冠状动脉功能学评估在经皮冠状动脉介入治疗术后的应用进展

如今经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的目的已从单纯治疗狭窄病变转变为治疗缺血心肌并改善患者远期预后。由于血流储备分数(FFR)能够反映冠状动脉的功能学特征,现已成为评估冠状动脉病变导致心肌缺血严重程度的金标准。FFR在指导PCI临床决策中的作用已被大量研究证实,多用于在PCI术前帮助术者决定是否行支架置入。近年来,越来越多的专家认识到支架置入术后冠状动脉功能学评估的重要性。虽然有研究表明,PCI术后即刻功能学评估与患者预后相关,但对如何进行术后功能学评估及其意义尚未得到重视。本文对冠状动脉功能学评估在PCI术后的应用进展作一综述。

冠状动脉功能学评价指标在经皮冠脉介入治疗中的应用进展

冠心病是临床常见心血管疾病,据相关研究显示,估计目前全国心血管病患者2.9亿人,每年死于心血管病人数约400万人,据各种死因首位。经皮冠脉介入术(PCI)是冠心病患者行之有效的治疗选择,只有通过治疗导致心肌缺血的冠状动脉病变,才能证明生存获益。冠状动脉功能学评估成为一项必不可少的工作,其在介入治疗种对病变血管是否行血运重建治疗起到关键指导作用。最近已有多项研究证明FFR、iFR、QFR等冠状动脉功能学指标在指导临床决策和评估预后方面有较高价值,其有望成为替代传统冠脉造影术评估冠脉生理功能的新指标。本文概述了该领域的最新研究进展。

冠状动脉肌桥的功能学评估进展

近年来,随着人们对心肌桥(MB)的认知不断加深,研究发现,MB可能与劳力性心绞痛、急性冠状动脉综合征甚至心源性猝死等不良事件有关,但是单从形态学不足以评估MB所致心肌缺血的严重程度。随着血流储备分数(FFR)及定量血流分数(QFR)等功能学评估技术的问世与普及,对冠状动脉狭窄所致的心肌缺血的评估愈发精准化。既往研究尝试使用功能学评估技术对MB与心肌缺血程度之间的关系进行探索。本文就不同功能学技术评估MB所致心肌缺血的研究进展进行综述。

冠状动脉有创功能学检查研究进展

血流储备分数(fractional flow reverse,FFR)作为一项有创功能学检查技术,其诊断效能已被大量研究证实。由于其优于传统的单纯选择性冠状动脉造影(coronary artery angiography,CAG),现已成为诊断冠状动脉病变严重程度的“金标准”。然而,FFR由于需要使用血管扩张药物进行血管预处理,且加之冠状动脉压力导丝的通过性能不佳、检查操作时间长等因素,FFR的临床应用受到限制,无法广泛使用。因此,瞬时无波比(instantaneous wave-free ratio,iFR)及定量血流分数(quantitative flow ratio,QFR)等FFR的衍生指标应运而生。已有研究证实,这些指标与FFR具有良好的一致性。此外,这些衍生指标在测量中简化了操作流程,避免了血管扩张药物的使用,同时可以取得与FFR接近的功能学数据,给术者提供了可靠的支持,并减少了患者的不良反应,有望成为FFR的替代检查在临床中广泛应用。近年来,多项重要研究的发表为冠状动脉功能学检查提供了新的循证证据支持,研究内容涵盖检查方法学的更新、诊断效能的对比、检查范围的扩展、长期随访数据的公布等多个方面。该文对近年FFR、iFR、QFR的相关研究进行综述。

冠心病经皮冠状动脉介入治疗全面进入功能生理学时代

冠心病是目前全球死亡率最高的疾病之一,其临床预后与心肌缺血程度密切相关。基于缺血评价的功能学已被证实在冠心病PCI诊疗中具有重要指导价值。近年来,伴随计算流体力学的发展,基于血流储备分数(FFR)的相关衍生技术如非充血性压力比值,以及基于冠状动脉造影、冠状动脉CT造影的FFR等陆续应用于临床。本文将针对功能生理学在PCI中的指导价值、临床应用及未来发展进行探讨。

