公共部门战略管理视域下的医保战略购买:解释框架与中国内涵

发挥医保战略性购买作用是深化医疗保障改革的重要内容,但有关战略购买的理论研究还相对滞后,本文在已有研究基础上,运用公共部门战略管理理论,建构了一个包括战略购买使命、战略购买规划、战略购买实施和战略购买评估四大阶段在内的医保战略购买解释框架。在此基础上,结合中国情境并运用解释框架详细分析了医保战略购买的中国内涵。认为中国医保战略购买要以满足人民健康需求为使命,系统考虑内外环境和作用领域,科学分析战略购买的五个环节并强化购买支撑,构建基于使命导向的多元主体参与评估机制,最终破除制约人民健康需求满足的体制、机制障碍。

医保基金战略购买:基本概念、国际经验与中国镜鉴

中国特色医保基金战略购买是一个在“前瞻、系统、整体”战略视角指导下,以医保基金为购买主体,医疗服务为购买客体,追求医疗服务体系结构优化、国民健康收益结构优化的动态、循证、优化过程。战略购买在欧洲地区的实践效果不佳,本文以NHS英格兰为例对其政策实践和失败原因做了梳理总结,认为其主观上的改革理念彷徨、客观上的供需力量失衡是主要原因。结合国际经验、立足中国情境,本文进一步从“谁来购买、为谁购买、购买什么、如何购买、怎样支付”五个方面对中国特色医保基金战略购买的具体内容做了初步探讨。

优化病例组合促进长护险战略购买的国内外经验与展望

病例组合是实施医保战略购买的关键技术。当前,我国正处于探索建立长护险制度的关键时期,研究长期护理患者的病例组合工具正当其时。从国内外研究和实践来看,以失能程度为分类变量是国内外长护险进行病例组合、分类定价的传统方法,但医疗护理纳入福利包后,这种方法划分病例的效果并不尽如人意。本文提出从护理服务需要的“源头”着手,以“护理问题”替代“失能”作为长护患者病例组合的主轴,有望在长护险病例组合领域产生突破,进而推动我国长护险有效战略购买方案的形成。

基于价值的战略购买:健康中国背景下医保治理的现代化转向

在健康中国战略的大背景下,医保治理体系和治理能力与全民健康保障的实现息息相关。国家医保局的成立为国家治理体系现代化在医药卫生改革领域中的创新实践揭开了序幕。以价值为导向,对医药产品和医疗健康服务进行战略购买越来越成为我国医保治理的核心内容和关键手段,近年来国家医保部门在这些领域进行了卓有成效的改革探索。从国家治理体系和治理能力现代化的高度,探讨我国医保治理的核心理念和重点方向具有重要意义。文章重点关注健康中国战略和全面深化医改新形势下我国医保治理的探索,尤其是对近年来医保基于价值进行战略购买的相关改革背景和政策实践进行了梳理。在此基础上,以公共治理和国家治理相关理论为视角,对我国医保治理在基于价值的战略购买方面的进展和问题进行了总结,并针对存在的主要问题提出相应的对策建议。

强基层导向下县域医保基金战略性购买的实现路径研究

医保基金作为医疗机构赖以生存和发展的资源,在县域却呈现出结构性摩擦的发展态势。本研究通过对战略性购买和医保系统功能关系辨析,明确了支付的核心地位,以及基金分配与服务补偿的作用;通过对县域医保基金与基层服务失衡原因的剖析,明确了县域医疗服务的战略性购买需兼顾支付的前端——分配,以及服务的前端——基层。在此基础上,探索性提出了县域基层医保战略性购买,通过改变基金分配方式,以切断医院与基层间基金“竞争”渠道;调整服务补偿方式,以引领基层主动识别并满足县域居民服务需要变化;辅之以“医保+卫健”联动宣讲、协同监管等措施,逐步推动县域基层卫生服务从可持续发展迈入高质量发展。

通过战略购买发现药品价格“真相”

2021年1月28日,国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》提出,“完善以市场为主导的药品价格形成机制,发挥医保基金战略性购买作用,推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展”。

基于医保战略购买理论的定点医疗机构信用评价指标体系构建研究

目的:构建一套适用于定点医疗机构的信用评价指标体系,为科学、全面地评价定点医疗机构信用状况提供参考依据。方法:基于医保战略购买理论构架和信用体系建设要求,通过理论分析、专家咨询等方法构建信用评价指标框架,并提炼相应指标。结果:从机构资质、依法依规、履行契约、服务绩效、社会评价5个一级维度和16个二级指标构建了定点医疗机构信用评价指标体系,并提出了三级指标设置的参考建议。结论:上述指标体系可多维度、全方位地评价定点医疗机构信用情况,融合守信激励和失信约束的设计理念,同时以促进医疗体系部门间联动协同为导向,能为定点医疗机构的信用评价提供科学依据。

