基于压力-应变曲线评估心力衰竭病人整体无效做功对心脏再同步化治疗应答的预测价值

目的:采用压力-应变曲线(PSL)测定心脏整体无效做功(GWW),评估射血分数减低心力衰竭(HFrEF)病人术前GWW对心脏再同步化治疗(CRT)应答的预测价值,及其与长期不良预后的关系。方法:选取2018年1月—2019年1月在中山市中医院接受CRT治疗的50例HFrEF病人为研究对象,于术前及术后9个月测量常规超声心动图参数,并采用基于二维斑点追踪应变成像的压力-应变曲线(PSL)测定包括GWW在内的心肌做功参数,应用受试者工作特征(ROC)曲线分析术前GWW对CRT应答的预测价值,应用Cox回归分析模型分析术前GWW与CRT应答及不良事件的关系。CRT应答为从基线检查到术后9个月随访期间左心室舒张末期容积(LVEDV)缩小≥15%,有CRT应答病人列为有效组,其余为无效组。研究的终点为CRT应答或随访期间的全因死亡。结果:与术前相比,有效组术后的LVEDV、左心室舒张末期内径(LVEDD)和左心室收缩末期容积(LVESV)较术前均减小,左室射血分数(LVEF)较术前增大;有效组术后的GWW下降,整体有效做功(GCW)、整体做功指数(GWI)、整体做功效率(GWE)均增高,差异有统计学意义(P<0.05)。术前无效组的GWW与GCW均低于有效组(P<0.05)。ROC曲线分析显示,相较于其他心肌做功参数,术前GWW预测CRT应答的ROC曲线下面积(AUC)最大,其AUC为0.78[95%CI(0.69,0.88),P<0.01],当GWW为175 mmHg%时预测CRT应答的特异度为85.7%,敏感度为67.8%。Cox回归分析模型显示,对HFrEF病人接受CRT的已知预后因素进行校正后,GWW<175 mmHg%与全因死亡的相对风险增加相关[校正HR=2.04,95%CI(1.10,3.84),P=0.024];将GWW添加到包含已知CRT预后因子的基线模型中,该模型呈正相关(改善χ^(2)=4.85,P=0.028);GWW相较于其他心肌做功参数,与CRT应答和预后的相关性最佳。结论:HFrEF病人术前低GWW(<175 mmHg%)与CRT候选者无应答以及全因死亡风险相对增加有关,术前GWW是改善CRT选择的一个预示参数。

老年心力衰竭患者应用心脏再同步化治疗后无应答的影响因素

目的分析影响老年心力衰竭患者心脏再同步化治疗(CRT)后无应答的相关因素。方法回顾性分析2020年5月至2023年5月期间西安市中心医院心内科收治的80例行CRT的老年心力衰竭患者的临床资料,其中男46例、女34例,年龄≥80岁50例、<80岁30例,心功能分级Ⅲ级53例、Ⅳ级27例。观察CRT应答情况,分为应答组和无应答组,对两组患者的临床资料进行单因素分析,并将差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析,分析老年心力衰竭患者CRT后无应答的影响因素。采用独立样本t检验、χ^(2)检验。结果在80例行CRT的老年心力衰竭患者中,治疗3个月后,应答患者59例,无应答患者21例,应答率73.75%。两组患者在年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、左心房内径(LAD)、右心室内径(RVD)、三酰甘油(TG)水平及心功能分级等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05);两组患者在病程、二尖瓣反流量、QRS波时限、左心室射血分数(LVEF)、总胆固醇(TC)等方面差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素logistic回归分析显示,病程≥3年、二尖瓣反流量的增加、QRS波时限的降低、LVEF≤30%、TC值的升高均为老年心力衰竭患者CRT无应答的危险因素(均P<0.05)。结论 对于老年心力衰竭患者,应进行深入的风险评估和电生理评估,同时加强心功能支持并接受血脂管理和生活方式的干预,有助于提升CRT的有效性,降无应答率,最终改善患者的预后和生活质量。

