浅析总额控制管理模式下的医保基金管理

医保总额控制是落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神、加强医保精细化管理、保证统筹地区医保基金收支平衡的重要手段。国务院印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,提出要完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展的转变。本文从总额控制模式下的医保基金管理入手,分析了总额控制_管理的内容和存在的问题,并对总额控制模式下的医保基金管理提出了改进建议。

企业两金总额控制与经营效益的提升

文章探讨了企业两金(存货和应收账款)总额控制与经营效益提升之间的关系。阐述了企业两金的定义和构成,然后详细介绍了两金总额控制的具体方法,包括设定合理的两金预算和目标、优化供应链管理和存货控制、加强应收账款管理、建立风险预警和防控机制以及提升内部管理和员工素质。接着,文章分析了企业两金总额控制如何影响经营效益,包括降低成本、提高资金利用效率、加快资金周转与提升盈利能力,以及风险防控与经营稳定性的增强。通过这些分析,展示了企业两金总额控制对于提升经营效益的重要性。

试论医保总额控制实施的问题及对策

从总额控制的基本概念着手,介绍了总额预算的基本概念、分类、作用机制、影响以及优缺点评价,分析并总结了总额控制在我国的实施现状,总额的制定与调整机制、医保机构与医疗机构的协商谈判机制以及医疗服务质量监管机制尚未形成、配套措施落实不到位等是当前我国总额控制实施过程中的主要问题。最后提出因地制宜,选择适宜改革路径;科学测算和设计,综合考量多元化目标;逐步构建多元支付体系,配套措施落实到位等相应对策。

广西医保付费总额控制政策实施效果评价

以A医院为例,基于医保付费总额控制办法实施前后相关指标变化情况进行统计分析,评价医保付费总额控制办法的试点效果,为付费方式改革的持续推进提供参考。结果显示,医保付费总额控制办法实施后,医院医保费用快速上涨的趋势得到了一定的控制,医疗服务量总体上涨,次均费用增长速度下降,医院主动加强了成本控制和管理,政策效果初步显现,但仍需完善以总额控制为主的复合付费方式。

总额控制下的医疗保险“按病种分值付费”改革研究——基于南昌市城镇职工医保的实践

南昌市2013年起实施的城镇职工基本医疗保险住院费用"按病种分值付费"改革在规范医疗服务行为、控制医疗费用增长、保障参保者权益、促进医疗机构发展等方面发挥了积极作用。研究表明,"按病种分值付费"对于落实总额控制目标,发挥医疗保险支付方式对医疗费用控制、服务质量提升、资源配置优化等方面的激励约束作用明显。

PDCA循环在医院医保总额控制付费方式下的应用

目的探讨PDCA循环管理模式应用在医院医保总额控制付费方式下管理中的价值。方法建立医院医保管理体系,与2017年1月—12月在全院各科室、各控费管理环节中实施PDCA循环,进行医保管理规划、修订和实施及循环与改进后的各项数据指标的对照,并进行统计学处理。结果PDCA循环医保管理模式后医务人员对医保政策知晓度、患者对医保咨询的满意度提高,P<0.05;医保各指标完成明显提高,医保违规条目明显减少。结论实施基于PDCA循环的医院医保管理模式可提高医保服务质量,并可更好的控制医保费用,维护消费者的权益。

南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革,取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳,定点医疗机构医保资金略有盈余,对定点医疗机构约束效果明显,人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降,引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标,制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。

医疗行为与物价管理对医保总额控制的影响分析

本文以全国123所医院为调研对象,通过物价政策、物价管理、物价计价等多项行为对总额控制的影响分析,找出原因和规律性,从而提出解决问题的合理性建议。

医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式的转变

目的 探索医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式。方法 收集惠州市第一人民医院2017—2020年医保结算住院病例资料,包括参保人姓名、性别、年龄、病案号、出院主诊断+主要操作等,经分类整理后,记录相应信息并建立数据库。根据国际疾病分类编码第10版(ICD-10)及诊治编码(ICD9-CM3)对疾病进行分类编码和医保住院病历分组,确定分组结果,分析不同病种住院床日、例均药费、例均医疗总费用、医保政策内费用等,进行药物经济学分析评价,探索在不同医保支付方式下医院合理用药的管理模式。结果2017年人均基金统筹支付金额占比低于2018年、2019年及2020年;2017年个人支付金额占比、人均政策内费用占比、人均药费占比高于2018年、2019年及2020年;按病种分值付费的医保支付方式的政策效果在住院时间中“中低风险级别”和“无死亡病例”中得以显现,住院费用在“中高风险级别”“中低风险级别”“无死亡病例级别”中得以显现。结论 医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式可在一定程度上促进医疗费用结构合理,但未能充分达到促进分级诊疗的目的。

