超声产前诊断侵入性胎盘的研究进展

近年随着侵入性胎盘(PA)的发生率增加,产妇并发症的发病率及死亡率随之增加。这主要是由于PA可能导致产妇大量出血、子宫切除、多系统器官衰竭、休克甚至死亡等严重后果,因此产前尽早确诊PA对临床决策及产妇和胎儿的预后至关重要。超声是诊断PA的首选影像学检查。国内外学者在如何运用超声技术尽早并准确诊断PA等方面进行了深入的研究,本文现对超声诊断PA的国内外研究进展做一综述。

侵入性胎盘的发病原因及病理学、分子生物学特征

侵入性胎盘是妊娠期危重症,常导致产后出血。胎盘绒毛滋养细胞是一种特殊的内皮细胞,其特异性侵袭和亲血管行为与侵入性胎盘的发病密切相关,当子宫内膜层损伤或发育不良时,胎盘绒毛滋养细胞侵入子宫肌层。目前,由于我国剖宫产率持续增高,创伤性内膜缺陷所致的侵入性胎盘病例明显增高。侵入性胎盘特有病理特征为合体滋养细胞表面微绒毛膜增多、缺乏子宫蜕膜层、胎盘隔减少、合体结节减少等。血管内皮生长因子、内皮因子、基质金属蛋白酶及E-钙粘连蛋白等在侵入性胎盘绒毛滋养细胞的表达,推测与侵入性胎盘发病相关。

Endoglin和VEGF在侵入性胎盘的表达及意义

目的研究Endoglin和VEGF在侵入性胎盘的表达差异及意义。方法选取我院病理诊断为侵入性胎盘(PA)的胎盘标本30例为研究组,其中包括:20例粘连性胎盘(PA),10例植入性胎盘(PI),选取同期20例正常胎盘(NP)作为对照组,检测的胎盘绒毛滋养细胞中Endoglin和VEGF的表达水平及相关性。结果⑴Endoglin在NP、PA和PI中的阳性表达率分别是35%、80%和90%,Endoglin在PA和PI中阳性表达率明显高于NP,差异有统计学意义(P<0.05);⑵VEGF在NP、PA和PI中的阳性表达率分别是25%、60%和70%,VEGF在PA和PI中阳性表达率明显高于NP,差异有统计学意义(P<0.05);⑶经Spearman等级相关检验,Endoglin和VEGF在NP与PA中表达呈正相关(r=0.652,P<0.05)。结论侵入性胎盘的发生发展与胎盘绒毛滋养细胞中Endoglin和VEGF的表达密切相关。

骨桥蛋白在侵入性胎盘和正常胎盘组织中的表达差异研究

目的探究侵入性胎盘和正常胎盘组织中骨桥蛋白(OPN)的表达差异。方法选取2019年10月至2020年4月江西省妇幼保健院产科收治的81例单胎分娩孕妇为研究对象。根据胎盘组织是否侵入或粘连分为3组,将正常胎盘组织作为对照组(n=41),将侵入性胎盘组织作为研究组(n=40),结合胎盘侵入类型再分为胎盘粘连组(n=21)与胎盘植入组(n=19)。观察比较3组胎盘组织OPN蛋白阳性表达率以及PCR检测结果。结果胎盘粘连组、胎盘植入组OPN蛋白表达阳性率分别为76.19%(16/21)、73.68%(14/19),显著高于对照组的34.15%(14/41),差异有统计学意义(P<0.05);胎盘粘连组OPN mRNA较对照组上调1.37倍,胎盘植入组OPN mRNA上调1.23倍。结论骨桥蛋白表达的升高是侵入性胎盘突出的临床特征,其在侵入性胎盘诊断及预后评估中具有较高的临床价值。

基质金属蛋白酶9、E钙粘蛋白在侵入性胎盘组织中的表达及临床意义

当胎盘种植部位的子宫内膜缺损或者发育不良,胎盘为获取更多营养及血供,而侵入子宫肌层甚至穿透子宫肌层,这种病理现象称为侵入性胎盘[1]。根据绒毛侵入子宫肌层深度,可分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘,临床上最常见的是粘连性胎盘[2]。侵入性胎盘的发生与多次人流、多产、剖宫产、前置胎盘、宫内感染等相关,严重威胁着母婴的生命和健康[3-4]。