心脏再同步化治疗在儿童心力衰竭中应用

心脏再同步化治疗(CRT)作为成人心力衰竭的一种重要非药物治疗手段,在儿童心力衰竭中的应用受到了越来越多的关注及应用,也已被初步证明在部分原发病导致的心力衰竭中有良好的疗效。本文回顾了近年来CRT在先天性心脏病、起搏诱导性心肌病等不同病因导致的儿童心力衰竭中的应用及其疗效、植入形式和不良反应,并对其进一步发展做出展望,以期为CRT在儿童心力衰竭中的适时应用提供参考。

心电图预测心脏再同步化治疗后反应性的价值

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)是非药物治疗心力衰竭的一种有效方式,可以改善心肌收缩不同步,逆转左室重构、改善心力衰竭症状,并且降低住院率和病死率[1-2]。尽管近年来CRT的技术有所改进,但即使严格按照指南挑选患者,仍有一部分患者治疗效果不明显[3],术前若能够明确CRT术后反应性的预测因素,避免不必要的植入则显得尤为重要。

左束支起搏联合左心室心外膜起搏在心脏再同步化治疗的初步应用

目的探讨左束支起搏(LBBP)优化心脏再同步化治疗(CRT)的可行性,并评估对心功能的改善效果。方法纳入2021年1月至2022年3月在铜陵市人民医院心血管内科行LBBP联合左心室心外膜起搏(LVEP)以优化CRT(联合起搏)的心力衰竭患者11例,评估成功率及安全性。比较术前、术中不同起搏方式及术后QRS宽度,随访纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDd)等指标,评估LBBP优化CRT对心功能改善的效果。结果11例患者平均年龄(68.7±9.5)岁,行联合起搏成功7例。术前、LVEP、LBBP及联合起搏后心电图平均QRS宽度分别为163.6 ms、151.4 ms、125.7 ms、129.3 ms,其中联合起搏QRS宽度分别低于术前(P<0.001)及LVEP(P=0.001),差异均有统计学意义,但与LBBP比较差异无统计学意义(P>0.05);LBBP后QRS宽度低于LVEP,差异有统计学意义(P<0.001)。随访3个月后,联合起搏LVEF由术前31.7%上升至38.1%,差异有统计学意义(P=0.018),NYHA心功能分级、LVEDd及心胸比例均有所下降,但差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论LBBP联合LVEP以优化CRT可行性高,能够改善心脏电同步性及心功能,可能成为后期心力衰竭器械治疗的重要研究方向。

心脏再同步化治疗患者的运动康复研究进展

慢性心力衰竭(CHF)是指由各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力受损而引起的一组临床综合征,是心血管疾病最主要的死因。部分患者因心肌细胞病理性变化出现心脏电-机械活动失同步,致使有效心排量降低,严重威胁患者生命安全。心脏再同步化治疗(CRT)通过植入电极纠正心脏收缩失同步,恢复房室、室间和(或)室内协调收缩功,改善CHF患者临床症状。运动康复作为心脏康复的核心内容,已被证实可提高心力衰竭患者CRT术后的运动耐力和生活质量。文章对心脏再同步化治疗患者运动康复的内容、应用效果及安全性进行综述,以期为心脏再同步化治疗设备植入患者运动康复方案的制定及临床实践提供参考。

