂的网络风险机制。

不典型慢性髓细胞性白血病合并严重出血1例

慢性髓细胞性白血病(CML)是一种骨髓增殖性肿瘤(MPN),发病与22号染色体及9号染色体相互易位形成费城染色体和BCR/ABL融合基因相关[1]。极少数的CML不能检测到费城染色体和BCR/ABL融合基因,称为不典型慢性髓细胞性白血病(aCML),有骨髓发育异常和骨髓增殖的特点,预后极差,易误诊。现分析我院诊治的aCML合并严重出血1例,并结合文献进行复习,旨在提高临床医师对该病的认识。

APACHE Ⅳ评分对严重出血性脑卒中患者机械通气治疗的影响——一项来自eICU数据库的回顾性观察性研究

目的通过急性生理学与慢性健康状况评分IV(APACHE Ⅳ)评估机械通气(MV)治疗对严重出血性脑卒中(SHS)患者总病死率的影响,并分析SHS患者MV的时机。方法选取美国急诊重症监护病房数据库(eICU数据库)的个体患者数据(200859例),最终确定首要诊断为SHS患者(997例)进行统计分析,根据是否接受MV,采用1∶1倾向性评分匹配(PSM),接受MV和非MV(NMV)两组分别纳入236例,比较并分析匹配前后患者的独立预测因素,使用独立预测因素检验整个队列预测的病死率和观察到的病死率与MV之间的相互作用。结果276例(27.7%)的患者接受了MV治疗。在整个队列的多变量Logistic回归中,MV、APACHE Ⅳ评分是影响SHS患者死亡的独立危险因素〔优势比(OR)及其95%可信区间(95%CI)分别为5.616(3.785~8.334)和1.036(1.028~1.044),均P<0.001〕。在NMV组多变量Logistic回归中,APACHE Ⅳ评分〔OR(95%CI)为1.050(1.039~1.062)〕是总病死率的独立预测因素,并被用于预测整个队列的住院死亡风险。APACHE Ⅳ用于预测整个队列住院死亡风险的受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)=0.784,95%CI为0.746~0.821,P<0.001。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,预测值与实际观测值之间差异无统计学意义(χ^(2)=3.893,P=0.867),拟合度良好。广义线性模型的二元Logistic回归分析显示,预测的总病死率与MV之间的交互作用显著,MV和NMV的交叉率为73%,表明预测总病死率风险>73%的患者可从MV中获益。PSM后,多变量Logistic回归分析显示,MV、APACHE Ⅳ评分仍是影响SHS患者死亡的独立危险因素〔OR(95%CI)分别为4.242(2.575~6.991)和1.030(1.019~1.040)〕。APACHE Ⅳ评分预测SHS患者死亡风险的AUC=0.702,95%CI为0.649~0.754,P<0.001;Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,预测值与实际观测值差异无统计学意义(χ^(2)=10.390,P=0.239),拟合度良好。结论APACHE Ⅳ评分对SHS具有较好的预测能力。具体来说,当APACHE Ⅳ评分预测病死率低于73%时,NMV的SHS患者预后更好,预测病死率高于73%时,MV的SHS患者预后更好。

脑梗死静脉溶栓并发严重出血预警模型建立及相关问题探讨

目的探讨脑梗死静脉溶栓严重出血的危险因素并建立随机森林模型。方法回顾性选取2021年3月-2022年6月收治的310例脑梗死静脉溶栓患者为对象。采用多因素Logistic回归分析筛选出严重出血的危险因素并建立随机森林模型。结果本研究严重出血发生率为11.29%;糖尿病、高血压、发病至溶栓时间、梗死面积、溶栓前NIHSS评分、房颤、脑白质疏松均为严重出血的危险因素(p<0.05);随机森林模型预测患者严重出血的相对重要预测因子依次排序为梗死面积、发病至溶栓时间、溶栓前NIHSS评分、糖尿病、高血压;随机森林的ROC值0.837略高于Logistic回归的ROC值0.828。结论糖尿病、高血压、发病至溶栓时间、梗死面积、溶栓前NIHSS评分、房颤、脑白质疏松是严重出血的影响因素,多因素Logistic回归模型和随机森林模型均具有较好的诊断效能。