骨桥蛋白在侵入性胎盘组织中的表达和意义

目的分析骨桥蛋白（OPN）在侵入性胎盘和正常胎盘组织中的表达差异，探讨其在侵入性胎盘发病机制中的作用。方法选取2014年1月～2015年10月在中国人民解放军空军总医院妇产科住院分娩的单胎晚期妊娠68例产妇的胎盘组织为研究对象，将其中正常妊娠产妇的胎盘组织34例作为对照组，侵入性胎盘疾病产妇的胎盘组织34例作为研究组，其中胎盘粘连26例（胎盘粘连组），胎盘植入8例（胎盘植入组）。采用免疫组化EnVi—sion二步法检测所有胎盘组织中OPN蛋白表达水平：采用SYBRGreenPCR方法检测所有标本中OPNmRNA的表达水平。结果OPN蛋白在胎盘粘连组、胎盘植入组和对照组胎盘组织中的阳性表达率分别为73．07％、75．00％、35．29％。胎盘粘连组和胎盘植入组OPN蛋白阳性表达率均高于对照组，差异均有统计学意义（P〈0．05）；胎盘植入组与胎盘粘连组OPN蛋白阳性表达率比较，差异无统计学意义（P〉0．05）。胎盘粘连组中OPNmRNA表达较对照组上调1．36倍．而胎盘植入组OPNmRNA表达较对照组上调了1．21倍。结论胎盘组织中OPN表诀升高可能与侵入件胎舟疾病的痔牛有关．

胎盘下血流收缩期峰值流速的测定对异常侵入性胎盘的产前超声诊断

目的探讨胎盘下血流收缩期峰值流速的测定对异常侵入性胎盘的产前超声诊断。方法选择接受前置胎盘治疗的妊娠晚期(≥28周)孕妇133例为研究对象,包括完全性前置胎盘和胎盘下缘距离宫颈内口≤2 cm。采用美国GE公司VOLUSON E8彩超检查胎盘后声带区缺失、胎盘后肌层厚度<1 mm、胎盘腔隙腔流≥10 cm/s、收缩期峰值流速(PSV)等特征。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析PSV等超声特征预测异常侵入性胎盘的准确性。结果与非侵入性胎盘患者比较,侵入性胎盘患者平均孕龄减小、之前剖宫产次数增多、PSV升高,差异有统计学意义(P<0.05)。侵入性胎盘患者阻力指数(RI)与非侵入性胎盘患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。PSV在预测异常侵入性胎盘的ROC曲线下面积为0.910(P<0.001,95%CI:0.873~0.962);RI在预测异常侵入性胎盘的ROC曲线下面积为0.562(P=0.336,95%CI:0.461~0.663)。当子宫前壁下部的胎盘下血流PSV≥41 cm/s时,诊断为异常侵入性胎盘的灵敏度为89.47%,特异度为84.21%,阳性预测值为80.95%,阴性预测值为91.43%。结论胎盘下血流收缩期峰值流速的测定可能是超声诊断异常侵入性胎盘的新标志,具有较高的灵敏度和特异性。

MMP2、IGF2BP2及HMGA2在侵入性胎盘组织中的表达

目的 探讨基质金属蛋白酶2(MMP2)、胰岛素样生长因子2 m RNA结合蛋白2(IGF2BP2)及高迁移率族蛋白A2(HMGA2)在侵入性胎盘组织中的表达。方法 选取2021年3月至12月郑州大学第二附属医院产检分娩并确诊为侵入性胎盘的23例孕产妇为侵入性胎盘组,同期正常妊娠的29名孕产妇为对照组。采用Western blot和实时定量PCR检测两组胎盘组织中MMP2、IGF2BP2、HMGA2的表达。结果 侵入性胎盘组MMP2、IGF2BP2、HMGA2蛋白及m RNA表达水平高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。结论 胎盘组织中MMP2、IGF2BP2及HMGA2表达升高可能与侵入性胎盘疾病的发生有关。