定量血流分数对冠状动脉血流动力学的评估价值

目的探讨在血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)≤0.80时定量血流分数(quantitative flow ratio,QFR)评估冠状动脉血流动力学的准确性。方法回顾性分析2017年1月12日至2018年3月7日期间在广东省人民医院因怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)而进行冠状动脉造影检查的患者的临床资料,调取出已经进行FFR检查的患者52例,分析人员在盲法下分析血管的QFR与定量冠状动脉造影(quantitative coro⁃nary angiography,QCA)的数值。采用Clopper-Pearson计算QFR与FFR的相关性;以FFR为“金标准”,计算QFR与QCA的诊断准确率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。使用SPSS软件,绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线并计算曲线下面积,探讨QFR在冠状动脉血流动力学方面的临床价值。结果共有52例患者(52条血管)入选了本研究,以FFR的数据为“金标准”,QFR的同阴性和同阳性诊断准确率明显高于QCA,差异有统计学意义[83.3%(95%CI:72.2~92.6)vs.61.1%(95%CI:48.1~74.1),P=0.005]。QFR的敏感性和特异性均高于QCA,差异有统计学意义(敏感性:85.7%vs.57.1%,P<0.05;特异性:87.5%vs.67.7%,P<0.05)。QFR的阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比分别为81.8%、90.0%、6.86和0.16;QCA的阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比分别为54.5%、70.0%、1.77和0.63。QFR的ROC曲线下面积大于QCA(66.8 vs.47.2),提示QFR的诊断效能比QCA更高。Clopper-Pearson计算QFR与FFR之间的相关系数是0.79(P<0.01)。结论QFR和FFR在诊断冠状动脉血流动力学之间有很好的相关性,QFR对冠状动脉狭窄的诊断准确性高于QCA,在冠状动脉血流动力学诊断方面具有临床应用价值。

第二代定量血流分数诊断冠状动脉功能性狭窄准确度的研究

目的 探讨第二代定向血流分数(quantitative flow ratio,QFR2)诊断冠状动脉功能性狭窄的准确度。方法 回顾性纳入2017年1月至2018年3月在广东省人民医院因怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)而进行冠状动脉造影检查及血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)检查的患者资料,分析血管的QFR2与定量冠状动脉造影(quantitative coronary angiography,QCA)的数值。采用Spearman相关性计算QFR2与FFR的相关性。以FFR为“金标准”,计算QFR2与QCA的诊断准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)并计算曲线下面积(area under curve,AUC),探讨QFR2在冠状动脉功能性狭窄方面的临床诊断价值。结果 本研究共入选163例患者(178条血管),以FFR的数据为“金标准”,QFR2诊断冠状动脉功能性狭窄的准确度明显高于QCA(95.51%vs. 61.24%,P<0.01),QFR2的敏感度和特异度均高于QCA(敏感度:85.45%vs. 50.91%,P<0.01,特异度:100.00%vs. 65.85%,P<0.01)。QFR2的阳性预测值,阴性预测值分别为100.00%,93.89%。QFR2诊断能效明显优于QCA(AUC:0.96vs. 0.66,P<0.01)。QFR2与FFR之间的相关系数是0.71(P<0.01)。结论 QFR2诊断冠状动脉功能性狭窄的准确度高,在冠状动脉的血流动力学方面具有临床诊断应用价值。

基于冠状动脉造影的血流储备分数评估冠状动脉狭窄病变缺血的价值

目的分析冠心病患者有创血流储备分数(FFR)和基于冠状动脉造影的血流储备分数(caFFR)的检测结果,评估caFFR对冠状动脉狭窄病变缺血的临床诊断价值。方法收集2018年10月至2020年11月于北京大学人民医院择期行冠状动脉造影、FFR检查的冠心病患者,同时对所有患者进行caFFR检查,探讨两者的相关性和caFFR对冠状动脉缺血病变诊断的准确性。结果收集98例患者的100处病变冠状动脉FFR和caFFR数据,FFR平均值为(0.85±0.09),caFFR平均值为(0.84±0.08)。FFR和caFFR平均差值为–0.013(95%一致性界限:–0.150~0.124,P=0.06),两者呈线性相关(r=0.678,P<0.001)。以FFR<0.80为阈值,caFFR诊断冠状动脉功能学缺血的准确性为89.0%[95%置信区间(CI)81.2%~94.4%],受试者工作特征曲线下面积为0.934(95%CI 0.881~0.987,P<0.001)。caFFR最佳截断值为0.815,以caFFR<0.815为冠状动脉功能学缺血的阈值时,caFFR诊断准确性可提高至90.0%(95%CI 82.4%~94.7%),敏感度91.7%(95%CI 71.5%~98.5%),特异度89.5%(95%CI 79.8%~95.0%),阳性预测值73.3%(95%CI 53.8%~87.0%),阴性预测值97.1%(95%CI 89.1%~99.5%)。结论caFFR与FFR有良好的相关性,caFFR在诊断冠状动脉狭窄功能学缺血方面具有较高的准确性。