输尿管镜碎石术后严重出血的原因分析及防治措施

目的探讨输尿管镜碎石术后严重出血发生原因及防治措施。方法分析1 896例应用输尿管镜碎石术治疗输尿管结石患者的临床资料,并复习相关文献,分析并探讨输尿管镜碎石术后严重出血的发生及相应处理措施。结果所有接受输尿管镜碎石术的患者术后均有不同程度的血尿发生,其中严重出血15例(0.79%),9例经过止血、输血等治疗血尿缓解,6例经过再手术止血等治疗血尿停止。结论输尿管镜碎石术后严重出血发生可能性较小,但后果可能非常严重,术中熟练操作和术后积极处理有利于防治输尿管镜碎石术后严重出血的发生。

B-Lynch术在剖宫产术中严重出血的应用

产后出血是产妇死亡的重要原因之一，其主要原因是宫缩乏力、胎盘粘连。因此，既能保留子宫，又能控制产后出血的子宫压迫缝合术受到关注。笔者采用B-Lynch术成功地治疗产后出血15例，现报告如下。

经桡动脉冠脉介入治疗术后严重出血并发症的危险因素分析

目的 探讨经桡动脉冠状动脉介入治疗术后发生严重出血并发症的危险因素.方法 回顾性分析2011年12月至2013年12月廊坊市第四人民医院心内科收治的经桡动脉冠状动脉介入术后的患者669例,把其中26例严重出血患者设为出血组,随机抽取30例无严重出血患者为未出血组.使用Logistic回归分析发现与严重出血并发症相关的危险因素.结果 与未出血组比较,出血组患者高龄、男性、2型糖尿病、长期吸烟史、急诊PCI、动脉路径迂曲是严重出血发生的独立危险因素.结论 高龄、男性、2型糖尿病、长期吸烟史、急诊PCI、动脉路径迂曲可以作为预测PCI术后严重出血的危险因素.

经皮冠状动脉介入术后严重出血的原因分析及护理

目的总结经皮冠状动脉介入术(PCI)术后严重出血并发症的发生率、临床特点,探讨严重出血的危险因素和护理方法。方法回顾分析2245例PCI患者中45例严重出血病例,按出血部位分类总结各自的临床特点,随机抽取54例无严重出血病例做为对照,使用Logistic回归分析分析严重出血相关的危险因素。结果PCI术后严重出血发生率为2.0%。高龄(P=0.0013)、较低的体重(P=0.0378)和血肌酐水平升高(P=0.0353)是增加PCI术后严重出血风险的独立危险因素。结论PCI术后的抗血栓治疗应根据年龄、体重和血肌酐水平并遵循个体化的原则;应将防止严重出血等并发症的发生,做为术后护理一项重点工作。

重组人凝血因子Ⅶa用于高危心脏手术后严重出血治疗的回顾性分析

目的:总结重组人凝血因子Ⅶa(rFⅦa)治疗高危心脏手术后严重出血的治疗经验。方法:对2006年10月至2007年6月13例高危心脏手术后严重出血的患者应用rFⅦa治疗后进行回顾性分析。其中男性9例,女性4例,年龄5～60岁,平均38岁。手术包括主动脉手术6例,瓣膜置换术5例,心脏移植1例,复杂先天性心脏病(先心病)1例,监测应用rFⅦa前后的治疗效果及不良反应。结果:应用rFⅦa后,心包及纵隔引流量明显减少〔(1136±348)mL对比(318±114)mL,P<0.005〕;凝血酶原时间(PT)明显缩短〔(16.8±5.9)s对比(11.3±3.3)s,P<0.05〕;国际标准化比值(INR)明显减小〔(1.3±0.4)对比(0.9±0.3),P<0.05〕;活化部分凝血活酶时间(APTT)则在用药前后差异无统计学意义〔(53.2±8.8)s对比(45.6±8.2)s,P=0.355〕。术后死亡1例(死亡原因为多器官功能衰竭),远期发生脑梗死1例。未发现心肌梗死及其他血栓性并发症。结论:对于高危心脏手术后的严重大出血的患者,及时应用rFⅦa可获得满意的治疗效果,可减少引流量,降低血液制品的输注,且不良反应发生率低。