PECAM-1和VCAM-1在侵入性胎盘患者血清及胎盘组织中的表达及意义

目的探讨血小板内皮细胞黏附分子-1(PECAM-1)和血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)在侵入性胎盘患者血清及胎盘组织中的表达及其意义。方法选取2009年2月—2016年12月沧州市人民医院妇产科单胎晚期妊娠分娩的产妇共276例为研究对象,根据有无侵入性胎盘组织分为正常胎盘组138例、侵入性胎盘组138例;实时荧光逆转录PCR法、免疫组织化学法、酶联免疫吸附法测定2组产妇血清及胎盘组织中PECAM-1、VCAM-1mRNA及蛋白表达水平。结果侵入性胎盘组胎盘组织中PECAM-1、VCAM-1mRNA表达水平及蛋白表达评分高于正常胎盘组(t=43.685、64.578、77.448、112.108,P<0.01),侵入性胎盘组PECAM-1、VCAM-1蛋白表达阳性率高于正常胎盘组(χ^2=49.125、112.824,P<0.01);侵入性胎盘组血清PECAM-1、VCAM-1mRNA表达水平高于正常胎盘组(t=107.025、59.866,P<0.01),血清PECAM-1、VCAM-1蛋白表达水平高于正常胎盘组(t=110.430、70.550,P<0.01)。结论侵入性胎盘患者血清及胎盘组织中PECAM-1和VCAM-1mRNA、蛋白表达水平均升高,导致滋养细胞过度增殖,螺旋动脉血管损伤以及胎盘炎性反应,这与侵入性胎盘发病机制密切相关。

E钙黏蛋白和骨桥蛋白在侵入性胎盘组织中水平的表达和意义

目的探讨E钙黏蛋白和骨桥蛋白在侵入性胎盘组织中水平的表达和意义。方法选取我院2017年4月-2019年4月收治的侵入性胎盘患者48例为观察组,并选取同期正常晚期妊娠妇女41例为对照组;观察组根据侵入深度可分为粘连性胎盘组31例和植入性胎盘组17例。检测4组患者胎盘组织中E钙黏蛋白、骨桥蛋白的表达情况并分析其临床意义。结果观察组骨桥蛋白阳性表达率显著高于对照组,E钙黏蛋白阳性表达率显著低于对照组(P<0.05)。粘连性胎盘组骨桥蛋白阳性表达率低于植入性胎盘组,E钙黏蛋白阳性表达率高于植入性胎盘组(P<0.05)。在48例侵入性胎盘组织中,E钙黏蛋白和骨桥蛋白的表达呈负相关(r=-0.569,P<0.05)。结论侵入性胎盘患者胎盘组织中骨桥蛋白阳性率高于正常妊娠者、E钙黏蛋白低于正常妊娠者,两者呈负相关,对侵入性胎盘的发生有极大影响。

侵入性胎盘组织中PECAM-1的表达以及与疾病的相关性研究

目的揭示侵入性胎盘组织中血小板内皮细胞黏附分子-1 (platelet endothelial cell adhesion molecule-1, PECAM-1)的表达以及与疾病进展的相关性。方法采用酶联免疫吸附试验检测我院收治的20例健康产妇静脉血中PECAM-1的表达水平,根据PECAM-1的平均值将另外随机选取的200例产妇分为高表达组和低表达组,计算两组侵入性胎盘发生率。采用免疫组化染色、实时定量PCR和Western blot检测40例侵入性胎盘组织和40例正常胎盘组织中的PECAM-1、Notch1、DLL1和Jagged1表达。结果健康产妇静脉血中PECAM-1的平均表达水平为42.43±5.46 ng/mL。200例产妇中共有5例为侵入性胎盘,发生率为2.50%,高表达组的侵入性胎盘发生率(6.78%)显著高于低表达组(0.71%)(χ^2=6.288,P=0.012)。实时定量RT-PCR和Western blot结果均表明,侵入性胎盘组织中的PECAM-1表达水平明显高于正常胎盘组织(P<0.05)。PECAM-1蛋白主要表达于胎盘绒毛血管内皮,而在绒毛滋养细胞中无表达或低表达。侵入性胎盘组的PECAM-1阳性率(87.50%)显著高于对照组(32.50%)(Z=-5.251,P<0.001)。与对照组相比,侵入性胎盘组的Notch家族成员Notch1、DLL1和Jagged1的mRNA和蛋白表达均显著上调(P<0.05)。结论 PECAM-1在侵入性胎盘产妇血液和胎盘组织中均为高表达。PECAM-1的高表达部分依赖于Notch信号通路的激活,该信号通路的活化导致PECAM-1在胎盘绒毛血管内皮中高表达并引起胎盘血管异常形成,进而促进了侵入性胎盘的发生发展。