射血分数降低的心力衰竭病人心脏再同步化治疗前后中医证型变化的临床研究

目的:观察射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)病人心脏再同步化治疗(CRT)前后中医证型的变化特点。方法:对65例慢性心力衰竭(HFrEF型)行CRT植入术的病人在术前及术后3个月进行中医证候分型,比较手术前后中医证型、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、左室舒张末期内径(LVEDD)、左房内径(LA)、左室射血分数(LVEF)等心功能指标变化。结果:(1)65例病人中,术前心肺气虚型2例(3.1%),气阴两虚型14例(21.5%),气虚血瘀型22例(33.8%),痰饮阻肺型15例(23.1%),阳虚水泛型12例(18.5%);术后3个月心肺气虚型27例(41.5%),气阴两虚型21例(32.3%),气虚血瘀型12例(18.5%),痰饮阻肺型3例(4.6%),阳虚水泛型2例(3.1%)。手术前后中医证型分布比较,差异有统计学意义(P<0.01)。(2)心功能分级和心脏超声各项指标在CRT前后差异均有统计学意义(P<0.01)。术前不同性别病人中医证型分布差异无统计学学意义(P>0.05),术后不同性别病人中医证型分布差异有统计学意义(P<0.05)。术前不同中医证型病人年龄、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后不同中医证型病人年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),但不同中医证型病人病程比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论:CRT治疗HFrEF,术前中医证型以气虚血瘀型最多,其次是痰饮阻肺型、气阴两虚型与阳虚水泛型,心肺气虚型最少,术后则以心肺气虚型和气阴两虚型为主,其中心肺气虚型最多,痰饮阻肺型与阳虚水泛型病人较术前显著减少,气虚血瘀型病人亦较术前明显减少;术后女性病人心肺气虚型较男性病人心肺气虚型更多;病人病程越短,术后心肺气虚型越多,治疗效果越好。

二维斑点追踪技术评价的不同类型完全左束支传导阻滞预测心脏再同步化治疗患者急性反应的价值

目的 探讨二维斑点追踪技术(2D-STE)评价的不同类型完全左束支传导阻滞(CLBBB)预测接受心脏再同步化治疗(CRT)的慢性充血性心力衰竭(CHF)患者急性反应的临床价值。方法 选取36例接受CRT的CHF合并CLBBB患者,分别在CRT关闭和开启状态接受超声心动图检查,并将CRT开启时左室射血分数(LVEF)增加≥5%设为有反应,<5%设为无反应。根据左室后室间隔纵向时间-应变曲线类型,将CLBBB分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。将Ⅰ型和Ⅱ型设为研究组1,Ⅲ型设为研究组2,在CRT关闭状态下测量常规超声参数、收缩功能参数、收缩不同步参数。结果 36例患者中,有反应者为29例(80.56%),无反应者为7例(19.44%);CLBBBⅠ型患者20例,Ⅱ型4例,Ⅲ型12例。研究组1有22例患者CRT急性反应有效,应答有效率为91.67%(22/24);研究组2有7例患者CRT急性反应有效,应答有效率为58.33%(7/12);研究组1患者CRT急性反应的应答有效率高于研究组2患者,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的左室内径、左室收缩功能、左室舒张功能、室间不同步参数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。研究组1的室间隔整体纵向峰值应变、侧壁整体纵向峰值应变均小于研究组2,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组1的左室18节段峰值应变达峰时间的标准差大于研究组2,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 不同类型CLBBB急性反应的应答有效率有差异;CLBBBⅠ、Ⅱ型急性反应的应答有效率优于CLBBBⅢ型;CLBBBⅠ、Ⅱ型室间隔及左室侧壁功能优于CLBBB III型;CLBBBⅠ、Ⅱ型左室内收缩不同步性较CLBBBⅢ型显著。

提高心脏再同步化治疗反应性进展

心脏再同步化治疗(CRT)的出现,极大地缓解了一部分心力衰竭患者的症状,但是,并非所有进行CRT的患者都能有良好的反应性。患者的选择、植入部位及器械的选择、设备程控和随访等因素均可影响CRT反应性。因此现综述可能提高CRT反应性的相关因素。

心脏再同步化治疗希氏束起搏的研究进展

在心脏再同步化治疗中,传统右心室起搏及双心室起搏因易定位、植入简便、脱位率低等原因,在临床上被广泛应用。由于其是非生理性起搏,扰乱了正常心肌的激动顺序,且长期应用导致心室间和(或)心室内收缩的失同步,使病人的心力衰竭症状恶化。希氏束起搏通过刺激正常心脏传导系统,将产生的电信号经希氏束-浦肯野纤维系统下传,从而使心室产生收缩同步,改善血流动力学。由于专业工具的缺乏及不同个体希氏束解剖位置各异,希氏束的定位及导线的植入较困难。综述希氏束的解剖结构、希氏束起搏的发展及临床应用。