斑块对基于CTA虚拟计算冠状动脉血流储备分数的影响

【目的】基于CT冠状动脉造影图像计算虚拟血流储备分数使冠状动脉病变的功能无创评估成为可能,目前尚不清楚斑块是否会影响基于CTA虚拟计算的冠状动脉血流储备分数,本研究以有创FFR为参考标准,分析斑块对CT-QFR值的影响。【方法】:回顾性研究纳入了在60 d同时接受CT冠状动脉造影(CCTA)和血流储备分数(FFR)检查的108例疑似CHD患者。通过虚拟血流计算相关软件分析CCTA图像,获得目标血管的虚拟血流储备分数(CT-QFR)、目标血管斑块的定量及定性分析,其中包括总斑块体积、斑块负荷、钙化斑块体积、纤维斑块体积、脂质斑块体积以及是否存在易损斑块。【结果】:纳入108名患者的137支目标血管进行分析,在血管水平按照CT-QFR与FFR之间的差值分为高估组(差值>0.03,n=29)、参考组(-0.03≤差值≤0.03,n=88)和低估组(差值<-0.03,n=20),低估组(14.81)的LPV(mm^(3))大于高估组(1.97,P<0.05)。分析显示LPV与差值呈负相关性(P<0.05)。【结论】:当使用CT-QFR来估算冠状动脉狭窄的血流动力学时,脂质斑块的存在将低估血流储备分数。

利用瞬时无波形比值评估冠状动脉病变及指导血运重建的研究进展

1冠状动脉功能学评价概述冠状动脉造影至今仍是评估冠状动脉解剖学狭窄程度的核心方法。对于临界病变,主观判断的造影结果并不能真实反映狭窄程度与心肌缺血的关系,随着新技术的进步,冠状动脉检查已从单纯的解剖学评价发展至如今的功能学评价,即利用血流或压力指标来综合判定狭窄病变能否继发引起下游供血范围内的心肌缺血[1]。

基于冠状动脉CT血管造影的血流储备分数及其临床应用

心肌所获得的血流量减少会影响冠心病患者的预后。血流储备分数(FFR)通过测定冠状动脉血管内压力的变化,能对冠状动脉内血流速度或流量及心肌获得的血流量进行有效的分析,并用于协助判断启动介入治疗的时机。基于冠状动脉CT血管造影的FFR(FFR-CT)可根据非侵入性的冠状动脉CT成像计算得出FFR的模拟数值,进而较好地反映冠状动脉的血流动力学情况。本文系统地阐述了FFR-CT的基本原理及应用于临床实践的循证医学证据,并对FFR-CT在经皮冠状动脉介入治疗领域的应用前景进行了展望。

定量血流分数和血流储备分数的诊断一致性和影响因素

目的探讨血流储备分数(FFR)和定量血流分数(QFR)诊断一致性以及影响二者诊断一致性病变的特征。方法回顾分析2019年1月至2021年12月就诊于北京大学第三医院心内科冠状动脉造影狭窄30%~70%并接受FFR检测的非急性心肌梗死患者。以FFR或QFR≤0.80为阳性(+),>0.80为阴性(–),将患者分为:诊断一致组(FFR+/QFR+和FFR–/QFR–)、诊断不一致组(FFR+/QFR–和FFR–/QFR+),以FFR为金标准,分析QFR的诊断价值,比较各组之间临床特征及病变特征之间的差异。结果共纳入236例患者,平均年龄(64.48±9.63)岁,男67.8%。QFR和FFR诊断一致性为184例(78.0%),Person相关系数为0.557(P<0.001)。在FFR+患者中,诊断不一致组中最小管腔直径更大[(1.56±0.34)mm比(1.39±0.31)mm,P=0.019]、病变长度更短[(21.37±11.73)mm比(36.86±18.09)mm,P<0.001]、冠状动脉造影衍生的微循环阻力指数(AMR)更高[(277.50±28.87)mmHg·s/m比(178.02±49.13)mmHg·s/m,P<0.001]。通过二元Logistic回归分析提示AMR[OR0.93,95%CI0.88~0.99,P=0.030]和病变长度[OR 1.27,95%CI 1.01~1.60,P=0.045]是诊断不一致独立预测因子。在FFR–组中,诊断不一致组的病变长度更长[(33.08±16.05)mm比(21.40±13.36)mm,P=0.020],AMR[(169.66±24.01)mmHg·s/m比(265.95±44.78)mmHg·s/m,P<0.001]和低密度脂蛋白胆固醇[1.57(1.10,1.97)mmol/L比2.15(1.79,2.74)mmol/L,P=0.031]更低。二元Logistic回归分析未发现具有统计学意义变量。结论QFR和FFR具有较高的诊断一致性。在FFR+患者中,AMR和病变长度可能影响QFR和FFR的诊断一致性。