胎盘粘连植入组织和人胎盘滋养层细胞中VCAM-1的表达及其与侵入性胎盘疾病的相关性

目的探讨胎盘粘连植入组织和人胎盘滋养层细胞中血管细胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule-1,VCAM-1)的表达及其与侵入性胎盘疾病的相关性。方法采用酶联免疫吸附试验检测2017年9月至2018年9月期间我院收治的20例产妇静脉血中可溶性VCAM-1(sVCAM-1)的表达水平,根据sVCAM-1的平均值将另外随机选取的200例产妇分为高表达组和低表达组,计算两组侵入性胎盘发生率。采用免疫组化染色、实时定量PCR和Western blot检测40例侵入性胎盘组织和40例正常胎盘组织中的VCAM-1、TNF-α、NF-κB p65和IκBα表达。应用20 ng/mL的TNF-α处理人胎盘滋养层HTR8/SVneo细胞系后检测细胞中VCAM-1、TNF-α、NF-κB p65和IκBα的表达。结果20例健康产妇静脉血中的VCAM-1平均水平为36.32±3.25 ng/mL。高表达组的侵入性胎盘发生率(6.98%)显著高于低表达组(0.64%)(χ^2=0.922,P=0.009)。实时定量RT-PCR和Western blot结果表明,与对照组相比,侵入性胎盘组VCAM-1的mRNA和蛋白表达水平显著升高。免疫染色显示VCAM-1蛋白主要在滋养细胞的细胞质和膜中表达,侵入性胎盘组的VCAM-1阳性率(72.50%)显著高于对照组(17.50%)(Z=-5.063,P<0.001)。与对照组相比,侵入性胎盘组的TNF-α和NF-κB p65表达水平显著升高,而IκBα表达水平显著降低(P<0.05)。与未用TNF-α处理(0 ng/mL)的HTR8/SVneo细胞相比,应用20 ng/mL浓度的TNF-α处理细胞1周后,细胞中的NF-κB p65和VCAM-1表达水平显著升高,而IκBα表达水平显著降低(P<0.05)。结论VCAM-1在侵入性胎盘产妇血液和胎盘组织中均为高表达模式。VCAM-1的活化至少部分依赖于TNF-α、NF-κB信号通路的激活,从而诱导其在滋养细胞中高表达并引起过度侵袭,导致侵入性胎盘的发生。

保守治疗侵入性胎盘20例临床分析

目的:探讨保守治疗侵入性胎盘的方法、效果。方法:回顾性分析本院药物保守性20例侵入性胎盘的病例资料。结果:20例患者中自然分娩诊断胎盘侵入的13例采用口服米非司酮+生化汤,疗程1～4次,剖宫产术中诊断胎盘侵入7例的采用局部注射MTX+口服生化汤,两组中17例于术后产后4周内自行排出残留组织,3例行清宫术,无产后大出血、严重感染及手术切除子宫病例,治愈率100%。结论:对产时及术中可控制出血的侵入性胎盘的患者,若年青、有保留子宫要求者,可在严密监护下行米非司酮、MTX辅以生化汤的保守性治疗。

凶险性前置胎盘伴不同程度侵入性胎盘的临床病理分析

目的探讨凶险性前置胎盘(PPP)伴侵入性胎盘的临床和病理特征。方法回顾性分析2014年至2018年佛山市妇幼保健院PPP产妇临床及胎盘病理资料322例,其中伴侵入性胎盘142例为实验组,包含胎盘粘连(PA)22例、胎盘植入(PI)109例、穿透性胎盘植入(PP)11例。未伴有侵入性胎盘180例为对照组。结果PPP伴侵入性胎盘在孕次、产次、剖宫产史、人工流产史与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05),而年龄之间差异无统计学意义(P>0.05)。PPP组中PA与PI在年龄、孕次、产次相比差异有统计学意义(P<0.05),PA与PP在年龄、产次、剖宫产史之间差异有统计学意义(P<0.05),PI与PP没有显著差异(P>0.05)。侵入性胎盘在子宫前壁附着率高于对照组(P<0.05)。孕次(≥4次)、产次(≥2次)、剖宫产史(≥2次)、人工流产史(≥2次)是PPP伴侵入性胎盘发生的独立危险因素。结论结合上述因素有对PPP伴侵入性胎盘发病的预测价值。