慢性心力衰竭患者血清hs⁃CRP、sST2水平与心脏再同步化治疗后室性心律失常的相关性

目的探究血清高敏C反应蛋白(hs⁃CRP)、可溶性致癌抑制因子2(sST2)水平与慢性心力衰竭患者经心脏再同步化治疗(CRT)后发生室性心律失常(VA)的关系。方法收集2018年1月—2021年7月陆军军医大学第二附属医院心内科收治并行CRT的慢性心力衰竭患者179例为研究对象,根据CRT后1年是否发生室性心律失常将患者分为未发生VA组141例和发生VA组38例。收集2组患者临床资料,记录患者CRT后1年室性心律失常指标[校正的QT间期(QTc)、校正后Tp⁃Te间期(Tp⁃Tec)],采用双抗体夹心—酶联免疫吸附法检测血清hs⁃CRP、sST2水平;采用Spearman法分析血清hs⁃CRP、sST2与纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、室性心律失常的相关性,Pear⁃son法分析血清hs⁃CRP与sST2以及二者分别与左心室射血分数(LVEF)、血红蛋白(Hb)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、QTc、Tp⁃Tec的相关性;采用受试者工作特征曲线(ROC)评价血清hs⁃CRP、sST2水平对慢性心力衰竭患者CRT后发生室性心律失常的预测价值;采用多因素Logistic回归分析影响慢性心力衰竭患者CRT后发生室性心律失常的危险因素。结果发生VA组NYHA心功能分级≥Ⅱ级人数所占比例及cTnI、QTc、Tp⁃Tec、hs⁃CRP、sST2水平高于未发生VA组(χ^(2)/t=12.604、11.417、9.135、9.513、12.967、23.484,P均<0.001),LVEF、Hb水平低于未发生VA组(t/P=4.312/<0.001、2.531/0.012)。慢性心力衰竭患者血清hs⁃CRP与sST2水平呈正相关(r/P=0.716/<0.001),血清hs⁃CRP、sST2水平与NYHA心功能分级、cTnI、QTc、Tp⁃Tec、室性心律失常呈正相关(hs⁃CRP:r=0.629、0.558、0.672、0.704、0.764,P均<0.001;sST2:r=0.657、0.542、0.618、0.693、0.782,P均<0.001),与LVEF、Hb水平呈负相关(hs⁃CRP:r=-0.583、-0.605,P均<0.001;sST2:r=-0.551、-0.629,P均<0.001)。血清hs⁃CRP、sST2及两者联合预测慢性心力衰竭患者CRT后发生室性心律失常的曲线下面积(AUC)分别为0.862、0.887、0.964,两者联合预测的AUC高于单项预测(Z/P=2.882/0.004、2.250/0.025);NYHA心功能分级≥Ⅱ级、cTnI高、QTc高、Tp⁃Tec高、hs⁃CRP高、sST2高是影响慢性心力衰竭患者CRT后发生室性心律失常的独立危险因素[OR(95%CI)=1.772(1.158~2.711)、2.066(1.243~3.431)、1.488(1.120~1.977)、1.596(1.095~2.325)、2.307(1.343~3.963)、1.819(1.210~2.735)],LVEF高为其独立保护因素[OR(95%CI)=0.853(0.738~0.986)]。结论慢性心力衰竭CRT后发生室性心律失常患者血清hs⁃CRP、sST2水平呈高表达,两者联合对室性心律失常的发生有一定预测价值,两者升高是发生室性心律失常的危险因素。

实时三维超声心动图在心脏再同步化治疗中的研究进展

左心室机械不同步性可能是慢性心力衰竭选择心脏再同步化治疗的重要因素。而实时三维超声心动图作为一项新技术,可以评估左心室功能及同步性,从而优化心脏再同步化治疗。本文就实时三维超声心动图在评价左心室同步性与心脏再同步化治疗的研究进展进行综述。