瞬时无波形比值与血流储备分数的相关性及其影响因素

目的评价瞬时无波形比值(iFR)与血流储备分数(FFR)的相关性及影响诊断一致性的因素。方法回顾性收集北京大学第三医院2015年5月至2019年4月接受iFR和FFR检测的冠心病患者,探讨二者的相关性及影响其诊断一致性的因素。结果收集60例患者80支冠状动脉的109组FFR和iFR数据,FFR和iFR中位数分别为0.80(0.74,0.85)和0.90(0.87,0.94),二者呈线性相关(r=0.780,P<0.001)。iFR预测FFR≤0.80的受试者工作特征曲线下面积为0.870,最佳临界值为iFR≤0.90,诊断一致率为77.1%。iFR“灰区”为0.88~0.94,可使44.0%的功能学评价免予使用腺苷。体重指数是二者诊断不一致的独立影响因素,与iFR≤0.89且FFR≤0.80组相比,iFR>0.89且FFR≤0.80组的参考血管直径[(3.06±0.75)mm比(2.54±0.67)mm]、最小管腔直径[1.84(1.42,2.21)mm比1.35(1.17,1.52)mm]和最小管腔面积[2.65(1.58,3.83)mm2比1.42(1.08,1.83)mm2]均较大(均P<0.05)。结论iFR与FFR具有良好的相关性,病变局部解剖特点可能对二者的诊断一致性产生一定影响。

心脏超声造影在心尖肥厚型心肌病冠状动脉微循环功能评价中的应用

目的:探讨心脏超声造影在肥厚型心肌病患者冠状动脉微循环功能评价中应用价值。方法:收集2018年1月—2020年5月我院收治的肥厚型心肌病患者86例为观察对象,患者入院后均接受左心声学造影与二维经胸超声心动图检查,比较两种检查诊断肥厚型心肌病及心尖肥厚型心肌病患者的检出率,并对此类患者冠状动脉微循环功能用心肌声学造影进行评价。结果:左心声学造影和二维经胸超声心动图在诊断肥厚型心肌病及心尖肥厚型心肌病检出率比较,差异有统计学意义(P <0.05),且左心声学造影诊断检出率均高于二维经胸超声心动图。结论:在肥厚型心肌病患者临床检查中应用左心声学造影方式,其诊断准确率更高,是评价肥厚型心肌病患者冠状动脉微循环功能障碍的重要方法。

冠状动脉静息全周期比值研究进展

冠心病的诊治已经进入功能学检查的新时代,血流储备分数(FFR)作为冠状动脉(冠脉)功能学检查的“金标准”,可以指导冠脉介入治疗的决策,并改善预后。然而,由于检查中需要使用扩血管药物使血管扩张,由此带来的不良反应使得FFR在临床应用中受到限制。静息全周期比值(RFR)是一种新的冠脉功能学检测方法,定义为全心动周期内冠脉远端压力与近端主动脉压力之比的最小值。RFR在检测中无需使用扩血管药物,从而避免了相关不良反应,在冠脉介入治疗的术前评估和心肌桥评估等方面也取得了一定的成果,有望替代FFR应用于临床中。本文将对RFR现有的临床研究进行综述。

定量血流分数的对比验证与临床应用研究进展

随着冠状动脉血流储备分数(FFR)的问世与普及,冠心病介入治疗已从冠状动脉造影指导的解剖学时代进入功能学时代。冠状动脉功能学评估可以提高介入治疗的精准性,但FFR的使用也带来了手术时间延长、操作并发症以及医疗费用增加等其他问题。近年来,新兴的无导丝冠状动脉功能学评估技术——定量血流分数(QFR)不需要额外介入操作和使用腺苷等药物诱导冠状动脉充血,评估时间更短,经过多项研究的验证与FFR具有较好的一致性。该文就QFR的对比验证和临床应用研究进展进行综述。