医院信息系统下结构化经外周插管的中心静脉导管专科护理记录单的设计与应用

目的探讨医院信息系统(HIS)下结构化经外周插管的中心静脉导管(PICC)专科护理记录单的设计与应用,为患者提供高层次和专业化服务。方法选取2023年1月至3月九江市第一人民医院的60例门诊患者作为研究对象,根据就诊顺序将其分为对照组(n=30)和观察组(n=30)。基于HIS设计,并采用专科护理门诊的高级护理实践模式,拟设计HIS下结构化PICC专科护理记录单,与传统门诊病历记录模式进行比较。比较两组的记录时间、数据质量、数据统计便捷性等方面。结果观察组PICC护理书写时间和检查时间等记录时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组关于完整性、易读性、可溯性得分和数据质量总分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组关于局部皮肤情况、针眼情况、导管刻度、导管冲封管情况和贴膜敷料情况等PICC护理数据便捷性得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用HIS下结构化PICC专科护理记录单进行PICC护理记录,有助于提高数据质量、数据统计便捷性,缩短护理记录时间。

改良手术护理记录单在眼科日间手术中的应用效果

目的:分析改良手术护理记录单在眼科日间手术中的应用效果。方法:回顾性分析2023年2—12月天津市眼科医院行眼科日间手术治疗的220例患者的临床资料,2023年2—6月入院手术患者为对照组(n=110),2023年7—12月入院手术患者为研究组(n=110)。对照组采用常规手术护理记录单,研究组采用改良手术护理记录单,比较两组手术效率指标、手术护理质量、护理不良事件发生率、患者对护理满意度及手术并发症发生率。结果:研究组术前检查、手术准备、手术治疗、术后留观及出院指导用时均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组手术准备指导、心理干预、手术宣教、专科干预及护理服务态度评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组护理不良事件总发生率、手术并发症总发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组患者满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:改良手术护理记录单在眼科日间手术中能够缩短手术用时,降低护理不良事件及手术并发症发生率,提高手术护理质量和患者满意度。

实时性护理记录与总结式护理记录内涵缺陷比较

目的比较实时性护理记录和总结性护理记录内涵的缺陷情况。方法分别抽查实时性护理记录和总结式护理记录病历390份，比较两组护理记录书写在及时性、准确性、真实性、连贯性、内容不重复方面存在的问题。结果实时性护理记录缺陷病历的发生率低于总结性护理记录缺陷病历的发生率（P〈0．01）；实时性护理记录内涵在书写欠及时、欠准确、欠真实、欠连贯、记录内容重复方面存在的问题明显少于总结性护理记录（P〈0．05）。结论实时性护理记录书写方式减少护理记录内涵缺陷的发生率，提高护理记录内涵的质量方面优于总结性护理记录书写方式。

护理记录单结合预见性气道护理在行机械通气新生儿中的应用

目的探讨行机械通气的新生儿应用护理记录单结合预见性气道护理的临床效果。方法回顾性分析2021年3月至2023年2月期间于三明市第一医院行机械通气的88例新生儿的临床资料,根据入院时间的不同分为对照组(2021年3月至2022年2月期间入院)和观察组(2022年3月至2023年2月期间入院),各44例。对照组给予护理记录单结合常规护理,在此基础上,观察组给予预见性气道护理,干预周期为自患儿入院至出院。比较2组患儿的临床症状改善情况、预后恢复情况、血气分析指标和不良事件发生情况。结果观察组的呼吸困难改善时间、肺部啰音消失时间以及X线肺部原发疾病好转时间均早于对照组,机械通气时间和住院时间均短于对照组,7 d后成功脱离呼吸机的占比高于对照组,不良事件总发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。干预前,2组间血氧饱和度(SpO_(2))、动脉血氧分压(PaO_(2))和动脉血二氧化碳分压(PaCO_(2))的差异均无统计学意义(P均>0.05);干预48 h后,2组的SpO_(2)和PaO_(2)均明显升高,PaCO_(2)均明显降低,且观察组均优于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论护理记录单结合预见性气道护理能够更好地改善行机械通气新生儿的临床症状和血气分析指标,促进患儿预后恢复,并降低不良事件发生率。

采用PDCA循环提高重症护理记录书写质量的实践

目的:提高毁损肺全肺切除患者重症护理记录单书写质量,减少护理记录缺陷。方法:将PDCA循环模式应用到全肺切除患者重症护理记录单的质量管理中,将质量控制前后的重症护理记录质控记录分别归纳总结,将缺陷等级进行分项统计分析。结果:采用PDCA循环进行质量控制后记录缺陷较前明显减少,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:采用PDCA循环进行护理记录的质量控制能有效降低毁损肺全肺切除患者重症护理记录缺陷发生率,提高护理人员的文书书写水平。

