24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明:LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。

复杂系统中人误原因因素的层次分析法

介绍和评析了人误分析历史上有重要影响的几种人误原因因素分类方法:传统人因分类法、信息处理分类法和认知系统工程分类法。基于认知可靠性及失误分析方法(CREAM)的人误原因因素分类,运用层次分析法(AHP)基本原理,建立了大规模复杂人-机系统人误原因因素层次结构模型及相应的AHP程序,并以JCO公司超临界事故为实例进行了分析。分析和应用结果表明,本文所建立的人误原因因素层次结构模型及AHP程序能够辨识出大规模复杂人-机系统中人误的主要原因因素,进而寻找出最优预防方案,对预防和减少此类人误事故的发生有积极意义。

船舶机损事故人误原因因素的层次分析法

基于认知系统工程分类方法,应用层次分析法构建了船舶机损事故人误原因因素结构模型,将成对比较矩阵的特征向量作为因素的权重,确定相关因素的影响力排序。给出了一种识别船舶机损事故中人误原因主要影响因素的实用方法,并针对性地提出相应预防措施,减少船舶机损事故提供可靠的理论依据。

船舶机损事故人误原因因素的灰色识别研究

为识别船舶机损事故中人误主要影响因素,基于认知系统工程分类方法,应用层次分析法构建3个层次的船舶机损事故人误原因因素结构模型,对随机抽取的某海运公司近6年发生的69起人误机损事件,运用灰色关联分析方法进行分析,计算出人误与各影响因素的关联度,定量反映人误与各因素之间的相互关系,识别出船舶机损事故中人误原因的主要影响因素,并提出相应的预防措施。

核电厂人因事件定义及原因因素分类研究

为建立一套清晰明确的人因事件定义及原因因素分类标准,统一核电从业人员对人因事件的理解、判定及分析思路,本研究在调研国内外人因事件相关定义与分类的基础上,给出了人因事件定义,确定了人因事件判定方法,并结合人因事件分析经验对人因失误原因因素进行了分类。研究结果表明,人因事件定义及判定方法能够较好地识别出当前做法中遗漏的人因事件,且原因因素分类结果更能体现共性问题。因此,本研究确定的人因事件定义、判定及原因因素分类能够用于核电厂的人因事件判定及分类分析工作,促进人员绩效水平的提升。

老旧小区电梯改造影响因素分析

老旧小区进行电梯改造时往往会受到多种原因的影响,为了得到老旧小区电梯改造工程中的关键影响因素,建立了影响因素体系,通过DEMATEL模型进行了分析,并提出了相应的建议。研究结果表明:原因因素中,合作模式与政府引导力度为主要因素;结果因素中,居民配合度与电梯安装工期为主要因素;根据中心度结果,得出老旧小区电梯改造工程中较为重要的因素为居民意愿、资金来源以及政府补偿力度;结合原因度结果能够得出,在老旧小区电梯改造工程中的关键因素为资金来源和居民意愿;根据分析结果提出针对工程资金来源与提高居民意愿的相关建议,为促进老旧小区电梯改造工程的开展提供参考。

人误原因因素灰色关联分析

主要探讨人误原因因素对人误的影响主、次问题.根据建立的人误原因因素层次架构,运用灰色系统理论中的关联分析方法,结合某组织近几年发生的人因事件及根原因分析方法,定量分析计算得到:影响人误的主因素次序为组织、个人、技术和环境因素;影响人误的主要子因素为管理控制因素,其次为素质因素等.同时,分析了同一主因素下的子因素对其主因素的关联情况以及同一层次因素之间的关联情况.

人误模式与原因因素分析

将人误模式分为显现型和潜在型两类。显现型人误模式主要体现在时间、行为、目标、顺序四维时空特性上,而潜在的人误模式是基于认知过程与组织的,需要从微观与宏观两方面对其进行分类。影响人为失误的原因归结为个人、技术、组织、环境四类因素。将人误作为一个事件来进行分析,构建了概念上的人误原因层次诊断模型,它包括原因主因素、子因素和子子因素层等。以人误模式为切入点,对这些因素的诊断采用了人误原因的回溯性分析方法,具体过程为:一般行为条件描述—确定可能的人误模式—确定可能的人误原因因素—匹配判断。

血液透析患者1年内死亡原因及相关因素分析

目的：总结以本院血液净化中心为代表的宜兴地区透析患者一年内死亡原因及其相关因素的分析,对当地透析患者的临床诊治提供依据。方法：回顾性选取2010年1月1日~2013年12月31日期间在江苏大学附属宜兴人民医院肾内科血液透析中心的终末期肾衰竭患者且开始进入血液透析治疗阶段,期间一年内死亡的42例患者作为实验组,同期生存128例患者作为对照组。采集实验组患者的死亡原因并分类总结;采集实验组与对照组的临床对比资料,如年龄、性别、体重指数、透始血肌酐、透始血红蛋白、透始血清白蛋白、透始血糖、透始PTH、透始心功能、开始透析指征,从而对患者的死亡原因进行分析。结果：实验组中一年内死亡原因中,心肌梗死发生率最高为42.86%;心脏骤停致死的发生率最低位9.52%。实验组年龄、胆固醇、血肌酐、三酰甘油和甲状旁腺素平均值明显高于对照组,而血红蛋白和血清白蛋白平均含量则明显低于对照组,两组比较差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：两组患者在年龄、血肌酐、血红蛋白等相关因素方面差异存在统计学意义,这些因素极有可能是导致短期内死亡的重要原因,因此本研究为临床防治提供了理论依据,值得在临床上继续探讨,同时透析时严格控制相关因素对降低死亡率具有临床意义。