走向“全民健康覆盖”——有效的规制与积极的战略性购买

实现"全民健康覆盖"是全球医改的根本目标,其关键首先是实现社会医疗保险的全民覆盖,其次是政府"管家"角色的有效发挥。政府的管家角色主要包括有效的规制与积极的战略性购买,前者的核心是市场化与公共定价相结合的价格规制而不是行政定价,积极的战略性购买关注于竞争性的合同购买、多元组合的医保支付体系、基于市场绩效的经济激励机制、公立医疗机构的法人化治理、以基层为重点的服务购买。自2009年实施"新医改"以来,我国在推进全民医保上取得了明显成效,但在医药、医疗方面的改革由于采取了"行政化"取向的措施,导致改革效果并不理想并造成了"政府的不当管制",业已成为当前医疗卫生体制所有问题的主要根源。进一步深化医改必须"以去行政化和强基层为重点"推进"三医联动改革",在医保方面重点推进制度整合并轨与完善医保多元组合支付方式,在医药方面重点建立市场化与公共谈判相结合的定价与采购机制,在医疗方面重点提升基层医疗卫生服务能力("强基层")与推进公立医院去行政化改革。

存在战略购买需求的定价、供给、机制选择和配给研究

本文研究存在战略购买需求的易逝资产销售策略问题。垄断厂商基于利润最大化目标确定易逝资产定价、供给、机制选择和配给策略,战略消费者通过锚定预期价格安排战略购买时机。不同于通常基于效用理论研究定价的思路,本文首先基于锚定效应和跨期价格均衡思想探寻不同战略等待购买规模的市场预期需求曲线和动静态定价区域;其次在众多预期需求曲线中寻找市场有效定价前沿(即有效预期需求曲线);再次在利润曲面上找出与有效定价前沿对应的容量扩展线(即最大利润曲线);最后沿容量扩展线和有效定价前沿搜寻最大期望利润及相应策略。研究表明,消费者保留价异质和需求不确定性是动态定价和战略购买存在的根本原因;市场在不同战略等待购买规模状态拥有不同预期需求曲线,最大战略等待购买规模状态预期需求曲线是市场有效定价前沿。动静态定价机制各有其所适用的容量和价格空间,消费者保留价水平和战略消费者规模决定动态定价空间大小,随机需求分布差异只影响动态定价空间形状(即影响需求弹性)。在跨期价格均衡区域内,提价和扩容都会加剧消费者战略购买程度,供给越大定价往往越低。战略购买不仅会降低厂商供给、定价和利润水平,改变不同类型消费者之间高低价购买机会,甚至还可能影响定价机制选择和配给策略。压缩过度供给和虚高价格空间可降低战略购买导致的利润损失。本文研究结果可为考虑消费者行为的需求价格理论研究和运营管理实践提供参考。

社会医疗保险下的整合型战略购买——德国保健改革的实践与启示

德国过去十多年整合保健改革的探索对我国创建整合型卫生服务体系有参考价值。本研究结合文献研究和现场调查,利用战略购买框架分析德国整合保健改革经验。整合保健改革法案鼓励成立整合保健网络并参与分享医保结余,促使许多服务提供者与管理公司组建整合保健网络。部分整合保健网络管理者扮演“整合者”角色,实施内部购买,利用风险分层、数据驱动等手段,既增进了健康,又控制了成本。同时,德国改革仍然面临医务人员积极性低、患者就医习惯改变难、医保公司盈利模式固化等挑战。借鉴德国经验,我国创建整合型卫生服务体系应积极协调医保改革,建立以健康为中心、适合整合型服务购买的配套机制,并推动各式健康服务“整合者”试点等措施。

国际社会医疗保障制度发展趋势:走向“战略性购买”

当前,我国医疗保障制度未来发展思路存在诸多争议,争议焦点集中在医疗机构与医保机构定位及互动关系方式上。为厘清这一问题,总结国际经验,本文以20世纪80年代相应国家所属制度类型为起点,分别归纳国家医疗保险、国家卫生服务、社会医疗保险三种制度类型自20世纪80年代末至今的组织结构改革发展的趋势,并阐释其形成的内在逻辑。

我国医保战略性购买的实践与关键问题分析

要实现全民健康覆盖的目标,必须提高卫生服务利用的效率。而医保战略性购买是提高卫生系统绩效的关键措施之一。我国医保战略性购买功能发挥尚不足。要实现医保战略性购买,还需理清基本医保“保基本”的内涵,明确支付方式改革的目标和方向,提高医保治理能力,完善医保信息系统,以及采取更系统的改革视角。