四川地市级三甲医院医保总额控制实施效果调查研究

目的:调查分析2017-2019年四川省地级市三甲医院医保总额控制实施效果。方法:选择省内5所地市级三甲综合医院为研究对象,通过现场访谈法了解当地医疗资源分布、医保基金管理、医保患者收治等,分析5所医院近3年业务发展、总额管理、超支承担等数据。结果:近3年5所医院的住院业务量和工作效率都有所增加,住院次均费用均有不同程度的增加,医疗总费用增长较快。每年5所医院住院总费用均超过医保总额,但总额超支部分所承担的比例差异较大,医院针对医保总额管控均采取了措施。结论:医保经办机构对地市级三甲医院实施的医保总额控制未对患者就医行为和医疗住院费用产生明显影响,医院总额超支后实际拒付比例与当地医保基金筹资水平有直接关系;医保总额管控促进了医院提升管理水平和服务效率,为下一步即将开展总额控制下的疾病诊断相关分组付费和大数据下的病种点值付费积累了经验。

总额控制对医疗费用和医疗行为的影响

分析A市在2009年至2011年,总额预算制度从启动到全面推开的3年中,该统筹地区职工医保住院基金支付和参保人医疗服务利用的变化情况,并与同期尚未实行总额控制的B市进行比较分析。总额控制能在整体上有效地控制住医疗费用的上涨,但并非唯一出路。并未有明显证据证明因总额控制导致严重的推诿病人现象,在合理的预算管理和指标考核前提下,通过总额控制可以引导合理的医疗服务行为,减少医疗资源浪费。

医保总额控制对医疗费用的影响——基于上海和成都的研究

我国医保付费总额控制已在全国85%的统筹区实施,本文探讨这一管理措施对医院行为和医疗费用的影响。以上海和成都为研究对象,采用城职保参保人住院服务利用数据,本文发现,这一政策下,两城市月均住院费用在一年中呈现明显的"前低后高"的趋势,年底压缩住院天数的现象并不严重,医院有撑大第二年医保盘子的考虑。总额控制使得成都次均住院费用下降6.7%,但对三级医院次均费用并没有影响,费用下降的主要是非三级医院。此外,对于次均费用较高的病种费用下降较为显著,费用较低的病种的降费效果并不明显。

新农合总额控制支付方式对三级公立医院的影响及其经营战略

目的:研究新农合总额控制支付方式对三级公立医院的影响,为进一步完善支付方式改革和转变三级公立医院经营战略提供参考。方法:研究淮安市7家三级医院2015年—2016年新农合实行总额控制支出情况,以及淮安市妇幼保健院2014年—2016年实行总额控制前后住院人次、住院费用、病种结构的变化。结果:总额控制支付方式在一定程度上控制住了医疗费用的快速增长,但三级医院也出现不同程度的结算补偿款超支,且超支成快速增长态势。结论:面对支付方式变革带来的影响,三级公立医院应积极做好经营战略调整,转变发展方式和实行精细化管理。

无序就医下医保总额控制刍议

总额控制是医保基金预算管理的基本要求。无序就医存在诸多的表现和成因,增加了医疗机构费用补偿测算的难度。医保、卫生等政府行政部门应该加强合作,给医疗机构的运营和管理创造稳定和谐的政策环境。

医疗保险付费总额控制的利弊分析与对策研究

2012年底,国家人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,要求在＂保障基本、科学合理、公开透明、激励约束以及强化管理＂的指导原则下,＂结合基金收支预算管理加强总额控制,用2年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额控制工作＂。根据国家的指导政策,全国各地区均不同程度地开展了总额控制下的付费制度改革。在改革过程中,无论是理论层面,还是操作层面,都存在着一定的疑问和困惑，全面认清总额控制，逐步消除各方对总额控制的疑虑，不断挖掘总额控制的技术手段，理顺多种支付方式之间的关系，从而达到趋利避害的效果，对总额控制能否顺利、平稳、有效地实施具有重要的意义。

医疗保险总额控制的实践与思考

总额控制是实施医保支付制度改革的基础。本文讨论了实施总额控制的重要意义,总结分析了实施总额控制的地方实践,并由此提出进一步推进以总额控制为基础的支付制度改革的基本思路和政策建议。

医保总额控制下门诊规定病种管理实践

医疗保险总额控制付费制度的改革给医院管理带来冲击和挑战。某医院为适应医保门诊规定病种管理的新形势、新情况,通过加强政策培训、规范医疗行为、完善信息平台、引导合理就医、健全规章制度等措施,建立门诊规定病种管理的长效机制,在满足就诊需求、确保诊疗效果、控制医疗费用等方面取得成效。

总额控制下医院管理方略探索

三项基本医保住院患者已占住院患者总人数的79%,占住院收入的80%,医院的生存和发展与医保的关联日益密切。为实现医保与医疗共同发展,滨州医学院烟台附属医院将医保考核标准纳入医院质控管理、实施临床路径与病种付费相结合,将降低药占比、耗材占比,增加诊疗成分占比作为加强医院医保管理的主线来抓,纳入科室绩效考核。但医保定额的确定要有利于激励医疗供方看好病、多看病,缓解看病难、看病贵。

浅谈医保付费总额控制的管理要素

2012年,天津市基本医疗保险预算管理效果明显。医疗机构申请医保支付总额同比增长12.2%,涨幅比2011年下降11.5个百分点。其中,住院申请支付比2011年增长9.8%,涨幅比2011年下降2.4个百分点;门诊申请支付比2011年增长13.8%,涨幅比2011年下降18.9个百分点。