基于主次屏障的化工装置事故根因分析及“双预”机制应用

双重预防机制(“双预”)是当前国内危化品领域正在广泛推行的一种风险管控系统,但目前缺乏底层和运行层面的理论架构,更缺乏以根因分析(RCA)结果来指导实施“双预”的方法工具,为此,提出“主-次”屏障理论与事件与原因因素分析(ECF)相结合的可视化主-次屏障(VPSB)模型。ECF作为一种典型的RCA技术,由特定主/次屏障失效模式组成灾害事件的致因路径,为VPSB建模提供可视化框图。应用该模型对英国石油BP公司的Texas爆炸中的典型事故场景进行隐患识别和RCA,获得“双预”相关管理措施的具体失效模式,通过与美国化学品安全委员会(CSB)和英国石油(BP)公司对该事件的调查结果对比,发现CSB和BP公司将人的不安全动作作为直接原因开展深层次的原因分析,将关注点放在了人的管理上,并将根本原因宏观地总结为安全主管失职和操作工违规作业,而VPSB模型则关注的是对重大事故隐患本身和工艺过程的管理,用描述具体的次屏障失效模式来突出管理系统存在的根本性问题,其中,在机械完整性管理上的问题最多,且主要是由于管理措施未被合规执行。这为企业优化“双预”的相关工作内容提供了重点整改方向和可操作性建议。

锐器伤原因及危险因素调查分析

医务人员在临床诊疗活动中存在锐器伤以及血液、体液暴露并导致感染的风险,在我国以HBV、HCV、HIV最常见[1],护士、实习生、外科医生、检验人员等是血源性病原体职业暴露的高发人群,笔者对我院2010-2013年全院61例医务人员发生锐器伤的原因及危险因素进行了调查分析,报道如下。

小儿烧伤休克期并发抽搐的相关因素和原因的分析及防治

目的探讨分析小儿烧伤休克期并发抽搐的相关因素以及防治方法。方法选取发生抽搐患儿64例,且抽搐均发生在烧伤休克期,分析所有患者发生休克期抽搐的原因和相关因素,采取有效的防治措施。结果研究发现患儿发生休克期抽搐与患儿的自身因素、家长因素、病理因素、医源因素等有关;治疗以消除诱因、止痉镇静为主。结论针对相关因素和原因采取有效的防治措施,不仅可以使患儿平稳度过休克期,还能有效防止并发症的发生。

影响我国房地产业可持续发展的因素与原因分析

我国对房地产业宏观调控偏差成为影响房地产业可持续发展的主要因素。具体表现是:在市场因素方面,单一市场机制调节下的房地产市场失灵、规范化市场尚未建立、短视经济、消费者需求的过度透支;制度因素方面,土地市场的制度安排不科学、城市规划刚性约束不强、节能环保激励政策不足;政策因素方面,短期宏观政策对调节房地产业作用明显,但长期宏观政策并不能真正成为推动房地产业可持续发展的助推器。政府应充分权衡利弊,抓紧完善和优化调控政策体系,健全完善可持续发展的健康的长效机制。

基于DEMATEL方法的乡村旅游发展影响因素研究

乡村旅游是一个受多领域、多方面因素影响的复杂活动,因此关键影响因素的识别与确定将对其可持续发展具有重大的现实意义。通过实地调研与问卷调查相结合的方法,建立了包含50个因素的乡村旅游发展影响因素题项库,采用DEMATEL方法,对其原因因素、结果因素进行了研究。通过多次迭代,识别出21个关键影响因素。结果表明:两地距离是最终的原因因素,居民满意度和居民乡村游接受度是最容易受到其他因素影响并得到改变的结果因素,该研究结果将为乡村旅游的开发和管理提供一定的参考。

天然气管道施工事故行为原因研究

为预防天然气管道施工事故的发生,利用行为安全"2-4"模型原因因素编码系统,分析32起天然气管道施工事故的原因。按照4个层级29个原因因素,统计得到事故涉及的原因因素16项,并对其中发生频率最高的5项作详细的原因分析。研究结果表明:在所调查的天然气管道施工事故中,违章的不安全操作中的人员错误操作、不安全物态中的施工前外部条件不符合要求、安全知识中的对设备和材料特性掌握不够、安全意识中的未意识到按程序施工的重要性、安全管理组织结构缺陷中的现场安全监督人员配置不合理和自然因素中的连续下雨是导致事故最主要的原因。

重症ICU护理高危因素原因及防范措施分析

探究重症ICU 护理高危因素原因及防范措施。方法:选择 ICU 收治的 122 例重症患者进行研究,依据护理方式的不同划分小组,包括实施常规护理措施的对照组(n=61)与实施高危因素防范措施的实验组(n=61)。比较两组的评估效果。结果:实验组的临床疗效与护理满意度较高,住院时间与不良护理事件发生率较低,与对照组相比,差异有统计学意义(P < 0.05)。结论:系统管理措施在重症 ICU 患者临床治疗中的运用,其效果显著。

中学生体育学习归因因素及维度的实验研究

归因原因因素和归因维度的研究是归因研究的重要内容。对某一群体归因原因因素和归因维度的认识,可以为归因干预提供科学的基础。对中学生体育学习情境归因的研究指出:1)自身努力、自身能力、任务难度、他人努力、运气、心理素质等六项原因因素为中学生体育学习归因的主要因素;2)中学生把体育学习结果的原因主要归结于内部、不稳定、(自我或他人)可控的原因因素。

4起油气管道事故原因分析

本文以国内4起油气管道事故为研究对象,运用事故致因2-4模型及原因因素编码系统进行定位,从3个层级分析得到发生频率最高的4项原因分别为:未进行事先调查和检测、操作设备前无事先检测意识、未落实安全生产责任制和分包管理缺失。提出通过加强日常教育培训和企业监管工作可以有效预防事故发生。