早期预警评分护理记录模板在小儿肺炎护理中的应用

目的探究早期预警评分护理记录模板在小儿肺炎护理中的应用价值。方法以本院2019年6月—2020年5月收治的120例肺炎患儿为研究对象,按照两组资料具有匹配性的原则平均分为两组,对照组患儿在住院期间进行肺炎常规性护理干预,试验组患儿在此基础上应用早期预警评分护理记录模板进行护理记录和护理,对比两组患儿护理记录书写质量和不同层级护士护理书写时间的差异。结果试验组护理记录缺陷发生率明显低于对照组,组间差异具有统计学意义(P<0.05);试验组不同层级护士护理记录书写时间均明显短于对照组,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。结论应用早期预警评分护理记录模板进行护理记录,可有效减少小儿肺炎的护理记录缺陷,提高护理书写质量,缩短护士记录书写时间,该模板值得临床应用推广。

电子护理记录与手写护理记录临床效果比较

目的总结电子护理记录的优越性。方法电子护理记录组50份,手写护理记录组50份,比较两组记录书写时间、书写质量及存在的问题。结果电子护理记录组在书写时间及整体效果方面,明显优于手写护理记录组(P<0.05)。结论电子护理记录书写时间短,操作简单快捷,病历整洁,提高了工作效率及护理文书质量。

神经内科护理记录模板的应用

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志。随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的颁布，对护理记录也提出了更高的要求。制定“神经内科一般护理记录模板”（以下称“模板”），规范了一般护理记录的内容，更规范了护理人员的行为，对提高护理记录水平，保证护理质量及预防护理纠纷起到了积极的作用。我科自2004年实施至今，收到了较好的效果。

DoCare7.0信息系统在CCU重症患者结构化电子护理记录的应用

目的探讨DoCare7.0信息系统在冠心病监护病房重症患者结构化电子监护记录的应用效果。方法将DoCare7.0信息系统应用于200例重症患者的结构化电子监护记录,与改进前采用医院电子病历系统平台记录200例患者的结构化电子护理记录的书写与管理质量比较。结果DoCare7.0信息系统使用后,医嘱执行记录准确率、护理记录合格率以及查检表达标率显著高于应用电子病历系统平台(均P<0.01)。结论DoCare7.0信息系统的使用,提高了冠心病监护病房重症患者结构化电子护理记录的质量,提高了护士的工作效率。

急诊护理记录的缺陷与改进措施

急诊科抢救各种危重患者时，护理记录对保证抢救流程的顺利进行非常必要。但在临床工作中，由于急诊科抢救患者时的紧迫性，常常出现护理记录质量不高的问题，有时因此而影响了抢救。现就临床工作中常见的急诊护理记录缺陷与改进措施总结如下。 1常见的急诊护理记录缺陷 1.1缺少记录：在对患者实施抢救时，没有详细记录抢救过程及抢救患者的措施，如忘记观察和记录患者面色、呼吸频率、脉搏、血压等基本情况；没有及时记录患者出现的病情变化，如在静脉滴注药物时，没有动态、连续地记录患者血压、心率、呼吸频率、尿量等指标的变化情况，使用镇痛药时没有及时记录患者各部位疼痛的变化情况等。

临床护理记录中潜在的法律问题

临床护理记录是病案中不可缺少的部分，它包括体温单、执行医嘱的记录、一般护理记录单、特殊护理记录单、护理病例、护理计划等。准确及时的做好各项记录足护理工作的重要组成部分，在护理记录中潜在的各种各样的法律问题应给予足够重视。

黑龙江省三级中医院腰椎间盘突出症中医专科护理记录单的研制

目的 :研制出一套适合黑龙江省三级中医院应用、表格式的腰椎间盘突出症中医专科护理记录单。方法 :运用德尔菲法进行两轮专家函询,确定表格式中医专科护理记录单的具体内容。结果 :研制出的中医专科护理记录单包括入院护理单、专病护理单、出院指导单3个一级指标、32个二级指标。结论 :表格式中医专科护理记录单科学性、专科性较强,突出了中医辨证施护的特点,顺应了中医护理的发展,为完善中医护理体系提供参考。

表格式皮肤护理记录单的临床应用

目的:探讨表格式皮肤护理记录单在临床中的应用效果。方法:随机在相关科室选取120例皮肤阳性体征患者,将其随机等分为表格式皮肤护理记录单组与传统皮肤护理记录单组,分别运用表格式皮肤护理记录单与传统皮肤护理记录单对患者皮肤护理情况进行记录,比较两种方法在护理记录书写时间、表格满意度等方面的差异。结果:表格式皮肤护理记录单组在记录单书写平均耗时上短于传统皮肤护理记录单组(P<0.05),记录内容的准确性、完整性、规范性、连续性和便捷性等方面满意度均优于传统护理记录单组(P<0.05)。结论:表格式护理记录单的应用有利于规范护理人员职业行为以及提高工作效率,提高护理工作质量。

提高护理记录质量的几点建议

2010年3月1日实施的卫牛部《病历书写基本规范》取消了一般护理记录，目的是要减少护士记录医疗文书的时间，更多地来到病人身边。但面对目前腭高不下的医疗纠纷，注重获取及保存重要的证据性护理记录，仍是护卿管理中不可忽视的问题。

浅谈护理记录的书写

现在护理记录的书写还处于初级阶段，它是随着当前的护理学的发展而诞生的。一般护理记录单是住院病理的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病理书写基本规范》试行的规定，一般护理记录的定义是：护理根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。