心脏再同步化治疗除颤器在非跟踪模式下心室感知反应运行1例

心脏再同步化治疗对药物难治性充血性心力衰竭合并室内传导阻滞患者的临床效果确切,能明显改善终末期充血性心力衰竭患者的心功能,降低病死率。心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)植入术后发生心房颤动伴快速心室率时非跟踪模式下触发心室感知反应(VSR)反复运行的心电图在临床上较为少见。本文报道诸暨市人民医院2021年5月12日收治的1例CRT-D植入患者,动态心电图检查发现在心房颤动伴快速心室率时非跟踪模式下VSR反复运行,需与CRT-D基本功能异常进行鉴别。

血清Gal-3、MMP联合HRV时域指标对CHF患者心脏再同步化治疗反应性的预测价值

目的分析血清半乳糖凝集素-3(Gal-3)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)联合心率变异性(HRV)时域指标对慢性心力衰竭(CHF)患者心脏再同步化治疗(CRT)反应性的预测价值。方法选取2019年1月至2021年12月该院接受CRT治疗的CHF患者118例作为研究对象。研究对象根据CRT反应性分组,其中有反应性患者82例(有反应性组),无反应性患者36例(无反应性组)。记录研究对象临床资料,术前及术后6个月检测患者血清Gal-3、MMP-9及HRV时域指标。Pearson相关性分析血清Gal-3、MMP-9、HRV时域指标与CRT反应性的相关性。采用多因素Logistic回归分析CRT反应性的影响因素,绘制受试者工作特征曲线,观察血清Gal-3、MMP-9及HRV时域指标预测CRT反应性的临床价值。结果术后6个月两组血清Gal-3、MMP-9水平低于术前,差异有统计学意义(P<0.05);术后6个月有反应组血清Gal-3、MMP-9水平低于无反应组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月有反应组HRV时域指标较术前升高,差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月有反应组左心室射血分数、左心室收缩末期容积(LVESV)较术前升高、左心室舒张末期内径、美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能平均分级较术前下降,差异有统计学意义(P<0.05)。血清Gal-3、MMP-9、HRV时域指标与CRT无反应性LVESV、NYHA心功能平均分级呈正相关;血清Gal-3、MMP-9及HRV时域指标是CRT反应性的独立相关因素(P<0.05);三者指标联合预测CRT反应性灵敏度88.34%、特异度90.87%。结论血清Gal-3、MMP-9联合HRV时域指标可预测CRT治疗反应性。

心脏再同步化治疗方法应用现状与进展

心脏收缩失同步是慢性心力衰竭患者心功能恶化的重要因素之一。心脏再同步化治疗(CRT)是通过起搏的方法来改善患者的电-机械收缩同步性,从而改善患者的心功能及远期预后。传统CRT方法主要指双心室起搏。近年来传导束起搏包括希氏束起搏及左束支起搏,在改善及恢复患者的同步性方面也展示出潜在的应用前景。上述方法效果不理想时,梁延春等在国际上首次提出双侧间隔部起搏联合冠状静脉起搏可进行CRT,其可作为CRT方法学的重要补充。现复习既往文献,对CRT方法学进行综述。

心脏再同步化治疗除颤器治疗扩张型心肌病随访3年1例

扩张型心肌病(DCM)其特征为单侧或双侧心室扩大和收缩功能受损,伴或不伴充血性心力衰竭的心肌病。DCM是临床诊断中最常见的心肌病,也是造成心力衰竭和心脏移植的最主要原因。植入带除颤功能的心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)是对药物疗效不佳、射血分数降低(35%)、心室内传导延迟(主要是左束支传导阻滞)以及伴有顽固性持续快速室性心律失常患者心力衰竭的一种治疗选择。研究显示CRT可增加左心室射血分数,减小左室大小,改善症状。但有研究显示,约70%的患者在心脏再同步化治疗中获益,而近几年也提出了超级反应者的概念,超级反应者被定义为在植入后6个月至1年左室射血分数提高>50%或左室大小减少>25%~30%。本文报告扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞植入CRT-D的超级反应者1例。