妊娠中期可疑侵入性胎盘植入孕妇终止妊娠与期待治疗结局分析

目的探讨妊娠中期可疑侵入性胎盘植入孕妇期待治疗与终止妊娠的母儿结局。方法回顾性分析2015年1月至2022年1月在北京大学第三医院于孕26周前超声评估为可疑侵入性胎盘植入(超声评分≥10分)、且通过术中所见或术后病理均确诊为侵入性胎盘植入的孕妇51例,经充分沟通,依据孕妇及家属的知情选择分为期待治疗组(37例)和中期终止组(14例)。分析两组孕妇的一般临床资料和结局指标,采用χ2检验、Mann-WhitneyU秩和检验及logistic回归、线性回归对两组的母儿结局进行分析。结果(1)一般临床资料:51例妊娠中期超声评估为可疑侵入性胎盘植入的孕妇中,最终通过术中所见及术后病理均诊断为侵入性胎盘植入,其中,穿透型胎盘植入46例(90%),植入型胎盘植入5例(10%)。(2)结局指标:单因素分析显示,期待治疗组和中期终止组孕妇的中位术中出血量分别为2200、2150 ml,出血量>1500 ml占比分别为73%(27/37)、9/14,子宫切除率分别为62%(23/37)、8/14,转入重症监护病房(ICU)率分别为78%(29/37)、9/14,分别比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。多因素分析显示,两组术中出血量>1500 ml(aOR=0.481,95%CI为0.017~13.958;P=0.670)、子宫切除(aOR=0.264,95%CI为0.011~6.569;P=0.417)以及转入ICU(aOR=1.327,95%CI为0.048~36.882;P=0.867)发生率的差异无统计学意义。(3)结局分析:期待治疗组37例均活产,无早期新生儿死亡;5例(14%,5/37)孕妇在期待治疗过程中因急诊情况行紧急剖宫产术。中期终止组14例均行手术终止妊娠,行剖宫取胎术9例,胎盘在位子宫切除术5例;1例(终止妊娠孕周:孕27+4周)有生机儿存活,13例胎儿死亡。结论妊娠中期超声检查提示可疑侵入性胎盘植入,尤其是可疑穿透型胎盘植入的孕妇期待治疗存在子宫破裂、急诊手术的风险,但尽早终止妊娠并未降低术中出血量以及子宫切除的风险。

植入(侵入)性前置胎盘MRI的临床应用进展

植入(侵入)性前置胎盘是指继发于剖宫产后覆盖子宫疤痕的前置胎盘,诊断及处理具有特殊性。植入(侵入)性前置胎盘的产前诊断目前主要依靠超声检查,但其有一定局限性。MRI是一种无辐射的安全影像检查方法,其成像范围大,受肠气及骨骼影响小,不受胎盘位置影响,为临床制定正确的治疗方案提供更多的诊断依据。

凶险性前置胎盘剖宫产患者产后并发症发生情况及影响因素分析

【目的】探讨凶险性前置胎盘剖宫产患者产后并发症发生情况及影响因素。【方法】选取2020年9月至2022年12月本院收治的85例凶险性前置胎盘患者,根据剖宫产术后是否出现并发症分为并发症组、无并发症组,收集两组临床资料,分析凶险性前置胎盘剖宫产患者产后并发症发生情况及影响因素。【结果】85例凶险性前置胎盘患者中共28例发生产后并发症(并发症组),其中发热5例、感染6例、盆腔炎3例、腹腔粘连9例、子宫破裂1例、产后大出血4例;57例未发生产后并发症(无并发症组)。两组年龄、体重指数(BMI)、孕周、孕次、产次比较,差异无统计学意义(P>0.05);并发症组首次剖宫产横切口、距离前次剖宫产时间<2年、盆腔炎病史、产前出血量≥240 mL、围术期输血占比大于无并发症组,子宫局部按摩占比低于无并发症组(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示:首次剖宫产横切口、距离前次剖宫产时间<2年、盆腔炎病史、产前出血量≥240 mL、围术期输血为凶险性前置胎盘剖宫产患者发生产后并发症的危险因素(P<0.05),子宫局部按摩为其保护因素(P<0.05)。【结论】凶险性前置胎盘剖宫产术后并发症发生率高,应引起临床重视,首次剖宫产横切口、距离前次剖宫产时间<2年、盆腔炎病史、产前出血量≥240 mL、围术期输血可增加凶险性前置胎盘剖宫产后并发症发生风险,子宫局部按摩可降低并发症发生风险。