探讨经皮肾镜严重出血并发症的防治

目的探究经皮肾镜严重出血并发症的防治措施。方法选取60例2017年3月至2018年3月医院接收的微创经皮肾镜取石术患者作为本次研究的观察对象。对经皮肾镜出血的情况进行分析和研究,从而得到经皮肾镜严重出血并发症的防治措施。结果在对经皮肾镜严重出血并发症进行防治时,首先医师要选择合适的穿刺点和扩张通道,如果患者出现大结石或结石数量较多要采用分期治疗的方式进行治疗,尽量降低手术时间;如果患者术后依然大量出血,要及时进行治疗,防治患者因出血并发症造成多器官衰竭,引起患者的生命危险。结论经皮肾镜严重出血并发症是一种极难控制和预防的疾病,在患者出现严重出血并发症后要及时进行介入治疗,防止严重出血引发更加严重的后果。

输尿管镜碎石术后肾脏严重出血1例

肾脏出血是肾脏及输尿管手术后一种较严重的并发症．多在开放手术后出现，单纯输尿管镜术后少见。我院收治1例输尿管结石并肾积水患者行输尿管镜气压弹道碎石术后，患者肾脏严重出血，现报告如下。

微创经皮肾镜取石术后并发严重出血护理措施分析

目的探讨微创经皮肾镜取石术后并发严重出血护理措施。方法选取2008年1月-2012年8月收治的微创经皮肾镜取石术后并发严重出血患者共38例,分析其微创经皮肾镜取石术并发严重出血的护理措施。结果微创经皮肾镜取石术后严密地观察患者的出血情况,及时给予介入治疗,全部患者均停止出血且顺利康复。结论微创经皮肾镜取石术后出血为最严重并发症,超选择性肾动脉造影与栓塞术为微创经皮肾镜取石术并发严重出血诊断与治疗的安全、有效手段,应该有针对性、目的性地进行微创经皮肾镜取石术后观察与护理措施,从而减少术后并发症发生。

综合护理干预对扁桃体切除术后严重出血患者的效果分析

目的对扁桃体切除术后严重出血患者实施综合护理的效果研究。方法选取2015年1月~2017年10月在我院行扁桃体切除术的56例患者作为研究对象,分析患者术后严重出血的原因,并给予综合护理干预措施,观察治疗前后的临床效果。结果干预后,患者疼痛程度评分低于干预前,差异有统计学意义(P<0.05)。干预后患者服务满意度高于干预前,且术后再次出血率低于干预前,差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后患者日常生活质量高于干预前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论对扁桃体切除术后严重出血患者,给予综合护理干预,取得了令人满意的效果,对降低再次出血率、减轻患者疼痛,以及提高患者日常生活质量有一定的可行性,临床推广价值极高。

肾活检术后假性动脉瘤形成伴严重出血的超声表现1例

患儿女，6岁，反复蛋白尿、镜下血尿4＋个月。体格检查：双。肾区无叩痛，双下肢无水肿；血常规：血红蛋白137／g；尿常规：尿蛋白：＋＋，红细胞：＋＋，白细胞：一；临床诊断：紫癜性肾炎。在超声引导下行经皮肾穿刺活检术，肾穿刺病理检查示：紫癜性肾炎Ⅱ级，局灶节段轻度系膜基质增生。

产后严重出血18例临床分析

目的探讨产后严重出血的临床特点及治疗方法。方法对1986年12—2010年12月的18例产后严重出血病例的临床资料进行回顾性分析。结果本组病例出血量2 000～8 000 ml。7例产后DIC患者以分娩后子宫出血不凝伴低血压及肾功能衰竭为主要特征,其中2例在产后数分钟内出现胸闷、呼吸困难及心搏骤停。11例有失血性休克,伴有不同程度的凝血及器官功能障碍。经心肺复苏、抗休克、纠正凝血功能障碍、手术止血等处理,抢救成功15例,死亡3例。结论重视对高危妊娠的防治,积极抗休克,早期诊断产科DIC并合理使用肝素,掌握子宫切除的指征和时机,采用有效的止血方法,注意补充凝血因子是提高救治成功率的关键。