芪苈强心胶囊结合心脏再同步化治疗心力衰竭临床观察

目的观察芪苈强心胶囊结合心脏再同步化治疗(CRT)对心力衰竭的临床效果。方法选取76例心力衰竭患者为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和观察组,各38例。对照组采用CRT,观察组采用芪苈强心胶囊结合CRT,对比2组的临床效果、中医症状积分、心功能指标、不良反应。结果观察组总有效率为92.11%(35/38),高于对照组的71.05%(27/38)(P<0.05)。治疗后,观察组患者喘促、胸闷、气短乏力、心悸中医症状积分低于对照组(t=9.175、2.877、4.693、6.028,P<0.05);观察组左室射血分数(LVEF)、心排出量(CO)高于对照组(t=11.706、5.412,P<0.05),左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)低于对照组(t=9.194、6.327,P<0.05)。2组均未发生严重不良反应。结论芪苈强心胶囊结合CRT可有效改善患者心功能及各项症状,且安全可靠。

心脏再同步化治疗术后患者Ⅰ期心脏康复护理方案研究

探讨心脏再同步化治疗(Cardiacresynchronizationtherapy,CRT)术后患者I期心脏康复护理方案的临床应用效果。方法 采用类实验研究方法,将2021年11月~2022年5月收入我院心血管内科的符合纳入标准的27例患者作为对照组;2022年6月~2022年12月收入的27例患者作为试验组。对照组给予术后常规护理方法,试验组按照构建的I期心脏康复护理实践方案实施干预。比较两组患者干预前、干预后心功能、日常生活活动能力、生活质量。结果 试验组6MWT距离长于干预前及对照组(P<0.05);对照组干预前后比较,差异无统计学意义(P>0.05)。试验组BI评分高于干预前及对照组(P<0.05);对照组干预前后比较,差异无统计学意义(P>0.05)。试验组在MLHFQ评分得分低于干预前及对照组(P<0.05)。结论 I期心脏康复护理实践方案的应用,能够促进心脏再同步化治疗术后患者的心功能恢复、改善患者的日常生活活动能力及生活质量。

延续护理对心脏再同步化治疗患者心功能、生存质量和心理状态的影响

目的探讨延续护理对接受心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)心力衰竭患者生存质量和心理状态的影响。方法入选接受CRT治疗的心力衰竭患者42例,在出院前对患者进行全面的护理评估,制订护理处方并进行随访。采用17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD17)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(MLHFQ)评价患者的生存质量及焦虑和抑郁水平。结果随访6个月时,与对照组比较,延续护理组患者的再住院率减少,6 min步行距离增加,NT-Pro BNP水平减低,MLHFQ、HAMD17和HAMA评分均有所下降,差异具有统计学意义(P<0.01)。结论延续护理可降低心衰患者的焦虑、抑郁情绪,提高生存质量。

心肌组织速度成像对心脏再同步化治疗术后短期疗效的评价

目的应用常规超声心动图和心肌组织速度成像技术对心脏同步化治疗(CRT)的短期疗效进行评价。方法对18例心衰患者于三腔起搏器置人术前和术后1个月,应用Philips IE33分别测量左心室舒张末、收缩末的直径(LVDD、LVDS)、双平面Simpson's法测量左心室容积和射血分数(LVEF);心肌组织速度成像采集3个标准心尖切面图像,应用Q- lab分析软件测量左室基底部和中部12个节段收缩达峰时间的标准差(Ts-SD-12)及各节段心肌射血期峰值速度(Sm)、左室收缩后收缩(PSS)的峰值速度。结果心脏同步化治疗后,左室收缩同步性改善,Ts-SD-12减低,从(48.4±17.87)ms下降到(35.16±19.4)ms(P<0.05),左心室内径、容积缩小,收缩功能也有明显改善(P<0.05),各节段Sm明显提高(P<0.01)、PSS的峰值速度减低(P<0.05)。结论心肌组织速度成像技术是目前评价心肌再同步化治疗的有效手段。