帕累托改进:我国医保战略性购买的践行路径

基于“4+7”集中采购、医保目录准入谈判、抗癌药专项采购等新兴药品购买策略的经济学原理,分析利用帕累托改进等理论指导制定我国医保药品购买战略,采用建立利益代替和激励机制、制定差别化采购战略、配套相应保障政策等措施,促进我国医保战略性购买的长远发展。

医保基金战略性购买实践中价格联动及动态调整机制研究——以眉山市为例

为发挥医保基金战略性购买作用,推动医保、医疗、医药协同发展,本文对医保基金战略性购买实践中“预算-价格-支付”联动机制进行分析,以眉山市为例,探究医保基金战略性购买过程中存在的问题,阐述医疗服务定价外生机制的必然性和紧迫性,提出构建以医保基金预算绩效为导向的价格动态调整思路。

医保战略性购买对医药企业创新的影响研究

目的:分析药品集中带量采购政策对医药企业创新的影响,为充分发挥医保战略性购买作用,推动医药企业创新发展提供参考。方法:采用描述性分析方法,分析药品集中带量采购、药品谈判准入、医保支付方式改革对医药企业创新发展的影响。结果:药品集中带量采购政策对促进医药企业创新发展的作用日益突显,医保支付方式改革在平衡医保基金收支与促进医药企业创新之间存在困难,医保药品谈判准入机制在鼓励创新的同时对医保基金的承受力造成了挑战。结论:医保战略性购买能够促进医药企业开展创新,但目前仍存在一些不足,应从完善创新药医保支付体系、药品谈判准入机制和药品集中带量政策入手,进一步发挥医保政策对医药企业的创新促进作用,推动医药企业迈向全面创新之路。

医疗保险战略性购买对药品供给侧改革的作用机制研究

虽然医保战略性购买提供了医疗卫生筹资与供给之间的关键联系,但其政策设计和成功实施却是一个挑战。医保需要运用机制工具,与医药供给方进行博弈,才能促进供给端的创新、竞争和资源优化配置。国内外研究表明,发挥战略性购买功能涉及医保作为战略性购买方的建立,以及医保战略性购买机制的运用,包括医保选择性缔约,医保药品定价、偿付、采购、成本分担等直接与间接机制。实践中,我国医保战略性购买与医药供给侧衔接仍是模糊地带。建议从医保战略性购买能力,医保药品目录的动态调整、价格谈判机制、量价采购方面进行优化,以此推进我国医疗保障和药品供给侧高质量协同发展。

主动的战略性购买——试论医疗服务的基金购买策略

医疗是一种弹性服务,医疗服务购买策略不仅影响卫生系统和医疗保障基金绩效,而且将对国家健康产出发生全局性影响。就基金购买医疗服务而言,运用更加主动的战略性购买以提高卫生服务和医疗保障绩效,逐渐成为国际发展趋势。从国情出发,我国应统筹基金支付力量、统筹保障项目、统筹各项购买措施,以实现更加主动的战略购买。

考虑战略消费者行为风险的动态定价策略

本文研究的是存在战略消费者行为风险的动态定价问题.垄断厂商在需求不确定的有限时间内销售定量易逝商品,追求既定风险下的期望收益最大化;战略消费者在动态定价下基于参考价格安排购买时机.研究表明,厂商和消费者的行为策略间存在完美博弈均衡;在均衡价格范围内,战略购买行为改变了各交易主体的收益或支付,扩大了厂商收益不确定性风险;风险敏感的厂商定价趋于保守;交易信息透明是厂商实现预定目标的引导条件.

购买有价值的医疗卫生服务

政府财政和医疗保险部门是医疗卫生服务的战略购买者。本文重点探讨应购买什么样的医疗卫生服务、什么是有价值的医疗卫生服务以及如何衡量价值。随着高特创新技术的广泛引用,应提高原有QALY的阈值,以适应全生命周期评价的理念。当前面临的挑战是尽早实现全民健康覆盖,实现整合型和多团队合作的服务模式;在服务价格上实现价值与公正并重的定价、获得质量与可承受性的平衡;并控制诱导需求,将健康目标融入各项联动政策。

英国卫生服务购买经验及启示

战略性购买是我国提高医保资金利用效率的关键举措。英国卫生筹资制度虽然不是社会医疗保险模式,但其卫生服务购买组织——临床委托服务组织(CCGs)为我国实施战略性购买提供了一些有益的经验。推行初级卫生保健是实现“人人享有卫生保健”的关键和基本途径。全科医生加入并领导CCGs使得采购组织能够直接了解患者需求,而且有能力跟卫生服务提供方对话,这是实施战略性购买的基本前提。另外,CCGs是自下而上由全科诊所自发形成的,有不同的规模和治理结构,完全基于各地的实际需要并有助于满足群众的需要,有利于确保服务质量的持续改进、减少不公平、保障选择权和患者参与,并促进整合型卫生服务的提供,减少住院服务利用,提高资金利用效率。